Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

TỶ LỆ BẢO TỒN TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN THAI PHỤ CÓ THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI ĐƯỢC PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Nguyễn Thị Hoa*, Bùi Chí Thương**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thai bám ở sẹo mổ lấy thai (MLT) là tình trạng hiếm, xảy ra khi thai làm tổ ở sẹo MLT, có
xu hướng gia tăng song song với tình trạng MLT. Chẩn đoán sớm và xử trí phù hợp là quan trọng để ngăn
ngừa các biến chứng nguy hiểm cho mẹ. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng chưa có sự thống nhất
chung. Phẫu thuật (PT)(mổ mở hoặc nội soi) là phương pháp hiệu quả và an toàn, được dùng như điều trị
ban đầu hoặc sau khi thất bại các phương pháp khác. Trong PT vấn đề bảo tồn tử cung và các yếu tố liên
quan là vấn đề quan trọng được đặt ra.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan trên thai phụ có thai ở sẹo MLT được phẫu
thuật tại Bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca hồi cứu trên 102 thai phụ có
thai ở sẹo MLT được phẫu thuật tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 3/2018.
Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bảo tồn thành công chung trên bệnh nhân (BN) có thai ở sẹo MLT được PT là
94,11%. Tỉ lệ bảo tồn tử cung khi PT với các can thiệp ban đầu khác nhau là: hủy thai – MTX: 85,2%; hút thai
96%; MTX toàn thân: 89%; Foley – hút thai và phẫu thuật từ đầu là 100%. Các yếu tố độc lập liên quan đến
tăng nguy cơ cắt tử cung khi PT: Tuổi thai ≥ 9 tuần (OR=0,0594; KTC 95%: 0,0051- 0,6). Nồng độ β-hCG trong
máu > 100000 mIU/ml (OR=0,1; KTC 95%: 2,53-12,4). Mất máu khi phẫu thuật ≥ 500 ml (OR=0,037; KTC
95%: 0,007-0,38). Thời gian nằm viện lâu > 20 ngày (OR=0,03; KTC 95%: 0,0005-0,9).
Kết luận: PT trong điều trị thai ở sẹo MLT là phương pháp hiệu quả và an toàn với tỉ lệ bảo tồn tử
cung cao. Phát hiện chính xác và xử trí phù hợp khi tuổi thai nhỏ và β-hCG thấp làm tăng khả năng bảo tồn
tử cung khi phẫu thuật.
Từ khóa: thai bám sẹo mổ lấy thai


Du hospital from Juanuary 2017 to Mar 2018.
Results: The general success rate of conservative uterine in patients CSP are operated is 94.11%. The
success rate of conservative uterine with primary treatment consist: local MTX: 85.2%; evacuation 96%;
systemic MTX: 89%; Foley balloon catheter – evacuation and primary surgery both are 100%. In our study,
independent factors related to risks of hysterectomy are: (1) Fetal age ≥ 9w (OR=0.0594; CI 95%: 0.0051 - 0.6),
serum β-hCG >100000 mIU/ml (OR=0.1; CI 95%: 2.53 - 12.4). Blood loss during operation ≥ 500 ml (OR=0.037;
CI 95%: 0.007-0.38). Duration in hospital > 20 days (OR=0.03; CI 95%: 0.0005-0.9).
Conclusion: Surgical management in CSP is safety and effective method with hight success rate of
conservative uterine. An early diagnosis and a proper management with low fetal age and low serum β-hCG can
increase preserve uterine ability with this procedure.
Keyword: Cesarean scar pregnancy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một biến chứng nguy hiểm có thể gặp khi
mang thai sau mổ lấy thai (MLT) là khối thai ở
tại vị trí sẹo mổ cũ. Thai ở ở sẹo MLT được xác
định là một tình trạng túi thai và/hoặc nhau thai
xâm lấn một phần hoặc hoàn toàn vào vùng cơ
tử cung (TC) có sẹo MLT, túi thai được bao
quanh bởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo. Tại Bệnh
viện Từ Dũ, do là bệnh viện tuyến cuối nhận
bệnh từ các nơi khác chuyển về nên số lượng
thai ở ở sẹo MLT tăng đột biến theo từng năm,
năm 2011 có 192 trường hợp, năm 2017 lên tới
1380 trường hợp thai ở sẹo MLT được chẩn đoán
và điều trị, với các diễn biến nặng và phức tạp.
Chưa có phương pháp điều trị chuẩn. phẫu
thuật (PT) được dùng như điều trị ban đầu hoặc
sau khi thất bại với các điều trị khác. Ưu điểm
của nhóm PT là giải quyết khối thai, sửa lại

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán
xác định thai ở sẹo MLT và được phẫu thuật
Bệnh viện Từ Dũ từ 1/2017-3/2018 thỏa tiêu
chuẩn chọn mẫu.

Tiêu chuẩn nhận vào
Hồ sơ bệnh án xác định rõ
Được chẩn đoán là thai ở sẹo MLT, có chỉ
định phẫu thuật theo y lệnh của khoa Phụ - khoa
Nội soi và được xác định lại chẩn đoán lúc phẫu
thuật kết hợp giải phẫu bệnh lí.

83


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Tình trạng huyết động học ổn định, tường
trình phẫu thuật ghi rõ thai/nhau bám sẹo MLT,
chưa vỡ, ghi nhận trong bụng không có máu,
không ghi nhận thai ở vị trí khác hoặc một tình
trạng thai trong TC đi kèm.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án không đầy đủ thông số cho bảng
thu thập số liệu (không đủ thông tin để ghi nhận

Các bệnh án sẽ được chia thành 2 nhóm là
điều trị bảo tồn thành công: loại bỏ khối thai và
giữ được TC và nhóm thất bại phải cắt TC, xem
tỷ lệ điều trị thành công là bao nhiêu. Qua phân
nhóm chúng tôi phân tích các biến như tuổi BN,
tuổi thai, nồng độ -hCG… và kết quả điều trị.

84

Từ đó chúng tôi tìm ra các yếu tố liên quan đến
kết cục cắt TC. Chúng tôi cũng đánh giá xem tỷ
lệ điều trị thành công từng phương pháp điều trị
là bao nhiêu, thời gian điều trị, các biến chứng.

Bước 3: Thu thập dữ liệu
Qua bệnh án thu thập các thông tin là các ghi
chép về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm (SA, hCG), diễn tiến và can thiệp trong cuộc mổ
thông qua tường trình phẫu thuật, diễn tiến hậu
phẫu, biến chứng và giải phẫu bệnh. Từ các
thông tin này chuyển thành các biến số có thể
phân tích vào bảng thu thập số liệu. Các biến số
bao gồm biến số nền, biến số độc lập và biến số
phụ thuộc.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 1/2017-3/2018 chúng tôi
thu nhẫn được 168 trường hợp được phẫu
thuật, chúng tôi loại 57 ca vì hồ sơ không đủ
dữ kiện, BN được mồ cấp cứu, và có 1 ca là
tam thai ở ở vết mổ cũ bóc nhân xơ. Như vậy

39
60
3

9,8
90,2

38,24
61,76

38,24
58,82
2,94

Khoảng cách từ lần MLT trước đến nay: trung bình
54,78 ± 45,13

Bảng 2: Đặc điểm thai lúc chẩn đoán

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Đặc điểm
Tổng=102
Tỉ lệ (%)
Được chẩn đoán thai ở sẹo MLT từ đầu
Có
71
69,61

26
25,49
50-80 cm
73
71,57
>80mm
3
2,94
Đường kính nhau thai trước PT 64,27 ± 12,99
< 50mm
9
8,82
50-80mm
84
82,35
>80cm
9
8,82
Bề dày cơ TC và bàng quang trước PT 0,48 ± 0,89
Không đo được
76
74,51
0 tới 3mm
23
22,55
>3mm
3
2,94
Tăng sinh mạch máu trước PT
Không/ít

5
1
0

Tỉ lệ (%)
69,61
13,73
1,96
14,71
94,12
4,9
0,98
0

Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến PT và hậu phẫu
Đặc điểm
Tổng=102
Tỉ lệ (%)
Lượng máu mất 350,9 ± 422,8ml
< 200
41
40,2
Từ 200 đến 500
41
40,2
500-1000
13
12,75
>10000ml
7

Thời gian hậu phẫu 4,9 ± 0,98
Tổng thời gian nằm viện 12,87 ± 7,64
Nhiễm trùng hậu phẫu
Có 19 18,63
Không 83 81,37
Giải phẫu bệnh
Lông nhau bình thường 101 99,01
Khác 1 0,99

Kết quả điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 96 trường
hợp bảo tồn được TC, chiếm tỉ lệ 94,11%, và 6
trường hợp phải cắt TC trong cuộc mổ do chảy
máu nhiều.
Trong nhóm được điều trị ban đầu bằng
MTX, Foley hút thai, và hủy thai với MTX, PT
được đặt ra sau đó ở các BN này cũng là tình
trạng nhau bám tiến triển có thể kèm theo một
tình trạng NCRL trên SA, nên việc theo dõi bằng
SA Doppler và β-hCG là cần thiết sau điều trị
hủy thai bằng MTX tại chỗ hay toàn thân, Foley
và hút thai(8,12,16,17). Tỉ lệ cắt TC trong nhóm hủy
thai – MTX là 4/27 chiếm 12,8%. Tỉ lệ cắt TC
trong nhóm hút thai là 1/26 là 3,84%, tỉ lệ cắt TC
của nhóm MTX toàn thân là 11%, và trong nhóm
Foley-hút thai và PT ngay từ ban đầu, tỉ lệ bảo
tồn TC trong nhóm chúng tôi đều là 100%. Khi
so sánh về tỉ lệ bảo tồn TC đối với các phương
pháp can thiệp ban đầu với tác giả Bùi Đỗ Hiếu
là PT, hủy thai – MTX, hút thai, Foley lần luợt là

>24 tháng
Có
Không
Tuổi thai
< 9 tuần
≥ 9 tuần

MLT được phẫu thuật.

Thất bại N=6

Thành công N=96
OR
Tuổi
3(50%)
58(60,41%)
Ref
3(50%)
38(39,59%)
0,62
Nghề nghiệp
3(50%)
33(34,3%)
Ref
1(16,67%)
27(28,1%)
2,45
1(16,67%)
23(23,95%)
2,09

65(67,7%)
Ref
0
31
1(16,67%)
5(83,33%)

Không
Ít
Vừa
Kéo dài

1(16,67%)
4(87,9%)
1(16,67%)
0

Có
Không

2(33,33%)
4(66,67%)

Có
Không
Không rõ

5(83,33%)
0
1(16,67%)

0,89

0,06-5,8

0,8

0,2-12,7

0,58

0,012-18,2
0,05-43,85

0,87
0,32

Ref
0,0594

0,0051-0,6

0,0011

Ref
0,4
1,85

0,07-4,57
0,02-148


thai, số lần MLT, khoảng cách từ lần MLT lần
trước đến lần này, được chẩn đoán từ lần đầu

Nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có
tuổi thai ≥ 9 tuần lúc được chẩn đoán lần đầu
làm tăng tỉ lệ thất bại gấp 1/0,0594=16,83 lần so
với nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu được

Hồi qui đơn biến

86

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
chẩn đoán lần đầu lúc tuổi thai < 9 tuần, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05
và 95% KTC: 0,0051-0,58 (Bảng 7).
Nồng độ β-hCG trong máu cao lúc nhập viện
làm tăng khả năng thất bại bảo tồn TC. Với nồng
độ β-hCG cao > 100000 mIU/ml tăng khả năng
thất bại bảo tồn lên 1/0,1=10 lần so với nhóm có
β-hCG thấp < 10000 mIU/ml, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 2,53 –
12,4.
Ở nhóm có lượng máu mất trong lúc phẫu
thuật > 500 ml sẽ tăng khả năng thất bại gấp
1/0,037=27,02 lần so với lượng máu mất ≤ 500 ml,


1,14
0,11-10,21
>80mm
0
4(0,17)
Đường kính khối nhau thai trước PT
< 50mm
1(16,67%)
13(13,54%)
Ref
50-80mm
3(50%) 76(79,17%)
1,96 0,038-28,9
>80mm
2(33,33%)
2(7,29%) 10,26
0,15-5,21
β hCG lúc nhập viện
< 10000
2(83,33%)
71(73,95%)
Ref
10000-49999
1(16,67%)
12(12,5%)
0,33
0,06-5,8 0,369
50000-100000
0
2 (2,08%)

1(16,7)
47(48,95)
Ref
10-30 ngày
2(33,3)
46(47,91)
0,3 0,006-4,27
>30 ngày
3(50)
3(3,14) 0,032
0,0005-0,9
0,0005

P

0,88

0,56
0,29

0,17

0,31

*Hồi qui đơn biến

BÀN LUẬN
Tỉ lệ thành công chung trong nghiên cứu của
chúng tôi là 94,11%. Còn xét theo thời điểm can
thiệp trong nhóm PT từ đầu kết quả là 100%, với

trên 500ml trong nhóm phẫu thuật của chúng tôi
là 19,6%. Có thề là do đối tượng nghiên cứu của
chúng tôi cũng tương đồng với đối tượng
nghiên cứu của Lin là những trường hợp được
phẫu thuật bao gồm nhóm được phẫu thuật từ
đầu và nhóm sau khi thất bại các nguyên nhân
khác. Lượng máu mất trung bình trong nghiên
cứu của chúng tôi là 350 ± 428 ml, nhiều hơn
trong nghiên cứu của K Kai(6) lượng máu mất
trung bình 215,0 ± 145,7 ml, và Sun YY là 90 ±
4,5(13), Zing chiang(3) 202,1 ± 39,9 ml có thể các
trường hợp đều được phẫu thuật từ ban đầu.
Kết quả lượng máu mất trong 10 BN được PT từ
đầu của chúng tôi là 290,15 ± 259,05 ml, cũng có
thể do trong tuổi thai trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi lớn hơn so với K Kai, Sun YY. Tỉ lệ
bảo tồn TC theo K Kai(6) trong nhóm phẫu thuật
từ ban đầu là bảo tồn cả 6 trường hợp, với tỉ lệ
100%. Sun YY(13) là 14/14 trường hợp, Chiang(3) là
44/44 trường hợp bảo tồn TC thành công.
Pappilon(9) 4 ca phẫu thuật ban đầu với tỉ lệ 4/4
trường hợp bảo tồn TC l00%. Wang(15) 11/11
trường được PTNS đều thành công. Các kết quả
này tương đương kết quả của chúng tôi ở nhóm
phẫu thuật được can thiệp là phương pháp đầu
tiên là bảo tồn TC 10/10 trường hợp. Bảo tồn TC
chung theo Glenn(5) là 96% ở nhóm mổ mở và
97% ở nhóm được phẫu thuật nội soi ở nhóm
bao đầu và thất bại phương pháp khác, cao hơn
trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên

nhiều, dẫn đến phải can thiệp cắt TC.

KẾT LUẬN
Tỷ lệ bảo tồn từ cung thành công chung trên
BN thai ở sẹo MLT được phẫu thuật là 94,11%.
Tỉ lệ bào tồn tử cung thành công trong
các phương pháp can thiệp ban đầu với hủy
thai – MTX là: 85,2%; hút thai là: 96%; MTX
toàn thân là 89%; Foley-hút thai và phẫu
thuật từ đầu là 100%.
Tỷ lệ bảo tồn TC thành công trong nhóm thất
bại với các nguyên nhân khác là 93,47%.
Các yếu tố làm giảm khả năng điều trị bảo
tồn thành công thai ở sẹo MLT được phẫu
thuật bao gồm:
Tuổi thai ≥ 9 tuần (OR=0,0594; KTC 95%:
0,0051- 0,6).

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nồng độ β-hCG trong máu > 100000 mIU/ml
(OR=0,1; KTC 95%: 2,53-12,4).

10.

Mất máu khi phẫu thuật ≥ 500 ml (OR=0,037;
KTC 95%: 0.007-0,38).


Ying X, Zheng W, Zhao L, Zhou M, Chen Z (2017). "Clinical
characteristics and salvage management of persistent cesarean
scar pregnancy". J Obstet Gynaecol Res, 43(8):pp. 1293-1298.
Zhang Y, Duan H, Cheng JM, Guo YS (2013). "Treatment
options to terminate persistent cesarean scar pregnancy".
Gynecol Obstet Invest, 75(2):pp. 115-9.

Ngày nhận bài báo:

30/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

06/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

89