1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN VĂN HƯỞNG

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHÂN TÍCH BẠCH CẦU
TRONG TINH DỊCH VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA
BẠCH CẦU VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ TINH DỊCH ĐỒ
Ở NAM GIỚI VÔ SINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN VĂN HƯỞNG

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHÂN TÍCH BẠCH CẦU

Tôi xin gửi lời cảm ơn:
Toàn thể Thầy Cô, các anh chị kỹ thuật viên, các anh chị Bác sĩ nội trú
Bộ môn Y sinh học - Di truyền Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn gần gũi,
động viên, giúp đỡ tôi và cho tôi những lời khuyên quý báu.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo sau đại
học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình
học tập, hoàn thành luận văn này.
Xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến bố mẹ và những người thân trong
gia đình, bạn bè, đã luôn ở bên hỗ trợ, cổ vũ và động viên tôi hoàn thành luận
văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019
Bác sỹ nội trú
Phan Văn Hưởng


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Văn Hưởng, học viên bác sĩ nội trú khóa 42, chuyên ngành
Y Sinh học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Đoàn Thị Kim Phượng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019
Tác giả

NST

Nhiễm sắc thể

PMN
RIA

Polymorphonuclear leukocytes
Radioimmunoassay

VCL

Curvilinear velocity

VSL

Straight-line velocity

TDĐ

Tinh dịch đồ

WHO

World Health Organization


7

DANH MỤC BẢNG

giãn tĩnh mạch thừng tinh, giảm chức năng tuyến sinh dục phụ. Bạch cầu tăng
cao còn liên quan đến giảm số lượng và chất lượng của tinh trùng do bạch cầu
có thể sản xuất ra các sản phẩm chuyển hóa như ROS (reactive oxygen
species) [4], khi số lượng bạch cầu trên 1 triệu/mL làm tăng nồng độ ROS lên
đáng kể. Các sản phẩm này làm tăng stress oxy hóa gây tổn thương tế bào tinh
trùng, đặc biệt là DNA và màng tế bào [5], [6], [7], [8]; tăng nguy cơ vô sinh,
sảy thai, đẻ non và các bệnh lý di truyền [9], [10]. Việc phân biệt các tế bào
khác nhiều quá mức trong tinh dịch là tế bào sinh tinh non hay bạch cầu có
vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quyết định điều trị [11], [12]. Hơn nữa,
Việt Nam là một nước nhiệt đới, tỷ lệ viêm nhiễm nói chung và viêm nhiễm


11

đường sinh dục tiết niệu nói riêng vẫn còn nhiều, đồng thời tỷ lệ vô sinh ngày
càng gia tăng, đặc biệt là nhóm vô sinh nam chưa rõ nguyên nhân trong đó có
nguyên nhân từ tăng bạch cầu trong tinh dịch. Tuy nhiên, với các phương
pháp nhuộm thông thường như Giemsa không phân biệt được bạch cầu với tế
bào non hay tế bào bong. Nhận thấy sự cần thiết và tính khả thi của vấn đề
trên, góp phần chẩn đoán chính xác hơn một số tình trạng viêm nhiễm đường
sinh dục nam, hỗ trợ chức năng sinh sản nam giới, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật phân tích bạch cầu trong tinh dịch và mối
liên quan giữa bạch cầu với một số chỉ số tinh dịch đồ ở nam giới vô sinh”
Đề tài có 2 mục tiêu sau:
1 Phát hiện được bạch cầu trong tinh dịch bằng phương pháp nhuộm

peroxidase.
2 Nhận xét mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với độ pH, số lượng,
độ di động và hình thái tinh trùng ở nam giới vô sinh.


Theo tiêu chuẩn WHO 2010, số ngày kiêng quan hệ trước khi làm xét nghiệm
TDĐ là từ 2 – 7 ngày. Nếu kết quả phân tích tinh dịch bình thường thì chỉ cần
làm 1 lần, trường hợp kết quả xét nghiệm bất thường thì cần làm ít nhất 2 lần.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích TDĐ theo tiêu chuẩn WHO 2010


13

(bảng 1.1). Tuy nhiên, tỷ lệ hình thái bình thường chúng tôi dựa trên tiêu
chuẩn của WHO 2000 (≥15%) do các tiêu chuẩn đánh giá và phương pháp
nhuộm hình thái khác nhau.
Bảng 1.1: TDĐ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [1]
Chỉ số TDĐ
Thế tích tinh dịch (mL)
pH tinh dịch
Mật độ tinh trùng (106/mL)
Di động (%)
Hình thái bình thường (%)
Tỷ lệ sống (%)
Bạch cầu (106/mL)
Chú thích: PR: Tiến tới (Progessive).
1.1.2.

WHO 2010
≥ 1,5
≥ 7,2
≥ 15
PR ≥ 32
≥4
≥ 58

ra tỉ lệ vô sinh nguyên phát là 78% và vô sinh thứ phát là 22% [20].
Như vậy, tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi từ 10 – 20%, tỷ lệ này có xu
hướng ngày càng tăng, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam và nữ có tỉ lệ
tương đương và tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân còn nhiều.
1.1.3.

Tình hình vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam
Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô

sinh có xu hướng tăng. Theo điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này chỉ ở mức
7% – 10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam đã lên đến 13%,
trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 10% [21].
Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh là 10% – 15% [21]. Còn
nghiên cứu của Ngô Gia Hy (2000) cho rằng trong số các cặp vợ chồng bị vô
sinh thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả
hai vợ chồng là 10% [22].
Theo Trần Thị Trung Chiến và cộng sự (2002) đã công bố tỷ lệ vô sinh
chiếm 5%, trong đó vô sinh do nam giới chiếm 40,8% [23].
Theo Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh nguyên nhân do nữ giới
thường chiếm khoảng 30% – 40% các trường hợp. Vô sinh nam giới chiếm
khoảng 30% các trường hợp [24]. Khoảng 20% các trường hợp tìm thấy


15

nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng 20% các cặp
vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh [25].

1.2.


Vừa: Mật độ 5 triệu – 10 triệu tinh trùng/mL.

-

Nặng: Mật độ < 5 triệu tinh trùng/mL [26].

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Quý (2002) trên những bệnh nhân nam
vô sinh theo tiêu chuẩn WHO (1999) về tinh dịch đồ cho thấy tỉ lệ KCTT là
10,10% [27].


16

Theo Lê Hoàng Anh (2012) khảo sát tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn
WHO 2010 cho thấy tỉ lệ những người bệnh nhân nam vô sinh KCTT là 6%
[28]. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra KCTT hoặc ITT bao gồm các nguyên
nhân di truyền và không do di truyền.
1.2.1.1.

Các nguyên nhân không do di truyền
Các yếu tố gây rối loạn nội tiết hay ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh,
cương dương, phóng tinh... đều ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh.
•

Bệnh tật:
Các bệnh ảnh hưởng vùng dưới đồi, vùng tuyến yên như phẫu thuật

vùng tuyến yên, tia xạ, nhồi máu (đột quỵ tuyến yên), bệnh tự miễn, chấn
thương sọ não, dị dạng như hội chứng hố yên rỗng, thiểu sản tuyến yên, và


Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ tế bào

Một số bất thường di truyền nói chung và bất thường NST nói riêng
gây suy giảm quá trình sinh tinh, hậu quả là làm suy giảm khả năng sinh sản
của nam giới. Theo các tài liệu công bố trên thế giới, ở các bệnh nhân nam vô
sinh, tỉ lệ bất thường NST thường cao gấp 6 lần và bất thường NST giới tính
cao gấp 15 lần so với cộng đồng [30].
Bất thường NST giới tính thường gặp
Hội chứng Klinefelter: Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng các trường
hợp bất thường NST giới tính như hội chứng Klinefelter (47,XXY) hay rối
loạn cấu trúc NST giới tính có thể gây tình trạng KCTT [31]. Theo Trần
Quán Anh (2002), hội chứng Klinefelter (47,XXY) chiếm 1% các thể vô sinh,
13 – 20% các trường hợp KCTT [32].
Hội chứng nam 47,XYY có tỉ lệ 1/1000 trẻ sơ sinh nam. Ở những
người mắc hội chứng này, cơ thể không có biểu hiện hình thái gì đặc biệt,
thường cao lớn, nội tiết không thay đổi khác thường, nhiều trường hợp tính
tình hung hăng, thiếu tự chủ. Tuy nhiên, những người nam 47,XYY có thể
biểu hiện sinh dục kém phát triển, tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp.
Hội chứng nam 46,XX (male 46,XX): Hội chứng nam 46,XX thường
là kết quả của sự trao đổi chéo không cân giữa nhánh ngắn của NST X và


18

NST Y, dẫn đến sự chuyển vị vật liệu di truyền của NST Y sang NST X, trong
đó có chứa gen xác định giới tính nam (SRY). Do gen SRY vẫn tồn tại nên
kiểu hình vẫn là nam, tuy nhiên không có sự hiện diện của toàn bộ vùng đặc
hiệu nam trên NST Y (MSY: Male specific region Y). Do đó, nam 46,XX
chắc chắn không có sự sinh tinh nên một khi làm karyotyp xác định là nam

thường về tinh dịch không có các bất thường này [35].
Các nhà khoa học đã phát hiện mối liên quan chặt chẽ giữa KCTT
hoặc ITT với sự mất đoạn nhỏ xảy ra trên nhánh dài NST Y (Yq) là vùng
AZF (azoospermic factor). Bốn vùng AZF lần lượt là AZFa, AZFb, AZFd,
AZFc [36].
Xơ nang (Cystic Fibrosis) là một bệnh do đột biến gen CFTR trên
NST số 7. Nam giới bị bệnh này thường không có ống dẫn tinh hoặc ống
dẫn tinh bị tắc dẫn đến KCTT trong tinh dịch mặc dù tinh hoàn vẫn sản
xuất được tinh trùng.
Hội chứng Kallmann: gen LAL – 1 nằm trên nhánh ngắn NST X bị đột
biến dẫn đến sự thiếu hụt LH, FSH, gây giảm sản xuất tinh trùng, suy chức
năng tuyến sinh dục, giảm sự sinh tinh tại tinh hoàn. Những bệnh nhân này
biểu hiện mất khứu giác và suy sinh dục do suy hạ đồi.
Hội chứng kháng Androgen: gen AR (gen thụ thể của androgen) nằm
trên nhánh dài của NST X bị đột biến dẫn đến mất một phần hoặc hoàn toàn
thụ thể androgen. Người đột biến kháng androgen hoàn toàn có kiểu hình nữ,
bộ NST 46,XY, tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay trong ống bẹn sâu, không có
tử cung, buồng trứng, âm đạo, hoặc âm đạo cụt, vô sinh.
1.2.2. Nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và tinh dịch

Bên cạnh số lượng, chất lượng tinh trùng cũng như tinh dịch ảnh
hưởng đáng kể đến khả năng sinh sản ở nam giới. Một tỉ lệ không nhỏ nam
giới có mật độ tinh trùng bình thường, vẫn gặp khó khăn trong việc có con.
1.2.2.1.

Nguyên nhân từ plasma tinh
Plasma tinh có thành phần rất phức tạp, gồm nhiều hợp chất hữu cơ và
vô cơ như: nước, muối, fructose, kẽm, acid citric và một số chất khác [37].




21

1.3.1. Đại cương về quá trình hình thành tinh trùng ở người
Tinh trùng là tế bào giao tử đực ở người mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội
(n=23), là loại tế bào có mức độ biệt hóa cao để thực hiện chức năng sinh sản.
Quá trình sinh tinh phụ thuộc đầu tiên vào sự phát triển của tinh hoàn
thời kì bào thai (bắt đầu vào khoảng tuần 4-6). Ở giai đoạn này, các tế bào
mầm sinh dục nguyên thủy ở gờ sinh dục bắt đầu tăng sinh, một số sẽ bị thoái
hóa, số còn lại sẽ biệt hóa thành tiền tinh nguyên bào và ngưng lại ở giai đoạn
này. Đến khoảng từ lúc sinh đến 6 tháng tuổi, các tiền tinh nguyên bào bắt đầu
biệt hóa thành tinh nguyên bào và tăng sinh. Đến lúc dậy thì, các tinh nguyên
bào bắt đầu giảm phân để tạo thành tinh bào.
Tinh trùng được sinh ra tại các ống sinh tinh trong tinh hoàn sau đó di
chuyển vào mào tinh để hoàn thành sự trưởng thành cuối cùng trước khi được
xuất tinh. Nếu không có hiện tượng phóng tinh thì các tinh trùng sẽ chết, thoái
hóa và được hấp thụ bởi tế bào biểu mô của mào tinh hoàn. Vào thời điểm
phóng tinh thì các tinh trùng di chuyển dọc theo ống dẫn tinh, sau đó được
trộn lẫn với dịch của tuyến tiền liệt, túi tinh, tuyến hành niệu đạo và cuối cùng
được tống xuất ra ngoài theo đường niệu đạo.
Quá trình hình thành tinh trùng bắt đầu từ lúc dậy thì và tiếp diễn liên tục
cho đến lúc chết. Quá trình sinh tinh là một quá trình rất hiệu quả (mỗi ngày
có thể có 150 triệu tinh trùng được tạo ra ở mỗi tinh hoàn) trong khi đó quá
trình thụ tinh là một quá trình không hiệu quả vì chỉ có một tinh trùng thụ tinh
cho trứng để tạo hợp tử. Do đó, nếu quá trình sinh tinh giảm sút hoặc có sự
tác động của các yếu tố vật lý, hóa học, sinh học trong hay ngoài cơ thể thì số
lượng và chất lượng sẽ không đảm bảo làm cho quá trình thụ tinh bị ảnh
hưởng dẫn tới thiểu năng sinh sản [20], [22], [16], [40], [41]. Thậm chí, chất
lượng tinh trung kém còn làm tăng khả năng sinh con dị tật, tăng nguy cơ tử
vong trẻ em ở những gia đình có bố có chất lượng tinh dịch kém [42].

tinh nguyên bào nhưng quá trình này ngừng lại cho đến tuổi dậy thì mới tiếp
tục. Ở tuổi dậy thì, mỗi ngày mỗi tinh hoàn có thể sản xuất từ 50-150 triệu
tinh trùng [43], [44]. Quá trình này diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời của
người nam giới nhưng cũng bắt đầu giảm từ tuổi 40.

♦ Giai đoạn tinh nguyên bào
Ở giai đoạn này, các tinh nguyên bào nằm ở phần đáy của biểu mô sinh tinh
phân bào liên tục để tạo ra nhiều thế hệ tế bào để cung cấp cho quá trình sinh
tinh. Tuy nhiên, cũng có một số tinh nguyên bào có chu kỳ rất dài, rất ít phân
chia, đóng vai trò dự trữ, cung cấp cho quá trình sinh tinh khi có sự thiếu hụt.
Ở người có 3 loại tinh nguyên bào dựa vào hình dạng:


23

• Loại A đậm màu: đóng vai trò dự trữ, phân chia để tạo tinh nguyên

bào loại A nhạt màu khi có sự thiếu hụt.
• Loại A nhạt màu: phân bào liên tục để tạo thành tinh nguyên bào loại B.
• Loại B: phân chia để tạo thành tinh bào I.
Sự phân bào liên tục của các tinh nguyên bào đảm bảo cho quá trình sinh
tinh ở nam giới được diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời.

♦ Giai đoạn tinh bào
Ở giai đoạn này, các tinh bào I thực hiện quá trình giảm phân để tạo ra
các tinh tử. Giảm phân là quá trình đảm bảo cho sự chuyển tiếp từ tế bào
lưỡng bội (2n) thành đơn bội (n) trong quá trình sinh tinh. Trong quá trình
giảm phân có 2 hiện tượng quan trọng liên quan đến chất liệu di truyền, đó là
số lượng nhiễm sắc thể giảm đi một nửa và sự tái tổ hợp vật liệu di truyền
giữa các chromatid.

loại bớt bào tương. Hiện tượng loại bớt bào tương diễn ra ở tinh trùng trưởng
thành, các túi bào tương sẽ được loại ra ngoài từ phần cổ của tinh trùng. Khi
tinh trùng được phóng thích vào ống sinh tinh thì các túi bào tương vẫn còn
tồn tại, tại mào tinh các túi bào tương sẽ trượt dần từ cổ xuống đuôi và ra
ngoài.
• Biệt hóa cấu trúc để tinh trùng nhận biết được trứng và có khả năng thụ tinh
với trứng.
Kết thúc quá trình này, tinh trùng sẽ được hình thành với hình dạng và
cấu trúc ở mức độ biệt hóa cao để đảm bảo chức năng giao tử đực ở người.
Toàn bộ quá trình hình thành tinh trùng từ tinh nguyên bào đến tinh trùng
mất khoảng 70 ngày, ngoài ra để tinh trùng đảm bảo được chức năng của
mình thì phải trải qua quá trình trưởng thành cuối cùng tại mào tinh khoảng
10-24 ngày [11], [44]


25

Hình 1.1: Quá trình sản sinh tinh trùng
(Nguồn: Yhoctructuyen)
1.3.3. Sự thuần thục của tinh trùng tại mào tinh hoàn
Trong quá trình di chuyển tại mào tinh hoàn thì tinh trùng hoàn thành
quá trình chuyển hóa cuối cùng về hình thái, sinh hóa, chuyển hóa và sinh lý:

♦

Hình thái: mất đi các túi bào tương thừa, hình thái và kích thước của

cực đầu ổn định.

♦ Sinh hóa: cấu trúc glycoprotein ở màng tinh trùng thay đổi để dễ dàng