Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

VAI TRÒ CỦA ĐỘ BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI BÙ DỊCH TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Lê Hữu Thiện Biên*, Huỳnh Quang Đại*, Mai Anh Tuấn*, Nguyễn Vinh Anh*, Lê Minh Khôi*, Đỗ Hồng Anh*,
Nguyễn Thị Diễm Hà*, Lê Thanh Chiến*, Vũ Đình Thắng*, Đỗ Quốc Huy*, Trương Ngọc Hải*, Phan Thị Xuân*,
Phạm Thị Ngọc Thảo*, Phan Vũ Anh Minh**, Nguyễn Mạnh Tuấn***, Đặng Vạn Phước****

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Theo dõi huyết động là một vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Ngày
nay, các phương pháp theo dõi huyết động ít xâm lấn ngày càng được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn, trong đó, có
thể sử dụng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để theo dõi cung lượng tim, gián tiếp đánh giá đáp
ứng với bù dịch.
Phương pháp: Tiến cứu quan sát, tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Dược và khoa Săn sóc đặc
biệt bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 02/2015 đến tháng 09/2015. Nghiệm pháp bù dịch nhanh thực hiện theo phác đồ
điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012. Bệnh nhân được xem như có đáp ứng với bù dịch nếu thể tích nhát bóp tăng >
15% sau bù dịch. Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm trước và sau khi làm nghiệm pháp bù dịch nhanh.
Kết quả: trong thời gian từ 02/2015 đến 09/2015 có 35 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn được nghiên cứu với tuổi trung bình 64,37 ± 14,24, điểm APACHE II 18,79 ± 7,28, điểm SOFA 6,37 ±
3,55. Có 10 bệnh nhân đáp ứng với bù dịch (28,57%). Giá trị ScvO2 trước nghiệm pháp bù dịch ở các bệnh nhân
có đáp ứng và không có đáp ứng lần lượt là 75,67 ± 8,76% và 74,95 ± 7,95% (p=0,82). Trong số 8 bệnh nhân có
ScvO2 trước bù dịch < 70% (22,86%), nhóm có đáp ứng bù dịch có ScvO2 tăng gần 5%, trong khi nhóm không có
đáp ứng chỉ tăng
saturation was measured before and after fluid challenge.
Results: from 02/2015 to 09/2015 there were 35 severe sepsis/septic shock were enrolled to study with age
64.37 ± 14.24, APACHE II score 18.79 ± 7.28, SOFA score 6.37 ± 3.55. 10 patients were considered as fluid
responder and 25 patients did not respond to fluid administration. ScvO2 was similar between two group before
fluid challenge (75.67 ± 8.76% versus 74.95 ± 795%,p=0.82). Among patients whose ScvO2 before fluid challenge
was lower than 70%, there were a significant increased of ScvO2 in responders (5% versus 1%). An raise of ScvO2
above 2.5% can predict fluid responsiveness with sensitivity 100%, (95%CI 30.5-100); specificity 80% (95%CI
28.8-96.7).
Conclusion: change of ScvO2 in patients with low ScvO2 before fluid challenge can predict fluid
responsiveness in patients with severe sepsis/septic shock.
Key words: septic shock, fluid responsiveness, central venous oxygen saturation.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dõi huyết động nhằm đánh giá chức
năng của hệ tim mạch và cung cấp oxy mô là
một phần quan trọng trong điều trị bệnh nhân
sốc. Những thông số huyết động cơ bản như
nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu mặc dù dễ
đánh giá nhưng không đánh giá chính xác cung
cấp oxy mô(5). Đo cung lượng tim qua catheter
động mạch phổi trước nay được xem như tiêu
chuẩn vàng nhưng ngày càng ít được sử dụng vì
tốn kém và nhiều tai biến (14). Do đó các phương
pháp ít xâm lấn ngày càng được khuyến cáo sử
dụng nhiều hơn.
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch phụ thuộc:
cung lượng tim, lượng oxy máu động mạch và
tiêu thụ oxy mô do đó có thể sử dụng để theo dõi
cung lượng tim(9). Trong khi việc theo dõi độ bão
hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) đòi hỏi phải

trong việc phản ánh cung lượng tim.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm đánh giá vai trò của độ bão hòa oxy máu
tĩnh mạch trung tâm trong tiên đoán đáp ứng
với bù dịch trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Mục tiêu nghiên cứu
- Tìm điểm cắt của ScvO2 trước bù dịch và
của độ biến thiên ScvO2 sau bù dịch có giá trị
tiên đoán đáp ứng với bù dịch tốt nhất.

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

- So sánh giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch
của ScvO2 trên các bệnh nhân có ScvO2 thấp
trước bù dịch.

Thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh
bằng Ringer Lactate với số lượng 500mL trong
vòng 30 phút;

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Ngay sau khi kết thúc nghiệm pháp truyền
dịch nhanh hoặc ngay khi nghiệm pháp này bị

thực hiện các thủ thuật và thu thập số liệu theo
các bước:
Đặt catheter tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh
mạch dưới đòn và catheter động mạch quay;
chụp Xquang ngực thẳng, xác định vị trí đầu tận
catheter tĩnh mạch trung tâm nằm tại tĩnh mạch
chủ trên;
Đo các thông số: nhịp tim, huyết áp tâm thu,
huyết áp trung bình áp suất tĩnh mạch trung
tâm, ScvO2, độ bão hòa oxy máu động mạch
(SaO2), cung lượng tim (CLT), thể tích nhát bóp
(TTNB), hemoglobine;

Bệnh Nhiễm

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh sẽ bị
ngưng lại nếu có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý bị
quá tải tuần hoàn (ví dụ: khó thở, có bọt hồng,
ran phổi tăng, độ bão hòa oxy giảm).

Phương tiện thực hiện nghiên cứu
Monitor EV-1000: đo áp suất tĩnh mạch trung
tâm, CLT, TTNB
Monitor Nihon Kohden BSM-5362: đo nhịp
tim, huyết áp động mạch trung bình
Máy Stat Profile pHOx Plus M: đo ScvO2,
SaO2

Thông tin được ghi nhận
Tuổi, giới tính.


Định nghĩa các thông số
Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn
huyết có kèm theo suy cơ quan hoặc giảm tưới
máu mô do nhiễm khuẩn huyết (tụt huyết áp
2 mmol/L, hoặc
thiểu niệu < 0.5 mL/kg/giờ).
Sốc nhiễm khuẩn: tình trạng tụt huyết áp
do nhiễm khuẩn huyết còn tiếp diễn sau khi đã
bù dịch đủ.
Khi đo áp suất tĩnh mạch trung tâm, điểm
zero là đường nách giữa ở tư thế nằm thẳng.
Bệnh nhân được xem như có đáp ứng với
nghiệm pháp truyền dịch nhanh nếu TTNB tăng
≥ 15% sau khi làm nghiệm pháp.
Bệnh nhân được xem như không đáp ứng
với nghiệm pháp truyền dịch nhanh nếu TTNB
tăng < 15% sau khi làm nghiệm pháp hoặc có
triệu chứng gợi ý quá tải tuần hoàn khi đang làm
nghiệm pháp.

Phân tích thống kê:
Các số liệu thu thập được nhập liệu và phân
tích bằng chương trình STATA 10.0. Số liệu trình
bày dưới dạng trung bình  độ lệch chuẩn. Sai
biệt p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thông kê.

KẾT QUẢ
Trong thời gian 02/2015 đến 09/2015 có 35
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm

24 (68,6%)
11 (31,4%)
24 (68,6%)
9 (25,7%)
15 (42,9%)
5 (14,3%)
5 (14,3%)
1 (2,8%)
1,5 ± 0,8

18,8 ± 7,3
6,4 ± 3,5

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có và không có đáp ứng với bù dịch.
Đặc điểm
Đáp ứng bù dịch (n=10) Không đáp ứng bù dịch (n=25)
Giới tính (nam/nữ)
9/1 (90,00%/10,00%)
15/10 (60,00%/40,00%)
Tuổi (năm)
53,90 ± 13,08
68,56 ± 12,62
Độ nặng nhiễm khuẩn huyết
- Nhiễm trùng nặng
2 (20,00%)
9 (36,00%)
- Sốc nhiễm trùng
8 (80,00%)
16 (64,00%)
Số ngày nhiễm khuẩn huyết trước bù dịch (ngày)

5 (62,50%)
7 (31,82%)
Số liệu được trình bày ở dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số ca (tỷ lệ %)

350

P
0,08
0,004

0,36
0,74
0.58
0,80
0,20
0,03
0,80
0,58
0,82
0,59
0,66
0,13

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học



P

Huyết áp tâm thu (mmHg)

111,3 ± 12,1

140,9 ± 14,2

0,0001

110,3 ± 20,1

118,9 ± 18,6

0,002

Huyết áp trung bình (mmHg)

79,4 ± 13,2

94,4 ± 13,6

0,0004

72,8 ± 11,5

78,7 ± 11,5

0,001


75,7 ± 8,8

76,3 ± 7,6

0,76

74,7 ± 8,0

74,5 ± 7,9

0,86

Hemoglobine (g/dL)

10,0 ± 2,5

10,3 ± 2,3

0,69

9,8 ± 1,9

9,5 ± 1,6

0,40

Hematocrit (%)

29,9 ± 7,5

bù dịch và sự thay đổi ScvO2 sau bù dịch
(ΔScvO2) không có giá trị tiên đoán đáp ứng
bù dịch (bảng 4).
Ở nhóm có ScvO2 trước bù dịch < 70%, nhóm
có đáp ứng bù dịch có ScvO2 tăng trung bình gần

5%, trong khi nhóm không đáp ứng bù dịch tăng
trung bình

0,87

BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung

Bệnh Nhiễm

Giá trị tiên
đoán dương

tâm trước bù dịch và sự thay đổi độ bão hòa
oxy máu tĩnh mạch trung tâm sau bù dịch
không tiên đoán được đáp ứng với bù dịch.
Tuy nhiên trên các bệnh nhân có độ bão hòa
oxy máu tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch

351


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

thấp (ScvO2 < 70%), sự thay đổi độ bão hòa oxy
máu tĩnh mạch trung tâm sau bù dịch có thể
tiên đoán đáp ứng với bù dịch.
Bù dịch đóng vai trò rất quan trọng trong ổn

mạch sau bù dịch cho thấy có thể tiên đoán đáp
ứng với bù dịch. Trên bệnh nhân phẫu thuật tim,
Kuiper ghi nhận có sự tương quan giữa thay đổi
SvO2 và thay đổi chỉ số tim với giá trị SvO2 > 2%
cho phép tiên đoán đáp ứng bù dịch với AUC
0,68%. Trên những bệnh nhân sốc tim với cung
lượng tim thấp hơn, Giroud ghi nhận ScvO2 >
4% cho phép tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ
chính xác cao hơn AUC 0,90. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi không có sự tương quan giữa

352

ScvO2 và sự thay đổi thể tích nhát bóp, hay nói
cách khác là ScvO2 không tiên đoán được đáp
ứng với bù dịch. Điều này có thể được giải thích
bằng các nguyên nhân sau: (1) cung lượng tim
trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao so với
các nghiên cứu của Giraud và Kuiper, (2) trong
sốc nhiễm khuẩn bù dịch có thể làm tăng tỷ lệ
trích oxy do đó triệt tiêu tác dụng tăng ScvO2 sau
bù dịch(8), (3) số bệnh nhân trong nghiên cứu này
quá ít chưa cho phép phát hiện tương quan giữa
thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch và thay
đổi cung lượng tim.
Tuy nhiên trên những bệnh nhân có ScvO2
2,5% cho phép tiên đoán đáp
ứng với bù dịch với độ nhạy 100% và đặc hiệu

Cecconi M P A, Rhodes A (2011), "What is fluid challenge".
Current opinion in critical care 17, 290.
De Backer DCO, Donadello K (2015), "Pathophysiology of
microcirculatory dysfunction and the pathogenesis of septic
shock". Virulence, 5, 73
Giraud RSN, Gayet-Ageron A (2011), "ScvO2 as a marker to
define fluid responsiveness". Journal of Trauma 70, 802.

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
5.

6.

7.

8.

9.

10.

Grisson CKMA, Lanken PN (2009), "Association of physical
examination with pulmonary artery catheter parameters in
acute lung injury". Critical care medicine, 37, 3720.
Kelm DJPJ, Cartin-Ceba R et al (2015), "Fluid overload in
patiens with severe sepsis and septic shock treated with
early-goal-directed therapy is associated with increased

central venous and pulmonary artery oxygen saturation
monitoring in the critically ill". Intensive care medicine 30,
1572.
Trzeciak SRE (2005), "Clinical manifestations of disordered
microcirculatory perfusion in severe sepsis". Critical Care 9,
S20.
Velissaris DPP, Vincent JL (2011), "High mixed venous
oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness
in critically ill septic patients". Critical care 15, R177.
Wiener RS WH (2007), "Trends in the use of pulmonary
artery catheter in the United States, 1993-2004". JAMA, 298,
423.

Ngày nhận bài báo:

20/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

01/03/2016

353