BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CÔNG NGÃI

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN ,
ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA
QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CÔNG NGÃI

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN ,
ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA
QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
MÃ SỐ :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS : HOÀNG TRỌNG THẢNG


: Tĩnh mạch thực quản

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMCD

: Tĩnh mạch chủ dưới

HPT

: Hạ phân thùy

SGOT

: Serum glutamic oxaloacetic transaminase .

SGPT

: Serum glutamic pyruvic transaminase .

GGT

: Gamma glutamin transpeptidase

P

: Phải


như đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa . Vì vậy siêu âm ngày càng phát triển
không ngừng và gắn liền với y học lâm sàng , rất có giá trị trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh gan mật , ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật là
một ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực nhất [1] .
Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn
đoán xơ gan thông qua sự biến đổi bờ gan , nhu mô gan và đường kính tĩnh mạch
cửa , phổ doppler tĩnh mạch cửa [12],[13],[14],[15]


Ở Việt Nam siêu âm không còn là một xét nghiệm cao cấp và chuyên khoa ,
ngày nay siêu âm có thể được trang bị đến tận các khoa lâm sàng , các bác sỹ lâm
sàng có thể sử dụng máy siêu âm như một ống nghe thông thường trong chẩn đoán
và theo dõi diễn tiến bệnh .
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu hình thái ,
cấu trúc gan và mối tương quan giữa đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với
giai đoạn Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan “
Mục tiêu của đề tài chúng tôi là :
1. Khảo sát hình thái , cấu trúc gan , đường kính và phổ tĩnh mạch cửa qua
siêu âm ở bệnh nhân xơ gan.
2. Đánh giá mối tương quan giữa kích thước gan , đường kính , phổ Doppler
tĩnh mạch cửa với độ nặng của thang điểm Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh
nhân xơ gan .


Chương 1.

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẨU GAN
1.1.1. Vị trí
Gan chiếm gần toàn bộ hạ sườn phải và phần lớn vùng thượng vị , nằm sát bên

Có 2 cách phân chia : phân chia theo giải phẩu và phân chia theo phân thùy chức
năng .
1.1.4.1. Phân chia theo giải phẩu
Dựa vào mốc giải phẩu bên ngoài như dây chằng liềm , dây chằng tròn , dây chằng
tĩnh mạch , cửa gan tĩnh mạch chủ dưới , giường túi mật mà gan phân thành thùy
phải , thùy trái , thùy vuông và thùy đuôi . Thùy phải ngăn cách với thùy trái bởi dây
chằng liềm ở mặt trên , ở mặt dưới thùy đuôi ngăn cách với thùy trái bởi dây chằng
tĩnh mạch và thùy phải bởi tĩnh mạch chủ dưới , thùy vuông phân cách thùy trái bởi
dây chằng tròn và thùy phải bởi giường túi mật [1],[8],[11]


Hình 1.2 Cấu tạo chữ H ở mặt dưới gan
1.1.4.2. Phân chia theo phân thùy chức năng
Mỗi thùy gan đều có cuống mạch chi phối ( động mạch gan , TMC ) và hệ
dẫn lưu ( mật , tĩnh mạch gan ) riêng biệt như thể nó hoạt động để đảm bảo chức
năng một cách riêng rẻ .
Theo Goldsmith và Woodburne đưa ra cách chia thùy gan dựa trên hệ thống tĩnh
mạch gan , tĩnh mạch trên gan giữa chia gan thành nữa gan phải và nữa gan trái ,
tĩnh mạch trên gan phải lại chia nữa gan phải thành phân thùy trước và phân thùy
sau , tĩnh mạch trên gan trái chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên
Theo Couinaud C. dựa vào phân bố của TMC và tĩnh mạch trên gan , chia gan
thành 8 hạ phân thùy . Mặt phẳng đi qua giường túi mật và tĩnh mạch chủ dưới chứa
tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nữa gan và nữa gan trái , mặt phẳng đi qua tĩnh
mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan phải chia nữa gan phải thành phân thùy trong
phải và ngoài phải , mặt phẳng đi qua tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan trái chia
nữa gan trái thành phân thùy giữa trái và thùy bên trái , sau đó mặt phẳng ngang


đi qua thân các TMC phải và trái chia phân thùy thành hai hạ phân thùy trên và dưới
, ngoại trừ phân thùy giữa trái . Các hạ phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng

1.2.2. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan,
tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn
hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường
với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng
bình thường của nó[3], [4], [10] .
1.2.3. Triệu chứng của xơ gan
Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng : chuyển hoá các acid amin,
cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và
glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy
khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm
sàng.


1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [4].
Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi,
gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.
Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.[3], [4].
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.
- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ
tập trung tiểu cầu.
- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt
gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn
đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.[10]
Hội chứng suy chức năng gan.
- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.

cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm
mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [3], [10].
Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn
đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương
pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng
xơ hoá gan [15] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật
Polymenase Chain Reaction có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề
sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [3].

1.3. Các biến chứng xơ gan
XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến chứng
hay gặp, tiên lượng rất nặng .
Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi


Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [3].
Theo Savari chia làm 3 mức độ dãn tĩnh mạch
- Độ I: các dãn tĩnh mạch nhỏ chỉ dài 1 – 2 cm , niêm mạc còn bình thường có màu
xanh , xẹp khi bơm hơi .
- Độ II: các dãn tĩnh mạch nổi rõ lồi hẳn vào lòng thực quản , dài 2 – 3 cm , có thể
ngoằn ngoèo , niêm mạc bên trên thường nhạt màu , khi bơm hơi không xẹp .
- Độ III: các dãn tĩnh mạch rất lớn chiếm hầu hết khẩu kính của thực quản , niêm
mạc bên trên đã bắt đầu lở loét . Ngoài ra còn có khoảng 1 – 3 % dãn tĩnh mạch phát
sinh ở ngoài thực quản và trực tràng gọi là lạc chỗ như ở ruột non , các chỗ khác của
dạ dày đại tràng .[3]
Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan
trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là
một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt
tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá,
nhiễm khuẩn, ỉa chảy...

thuật chụp cắt lớp , chụp cắt lớp xoắn ốc cho thời gian chụp nhanh với những hình
ảnh có độ phân giải cao . Chụp cắt lớp tỷ trọng mô tả tổn thương khu trú và lan tỏa ,
có thể tạo hình ảnh không gian 3 chiều của khối u cho thấy mối liên hệ mạch máu và
khối u và với đường mật , qua đó có thể phát hiện được khối u một cách hoàn thiện .
Chụp cắt lớp tỷ trọng . Chụp cắt lớp tỷ trọng phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ
gan khi có các dấu hiệu gợi ý như nốt tân tạo , bờ không đều đôi khi có báng và lách
lớn đi kèm .
Thuận lợi hơn siêu âm là ít phụ thuộc vào người đọc và hình ảnh chụp có thể lưu
lại giúp cho các nhà lâm sàng tham khảo nhưng có giá thành cao , bệnh nhân bị


nhiễm tia , không thể thực hiện tại khoa điều trị , khó thuyết phục bệnh nhân thực

hiện nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh và nhiều khi phải tiêm thuốc cản quang
1.4.2 Chụp cộng hưởng từ
Nhờ sự tiến bộ không ngừng mà cộng hưởng từ cho phép ghi hình nhanh ,chính
xác và sự cải tiến phần mềm dẫn đến cải thiện hình ảnh tương phản mô và tổn
thương khác nhau rõ ràng . Hiện nay cộng hưởng từ được sử dụng nhiều trong các
bệnh đường tiêu hóa và cho thông tin giá trị trong chẩn đoán . Trong bệnh xơ gan ,
cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh gan teo , có nốt tân tạo , tăng sinh thùy đuôi và
phần bên của thùy trái . Cộng hưởng từ cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong
chẩn đoán xơ gan
Tuy nhiên cộng hưởng từ có giá thành khá đắt gần gấp đôi chụp cắt lớp tỷ trọng
và gấp nhiều lần siêu âm
1.4.3 Siêu âm
Có nhiều kiểu siêu âm khác nhau :
+ Kiểu A cho phép phát hiện nhanh chóng những cấu trúc bình thường hay bệnh lý
trong một tổ chức , đo lường đường kính của đầu thai nhi , xác định vị trí rảnh liên
bán cầu não hoặc cho việc chọc hút một số nang
+ Kiểu TM ( Temps mouvement ) : thường được sử dụng trong siêu âm tim mạch .

dòng chảy .
Việc lựa chọn một kỹ thuật ghi hình trong lâm sàng có liên quan đến bệnh lý ,
phương tiện hiện có tại cơ sở điều trị , tình hình kinh tế bệnh nhân cũng như giá
thành , độ nhậy ,độ đặc hiệu và tính chính xác của kỹ thuật đó trong chẩn đoán
bệnh . Siêu âm , chụp cắt lớp tỷ trọng và cộng hưởng từ đều có thể sử dụng chẩn
đoán xơ
gan dựa vào thông số lách lớn ,nốt tân tạo , bờ gan , phì đại thùy đuôi , dịch ổ bụng
…Khi có bác sỹ chuyên khoa siêu âm thì siêu âm là phương tiện lựa chọn đầu tiên
trong việc phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ gan và nếu có kết quả nghi ngờ mới
thực hiện tiếp chụp cắt lớp tỷ trọng hay cộng hưởng từ


1.5 MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ SIÊU ÂM VÀ ỨNG DỤNG TRONG KHẢO SÁT
GAN

1.5.1 Vài mốc lịch sử sự phát triển siêu âm
Từ mong muốn có thể khám phá giải phẩu cơ thể người sống mà không có sự can
thiệp thâm nhập và đến khi Rontgen khám phá ra tia X là giai đoạn quan trọng
trong nghành chẩn đoán hình ảnh . Thật vậy , vào năm 1937 tác giả Dusik người Áo
đã tạo ra hình ảnh giải phẩu siêu âm đầu tiên đặt nền tảng cho sự phát triển . Đến
năm 1963 gần như tất cả những ý tưởng trước đó về siêu âm đã hình thành nên siêu
âm chẩn đoán hiện đại đạt đến việc ghi hình hoàn thiện . Hội nghị quốc tế về siêu
âm y học lần đầu tiên được tổ chức tại Vienna vào tháng 10/1969 đã được các nhà
sản xuất trưng bày nhiều máy ghi hình rất đáng quan tâm
Sau nhiều năm tiếp tục nghiên cứu , siêu âm chẩn đoán được xem là kỹ thuật phát
triển hoàn thiện vào những năm 1980 nhờ sử dụng các đầu dò siêu âm cho phép hội
tụ các bó tia sóng vào những độ sâu thăm dò khác nhau và sử dụng bộ nhớ bằng số
hóa các hình ảnh , tối ưu hóa được động thái của các thang màu xám , đây là giai
đoạn phát triển kỹ thuật mạnh mẽ của phương thức ghi hình . Siêu âm ngày nay sử
dụng kỹ thuật tinh vi tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao kết hợp chặt chẽ giải phẩu ,

Do vậy các tạng rỗng chứa nhiều hơi rất khó khảo sát bằng siêu âm như dạ dày ,
phổi , ruột …, chỉ các tạng đặc mới có thể thăm khám tốt bằng siêu âm như gan ,
lách , tụy …
1.5.2.3 Sự phản hồi âm
Khi sóng đi từ môi trường này sang môi trường khác có tỷ trọng khác nhau làm
cho một phần sóng siêu âm được phản hồi trở lại . Sự phản hồi âm phụ thuộc vào
chênh lệch tỷ trọng của hai môi trường và tần số siêu âm . Tần số siêu âm càng lớn ,
sự phản hồi âm càng nhiều , khi chùm sóng siêu âm phát ra thẳng góc với mặt phẳng
tiếp giáp giữa hai môi trường chùm sóng siêu âm phản hồi đi cùng hướng nhưng
ngược chiều với chùm sóng siêu âm phát ra . Phần sóng siêu âm còn lại tiếp tục đi
thẳng vào môi trường thứ hai nhưng với một năng lượng yếu hơn . Sự phản hồi âm
còn phụ thuộc vào góc đến của chùm tia đến [1] .


1.5.2.4. Sự khúc xạ âm
Khi chùm siêu âm phát ra đi tiếp đến mặt tiếp giáp hai môi trường sẽ tạo thành

góc đến , âm phản hồi cũng tạo với mặt phẳng ấy một góc giống như góc đến . Phần
siêu âm còn lại tiếp tục truyền đi nhưng không cùng một trục với chùm siêu âm
đến , nó bị đẩy lệch đi và đó là hiện tượng khúc xạ . Khúc xạ nhiều hay ít phụ thuộc
vào góc đến và tính chất truyền âm của hai môi trường . Như vậy chỉ có âm phản hồi
nào thẳng góc với mặt tiếp giáp nghĩa là cùng hướng với chùm siêu âm đến mới
được thu nhận trở lại
1.5.2.5. Sự tán xạ
Hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không
đồng đều . Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có phần nhỏ
được đầu dò thu lại . Việc thu nhận tia tán xạ sóng siêu âm không phụ thuộc vào góc
tới của tia siêu âm và rất quan trọng trong việc đánh giá các cấu trúc nhỏ như độ
đồng đều của nhu mô gan , tụy … và các máy siêu âm chẩn đoán ngày nay đều ứng
dụng các tia tán xạ [1], [2]

được các vật nhỏ song cũng khó vào sâu được .
Trong lâm sàng thường sử dụng đầu dò có tần số ( f ) 3,5 MHz ( 3.500.000 Hz ) ,
tốc độ trung bình của sóng siêu âm trong tổ chức phần mềm v ≈ 1.540.000 mm/s ,
qua công thức λ = v/f ta có kết quả λ ≈ 0,44 mm như vậy với đầu dò 3,5 MHz có thể
phát hiện được vật có kích thước lớn hơn λ/4 ≈ 0,11 mm [1]
Siêu âm 2 D ( hai bình diện ) :
Trên các thiết bị tạo hình động , nguyên lý tạo hình hai chiều có thể được tóm tắt
như sau : các xung sóng âm phát ra ở những chấn tử sắp xếp thành hàng thẳng hoặc
cong trên bề mặt đầu dò để tạo nên các đường hồi âm hay còn gọi là các đường tạo
ảnh , các đường này hình thành từ các điểm sinh hồi âm ( tán xạ hoặc phản xạ ) mà
các xung sóng âm gặp phải trên đường truyền , tập hợp các đường tạo ảnh tạo nên
một mặt phẳng cắt . Các điểm tạo hồi âm , đường hồi âm và mặt phẳng hồi âm sẽ


được máy tính lưu trữ dưới dạng bộ nhớ số ( digital memory ) trên cơ sở hệ quy
chiếu hai chiều x , y

Siêu âm siêu âm 2 D ( hai bình diện ) được sử dụng phổ biến để kiểm tra cơ bản
trong siêu âm ổ bụng và sản khoa.
Phổ Doppler là kết quả của việc phân tích tín hiệu Doppler ( Δf ) bằng phép biến
đổi nhanh của Fourier ( Fast Fourier Transform – FFT ) .[2]
Tần số Doppler ( Δf ) thu được là sự kết hợp của nhiều tần số khác nhau ( do trong
một dòng chảy có nhiều tốc độ khác nhau ) . Phép biến đổi FFT cho phép phân tích
nhanh ( trong 5 microsecond ) một tần số Doppler thành các tần số thành phần và
thể hiện cường độ của mỗi tần số thành phần này bằng độ sáng trên đường ghi phổ
Doppler ( Doppler spectrum ) . Như vậy phổ Doppler coi như đường tín hiệu theo
không gian 3 chiều : trục thời gian , trục tần số ( hay tốc độ ) và trục thứ ba là trục
cường độ ( biểu hiện bằng độ sáng ) của các tần số thành phần .
Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm cắt lớp ( hệ thống Duplex )
Thăm khám siêu âm Doppler dễ dàng nhờ gắn cùng hệ thống siêu âm cắt lớp và

lâm sàng và các xét nghiệm còn ngập ngừng , khám siêu âm có thể thấy biến đổi ở


gan gợi ý cho chẩn đoán xơ gan tiền lâm sàng .
Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn , giá thành thấp , dễ sử dụng cho kết quả

ngay , bệnh nhân không bị nhiễm tia và có thể lặp lại nhiều lần được dùng như là
một phương tiện chẩn đoán quan trọng và có giá trị trong việc theo dõi xơ hóa tế bào
gan trong bệnh gan mạn tính . Siêu âm trong chẩn đoán xơ gan có độ nhạy , độ đặc
hiệu và tính chính xác cao . Đánh giá siêu âm về các giai đoạn xơ hóa tế bào gan
trong bệnh gan mạn tính được thực hiện đánh giá những yếu tố xơ gan khác nhau
như kích thước gan , sự đồng đều của bờ gan , sự thô của nhu mô gan , đường kính
của TMC , phổ Doppler TMC cũng như sự phì đại thùy đuôi và tỷ lệ kích thước bề
ngang thùy đuôi / bề ngang gan phải
Hình ảnh siêu âm xơ gan diễn tiến theo sự tiến triển của bệnh , bệnh tiến triển
dần sẽ gây ra những biến đổi về hình thái cũng như cấu trúc gan trên siêu âm đặc
hiệu hơn giúp chúng ta có những thông số hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh xơ gan
:
+ Đường bờ gan : Không đều tạo nên do các nốt và dải xơ co rúm xung quanh hiện
diện trên bề mặt của gan xơ , dấu hiệu này nên được đánh giá bởi đầu dò thẳng với
tần số cao
+ Nhu mô gan : Độ hồi âm và hút âm của nhu mô gan tăng , lan tỏa và tăng nhiều
trong xơ gan rượu . Mẫu hồi âm không còn đồng nhất , hình ảnh siêu âm nhu mô
gan thô ráp không đều đôi khi có dạnh hạt do các nốt hình thành . Nốt tân tạo trên bề
mặt gan là dấu hiệu siêu âm khá điển hình trong bệnh lý xơ gan
+ Hình thái của gan : Kích thước gan thường lớn ở nhóm xơ gan do rượu , gan
thường teo nhỏ ở nhóm xơ gan sau viêm gan virus B hoặc C , có sự phì đại của thùy
đuôi thể hiện qua sự gia tăng kích thước bề ngang và bề dày , có biểu hiện teo nhỏ
gan phải nên tỷ lệ bề ngang thùy đuôi / bề ngang gan ( P ) thường tăng . Tuy nhiên ở
giai đoạn muộn gan thường teo nhỏ mà không phụ thuộc nguyên nhân .