B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC THI BèNH

NG TH MAI LINH

thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế và kiến thức, thực hành
của ng-ời bệnh về quyền lợi bảo hiểm y tế
tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định

LUN VN THC S Y T CễNG CNG
Mó s: 8720701

Hng dn khoa hc: TS. V Trung Kiờn
PGS.TS. V Phong Tỳc

Thỏi Bỡnh, nm 2018


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý
đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các thầy, cô giáo của Trường
Đại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi
để tôi hoàn thành khoá học.
Xin trân trọng cảm ơn TS. Vũ Trung Kiên và PGS.TS. Vũ Phong Túc,
những người Thầy đã trực tiếp và tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá
trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Xin chân thành cảm ơn các đồng chí Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh


năm 2018

NGƢỜI CAM ĐOAN

Đặng Thị Mai Linh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CLS

Cận lâm sàng

CSSKCB

Chăm sóc sức khỏe cán bộ

DVKT

PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Vài nét về BHYT và một số khái niệm, loại hình bảo hiểm y tế ......... 3
1.1.1. Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế ................................. 3
1.1.2. Một số khái niệm về BHYT ......................................................... 4
1.1.3. Các nguyên tắc của BHYT theo Luật BHYT .............................. 5
1.1.4. Đối tượng tham gia bảo BHYT: Gồm 5 nhóm ............................ 6
1.1.5. Mức đóng BHYT .......................................................................... 7
1.1.6. Mức hưởng khi KCB BHYT theo Luật BHYT ........................... 7
1.1.7. Quản lý quỹ BHYT theo Luật BHYT .......................................... 8
1.1.8. Các phương thức thanh toán BHYT ........................................... 8
1.2. Tình hình BHYT trên thế giới và Việt Nam ......................................... 9
1.2.1. Tình hình BHYT trên thế giới ..................................................... 9
1.2.2. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam ........................................................ 11
1.2.3. Một số nghiên cứu về BHYT tại Việt Nam .............................. 15
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 20
2.1. Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu:....................................... 20
2.1.1. Địa bàn nghiên cứu ..................................................................... 20
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 22
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 22


2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 22

Tổng số tiền khám chữa bệnh BHYT tại BVĐK tỉnh Nam Định
năm 2016 ..................................................................................... 29

Bảng 3.3.

Tỷ lệ đối tượng đi khám đúng tuyến, trái tuyến có trình thẻ BHYT ... 30

Bảng 3.4.

Tỷ lệ các loại hình khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ BHYT .. 30

Bảng 3.5.

Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT phải đồng chi trả chi phí khám,
chữa bệnh. ................................................................................... 31

Bảng 3.6.

Phân bố bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú đúng tuyến và số
tiền bảo hiểm y tế thanh toán. ..................................................... 31

Bảng 3.7.

Phân bố bệnh nhân khám chữa bệnh nội trú và số tiền bảo hiểm y
tế thanh toán. ............................................................................... 32

Bảng 3.8.

Tổng số ngày điều trị trung bình theo quý ở bệnh nhân khám
chữa bệnh nội trú. ....................................................................... 33

Bảng 3.26. Đánh giá của người bệnh về việc chọn bệnh viện đa khoa tỉnh
Nam Định để khám chữa bệnh ................................................... 50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ người bệnh có biết về luật bảo hiểm y tế ...................... 41

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ người bệnh biết loại thẻ mà mình đang sử dụng ........... 43

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ người bệnh biết số tiền của mỗi lần khám bệnh ............ 43

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ người bệnh biết các loại giấy tờ khi đi khám BHYT .... 44

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ người bệnh phải trả thêm tiền khi sử dụng thẻ BHYT .. 47

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ người bệnh được công khai các chế độ, quyền lợi khi đi
khám chữa bệnh BHYT .......................................................... 48

bệnh với khả năng chi trả của người bệnh và đảm bảo công bằng trong chăm
sóc sức khỏe nhân dân.
Công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân được hiểu là mọi người
đều được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng, không
phụ thuộc vào khả năng tài chính của từng cá nhân. Để đạt được mục tiêu này,
các nước trên thế giới có hai lựa chọn: hoặc sử dụng cơ chế tài chính y tế dựa
trên thuế (ngân sách nhà nước) hoặc cơ chế tài chính y tế dựa trên Bảo hiểm y
tế (BHYT) bắt buộc. Các cơ chế tài chính khác như tài chính y tế dựa trên
BHYT thương mại (BHYT kinh doanh vì lợi nhuận) hay cơ chế tài chính dựa
trên thu viện phí trực tiếp đều không thể đạt được mục tiêu công bằng trong
chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Trên thế giới, Bảo hiểm y tế đã được triển khai hàng trăm năm nay. Tại
Cộng hòa liên bang Đức đã thực hiện từ năm 1883 và hiện nay đã được triển
khai tại 176 quốc gia và vùng lãnh thổ. Tại Việt Nam, BHYT được thành lập
năm 1992 theo Nghị định 299/HĐB ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay


2

là Chính phủ). Ngay lập tức, BHYT đã xác định được vai trò quan trọng
không thể thiếu trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nói riêng và trong
tổng thể chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung.
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, tính đến hết
năm 2016 có 147 triệu lượt khám chữa bệnh (KCB) BHYT, tăng 13% so với
năm 2015 trong đó số lượt KCB ngoại trú là 133 triệu lượt, tăng 13% và số
lượt KCB nội trú là 14 triệu, lượt tăng 15% so với năm 2015. So với năm
2015, số chi KCB BHYT tăng 44.6%. Vì năm 2016 nhiều chính sách mới
được áp dụng nên phát sinh nhiều khó khăn, vướng mắc trong quản lý và tổ
chức thực hiện như: khó khăn trong quản lý KCB thông tuyến, giá dịch vụ y
tế (DVYT) tăng... Với mong muốn tìm hiểu thực trạng cũng như xác định

XIX bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia
đình họ khi gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội,
muốn vậy phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh
nặng cho ngân sách, đây là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT.
BHYT toàn dân là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý
nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà
nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách An sinh xã
hội. Thực tế việc tham gia BHYT đã mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho
người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân
không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân
tham gia, để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai nạn,
nhằm đảm bảo an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế mang lại công bằng về chăm
sóc sức khỏe cho mọi người, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và


4

đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa. Vì vậy hỗ trợ người cận nghèo
tham gia Bảo hiểm y tế là góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội. Bảo
hiểm y tế là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm
đau, bệnh tật. Do đó đóng tiền mua thẻ BHYT là cách đóng góp khi lành, để
dành khi ốm. Thực hiện khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế giúp người
nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau.
1.1.2. Một số khái niệm về BHYT
* Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn,
là loại hình bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng sâu sắc,
không vì mục đích kinh doanh và được nhà nước bảo hộ. Mục đích của
chính sách BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và
bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Mục tiêu lâu dài của chính sách BHYT là mọi

mức độ sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trong một thời gian nhất
định, bằng số lượt khám chữa bệnh/số thẻ BHYT lưu hành cùng thời gian.
1.1.3. Các nguyên tắc của BHYT theo Luật BHYT
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia Bảo hiểm y tế.
- Mức đóng Bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của
khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng Bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng
trong phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế do quỹ Bảo hiểm y tế
và người tham gia Bảo hiểm y tế cùng chi trả.
- Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.


6

1.1.4. Đối tượng tham gia bảo BHYT: Gồm 5 nhóm [31]
* Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng,
bao gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác
định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao
động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức,
viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); b) Người hoạt động không
chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
* Nhóm 2: Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: a) Người
hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; b) Người đang
hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ
đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; c) Cán bộ xã, phường,
thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; d)

* Nhóm 5: Nhóm tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những
người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng thuộc 4 nhóm đầu.
1.1.5. Mức đóng BHYT
Hiện nay đang thực hiện là 4,5% mức lương tối thiểu chung, tối thiểu
vùng; mức đóng 6% là mức đóng cao nhất.
1.1.6. Mức hưởng khi KCB BHYT theo Luật BHYT:
* Người bệnh đi KCB xuất trình thẻ BHYT, CMTND hoặc giấy tờ tùy
thân có ảnh đóng dấu giáp lai hoặc giấy xác nhận của công an nơi cư trú.
- Người bệnh KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% tiền chi phí
KCB theo mã quyền lợi trên thẻ BHYT.
- Người bệnh KCB trái tuyến (Không có giấy chuyển tuyến): Không
thanh toán KCB ngoại trú, chỉ thanh toán khi người bệnh có chỉ định điều trị
nội trú với mức 40% tuyến trung ương và tuyến tỉnh là 60% tiền chi phí
KCB theo mã quyền lợi trên thẻ BHYT.


8

* Người bệnh đi KCB không xuất trình thẻ BHYT thì sau khi điều trị
xong mang đầy đủ chứng từ về BHXH tỉnh nơi cư trú thì được hưởng theo
mức quy định của Thông tư và Luật.
1.1.7. Quản lý quỹ BHYT theo Luật BHYT
- Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế.
- Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam theo quy định của Luật BHXH
chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT
- Hàng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý và sử dụng
quỹ Bảo hiểm y tế.
1.1.8. Các phương thức thanh toán BHYT [21]:
1.1.8.1 Thanh toán theo định suất:

+ ni: là số thẻ của đối tượng nhóm i đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
tại cơ sở y tế.
+ mi: là quỹ KCB BHYT bình quân /thẻ của nhóm đối tượng i được
xác định trong toàn tỉnh.
* Phần kinh phí KCB BHYT 10% được cơ quan BHXH quản lý, sử
dụng để điều chỉnh, bổ sung cho quỹ KCB BHYT tại đơn vị đó và điều tiết
trong phạm vi toàn tỉnh.
1.1.8.3. Thanh toán theo trường hợp bệnh:
Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức thanh
toán trọn gói theo chi phí KCB được cơ sở KCB xác định trước cho từng
trường hợp hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của BYT dựa trên quy
định về giá dịch vụ KCB hiện hành.
1.2. Tình hình BHYT trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tình hình BHYT trên thế giới
Chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang
tính đặc thù của hệ thống An sinh xã hội. Pháp luật về an sinh xã hội của hầu
hết các quốc gia trên thế giới đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế, thể


10

hiện dưới hình thức BHYT, quỹ BHYT có nguồn gốc đóng góp từ người lao
động, chủ sử dụng lao động và sự bảo trợ của Nhà nước [59].
Trên thế giới, hoạt động mang tính bảo hiểm xuất hiện khá sớm, hình
thức sơ đẳng nhất là quỹ tương hỗ. Bệnh nhân đóng tiền vào quỹ tương hỗ
theo thu nhập, khám chữa bệnh tại bệnh viện và được quỹ tương hỗ thanh
toán cho bệnh viện, bệnh nhân không phải trả chi phí trực tiếp cho bệnh
viện, chính phủ hỗ trợ một phần từ ngân sách [48], [55], [60].
* Tại Cộng hòa liên bang Đức và một số nước Châu Âu: Ở Châu Âu
tuy nước Anh là ông tổ của nền đại công nghiệp nhưng sự xuất hiện BHYT

đối với khu vực ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối với
khu vực nội trú bằng 45% quỹ [46].
1.2.2. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam
* Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức
thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng
tham gia để chi trả chi phí KCB khi không may bị ốm đau, bệnh tật và chia
sẻ tổn thất tài chính của người dân khi tham gia BHYT. Hiện nay, Việt Nam
đang thực hiện hai loại hình bảo hiểm là BHYT bắt buộc và BHYT tự
nguyện [15], [58].
Quá trình hình thành và phát triển của BHYT Việt Nam [22]
Được khởi đầu từ năm 1992, bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày
15/8/1992 của Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ
BHYT lần thứ nhất, chính sách BHYT lần đầu tiên xuất hiện tại Việt Nam.
Chỉ sau 01 năm thực hiện, (năm 1993) đã có 3,79 triệu người có thẻ BHYT,
chiếm 5,4% dân số cả nước. Quỹ BHYT đã chi phí 114 tỷ đồng, bằng 7,2%
ngân sách nhà nước chi cho ngành y tế [18].


12

Năm 1998, Điều lệ BHYT lần 2 được ban hành kèm theo Nghị định số
58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ đã đưa BHYT sang một giai
đoạn mới. Số người tham gia BHYT đã đạt 9,8 triệu người, chiếm 12,7%
dân số. Quỹ BHYT chi 695 tỷ đồng tương đương với 28,4% ngân sách nhà
nước chi cho ngành y tế.
Ngày 24/01/2002 Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐTTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam quản lý. Đây là sự thay
đổi hết sức cần thiết nằm trong chương trình cải cách nền hành chính Nhà
nước, trên cơ sở đó thống nhất tổ chức BHXH-BHYT ở trung ương và địa
phương, BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ với chức năng tổ
chức thực hiện các chế độ BHXH, BHYT và quản lý các quỹ theo quy định

giáo dục và đào tạo, Bộ Quốc phòng và Bộ Công an để. BHYT thực hiện
BHYT toàn dân, mục tiêu lâu dài trong nhiều năm qua mà chính sách BHYT
là mọi người dân đều được thực hiện chăm sóc sức khoẻ thông qua Bảo
hiểm y tế [32]. Quyết định số 1176/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về
việc giao chỉ tiêu thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2016-2020 diện
bao phủ là 90,7%.
Sau 25 năm tổ chức thực hiện, chính sách BHYT đã phục vụ cho công
tác KCB đặc biệt trong những ngày đầu khi mới hình thành đã góp phần
giúp các cơ sở y tế vượt qua khó khăn trong thời kỳ bao cấp; Quỹ BHYT đã
bảo đảm cho hàng triệu người có thu nhập thấp, người có công với nước,
người mắc bệnh hiểm nghèo trên phạm vi cả nước, không phân biệt vùng
miền có khả năng vượt qua tình trạng thiếu tài chính khi phải đối mặt với
bệnh tật có số chi phí lớn vượt quá khả năng chi trả của bản thân và gia đình
họ. Sự tiếp sức bằng nguồn quỹ BHYT cùng với các nguồn tài chính khác
giúp cho các CSKCB nhất là tuyến y tế cơ sở được phục hồi nhanh chóng
sau thời kỳ xuống cấp nghiêm trọng khi thực hiện cơ chế quan liêu bao cấp,
giúp chất lượng dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn. Cùng với những thành tựu


14

đã đạt được, chính sách BHYT cũng phải đối mặt với nhiều thách thức, song
một trong những vấn đề khó khăn lớn nhất phải giải quyết đó là vấn đề quá
tải bệnh viện, lạm dụng quỹ từ nhiều phía, mất an toàn quỹ sau khi triển khai
thực hiện nhiều quy định mới của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung như thực
hiện KCB thông tuyến huyện trong toàn quốc; thực hiện giá dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh BHYT thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn
quốc theo quy định của Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT-BTC của
Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, nhiều DVKT mới được áp dụng nên tần suất
KCB tăng cả ngoại trú và nội trú [8].

Hệ thống cơ sở KCB cho người có thẻ BHYT không ngừng phát triển, tính
đến hết năm 2016 số CSKCB trong toàn tỉnh là 269 cơ sở, trong đó có 11 cơ
sở y tế tư nhân (1 bệnh viện, 10 phòng khám đa khoa). Số lượt người KCB
tăng nhanh từ 1.982.671 lượt năm 2015 đến 2016 là 2.061.254 lượt tăng 4%
so với năm 2015 với tổng chi 663 tỷ đồng [3].
Thực trạng công tác KCB tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định:
Nằm trên địa bàn Thành phố Nam Định, Bệnh viện đa khoa tỉnh là
bệnh viện đa khoa hạng I không hoàn chỉnh (không có chuyên khoa Lao,
Tâm thần, Phụ sản, Nhi) theo phân hạng bệnh viện của Bộ Y tế từ tháng 1
năm 2012, quy mô 800 giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh 140%.
Nhân lực có 548 cán bộ công nhân viên đây là nguồn lực rất quan trọng để
chăm sóc sức khỏe cho 2 triệu dân tỉnh Nam Định và một số vùng lân cận
đảm bảo chất lượng KCB góp phần hoàn thành tốt nhiệm vụ chính trị của
ngành y tế tỉnh Nam Định [3].
1.2.3. Một số nghiên cứu về BHYT tại Việt Nam
Nghiên cứu của Dương Tuấn Đức về cơ cấu bệnh tật và chi phí khám
chữa bệnh của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại Hà Nội năm 2004 cho


16

kết quả chi phí điều trị nội trú tuyến trung ương cao gấp 2,5 lần so với tuyến
tỉnh và gấp 5 lần tuyến huyện [20].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương về thực trạng KCB BHYT tại
một số xã thuộc huyện Yên Phong - tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ người ốm
có thẻ BHYT đi KCB tại trạm y tế xã là 23%, số người có điều kiện kinh tế
trung bình và nghèo đến trạm y tế KCB nhiều hơn những người có điều kiện
về kinh tế.
Nghiên cứu của Trần Thiên Thai, Đỗ Thanh Giang về giải pháp quản
lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại tỉnh Thái Bình năm 2009 cho kết