B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG CHẩN
ĐOáN
Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ
TụY
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014
2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG CHẩN
ĐOáN


MRI

Cộng hưởng từ

SANS

EUS

Siêu âm nội soi

FNA

Sinh thiết

EUS-FNA

Sinh thiết dưới siêu âm nội soi

ERCP

Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi

PET

Chụp cắt lớp phát xạ positron

ĐM

Động mạch

1.6. Chẩn đoán hình ảnh UTT.....................................................................19
1.6.1. Siêu âm..........................................................................................20
1.6.2. Siêu âm qua nội soi (EUS)và vai trò trong chẩn đoán UTT.........22
1.6.3. Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi..........................................25
1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)......................................................26
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)...........................................................29


1.6.6. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET).............................................31
1.6.7. Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)....................................33
1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng.....................................................................33
1.8. Điều trị..................................................................................................34
1.8.1. Phẫu thuật......................................................................................34
1.8.2. Hoá trị, xạ trị.................................................................................35
1.8.3. Điều trị nội khoa............................................................................36
Chương 2.........................................................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................37
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu..........................37
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................38
2.2.3. Mô hình nghiên cứu......................................................................40
2.2.4. Các bước tiến hành SANS.............................................................41
2.2.5. Các nội dung nghiên cứu...............................................................42
2.2.6. Sai số và khống chế sai số.............................................................43
2.2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài.........................................................43
Chương 3.........................................................................................................44
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................44
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................44
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................44

Hình 1.9: Dấu hiệu ống kép trong UTT trên SA [11]......................................21
Hình 1.10: Hình ảnh Ung thư đầu tụy, thân tụy trên SA [12]..........................21
Hình 1.11: Hình ảnh Ung thư đuôi tụy di căn gan trên SA [12]......................22
Hình 1.12: Hình ảnh ung thư tụy trên EUS-FNA [14]....................................25
Hình 1.13: Hình ảnh Ung thư đầu tụy trên ERCP: giãn đường mật (mũi tên
trắng) và tắc nghẽn ống mật chủ (mũi tên đen) liên kết với khối u ở đầu tụy
[15]..................................................................................................................26
Hình 1.14: Hình ảnh UTT trên ERCP sau khi đặt stent: Ống mật chủ hẹp do
khối u và vượt qua bằng stent (đầu mũi tên), đoạn gần ống mật chủ giãn (mũi
tên dày), và ống tụy giãn (mũi tên mỏng) [15]................................................26
Hình 1.15: Hình ảnh Ung thư tụy trên CT scan [1].........................................28
Hình 1.16: Hình ảnh Ung thư đầu tuỵ trên CT: khối u giảm đậm độ. Hội lưu
tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim” [1]...............28
.........................................................................................................................29
Hình 1.17: Hình ảnh Ung thư đầu tụy (lát cắt ngang qua thân tuỵ) trên CT:
ống tuỵ dãn, nhu mô tuỵ teo [1]......................................................................29
Hình 1.18: Hình ảnh Ung thư tụy di căn màng bụng trên CT [11]..................29


Hình 1.19: UTT trên MRI ở pha T1trước khi tiêm thuốc cản quang: khối UTT
(mũi tên) giảm tín hiệu so với nhu mô tụy bình thường [15]..........................30
Hình 1.20: UTT trên MRI ở pha T sau khi tiêm thuốc cản quang: khối ung thư
tụy (mũi tên) ít tăng tín hiệu [15]....................................................................31
Hình 1.21: Hỉnh ảnh UTTở bệnh nhân bướu cổ trên PET: vùng tăng hấp thu ở
đầu tụy (mũi tên) và ở thùy phải của tuyến giáp (đầu mũi tên) [15]...............32
Hình 1.22: Hình ảnh UTT ở bệnh nhân bướu cổ sau 3 tháng hóa - xạ trị trên
PET: không thấy vùng tăng hấp thu ở đầu tụy, chỉ ở tuyến giáp (đầu mũi tên)
[15]..................................................................................................................32
Hình 2.1: Một số hình ảnh của hệ thống máy SANS......................................39


đây cũng đã không đáp ứng được mong đợi của các nhà nghiên cứu [38]. Ung
thư tụy chiếm 2,68% tổng số bệnh ung thư [56], nó phổ biến thứ tư và thứ


2

năm ở nam giới và phụ nữ. Ở châu Âu, UTT là ung thư thường gặp thứ bảy,
chiếm khoảng 2,8% ung thư ở nam giới và 3,2% ở phụ nữ. Ở châu Âu, hơn
104.000 người đã được ước tính đã chết vì UTT vào năm 2012 và trên toàn
thế giới là hơn 330.000 người được ước tính đã chết vì UTT trong năm 2012
[48]. Tỷ lệ mắc bệnh UTT hàng năm là khoảng 8 / 100.000 người trên toàn
thế giới [33]. Tại Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm ở nam ước
tính là 11,6 trên 100 000 và phụ nữ là 8,1 trên 100 000 [45]. Hầu hết bệnh
nhân đều trên 60 tuổi. Tỷ lệ giữa nam và nữ là 2: 1[21]. Tại Việt Nam theo
nghiên cứu của Bệnh viện Ung bướu Hà nội, UTT đứng thứ 4 trong ung thư
tiêu hóa [7].
UTT là nguyên nhân thứ 4 gây tử vong do ung thư, chiếm khoảng 7%
tử vong do ung thư ở cả nam và nữ. Khoảng 75% của tất cả các UTT xảy ra
trong đầu hoặc cổ của tuyến tụy, 15-20% xảy ra trong cơ thể của tuyến tụy, và
5-10% xảy ra ở đuôi [25].
UTT hiện đang có xu hướng gia tăng về tần số mắc cũng như tỷ lệ tử
vong (Trong thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong do UTT đã tăng ít hơn một phần mười
(7%) ở Anh. Mức tăng tương tự ở nam (6%) và nữ (7%) [48]). Tỷ lệ sống sau
5 năm < 5% [21, 28], 1 năm và 5 năm tương ứng là 26% và 6% [ 27], nếu các
hạch bạch huyết được phát hiện có chứa ung thư khi phẫu thuật thì xác suất
sống trong 5 năm giảm xuống còn 10% [34], dự kiến sẽ trở thành nguyên
nhân thứ hai gây tử vong do ung thư vào năm 2030 [30]. Tỷ lệ sống sau 10
năm rất thấp
thuật thành công và tỉ lệ sống sót sẽ cao hơn. Hiện nay việc chẩn đoán ung
thư tụy vẫn chủ yếu dựa vào sự tiến bộ của các phương tiện hiện đại, đặc biệt
là chẩn đoán hình ảnh
Trong những năm gần đây, tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về
điều trị phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm mô bệnh học… nhưng cần
có nghiên cứu đầy đủ xác định giai đoạn ung thư tụy qua SANS. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh khối u và hạch di căn khu vực
trong ung thư tụy trên SANS.
2. So sánh kết quả của SANS với kết quả các phương pháp
khác (SA, CT, MRI, Phẫu thuật)


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, liên quan, cấu trúc mô học, sinh lý của tụy
1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy.
Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, trong
khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I và II. Tụy được chia thành
4 phần: Đầu, cổ, thân và đuôi tụy: Đầu - phần ngoài cùng bên phải nằm cạnh
tá tràng, cổ - phần mở rộng của phần đầu tuyến tụy, thân - phần giữa của
tuyến tụy, đuôi - phần ngoài cùng của tuyến tụy nằm cạnh lá lách [34]. Có 2
ống tụy:
- Ống tụy chính: bắt đầu từ đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, nhận các
ống nhánh từ mọi phía đổ về, cùng với ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng
Vater [3].
- Ống tụy phụ: là một nhánh của ống tụy chính, một đầu tách ra từ ống
tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé [3]

chế sinh lý tiết mật và dịch tụy)
– Động mạch lách nằm ở bờ trên của tụy, và nằm sau khoang phúc
mạc, sau đó đi cùng với đuôi tụy trong mạc nối thận-tỳ để cấp máu cho
lách và tỏa ra các nhánh cấp máu cho dạ dày (các nhánh này đi trong mạc
nối vị-tỳ)
1.1.2 Mô học tuyến tụy.
1.2.1.1 Tụy ngoại tiết: Hơn 95% tuyến tụy được tạo thành từ các tuyến ngoại
tiết và ống bài xuất [28, 52]
• Những nang tuyến
Những nang này có hình cầu. Thành nang tuyến được lợp bởi hai loại tế
bào.
- Tế bào chế tiết: gồm một hàng tế bào hình tháp nằm trên màng đáy.
Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực đáy. Vùng cực ngọn tế bào chứa đầy hạt
chế tiết [4].
- Tế bào trung tâm nang tuyến: Tế bào có dạng dẹt, hình sao hay hình
thoi, bào tương sáng màu, nằm trên cực ngọn các tế bào nang [4].
• Những ống bài xuất
- Ống trung gian: là ống nhỏ, ngắn, thành được lợp bởi biểu mô hình
khối vuông. Ống trung gian tiếp với một hay nhiều nang tuyến [4].
- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống đều
đặn, thành được lợp bởi biểu mô hình khối vuông hay hình trụ [4].
- Ống bài xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ, lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô
hình khối vuông hay trụ, xung quanh là màng đáy, phía ngoài là vỏ xơ dày [4].
- Ống bài xuất lớn và ống cái: lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô trụ đơn
giống biểu mô ruột non, xung quanh là màng đáy, ngoài là vỏ xơ chun [4].


7

1.1.2.2 Tụy nội tiết: 5% còn lại là các tuyến nội tiết giải phóng insulin và

tụy chiếm hơn 220000 ca tử vong hàng năm trên toàn thế giới, với tỷ lệ sống
5 năm cho tất cả bệnh nhân được báo cáo là 5-6% (Raimondi và cộng sự,
2009) [32]
UTT gặp ở nam nhiều hơn ở nữ (2/1), thường ở tuổi trung niên (>60)
hiếm gặp ở độ tuổi < 45. Vị trí u chủ yếu là ở đầu tụy (60%), 40% ở thân, đuôi
tụy [21]. Typ mô bệnh học chính là ung thư biểu mô tuyến (>85%) [2, 21].
Theo báo cáo của WHO 2003, UTT đứng thứ 14 trong các ung thư hay
gặp nhất; 216.000 trường hợp mới mắc và 213.000 ca tử vong mỗi năm [2], [5].
Ở Mỹ UTT là loại ung thư phổ biến thứ 11[6] và là nguyên nhân tử
vong hàng thứ 4 do ung thư [39], tỷ lệ mắc UTT đã tăng 1,5% mỗi năm kể từ
năm 2004 và đến năm 2012 có 43.920 trường hợp mới, và 37.390 ca tử vong
do UTT [27]. Năm 2017 khoảng 53.670 người Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh
UTT [24]. Tại Pháp, hàng năm có 3000 người chết do ung thư tụy [6].
Khoảng 9.400 người được chẩn đoán mắc bệnh UTT mỗi năm ở Anh [35]
Theo thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [37]: Tỷ lệ sống sót của
những người chẩn đoán mắc UTT ngoại tiết từ năm 1992 đến 1998 được phẫu
thuật. Nói chung, những người có thể được điều trị bằng phẫu thuật có xu hướng
sống lâu hơn những người không được điều trị bằng phẫu thuật. Trong đó:
Tỷ lệ sống 5 năm đối với những người bị UTT giai đoạn IA là khoảng
14%. Đối với ung thư giai đoạn IB, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 12%.
Đối với giai đoạn IIA UTT, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 7%. Đối với
ung thư giai đoạn IIB, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 5%.


10

Tỷ lệ sống 5 năm đối với UTT giai đoạn III là khoảng 3%.
Giai đoạn IV UTT có tỷ lệ sống 5 năm khoảng 1% và nghiên cứu khác
là khoảng 3% [40]
Hãy nhớ rằng, tỷ lệ sống sót này chỉ là ước tính - chúng không thể dự

nguy cơ được xem xét, UTT ở nam cao hơn ở phụ nữ, sự khác biệt rõ rệt đối với
người uống rượu nặng và tuân thủ chế độ ăn kiêng của Địa Trung Hải
Rất nhiều bằng chứng về các yếu tố nguy cơ UTT là không rõ ràng.
Một số nghiên cứu có thể thấy rằng một cái gì đó làm tăng nguy cơ. Điều
quan trọng chú ý là có yếu tố nguy cơ không đồng nghĩa là bạn chắc chắn sẽ
bị bệnh. Hãy nhớ rằng quá nhiều người đôi khi bị UTT ngay cả khi họ không
có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào [37]
- Hút thuốc lá: Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Một nghiên cứu chỉ ra
nếu hút 25 điếu/ngày thì nguy cơ UTT tăng lên gấp đôi [49], hút trên 25
điếu/ngày thì nguy cơ tăng lên 3 lần [8], [9]. Người ta thấy rằng có 29% bệnh
nhân măc ung thư tụy ở Anh có liên quan tới thuốc lá và ngừng hút thuốc lá
có thể làm giảm nguy cơ UTT, khoảng 5-10 năm sau khi dừng hút thì nguy cơ
UTT của bạn có thể trở về như với người chưa bao giờ hút thuốc [20]
- Tuổi tác: Đây là bệnh phổ biến ở những người lớn tuổi, hầu hết >60
tuổi [9]. Ở Anh, gần một nửa (47%) số người được chẩn đoán mắc bệnh UTT
trên 75 tuổi [20]
- Bệnh lý: Tiểu đường, viêm tụy mạn, viêm tụy di truyền, loét dạ dày
[9,21].
- Chế độ ăn nhiều thịt đỏ, thịt chế biến và uống nhiều rượu tuy nhiên
uống lượng rượu vừa phải lại không làm tăng nguy cơ (
u bắt đầu dần dần phát triển và hình thành ung thư.
1.4. Triệu chứng lâm sàng UTT.
UTT thường không gây ra bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào trong
giai đoạn đầu. Điều này có thể gây khó chẩn đoán sớm. Nhưng khi ung thư
phát triển, nó có thể bắt đầu gây ra các triệu chứng. Những điều này sẽ phụ
thuộc vào loại ung thư tuyến tụy và vị trí của u [20]. Các triệu chứng thuờng
khá mơ hồ bao gồm
- Biểu hiện tắc mật: Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm,
phân bạc màu, ngứa… [20,21,22]. Vàng da kèm theo không đau đôi khi là
biểu hiện sớm của ung thư tụy [22]. Vàng da chiếm (70% –80%) trong các
bệnh ung thư liên quan đến đầu tụy [45]
- Buồn nôn, nôn: Việc làm rỗng dạ dày sẽ bị chậm lại khi tá tràng bị
chèn ép. Điều này khiến bệnh nhân cảm thấy đầy hơi, buồn nôn và nôn [1, 20,
22, 26].
- Mệt mỏi: Có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi ở bệnh nhân ung thư
[1,20].
- Sút cân nhanh: Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn dẫn đến sút cân nhanh
[1, 20, 21, 22].
- Đau bụng: Đau thường dưới dạng đau quặn, có thể lan ra vai hay sau
lưng [20, 21, 26]
- Huyết khối: Ung thư gây ra thay đổi về huyết học, tăng nguy cơ huyết
khối [20, 22, 37]
- Biểu hiện đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều
[20, 37]


14

- Thay đổi thói quen đi đại tiện: phân nhạt, có mùi có thể nổi, tiêu chảy
(phân lỏng) hoặc táo bón [20, 22]

• Ung thư biểu mô không biệt hóa
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa bất thục sản
- Vi thể: u đa dạng với tế bào rời rạc, tế bào khổng lồ nhiều nhân [18].
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa của tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào
- Vi thể: gồm tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào, tế bào lớn đa hình thái, tế
bào đơn nhân, tế bào đơn nhân không điển, các tế bào ung thư biểu mô ống [18].
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa loại biểu mô – liên kết
- Vi thể: gồm 2 thành phần biểu mô/tuyến và dạng ung thư liên kết [18]

A

B

C

Hình 1. 8: Vi thể ung thư tụy
A:UTBM tuyến chế nhầy [18]. B: UTBM tế bào nhẫn [18].
C: UTBM tuyến – vảy [18].
1.5.3. Phân loại UTT
Phân loại giai đoạn bệnh UTT [26]
Giai đoạn 1


16

Giai đoạn sớm nhất - ung thư được chứa bên trong tuyến tụy. Điều này
được coi là u tụy phát hiện sớm, có thể cắt bỏ.
Giai đoạn 2
Ung thư đã bắt đầu phát triển ra thành tá tràng, ống mật hoặc các mô
xung quanh tuyến tụy, hoặc có thể có ung thư trong các hạch bạch huyết gần

lan sang các mô và cơ quan lân cận khác.
Giai đoạn III: Ung thư đã lan rộng hoặc tiến triển đến các mạch máu
lớn gần tuyến tụy và có thể lan đến các hạch bạch huyết gần đó.
Giai đoạn IV: Ung thư có kích thước bất kỳ và đã lan rộng đến các cơ
quan ở xa, chẳng hạn như gan, phổi và khoang phúc mạc. Nó cũng có thể lan
đến các cơ quan và các mô gần tuyến tụy hoặc các hạch bạch huyết. Giai đoạn
này cũng được gọi là ung thư tuyến tụy giai đoạn cuối.
Bệnh nhân ung thư giai đoạn I và giai đoạn II được cho là có ung thư
tại chỗ hoặc "có thể cắt bỏ" (ung thư có thể được loại bỏ hoàn toàn bằng phẫu
thuật). Bệnh nhân bị ung thư giai đoạn III có bệnh "tiến triển tại chỗ, không
thể cắt bỏ". Trong tình huống này, cơ hội chữa bệnh đã bị mất nhưng các
phương pháp trị liệu như bức xạ vẫn là lựa chọn. Ở bệnh nhân UTT giai đoạn
IV, hóa trị được khuyến cáo phổ biến nhất như một phương tiện kiểm soát các
triệu chứng liên quan đến ung thư và kéo dài tuổi thọ [22]
Hệ thống phân loại thường được sử dụng cho u tụy là hệ thống TNM
của Hiệp hội Ung thư Liên bang Mỹ (AJCC), dựa trên 3 thông tin chính [37]:
Kích thước và mức độ của khối u chính (T): Khối u lớn đến mức nào?
Nó có phát triển thành các cấu trúc hoặc cơ quan lân cận không?
Sự di căn đến các hạch bạch huyết gần đó (N): Bệnh ung thư có di căn
tới các hạch bạch huyết gần đó không?
Sự di căn đến các địa điểm xa xôi (M): Bệnh ung thư có di căn đến các
cơ quan xa không? (di căn phổ biến nhất là gan)