B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG

PHM THANH HNG

KIếN THứC, THựC HàNH CHĂM SóC CủA NGƯờI
BệNH
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 Và MộT Số YếU Tố ảNH
HƯởNG TạI KHOA KHáM BệNH BệNH VIệN
BạCH MAI

Chuyờn ngnh : iu dng
Mó s
: 8 72 03 01
LUN VN THC S IU DNG

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Hong Vn Ngon


HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long Hà Nội đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ, bác sỹ
Hoàng Văn Ngoạn – người thầy hướng dẫn đã dành nhiều thời gian tận tình
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn. .

ADA:

American diabetes Association

B/M:
BHYT
BMI:

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
Chỉ số bụng mông
Bảo hiểm y tế
Body Mass Index

ĐTĐ:
HDL-C:

Chỉ số khối cơ thể
Đái tháo đường
High Density Lipoprotein

IDF:

Cholesterol tỷ trọng cao
International Diabetes Federation

JNC:

Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế
United States Joint National Committee


1.2. Phân loại đái tháo đường........................................................................4
1.2.1. Đái tháo đường týp 1.....................................................................4
1.2.2. Đái tháo đường týp 2.....................................................................5
1.2.3. ĐTĐ thai kỳ...................................................................................6
1.2.4. Các loại ĐTĐ khác........................................................................6
1.3. Chẩn đoán và điều trị và chăm sóc cho người bệnh đái tháo đường......6
1.3.1. Chẩn đoán......................................................................................6
1.3.2. Điều trị và chăm sóc cho người ĐTĐ...........................................8
1.3.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường................................................12
1.4. Chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường týp 2
15
1.4.1. Quản lý điều trị đái tháo đường...................................................15
1.4.2. Chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan đến ĐTĐ týp 2...17
1.5. Tình hình đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam.......................21
1.5.1. Trên thế giới................................................................................21
1.5.2. Tại Việt nam................................................................................22
Chương 2........................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................24
2.1.1. Đối tượng, tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ................24
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................24
2.1.2.1. Địa điểm nghiên cứu................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................25
2.3. Thu thập thông tin................................................................................25
2.3.1. Quy trình thu thập số liệu............................................................25
2.3.2. Các số liệu cần thu thập..............................................................26

DANH MỤC BẢNG
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các rối loạn đường huyết (TCYTTG
- 1999) [1]..........................................................................................................7
Chẩn đoán đái tháo đường:............................................................................7
- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:................................................................7
Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,1 mmol/l.......................................................7
Đo ở mao mạch toàn phần: > 6,1 mmol/l......................................................7
Đo ở huyết tương tĩnh mạch: > 7 mmol/l......................................................7
- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:..................7
Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 10 mmol/l........................................................7
Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: > 11,1 mmol/l...........................................7
Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: > 11,1 mmol/l........................................7
Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose (IGT):..............................................7
- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:................................................................7
Đo ở tĩnh mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l..........................................7
Đo ở mao mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l.........................................7
Đo ở huyết tương tĩnh mạch: 6,1 đến < 7 mmol/l.........................................7
- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:..................7
Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,7 đến < 11,1 mmol/l.....................................7
Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: 7,8 đến < 11,1 mmol/l..............................7
Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: 7,8 đến < 11,1 mmol/l...........................7
Rối loạn đường huyết lúc đói (IFG):..............................................................7
- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:................................................................7
Đo ở tĩnh mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l..........................................7
Đo ở mao mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l.........................................7
Đo ở huyết tương tĩnh mạch: 5,6 đến > 6,1 mmol/l......................................8
- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:..................8


Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,7 mmol/l.......................................................8

(n = 493)..........................................................................................................42
Bảng 3.16. Hoạt động thể lực của người bệnh ĐTĐ...................................43
TT....................................................................................................................43
Hình thức hoạt động......................................................................................43
n.......................................................................................................................43
Tỷ lệ (%).........................................................................................................43
Số ngày tập trung bình trong tuần...............................................................43
Thời gian trung bình trong ngày..................................................................43
1.......................................................................................................................43
Đi bộ................................................................................................................43
357...................................................................................................................43
72,4..................................................................................................................43
6,3....................................................................................................................43
1,0....................................................................................................................43
2.......................................................................................................................43
Chạy................................................................................................................43
2.......................................................................................................................43
0,4....................................................................................................................43
6,5....................................................................................................................43
1,0....................................................................................................................43
3.......................................................................................................................43
Đi xe đạp.........................................................................................................43
56.....................................................................................................................43
11,4..................................................................................................................43
6,7....................................................................................................................43


1,1....................................................................................................................43
Bảng 3.17. Tỷ lệ đối tượng nhận được hướng dẫn về chăm sóc cho người
ĐTĐ (n = 493)................................................................................................43

Khi có triệu chứng mới dùng........................................................................11
Dùng liên tục và điều chỉnh theo chỉ định của bác sỹ khi khám định kỳ. 11
Dùng hết đơn thuốc thì thôi..........................................................................11
Khi có triệu chứng mới dùng........................................................................11
Dùng liên tục và điều chỉnh theo chỉ định của bác sỹ khi khám định kỳ. 11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi, giới tính (n = 493)..........31
.........................................................................................................................33
Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh thận, tim mạch, mắt và thần kinh (n = 493)....33
.........................................................................................................................35
Biểu đồ 3.2. Biểu hiện lâm sàng chính của người bệnh..............................35
Bảng 3.11. Vai trò của các biện pháp chăm sóc khi đã dùng thuốc đầy đủ
(n = 493)..........................................................................................................39
Bảng 3.13. Tình hình dùng thuốc của người bệnh ĐTĐ trong 4 tuần qua
(n= 493)...........................................................................................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa đường, sự biểu hiện
bệnh có vai trò của di truyền và cả tác động của yếu tố môi trường bên ngoài
[45], [47]. Ngày nay, chế độ ăn, chế độ sinh hoạt với việc sử dụng nhiều đồ
ăn nhanh và lượng lipid cao đã và đang góp phần làm cho tỷ lệ người bị đái
tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp 2 trên toàn thế giới có xu hướng
tăng [59]. Hiện số người mắc đái tháo đường trên thế giới là 157,3 triệu và
dự báo sẽ tăng lên 300 triệu vào năm 2025. Đái tháo đường đặc biệt là các
nước đang phát triển trong đó có Việt Nam tăng nhanh [20]. Đái tháo đường
gây ra rất nhiều biến chứng mạn tính trên tim mạch, gây tổn thương thận,


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm và lịch sử bệnh học về đái tháo đường
1.1.1. Một số khái niệm về đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường (ĐTĐ) là hội chứng có
sự tăng đường máu do mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự
suy yếu trong bài tiết insulin” [1]. Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) 2010,
“ĐTĐ là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và
rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin
hoặc cả hai” [37], [46]. Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa “ĐTĐ týp 2 là
bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng
insulin và thiếu đáp ứng insulin” [30], [41], [48], [52].
Khái niệm “Tiền ĐTĐ (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa
glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạp
glucose” [10]. Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) nêu khái niệm
giảm dung nạp glucose thay cho thuật ngữ “ĐTĐ giới hạn”. Giảm dung nạp
glucose được TCYTTG và Hội ĐTĐ Mỹ xem là giai đoạn tự nhiên của rối
loạn chuyển hóa carbohydrate. Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật
ngữ mới được giới thiệu. Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu
nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ [30], [38], [42], [44]. Năm
2008, tình trạng trên được Hội ĐTĐ Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt
tên chính thức là TĐTĐ (Pre-diabetes) [32].
1.1.2. Lịch sử bệnh học về đái tháo đường
Ngay từ thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về
những người mắc bệnh đái nhiều. Đến năm 1775, Dobson lần đầu tiên hiểu
được vị ngọt của nước tiểu ở những người bệnh ĐTĐ là do sự có mặt
glucose. Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào



5
týp 1. ĐTĐ týp 1 còn liên quan đến kháng nguyên HLA-DR3/ HLA-DR4 và
HLA-DQ. Những người bệnh này còn có thể mắc các bệnh tự miễn dịch
khác như Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto... [37].
- ĐTĐ týp 1 vô căn, không thấy căn nguyên tự miễn dịch: những người
bệnh này có thiếu hụt insulin liên tục và có khuynh hướng nhiễm toan ceton.
1.2.2. Đái tháo đường týp 2
Trên thế giới, ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% ĐTĐ, thường gặp ở
người trưởng thành trên 40 tuổi, trước đây được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc
insulin. Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt
insulin tương đối. Trong phần lớn thời gian bị bệnh, những người bệnh ĐTĐ
týp 2 không cần insulin cho điều trị. Căn nguyên của ĐTĐ týp 2 còn chưa
biết rõ nhưng không thấy sự phá huỷ tế bào β do tự miễn dịch như trong
ĐTĐ týp 1 và cũng không thấy các nguyên nhân khác.
Người ĐTĐ týp 2 thường có thừa cân hoặc béo phì, vì vậy biểu hiện
béo phì luôn được chú ý phát hiện ở người ĐTĐ [25]. Béo phì trong ĐTĐ
thường là béo bụng, chính là 1 nguyên nhân gây kháng insulin, ở những
người bệnh không có béo phì thì có thể có tăng mỡ ở bụng, nội tạng. Nguy
cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng ở người tuổi cao, béo phì, ít hoạt động thể lực, ở
người tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc ở những phụ nữ có tiền sử
ĐTĐ thai nghén. Bệnh ĐTĐ týp 2 có tiền căn di truyền hơn ĐTĐ týp 1.
Người bệnh ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán muộn (8-10 năm) vì
giai đoạn đầu đường máu tăng âm thầm, không có triệu chứng. Mức insulin
máu bình thường hoặc tăng nhưng không đủ bù cho tình trạng kháng insulin.
Đặc điểm lớn nhất trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là có sự tương
tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường quy định bệnh. Người mắc bệnh ĐTĐ
týp 2 có thể điều trị bằng thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát


6

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm
pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các rối loạn đường huyết (TCYTTG 1999) [1].
Chẩn đoán đái tháo đường:
- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:
• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,1 mmol/l.
• Đo ở mao mạch toàn phần: > 6,1 mmol/l.
• Đo ở huyết tương tĩnh mạch: > 7 mmol/l.
- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:
• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 10 mmol/l.
• Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: > 11,1 mmol/l.
• Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: > 11,1 mmol/l.
Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose (IGT):
- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:
• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l.
• Đo ở mao mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l.
• Đo ở huyết tương tĩnh mạch: 6,1 đến < 7 mmol/l.
- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:
• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,7 đến < 11,1 mmol/l.
• Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: 7,8 đến < 11,1 mmol/l.
• Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: 7,8 đến < 11,1 mmol/l.
Rối loạn đường huyết lúc đói (IFG):
- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:
• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l.
• Đo ở mao mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l.


8
• Đo ở huyết tương tĩnh mạch: 5,6 đến > 6,1 mmol/l.
- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:

sinh ra đỉnh (peak) đường huyết cao là rất quan trọng. Để tránh việc tạo ra peak
đường huyết cao dẫn đến thận không tái hấp thu được hết đường gây đường
niệu thì người ta dùng chế độ ăn với các thức ăn chậm tiêu, việc ăn uống chia
ra thành nhiều bữa, ăn nhiều chất sơ để việc hấp thu chậm lại [26], [38].
ĐTĐ cả hai thể chế độ ăn cần giảm glucid giảm lipid (đặc biệt hạn chế
thức ăn có acid béo bão hoà). Chế độ ăn là hết sức quan trọng, là nền tảng cơ
bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng người bệnh và
phải thoả mãn đầy đủ, đảm bảo nhu cầu calo theo giới, tuổi nghề nghiệp, cân
nặng lý tưởng, với nam đảm bảo 35 kcalo /kg, với nữ 30 kcalo/kg.
1.3.2.2. Hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực có tác dụng giảm béo, đặc biệt với các bài tập rèn
sức bền có hiệu quả giảm béo cao. Trong loại hình vận động này thì đi bộ
nhanh là phương pháp giảm béo rất tốt. Đi bộ nhanh kết hợp chế độ ăn uống
hạn chế thức ăn có chứa nhiều calo có tác dụng giảm cân nhanh [28]. Nên đi
bộ nhanh 5-7 buổi/ tuần, mỗi buổi 40-60 phút trong 4-6 tháng, rồi sau đó
chuyển sang tập luân phiên giữa đi bộ nhanh và chạy bước nhỏ để tăng
cường chức năng của hệ thống tim mạch và hô hấp [6], [28], [30], [43].
Để giảm nguy cơ bệnh tim, giảm cholesterol, người ĐTĐ cần 30 phút
hoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả các ngày trong tuần
bằng đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi... Mức hoạt động này cũng làm giảm
nguy cơ đột quỵ, ung thư đại tràng, THA, ĐTĐ… Cường độ càng về sau
càng tăng, ở 50-85% nhịp tim tối đa.
+ Đi bộ: Trong số các loại hình thể dục thể thao củng cố và nâng cao
sức khoẻ thì đi bộ nhanh có vị trí quan trọng và có tính đại chúng cao, đặc
biệt là đối với những người cao tuổi. Đi booj không cần kỹ thuật, ai cũng dễ


10
dàng tham gi, ở thành phố hay nông thôn đều có thể dễ dàng thực hiện việc
rèn luyện này. Đi bộ có ảnh hưởng tốt lên toàn bộ cơ thể, đặc biệt là đối với

1.3.2.3. Điều trị bằng thuốc uống
Có các nhóm thuốc sau:
* Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin (sulphonylurea):
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2 thể trạng trung bình hoặc gầy. Phối hợp với
metformin, thiazolidinedion (TZD), acarbose, insulin.
- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, suy thận, suy gan nặng, ĐTĐ nhiễm toan
ceton, có thai hoặc dị ứng với sulfolilurea.
* Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin:
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, nhất là người bệnh có thừa cân hoặc béo phì.
- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức
ngoại biên, suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, chế độ ăn ít calo (để
giảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc người bệnh > 70 tuổi.
* Thiazolidinedion:
- Chỉ định: điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin.
- Chống chỉ định: mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, cho
con bú, bệnh gan (ALT > 2,5 lần giới hạn cao của bình thường), suy tim.
* Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose:
- Chỉ định: tăng nhẹ đường huyết sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp
với chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác.
* Nhóm Glinid:
Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn, uống thuốc 1-10 phút trước bữa ăn,
thường là bữa chính.


12
* Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon - like peptide 1):
Chỉ định: ĐTĐ týp 2, tăng đường huyết sau ăn.
* Thuốc ức chế DPP IV:
Chỉ định: ĐTĐ týp 2, tăng đường huyết sau ăn.
1.3.2.4. Điều trị bằng insulin