BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÀNH TRUNG

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH THEO DÕI PHẢN
ỨNG SAU TIÊM CHỦNG CỦA BÀ MẸ CÓ CON
DƯỚI 1 TUỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI HAI HUYỆN, THÀNH PHỐ CỦA TỈNH
THANH HÓA NĂM 2016
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số

: 60720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Thúy Hạnh

HÀ NỘI - 2017

PGS.TS. Dương Thị Hồng


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:


-

Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội

-

Phòng Đào tạo – Quản lý khoa học – Hợp tác quốc tế, Viện Đào tạo Y
học dự phòng và Y tế công cộng
Tên tôi là: Nguyễn Thành Trung, học viên lớp cao học khóa 24 Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Thúy Hạnh và PGS.TS. Dương Thị Hồng.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 06 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thành Trung


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CBYT

Cán bộ y tế

CCĐ


VX

Vắc xin

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Vắc xin, phân loại và bảo quản vắc xin.......................................................................................3
1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa..........................................................................................3
1.1.2. Phân loại vắc xin..................................................................................................................3
1.1.3. Bảo quản vắc xin..................................................................................................................5
1.2. Công tác tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam...............................................................................5
1.2.1. Lịch sử phát triển của Chương trình tiêm chủng mở rộng.................................................5
1.2.2. Các loại vắc xin sử dụng trong Chương trình tiêm chủng mở rộng...................................6
1.3. Chỉ định và chống chỉ định trong tiêm chủng............................................................................6
1.3.1. Chỉ định tiêm vắc xin...........................................................................................................6
1.3.2. Chống chỉ định tiêm vắc xin ...............................................................................................7
1.3.3. Các trường hợp tạm hoãn ..................................................................................................7
1.4. Phản ứng sau tiêm chủng...........................................................................................................8
1.4.1. Khái niệm về phản ứng sau tiêm chủng..............................................................................8
1.4.2. Phân loại phản ứng sau tiêm...............................................................................................8
1.5. Hướng dẫn theo dõi, chăm sóc xử trí phản ứng sau tiêm chủng............................................11
1.5.1. Hướng dẫn theo dõi chăm sóc tại trạm y tế.....................................................................11
Người được tiêm chủng phải được theo dõi tại trạm y tế ít nhất 30 phút sau tiêm chủng. Các

2.5.2. Quy trình thu thập số liệu.................................................................................................27
2.6. Sai số và khống chế sai số.........................................................................................................27
2.6.1. Sai số..................................................................................................................................27
2.6.2. Khống chế sai số................................................................................................................28
2.7. Thang đo điểm đánh giá kiến thức và thực hành chung của người chăm sóc trẻ sau tiêm
chủng.......................................................................................................................................28
2.8. Quản lý và phân tích số liệu.....................................................................................................29
2.9. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................29

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................31
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu........................................................................................31
3.2. Kiến thức và thực trạng theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của người chăm sóc trẻ...........33
Thực hành của người chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi trong dự phòng, theo dõi, xử trí phản ứng sau
tiêm chủng......................................................................................................................37

3.3.1.Mối liên quan giữa kiến thức về theo dõi phản ứng sau tiêm chủng
của người chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi..............................................................44


3.3.2.Mối liên quan giữa thực hành về theo dõi phản ứng sau tiêm chủng
của người chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi..............................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


đúng về theo dõi và chăm sóc trẻ sau tiêm chủng từ đó sớm phát hiện một số


2
biểu hiện bất thường sau tiêm chủng để đưa trẻ tới các cơ sở y tế xử trí tránh
những tai biến, rủi ro đáng tiếc.
Trong những năm gần đây do ảnh hưởng của một số các trường hợp
phản ứng nặng sau tiêm chủng, đặc biệt là một số trường hợp phản ứng xảy ra
sau tiêm vắc xin Quinvaxem năm 2013 và có nghi ngờ liên quan đến vắc xin
đã làm cộng đồng và các bà mẹ lo lắng, thậm chí từ chối tiêm chủng đã tác
động trực tiếp đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ em và làm tăng số trường
hợp mắc bệnh truyền nhiễm phòng được bằng vắc xin ,. Vấn đề an toàn tiêm
chủng cần được quan tâm và củng cố. Câu hỏi đặt ra là các bà mẹ đã hiểu biết
đầy đủ về phản ứng sau tiêm chủng, thực hành theo dõi trẻ đúng sau tiêm
chủng như thế nào? Tìm hiểu những yếu tố liên quan đến những kiến thức và
thực hành của bà mẹ về chăm sóc trẻ sau tiêm chủng từ đó đề xuất một số giải
pháp phù hợp là cần thiết.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về: “Kiến
thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ có con
dưới 1 tuổi và một số yếu tố liên quan tại hai huyện/thành phố của tỉnh
Thanh Hóa năm 2016”:
Mục tiêu của nghiên cứu:
1. Mô tả kiến thức và thực hành theo dõi phản ứng sau tiêm chủng của bà
mẹ có con dưới 1 tuổi tại huyện Hoằng Hóa và thành phố Thanh Hóa,
tỉnh Thanh Hoá năm 2016.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành theo dõi
phản ứng sau tiêm chủng của bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại huyện
Hoằng Hóa và thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hoá năm 2016.



4
lưu hành trong máu. Một số loại vắc xin sống giảm động lực có nguồn gốc từ
vi rút như: Sởi, Rubella, Thủy đậu, Rotavirus, Bại liệt…, có nguồn gốc từ vi
khuẩn như vắc xin phòng lao (BCG)… ,,,.
1.1.2.2. Vắc xin bất hoạt (chết)
Là vắc xin có nguồn gốc từ toàn bộ tế bào vi khuẩn, vi rút gây bệnh được
xử lý bằng hóa chất, nhiệt độ làm vi sinh vật bị chết, hoàn toàn không còn khả
năng gây bệnh. Vắc xin Ho gà toàn tế bào, bại liệt tiêm ,.
1.1.2.3. Vắc xin tinh chế
Thay vì toàn bộ tế bào vi sinh vật, vắc xin tinh chế chỉ bao gồm các
kháng nguyên mà tạo được miễn dịch tốt nhất. Trong một số trường hợp, các
vắc xin này sử dụng các quyết định kháng nguyên – phần đặc hiệu của kháng
nguyên mà kháng thể hoặc tế bào T nhận ra và gắn vào.
Vắc xin tinh chế có thể chứa ở bất cứ đâu từ 1-20 kháng nguyên hoặc
nhiều kháng nguyên khác. Việc xác định kháng nguyên tốt nhất kích thích hệ
thống miễn dịch là một quá trình tốn thời gian khó khăn. Phát triển vắc xin
tinh chế bằng cách: Phát triển các loại vi khuẩn trong phòng thí nghiệm và sau
đó sử dụng hóa chất để phá vỡ nó ra và thu thập các kháng nguyên quan
trọng, hoặc có thể sản xuất các phân tử kháng nguyên từ vi khuẩn sử dụng
công nghệ DNA tái tổ hợp. Như vắc xin Ho gà vô bào, Hib, phế cầu (PCV-7,
PCV-10, PCV-13, viêm gan B .
1.1.2.4. Vắc xin giải độc tố
Các loại vắc xin được sử dụng khi một độc tố của vi khuẩn là nguyên
nhân chính của bệnh do vi sinh vật tiết ra độc tố, hoặc hóa chất độc hại. Các
nhà khoa học đã phát hiện ra rằng họ có thể làm bất hoạt độc tố bằng cách xử
lý chúng với formalin, một dung dịch formaldehyde và nước khử trùng… để
biến độc tố của vi sinh vật được an toàn để sử dụng trong vắc xin. Từ giải độc
tố như Uốn ván, Bạch hầu ,,.




6
1.2.2. Các loại vắc xin sử dụng trong Chương trình tiêm chủng mở rộng
Có 8 loại vắc xin sử dụng trong tiêm chủng mở rộng cho trẻ dưới 1 tuổi
hiện đang triển khai trên toàn quốc là :
Bảng 1. 1. Lịch tiêm chủng cho trẻ em trong chương trình TCMR
tại Việt Nam
Lịch tiêm
(theo tháng tuổi)
Sơ sinh
(càng sớm càng tốt)
2 tháng tuổi

Vắc xin
BCG
Viêm gan B
OPV 1
Quinvaxem 1
OPV 2

3 tháng tuổi

Quinvaxem 2
OPV 3

4 tháng tuổi
9 tháng tuổi
12 tháng tuổi
18 tháng tuổi
24 tháng tuổi

định, chống chỉ định đối với từng loại vắc xin theo hướng dẫn.


7
1.3.2. Chống chỉ định tiêm vắc xin .
- Trẻ có tiền sử sốc hoặc phản ứng nặng sau tiêm chủng vắc xin lần trước
(có cùng thành phần) như: sốt cao trên 390C kèm co giật hoặc dấu hiệu
não/màng não, tím tái, khó thở.
- Trẻ có tình trạng suy chức năng các cơ quan (như suy hô hấp, suy tuần
hoàn, suy tim, suy thận, suy gan,…)
- Trẻ suy giảm miễn dịch (bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh, trẻ nhiễm
HIV giai đoạn lâm sàng IV hoặc có biểu hiện suy giảm miễn dịch nặng)
chống chỉ định tiêm chủng các loại vắc xin sống. Không tiêm vắc xin BCG
cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV mà không được điều trị dự phòng lây truyền
từ mẹ sang con.
Các trường hợp chống chỉ định khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất
đối với từng loại vắc xin.
1.3.3. Các trường hợp tạm hoãn .
- Trẻ mắc các bệnh cấp tính, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng.
- Trẻ sốt ≥ 37,50C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 35,50C (đo nhiệt độ tại nách).
- Trẻ mới dùng các sản phẩm globulin miễn dịch trong vòng 3 tháng trừ
trường hợp trẻ đang sử dụng globulin miễn dịch điều trị viêm gan B.
- Trẻ đang hoặc mới kết thúc liều điều trị corticoid (uống, tiêm) trong
vòng 14 ngày.
- Trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2.000g.
Các trường hợp tạm hoãn tiêm chủng khác theo hướng dẫn của nhà sản
xuất đối với từng loại vắc xin .


8

Phế cầu cộng hợp.

Các triệu chứng toàn

tại chỗ (sưng, đỏ,

Sốt (>38ºC)

thân, kích thích, khó

đau)
90-95%
Người lớn:15%

-

chịu, quấy khóc
-

1-6%

-

2-10%
5-12%
16-31%

-

Trẻ em :5%

Thủy đậu

đau)
50%
~10% 5
7-30%

Các triệu chứng toàn
Sốt (>38ºC)

thân, kích thích, khó
chịu, quấy khóc

<1% (>390C)
~10%

~25%

Các phản ứng nhẹ thường gặp của vắc xin, không kéo dài, các phản ứng
nhẹ không cần phải báo cáo trừ khi xảy ra nhiều hơn bình thường.
Như sau tiêm vắc xin BCG phòng bệnh lao, ghi nhận 90%-95% các
trường hợp có biểu hiện phản ứng tại chỗ tiêm, trẻ thường xuất hiện nốt nhỏ
tại chỗ tiêm và biến mất sau 30 phút. Sau khoảng 2 tuần, xuất hiện một vết
loét đỏ có kích thước bằng đầu bút chì, sau đó 2 tuần vết loét chảy mủ rồi tự
lành và để lại một sẹo nhỏ có đường kính khoảng 5 mm. Điều đó chứng tỏ trẻ
đã có miễn dịch ,.
Sau tiêm vắc xin có chứa thành phần ho gà toàn tế bào (DPwT) ghi
nhận trên 50% trường hợp trẻ sau tiêm có phản ứng tại chỗ (sưng, nóng, đỏ,
đau), trên 50% các trường hợp có phản ứng sốt (>38 0C), khoảng 60% các
trường hợp có triệu chứng toàn thân, kích thích, khó chịu, quấy khóc ,.

1-12 tháng

0,19 -1,56

Phản ứng


10

Thời gian

Tỷ lệ trên

xuất hiện
0-1 giờ
-

1.000.000 liều
1,1
1-2.3

Sởi/

ngoại biên)
- Co giật có sốt

6-12 ngày

330


2-28 ngày

5-10

- Sốc phản vệ

0-1 giờ

1-6

- Áp xe vô trùng
- Khóc thét dai dẳng >3 giờ

1-6 tuần
0-24 giờ

6-10
< 10.000

- Co giật

0-3 ngày


1.4.2.2. Theo nguyên nhân
Do trùng hợp ngẫu nhiên: xảy ra sau khi tiêm chủng nhưng nguyên
nhân không phải do vắc xin hoặc sai sót trong tiêm chủng hoặc lo sợ do bị
tiêm mà do trùng hợp ngẫu nhiên với bệnh lý sẵn có hoặc nguyên nhân khác.
Do tâm lý lo sợ: xảy ra do sự lo sợ hoặc do bị tiêm đau, không phải do
vắc xin hoặc sai sót trong thực hành tiêm chủng.


11
Do vắc xin: Phản ứng sau tiêm chủng xảy ra do các đặc tính cố hữu của
vắc xin hoặc do vắc xin không đạt chất lượng.
Do sai sót trong thực hành tiêm chủng: xảy ra do sai sót trong quá trình
thực hành tiêm chủng (chuẩn bị, pha hồi chỉnh, kỹ thuật tiêm, bảo quản và sử
dụng vắc xin không đúng).
Không rõ nguyên nhân: Không xác định được nguyên nhân ,,.
1.5. Hướng dẫn theo dõi, chăm sóc xử trí phản ứng sau tiêm chủng
1.5.1. Hướng dẫn theo dõi chăm sóc tại trạm y tế
Người được tiêm chủng phải được theo dõi tại trạm y tế ít nhất 30
phút sau tiêm chủng. Các dấu hiệu cần theo dõi sau tiêm chủng gồm:
- Dấu hiệu tại chỗ tiêm: Sưng, đỏ, đau tại chỗ tiêm
- Toàn trạng, tinh thần, dấu hiệu nhịp thở, nhiệt độ, phát ban...
1.5.2. Hướng dẫn chăm sóc tại nhà
Người được tiêm chủng phải được theo dõi tại nhà ít nhất 24 giờ sau
tiêm chủng. Trường hợpngười được tiêm chủng là trẻ em thì người theo dõi
trẻ phải là người trưởng thành và biết chăm sóc trẻ. Các dấu hiệu cần theo dõi
sau tiêm chủng bao gồm:
- Toàn trạng
- Tinh thần, tình trạng ăn, ngủ
- Dấu hiệu về nhịp thở
- Nhiệt độ, phát ban

- Nhiễm khuẩn BCG lan tỏa trên diện rộng xảy ra trong vòng 1 đến 12
tháng sau tiêm BCG và được chẩn đoán xác định bằng cách phân lập vi khuẩn
lao. Thông thường xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch, cần đưa đến
cơ sở y tế để điều trị bằng thuốc chống lao.
- Hội chứng não, màng não cấp tính với đặc điểm có 2 trong 3 triệu
chứng sau: những cơn kịch phát, ý thức rối loạn kéo dài 1 đến nhiều ngày và


13
hành vi thay đổi rõ rệt kéo dài 1 đến nhiều ngày cần đưa đến cơ sở y tế để
được khám, điều trị.
- Giảm trương lực, phản xạ, choáng xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi
tiêm chủng kéo dài từ 1 phút đến nhiều giờ ở trẻ em dưới 10 tuổi với biểu
hiện mệt lả, giảm đáp ứng thường thoáng qua và tự khỏi không cần điều
trị. Trường hợp xuất hiện tái xanh hay tím ngắt hoặc bất tỉnh cần được đưa
đến cơ sở y tế để theo dõi và điều trị tích cực như sốc phản vệ.
- Viêm hạch bạch huyết kể cả viêm hạch bạch huyết có mủ với biểu
hiện có 1 hạch lympho sưng to > 1,5 cm (bằng 1 đầu ngón tay người lớn)
hoặc có 1 hốc dò rỉ trên 1 hạch lympho. Xảy ra trong vòng 2-6 tháng sau khi
tiêm vắc xin BCG, tại cùng một bên người với chỗ tiêm chủng (đa số là ở
nách). Thường là tự lành và không cần điều trị. Trường hợp tổn thương dính
vào da hoặc bị dò rỉ thì cần đưa đến cơ sở y tế để được phẫu thuật dẫn lưu và
đắp thuốc chống lao tại chỗ.
- Bầm tím và/hoặc chảy máu do giảm tiểu cầu thường là nhẹ và tự khỏi.
Trường hợp nặng cần đưa đến cơ sở y tế để điều trị thuốc steroid và truyền
khối tiểu cầu .
1.5.4. Hướng dẫn xử trí các tai biến nặng sau tiêm chủng
Nguyên tắc: Phải khẩn trương tiến hành cấp cứu, chẩn đoán nguyên
nhân, xử trí và điều trị tại cơ sở y tế.
Một số tai biến nặng sau tiêm chủng và các biện pháp xử trí và điều trị:

co giật.
- Áp xe: Tại chỗ tiêm sờ thấy mềm hoặc có dò dịch, có thể là áp xe vô
khuẩn hoặc nhiễm khuẩn. Điều trị bằng chích rạch và dẫn lưu, dùng kháng
sinh nếu nguyên nhân do nhiễm khuẩn.
- Nhiễm khuẩn huyết: Bệnh thường khởi phát cấp tính, có tính chất toàn
thân, trầm trọng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng.


15
Cần điều trị sốc nếu có theo phác đồ điều trị sốc, kháng sinh và điều trị các
biến chứng .
1.6. Nghiên cứu về phản ứng sau tiêm vắc xin.
1.6.1. Phản ứng sau tiêm chủng trên thế giới
Mặc dù đã có nhiều bằng chứng về sự an toàn của vắc xin, tuy nhiên
vẫn có những trường hợp hiếm hoi xảy ra các phản ứng phụ nặng sau tiêm
chủng thậm chí tử vong. Dưới đây là kết quả nghiên cứu về một số phản ứng
phụ sau tiêm chủng ở trẻ dưới 1 tuổi để lại hậu quả nặng nề.
Sốc phản vệ rất hiếm khi xảy ra sau tiêm chủng, sốc phản vệ rất nguy
hiểm và có nguy cơ gây tử vong, nguy cơ bị sốc phản vệ là ít hơn 2 trường
hợp trên 1 triệu liều vắc xin tiêm cho trẻ em . Một nghiên cứu trong 10 năm
của Chương trình tiêm chủng Quốc gia Mỹ ghi nhận 5 trường hợp tử vong do
sốc phản vệ sau khi tiêm . Một nghiên cứu khác công bố năm 2003 sử dụng
cơ sở dữ liệu các bệnh án thấy rằng sau khi 7.644.049 liều vắc xin được tiêm
ở trẻ, có 5 trường hợp liên quan đến sốc phản vệ, tuy nhiên cả 5 trường hợp
này đều không xảy ra tử vong sau đó. Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát
dịch bệnh khuyến cáo nên sàng lọc những bệnh nhi có tiền sử dị ứng trước khi
tiêm chủng . Mặc dù vậy, sốc phản vệ sau tiêm chủng không phải lúc nào
cũng có thể dự đoán và phòng ngừa trước được vì thế các bác sĩ cần chuẩn bị
sẵn sàng cấp cứu cho những trường hợp sốc phản vệ nếu xảy ra.
Có ít nhất 6 báo cáo trường hợp tử vong ở trẻ suy giảm miễn dịch có

số trẻ đã tiêm vắc xin 5 trong 1 . Bhutan triển khai vắc xin Quinvaxem từ
tháng 9/2009, sau khi ghi nhận có 5 trường hợp có bệnh cảnh não và/hoặc
viêm màng não trong thời gian ngắn sau khi tiêm vắc xin Quinvaxem dẫn đến
quyết định đình chỉ tiêm Quivaxem vào ngày 23/10/2009 .