BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THU HUYỀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
DO S. PNEUMONIAE Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THU HUYỀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
DO S. PNEUMONIAE Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumonia
Pseudomonas aeruginosa- Trực khuẩn mủ xanh
Rút lõm lồng ngực
Staphylococcus aureus- Tụ cầu
S.pneumoniae
SHH
Streptococcus pneumoniae – Phế cầu
Suy hô hấp
VK
Vi khuẩn
VPCĐ
VP
Viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi
WHO
Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá.........................................................................20
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin.........................................22
2.6. Sai số và cách khống chế sai số............................................................23
2.7. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................23
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................23
Chương 3........................................................................................................25
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................25
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................25
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...................................................25
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính......................................................25
3.1.3. Phân bố theo địa dư..........................................................................25
3.1.4. Phân bố theo mùa vào viện...............................................................25
3.1.5. Tiền sử của trẻ..................................................................................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................28
3.2.1. Triệu chứng cơ năng.........................................................................28
3.2.2. Thời gian ho trước khi đến viện........................................................28
3.2.3. Tính chất ho.....................................................................................28
3.2.4. Nhiệt độ lúc vào...............................................................................28
3.2.5. Triệu chứng thực thể tại phôi............................................................29
3.2.6. Tình trạng nặng lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu...................29
3.2.7. Phân bố mức độ nặng theo nhóm tuổi...............................................29
3.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng..............................................................29
3.3.1. Số lượng bạch cầu khi nhập viện theo tình trạng nặng.......................29
3.3.2. Nồng độ CRP khi vào viện theo tình trạng nặng................................30
3.3.3. X-quang...........................................................................................30
3.3.4. Kết quả nhạy cảm của phế cầu theo kháng sinh đồ............................30
3.4. Kết quả điều trị.....................................................................................31
3.4.1. Kháng sinh đặc hiệu điều trị tại Bệnh viện........................................31
Bảng 3.22. Phối hợp thuốc kháng sinh........................................................31
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện trung bình theo nhóm tuổi.......................31
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện trung bình theo loại kháng sinh điều trị.33
Bảng 3.25. Kết quả điều trị...........................................................................33
Bảng 3.26. Kết quả điều trị trên lâm sàng theo tình trạng nặng..............33
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5
tuổi, là vấn đề quan tâm của gia đình và toàn xã hội do ảnh hưởng tới sự phát
triển thể chất, ngày công lao động, gây sự lo lắng cho gia đình. Tỷ lệ trẻ phải
nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao. Mỗi năm trên thế giới
có khoảng 10 triệu trẻ em chết vì nhiễm khuẩn, trong đó có 4 triệu trẻ em mắc
bệnh viêm phổi. Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù
tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống
năm 1990 xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010 . Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là
nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chung
dưới 5 tuổi và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hô hấp . Như vậy đây vẫn
là thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng nhi khoa.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hàng năm trên thế
giới có khoảng một triệu trẻ em chết vì viêm phổi do S. pneumoniae và
Hemophilus influenzae, một phần hai trong số đó là trẻ em dưới 5 tuổi. Về
nguyên nhân gây viêm phổi có sự khác nhau giữa các nước phát triển và các
nước đang phát triển, tại các nước đang phát triển khoảng 75% trường hợp
viêm phổi do vi khuẩn (chủ yếu là S. pneumoniae và H. Influenzae), trong khi
đó ở các nước phát triển 80- 90% là do vi rút [2], [3].
dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm phổi
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi: Viêm phổi là bệnh có tổn thương viêm hoặc nhiễm khuẩn tại
phổi do các nguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, virus, nấm hoặc các
nguyên nhân khác. Tổn thương có thể xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ phổi.
Mức độ nặng của viêm phổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây viêm phổi [9].
Dựa theo phân loại của WHO 2013 .
1.1.2. Các nguyên nhân gây viêm phổi
Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:
- Virus: các virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm,
Adenovirus [11]. Trong đó virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân của 60 – 80%
các trường hợp NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi [12].
- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác nhân
gây viêm phổi do vi khuẩn như: phế cầu (Streptococus pneumoniae),
Hemophilus influenza, tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu
(Streptococus pyogenes), Escherichia coli...
Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có khả
năng kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị như
Acinobacter, Klebsiella pneumonia, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas
aeruginosa)…
- Vi khuẩn không điển hình bao gồm: Mycoplasma pneumonia,
Chlamydia pneumonia, Legionella sp …
- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng cũng có khả năng gây viêm phổi
trọng chống lại VK gây bệnh. Nếu như các VK chống lại được hiện tượng
thực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâm
nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh. VK xâm nhập là do chúng có khả năng
tiết ra một số độc tố và enzym.
5
- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.
•Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinh
ngoại độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, .... Đặc tính quan trọng
của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắn
vào vách tế bào như nội độc tố. Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mã
hoá bởi gen nằm trên plasmid. Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): một
chuỗi gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tác
dụng độc tế bào. Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các
tế bào đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này. Do vậy,
gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các
VK đường hô hấp.
•Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VK Gram
âm và chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất là
lipopoly saccharid (LPS). Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằm
trên nhiễm sắc thể hoặc có thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage. Nội
độc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin như
interleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt hoá bởi
LPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố.
Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VK
xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó là
đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể .
1.2.2. Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn
định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Trên phim X – quang có
hình ảnh đám mờ to nhỏ không đều rải rác hai trường phổi, tập trung vùng
rốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể có tập trung ở một thùy hoặc một phân
thùy phổi .
Xét nghiệm huyết học: BC máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính) thường tăng cao .
7
CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có
vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch
không đặc hiệu.
CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong
một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu. Trong giai
đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một
phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein
này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.
CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh
đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của
CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét
nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp
phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không .
Xét nghiệm vi khuẩn
Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch tỵ hầu tiến hành
nuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có vai trò rất lớn trong
chẩn đoán và điều trị viêm phổi do VK.
* Nuôi cấy: Tăm bông bệnh phẩm trong môi trường bảo quản được cấy
phân vùng kiểu góc phần tư trên đĩa thạch CHO và TM:
- Nhỏ vài giọt bệnh phẩm lên mặt thạch hoặc dùng tăm bông chứa bệnh
- Nếu sau 2 ngày không có vi khuẩn mọc: Trả lời “Âm Tính”
- Nếu sau 2 ngày chỉ có các vi khuẩn thường trú mọc : trả lời “ không có
vi khuẩn gây bệnh”.
- Nếu có vi khuẩn gây bệnh: Trả lời tên vi khuẩn và kháng sinh đồ.
* Khi xác định là vi khuẩn gây bệnh định danh theo quy trình định danh bằng
máy Vitek 2, làm kháng sinh đồ theo quy trình làm kháng sinh đồ bằng máy
Vitek 2
1.2.3. Phân loại
- Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
+ Thở nhanh:
Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
9
+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bất thường
(ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)
-
Viêm phổi nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu nặng toàn thân:
Bỏ bú hoặc không uống được
Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
Co giật
+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng
+ Tím hoặc SpO2 < 90%
+ Trẻ < 2 tháng tuổi
S.pneumoniae là một loại cầu khuẩn hình ngọn nến, nên còn được gọi là
song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không di động. Vỏ polysaccharide
là cơ sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độc lực duy nhất được biết. Có
hơn 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci) đã được nhận biết. Phế
cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất. Vỏ của phế cầu là yếu tố độc lực quan
trọng và có tính quyết định trong bệnh sinh. Vỏ ức chế sự thực bào, tạo điều
kiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinh bệnh. Vỏ kích
thích tạo kháng thể đặc hiệu loài, có tính bảo vệ vật chủ thông qua việc tăng
khả năng thực bào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đa nhân.
S. pneumoniae rất dễ bị tiêu diệt bởi hóa chất sát khuẩn thông thường
hoặc nhiệt độ (60oC trong 30 phút). S. pneumoniae phát triển tốt trong các môi
trường lỏng và trên các môi trường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu
(cừu, ngựa, thỏ) đã lấy hết tơ huyết .
S. pneumoniae có hai loại kháng nguyên:
- Kháng nguyên thân: là loại protein, ít đặc hiệu.
- Kháng nguyên vỏ: là loại polyosid, mang tính đặc hiệu typ. Định
typ S. pneumoniae có ý nghĩa trong dịch tễ học.
11
1.3.2. Dịch tễ học S. pneumoniae
Ở hầu hết các khu vực trên thế giới, vi khuẩn gây bệnh phân lập được
phổ biến nhất là S.pneumoniae. Tính phổ biến của vi khuẩn gây bệnh này
đúng trên tất cả các mức độ nặng của VPCĐ, kể cả các trường hợp nặng cần
nhập ICU , .
Hàng năm có khoảng 3000 trường hợp viêm màng não, 500.000 trường
hợp viêm phổi do S. pneumoniae gây nên. Tỷ lệ mắc các bệnh do S.
pneumoniae dường như không giảm qua các thập kỷ, tuy nhiên tỷ lệ tử vong
giảm đáng kể do có nhiều thuốc kháng sinh mới, và các biện pháp phát hiện,
- Enzym (men) phân huỷ IgA (sIga protease) giúp phế cầu tồn tại được ở
hầu họng.
- Phản ứng viêm cấp tính mạnh gây nên do các thành phần của cấu trúc
thành tế bào vi khuẩn gây nên (peptidoglycan, axit teichoic... có khả năng
kích thích phản ứng viêm mạnh mẽ)
1.3.4. Khả năng đề kháng với kháng sinh của S. pneumoniae
Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn nói chung trong đó có các vi
khuẩn đường hô hấp đã tăng lên một cách đáng báo động trong những năm
gần đây, dẫn tới sự cần thiết phải đánh giá lại sự lựa chọn kháng sinh theo
kinh nghiệm trong điều trị viêm đường hô hấp cấp trẻ em. Hơn nữa tình trạng
sử dụng thuốc không có đơn của bác sĩ đã trở thành hiện tượng phổ biến và
rất đáng lo ngại ở Việt Nam. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Huế cho thấy
71% bệnh nhân đã sử dụng KS trước khi đến viện, trong đó 28% gia đình tự
13
mua KS [8].
Trong vài thập niên gần đây, tình hình đề kháng với kháng sinh của
S.Pneumoniae ngày càng nghiêm trọng. Nhiều nghiên cứu, đặc biệt là nghiên
cứu ở Châu Á đã báo động tình hình vi khuẩn S. Pneumoniae đa kháng các
kháng sinh thường dùng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng bao
gồm penicillin, macrolides, cotrimoxazol và báo động nguy cơ đề kháng
fluoroquinolon [18] [19].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Nga tại viện Nhi Trung Ương
năm 2013 cho thấy S. pneumoniae xuất hiện tỉ lệ kháng rất cao (> 90%) với
các kháng sinh Azithromycin, Clarithromycin, Cotrimoxazol. S.pneumoniae
nhạy cảm với các kháng sinh thông thường như cefotaxime (69,23%),
Rifampicin (97,5%) Chloramphenicol (68,18%), nhạy cảm 100% với
Vancomycin, Ofloxacin [20]. Theo nghiên cứu của Hoàng Huy Trung năm
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của Hoàng Huy Trung năm 2018 tại bệnh viện Nhi
Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là 19,3%, đứng thứ 2
sau H.influenzae [21].
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh năm 2016 tại khoa hô hấp và
miễn dịch – dị ứng Bệnh viện Nhi Trung Ương VK hay gặp nhất trong viêm
phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi là S. pneumonia (27,3%), tiếp theo là
M.pneumoniae chiếm 25,7%, H. influenza (25,14%)[5].
Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn năm 2013 VK hay gặp nhất trong
viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi là S. pneumonia (32,5%), tiếp theo là H.
influenza (22,17%). Phế cầu nhạy cảm với Vancomycin cao (100%), Ofloxacin
(96,2%), kháng nhóm Macrolid với tỷ lệ cao (với Azithromycin là 97,7%, với
Erythromycin là 97,7%. Phế cầu kháng với Oxacillin (100%), Penicillin G
(64,2%). Phế cầu bắt đầu kháng với Cephalosporin thế hệ 3 (>20%) [4].
15
Theo kết quả của Lê Thanh Duyên về viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến
5 tuổi do S. pneumoniae thấy: sốt, ho, chảy nước mũi, phổi có ran ẩm gặp tỷ
lệ >70%, nhịp thở nhanh 36,5%. Về cận lâm sang có bạch cầu tăng 53,8%,
CRP tăng 69,2%, Xquang phổi có 7,7% viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi
92,3%. Tính nhạy cảm kháng sinh của
S. pneumonniae: Penicillin,
Amoxicillin, Amoxicilin-Clavulanic nhạy cảm 100%, Vancomycin 98,1%, các
kháng sinh Erythromycin, Clarithromycin, Azithromcycin bị kháng hoàn toàn
[27].
+ Trẻ < 2 tháng tuổi
Tiêu chuẩn viêm phổi do S. pneumoniae :
1. Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và
17
2. Cấy dịch tỵ hầu có mọc vi khuẩn S. pneumoniae
2.2.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu
- Trẻ viêm phổi mắc các bệnh trầm trọng kèm theo như bệnh gan, thận,
bệnh máu và các dị tật bẩm sinh nặng.
- Trẻ đã được điều trị bằng các thuốc có tác dụng lên hệ miễn dịch trước
khi vào viện.
- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu….
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu
Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.3.2. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức
Trong đó:
z12−α / 2 P(1 − P)
n=
d2
n: là số bệnh nhân tối thiểu để nghiên cứu
Z2(1 – α/2) : hệ số giới hạn tin cậy. Với α = 0,05 → Z(1 – α/2) = 1,96
p : tỷ lệ mắc bệnh dựa trên nghiên cứu vè tỷ lệ viêm phổi do S. pneumonia ở
nghiên cứu
Loại khỏi nhóm
nghiên cứu
Theo dõi đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng
Đánh giá kết quả
điều trị
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu:
2.4.1. Đặc điểm dịch tễ chung
- Tuổi:
+ Cách tính tuổi: theo WHO [28] .
• 1 tháng tuổi: tròn 30 ngày đến 59 ngày tuổi
• 2 tháng tuổi: tròn 60 ngày đến 89 ngày tuổi
• 1 tuổi: tròn 1 tuổi đến dưới 24 tháng
Copyright: Tài liệu đại học ©