Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC
SỬA CHỮA RÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Lê Nguyễn Minh Hoàng*, Phạm Hữu Đoàn*, Đinh Quốc Đạt*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng
quang âm đạo.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu với 12 trường hợp được phẫu thuật nội
trong phúc soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2019. Lỗ rò bàng quang âm đạo
được cắt lọc và khâu lại 2 lớp bàng quang và âm đạo riêng biệt.
Kết quả nghiên cứu: Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Phẫu thuật được tiến hành từ 12 – 24 tuần
(15,4 ± 4,7 tuần) sau tổn thương gây rò. Tất cả lỗ rò đều nằm phía trên tam giác bàng quang. Kích thước lỗ rò từ
trung bình 1,1 ± 0,8 cm (0,5 – 2 cm). Thời gian phẫu thuật 135 ± 26,5 phút (110 – 195 phút). Lượng máu mất
trung bình 82,6 ± 15,3 ml (50 – 110 ml). Thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày (3 – 7 ngày). Trong mẫu
nghiên cứu, không có biến chứng nghiêm trọng, có 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu hậu phẫu. Thời
gian theo dõi dao động từ 2 – 8 tháng (trung bình 5,2 tháng), không có bệnh nhân có triệu chứng tái phát.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo là phẫu thuật an toàn, thời
gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao và thời gian hồi phục nhanh.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo

ABSTRACT
EVALUATING THE SAFETY AND EFFICIENCY OF TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC
VESICOVAGINAL FISTULA REPAIR IN THE BINH DAN HOSPITAL
Le Nguyen Minh Hoang, Pham Huu Doan, Dinh Quoc Dat
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 156 - 160
Objectives: Evaluating the safety and efficiency of transperitoneal laparoscopic vesicovaginal fistula repair.

đầu của rò bàng quang âm đạo(6,13). Phẫu thuật
sửa chữa rò bàng quang âm đạo có thể tiếp cận
qua ngã âm đạo, ngã bụng và nội soi. Cách tiếp
cận thường phụ thuộc vào sở thích của bác sĩ
phẫu thuật, vị trí và độ phức tạp của lỗ rò(3). Đa
số những lỗ rò thấp có thể được sửa chữa bằng
cách tiếp cận qua ngã âm đạo. Tiếp cận qua ngã
bụng được chỉ định cho trường hợp có nhiều lỗ
rò, lỗ rò nằm cao phía trên tam giác bàng quang,
có kèm theo rò niệu quản âm đạo, rò tái phát, và
hẹp âm đạo(1,4).
Phương pháp tiếp cận để sửa chữa rò bàng
quang âm đạo thực hiện phổ biến nhất là theo kỹ
thuật O’Conor truyền thống được mô tả lần đầu
tiên vào những năm 1970 và đòi hỏi phải xẻ đôi
bàng quang để xác định và sửa chữa lỗ rò(3,11). Kỹ
thuật tiếp cận ngoài bàng quang là lần đầu tiên
được mô tả vào cuối những năm 1990(9,18). Gần
đây, phương pháp phẫu thuật nội soi sửa chữa
rò bàng quang âm đạo ngày càng phổ biến, nó
mang nhiều lợi ích của phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu, được tiến hành với các nguyên tắc tương
tự như mổ mở tiếp cận bằng đường bụng(3). Ở
đây, chúng tôi trình bày kinh nghiệm trong sửa
chữa rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội
soi trong phúc mạc tiếp cận ngoài bàng quang.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.

các bước phẫu thuật tương tự nhau. Dưới gây
mê nội khí quản, bệnh nhân đầu tiên được đặt ở
tư thế tán sỏi. Nội soi bàng quang được thực
hiện một lần nữa, đặt thông niệu quản 2 bên,
trong trường hợp lỗ rò gần miệng niệu quản sẽ
được đặt thông double J. Một ống thông có màu
khác được đặt theo các đường rò khác nhau từ
bàng quang vào âm đạo để dễ dàng xác định lỗ
rò trong mổ và đặt thông niệu đạo 20 Fr khi kết
thúc soi bàng quang.
Bệnh nhân được chuyển tư thế
Trendelenburg vào khoang trong phúc mạc
bằng 4 trocar (2 troacar 10mm và 2 trocar 5mm).
Lỗ rò được xác định bằng các ống thông có màu
khác nhau. Mở bàng quang ở vị trí gần lỗ rò để
khảo sát từ bên trong, và mở rộng đến lỗ rò. Cắt
đường rò và tách bàng quang, âm đạo thành 2
lớp riêng biệt. Khâu bàng quang, âm đạo thành 2
lớp riêng biệt, âm đạo khâu theo đường ngang
và bàng quang theo đường dọc. Bơm bàng
quang kiểm tra, đặt dẫn lưu hố chậu.
Bệnh nhân được rút thông niệu quản sau 48
giờ, thông double J nếu có sẽ được rút sau 1

157


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò. Hầu
hết các trường hợp đều có liên quan đến tai biến
trong phẫu thuật sản phụ khoa. Trong đó, có 6
trường hợp nội soi cắt tử cung, 3 trường hợp mổ
mở cắt tử cung, 2 trường hợp mổ lấy thai và 1
trường hợp mổ mở cấp cứu cắt tử cung cầm
máu do nhau tiền đạo.

Phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang đã
được tác giả O’Conor thực hiện hơn 30 năm
trước khi trường hợp phẫu thuật nội soi xuyên
bàng quang đầu tiên được báo cáo năm
1994(10). Cho đến năm 1998, Von Theobold đã
mô tả một trường hợp phẫu thuật nội soi sửa
chữa rò bàng quang âm đạo bằng cách tiếp cận
ngoài bàng quang(18). Von Theobold mô tả một
cách đơn giản bóc tách bàng quang ra khỏi âm
đạo, đóng bàng quang một lớp và không đóng
âm đạo. Vài tháng sau, Miklos và cộng sự mô
tả một kỹ thuật nội soi đóng ba lớp, hai lớp
bàng quang và một lớp âm đạo(8,9). Kể từ thời
điểm đó, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào
phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm
đạo, áp dụng mô tả một trong hai kỹ thuật tiếp
cận xuyên bàng quang hoặc ngoài bàng quang.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng kỹ
thuật nội soi ngoài bàng quang.

Xử lý số liệu


3 – 7 ngày
5,2 tháng
2 – 8 tháng
0%

Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều được
hoàn thành bằng nội soi trong phúc mạc. Tuổi
trung bình là 38,2 ± 8,1 (tuổi). BMI trung bình
23,4 ± 3,5 (20,2 – 27,5). Phẫu thuật được tiến
hành từ 12 – 24 tuần (15,4 ± 4,7 tuần) sau tổn
thương gây rò. Tất cả lỗ rò đều nằm phía trên
tam giác bàng quang. Kích thước lỗ rò từ 0,5
cm đến 3 cm (trung bình 2,1 ± 0,8 cm). 10
trường hợp có 1 lỗ rò và 2 trường hợp có 2 lỗ
rò. Thời gian phẫu thuật 135 ± 26,5 phút (110 –
195 phút). Lượng máu mất trung bình 82,6 ±
15,3 ml (50 – 110 ml). Thời gian nằm viện trung

158

Ở các nước đang phát triển, mặc dù nguyên
nhân thường gặp nhất gây rò bàng quang âm
đạo là chuyển dạ tắc nghẽn, nhưng tai biến trong
phẫu thuật sản phụ khoa vẫn là nguyên nhân
của một số lớn rò bàng quang âm đạo(6,17). Tỉ lệ rò
bàng quang âm đạo trên mỗi lần cắt tử cung là
1/1800(13). Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tỷ lệ
mắc rò bàng quang âm sau tất cả các loại cắt tử
cung là 0,12%. Trong đó tỉ lệ cao nhất là sau cắt
tử cung toàn phần với 1,14% và thấp nhất là sau

Phẫu thuật sửa chữa rò bàng quang âm đạo
lần đầu tiên được mô tả bởi Nezhat và cộng
sự(10). Kể từ đó, có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ
lệ thành công tốt đã được báo cáo (Bảng 2).
Trong loạt trường hợp này, chúng tôi đã đạt
được tỷ lệ thành công 100% với cách tiếp cận
qua nội soi trong phúc mạc. Trong đó, có 4
Bảng 2: So sánh kết quả của chúng tôi và các tác giả khác
Tác giả
(16)

T.T.Trí
(10)
Nezhat
(15)
Sotelo
(19)
Zhang
(14)
Singh
Chúng tôi

N
33
19
15
18
28
12


lỗ rò để quan sát và kiểm soát từ bên trong bàng
quang. Phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng
quang âm đạo có sử dụng một lỗ mở bàng
quang nhỏ (kĩ thuật mini O’Connor) được mô tả
lần đầu tiên bởi Rizvi và cộng sự, họ mô tả cách
sử dụng một lỗ mở bàng quang nhỏ khoảng 2
cm gần lỗ rò giúp xác định lỗ rò với thời gian
phẫu thuật ngắn hơn cách sử dụng lỗ mở bàng
quang lớn trước đây. Trong nghiên cứu này
chúng tôi không sử dụng vạt mô và khâu phục
hồi âm đạo, bàng quang bằng hai lớp riêng biệt
tách rời nhau, âm đạo khâu theo chiều ngang và
bàng quang khâu theo chiều dọc.

Thời gian nằm
viện (ngày)
3
5
6
4,4

So với nghiên cứu của tác giả Trần Trọng Trí
thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu
chúng tôi có thời gian phẫu thuật ngắn hơn,
lượng máu mất ít hơn và tỉ lệ thành công cao
hơn(16). Có lẽ do nghiên cứu của tác giả Trần
Trọng Trí được thực hiện vào năm 2007, lúc đó
phẫu thuật nội soi và trang thiết bị chưa phát
triển như thời điểm hiện tại. So với nghiên cứu


quan(10,14,15,19). Chúng tôi không mở bàng quang
ra da mà chỉ dẫn lưu bằng thông Foley niệu đạo
kích thước 20Fr và lưu ống thông này trong 10
ngày. Do niệu đạo ở nữ tương đối ngắn, nên việc
đặt thông niệu đạo trong 10 ngày có thể chấp

159


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

nhận được. Tuy nhiên hạn chế do thời gian tiến
hành nghiên cứu khá ngắn do đó cỡ mẫu còn
nhỏ và thời gian theo dõi ngắn.
Về thời điểm, phẫu thuật sửa chữa rò bàng
quang âm đạo theo truyền thống được trì hoãn 3
đến 6 tháng sau tổn thương để giảm tình trạng
viêm và hoại tử của mô xung quanh. Còn nhiều
tranh luận về thời điểm sửa chữa sau tổn
thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi lựa
chọn thời điểm phẫu thuật sau tháng thứ 3 (12 –
24 tuần). Chúng tôi sửa chữa lỗ rò sau 3 tháng, ở
thời điểm này các mô xung quanh đã ổn định, có
chất lượng tốt đủ để sử dụng. Không nên để lỗ
rò quá lâu vì sẽ làm gia tăng sự đau khổ do rò rỉ
nước tiểu cho bệnh nhân. Tuy nhiên, những năm
gần đây có nhiều quan niệm mới ủng hộ thời
điểm phẫu thuật sớm hơn cho bệnh nhân. Có

2.

3.

4.

Carr LK, Webster GD (1996). Abdominal repair of vesicovaginal
fistula. Urology, 48:10 – 11.
Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004). Classification of
surgical complications: a new proposal with evaluation in a
cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg,
240:205–213.
Ghosh B, Biswali DK (2016). Laparoscopic Vesicovaginal Fistula
Repair with Limited Cystotomy: A Rewarding Treatment
Option. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 66(S1):
370 – 376.
Goyal NK, Dwivedi US, Vyas N et al (2007). A decade’s
experience with vesicovaginal fistula in India. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct, 18:39–42.

160

15.
16.

17.

18.

19.

7:75–82.
Sotelo R, Mariano MB, Garcia-Segui A et al (2005). Laparoscopic
repair of vesicovaginal fistula. J Urol, 173:1615–1618.
Trần Trọng Trí, Châu Quý Thuận, Nguyễn Vinh Bình, Trần
Ngọc Sinh. (2012). Kết quả điều trị rò bàng quang – âm đạo
bằng nội soi qua ổ bụng. Y học TP. Hồ Chí Minh, 16:402–407.
Venkatramani V, Shanmugasundaram R, Kekre NS (2014).
Urogenital fistulae in India: results of a retrospective analysis.
Female Pelvic Med Reconstr Surg, 20:14 – 18.
Von Theobold P, Hamel P, FebrarroW (1998). Laparoscopic
repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap. Br J
Obstet Gynaecol, 105(11): 1216 – 1218.
Zhang Q, Ye Z, Liu F et al (2013). Laparoscopic transabdominal
transvesical repair of supratrigonal vesicovaginal fistula. Int
Urogynecol J, 24: 337 – 342.

Ngày nhận bài báo:

01/04/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

05/05/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/06/2019

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học