BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
TÌM HIỂU TỶ LỆ ĐỒNG NHIỄM HBV, HCV VÀ KIẾN
THỨC VỀ BỆNH VIÊM GAN VIRUS B, C TRÊN BỆNH
NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM
NGOẠI TRÚ HIV BỆNH VIỆN BẠCH MAI
1
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 7
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 9
1.1. Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV 9
1.1.1. Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) 9
1.1.2. Virus viêm gan C (HCV 12
1.1.3. Virus viêm gan B (HBV) 13
1.2. Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và trên thế giới 16
1.2.1 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới 16
1.2.2. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam 16
1.2.3 Tình hình nhiễm HCV trên thế giới 17
1.2.4 Tình hình nhiễm HCV tại Việt Nam 18
1.2.5 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới 18
1.2.6 Tình hình nhiễm HBV tại Việt nam 19
1.3. Đường lây truyền của HIV, HBV, HCV 20
1.4 Cách phòng bệnh HIV, viêm gan B, C 20
1.5 Tình hình nhiễm HBV, HCV trên bệnh nhân HIV tại Việt Nam 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.1 Số lượng, đặc điểm đối tượng nghiên cứu 22
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu nghiên cứu 22
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22
3.4.7 Đánh giá so sánh mức độ nguy hiểm của HIV, viêm gan B, C 34
2
3.5 Giai đoạn lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm 34
3.5.1 Giai đoạn lâm sàng HIV 34
3.5.2 Số lượng tế bào TCD4của người bệnh khi bắt đầu điều trị 35
3.5.3 Các chỉ số xét nghiệm 35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37
4.1 Các đặc điểm chung về nhân chủng học của bệnh nhân nghiên cứu 37
4.1.1 Giới tính 37
4.1.2 Tuổi 37
4.1.3 Nghề nghiệp 37
4.1.4 Địa chỉ 38
4.1.5 Tỷ lệ nghiện ma túy 38
4.2 Tình hình đồng nhiễm HBV, HCV trên bệnh nhân HIV 39
4.2.1 Tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV 39
4.2.2 Tỷ lệ đồng nhiễm HBV-HIV 40
4.2.3 Đường lây truyền của các bệnh nhân mắc viêm gan virus B, C 40
4.3 Kiến thức của bệnh nhân HIV về HBV và HCV 40
4.4 Kết quả xét nghiệm 42
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 43
KHUYẾN NGHỊ 43
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ
AIDS (Aquired Immure Deficiency Syndrome) Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người.
Anti-HBc (Hepatitis B core antibody) kháng thể kháng HBc
Anti-HBe (Hepatitis B e antibody) Kháng thể kháng HBe
Anti-HCV (Hepatitis C virus antibody) Kháng thể kháng HCV
ARV (Antiretrovirus) thuốc kháng virus
HBeAg (Hepatitis B e Antigen) Kháng nguyên HBe
Bảng 12: Tỷ lệ đồng nhiễm HBV/HIV, HCV/HIV, HBV/HCV/HIV 29
Bảng 13: Đường lây truyền của các bệnh nhân viêm gan virus B, C 30
Bảng 14: Tỷ lệ tiêm phòng vaccine viêm gan virus B 30
4
Bảng 15: Tỷ lệ nhiễm phối hợp các loại virus HIV, HCV, HBV theo giới 31
Bảng16: Kiến thức về đường lây truyền của viêm gan virus B 32
Bảng 17: Kiến thức về đường lây truyền của virus viêm gan C. 32
Bảng 18: Kiến thức về cách phòng viêm gan virus B 33
Bảng 19: Hiểu biết về việc tiêm phòng vaccine viêm gan B 33
Bảng 20: Nhận xét về chi phí điều trị viêm gan virus B, C 34
Bảng 21: Đánh giá về khả năng chữa khỏi của bệnh nhân về HIV, viêm
gan virus B, C 34
Bảng 22: Đánh giá mức độ nguy hiểm của HIV, viêm gan virus B, C 35
Bảng 23: Phân loại giai đoạn lâm sàng 35
Bảng 24 : Số lượng tế bào TCD4 của người bệnh khi bắt đầu điều trị 36
Bảng 25: Các giá trị xét nghiệm
36
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gần ba thập kỷ sau khi ca bệnh đầu tiên được mô tả vào năm 1981,HIV/AIDS nay
đã trở thành đại dịch và lan rộng trên phạm vi toàn cầu. Đến cuối năm 2007 trên toàn thế
giới có khoảng 33,2 triệu người nhiễm HIV còn sống [2], trung bình mỗi ngày có khoảng
6.800 người bệnh nhiễm HIV mới và khoảng 5.700 người tử vong vì AIDS. Cho đến
nay HIV vẫn là căn bệnh lây truyền nguy hiểm nhất đe dọa sức khỏe cộng đồng. Ở Việt
Nam, theo báo cáo của bộ Y Tế, tính đến cuối năm 2009, số lượng người mắc HIV hiện
còn sống là 160.019 người, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 35.603 và 44.540
trường hợp tử vong do AIDS [3]. Đồng thời với việc thu được những kết quả bước đầu
trong việc phòng bệnh thì công tác chăm sóc, hỗ trợ, điều trị cũng có những tiến bộ đáng
kể. Từ năm 2005, dưới sự hỗ trợ của Quỹ Hỗ trợ khẩn cấp của tổng thống Hoa Kỳ
(PEPFAR), số người được tiếp cận điều trị với thuốc ARV ngày càng tăng. Tính đến
Năm 1981, tại Los Angeles (Mỹ) nhà khoa học P. Carini đã phát hiện một số
trường hợp đồng tính luyến ái nam bị viêm phổi rất nặng [1, 24]. Tháng 6 năm 1981, bác
sỹ Michael Gotleb đã mô tả bệnh nhân đầu tiên bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (Aquired Immure Deficiency Syndrome = AIDS) [3]. Năm 1983, nhà bác
học Luc Montagnier (Pháp) và cộng sự đã phát hiện và chứng minh HIV chính là căn
nguyên gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) [30, 34] .
1.1.1.2 Cấu trúc của HIV
HIV thuộc nhóm Retroviridae, thuộc họ Lentivirus, có kích thước từ 100-200
nm. Dưới kính hiển vi điện tử cấu trúc HIV gồm: [4, 20]
- Lớp vỏ được cấu tạo bởi lớp lipit kép và các glycoprotein màng .
- Phần nhân bao gồm các protein khác nhau tạo lên khung cấu trúc của virus
- Các enzyme:
+ Reverse transcriptase: làm nhiệm vụ gắn genome của virus vào DNA của tế bào
vật chủ, sau đó được chuyển vào nhân tế bào để sao chép.
+ Protease : Đóng vai trò quan trọng trong việc chọn lọc nucleotide để tạo dựng
các protein chức năng cho virus, giúp virus hoàn thiện và thoát ra ngoài tế bào.
+ Integrase: cùng với reverse transcriptase làm nhiệm vụ gắn genome của virus
vào DNA của tế bào vật chủ.
- Genome của HIV: là sợi RNA, gồm 10.000 nucleotide và có 9 gen, trong đó có
3 gen chủ yếu là: GAG, ENV, POL.
- Hiện nay đã phát hiện được 2 loại là HIV-1 và HIV-2. HIV-1 gặp trên khắp
thế giới, được phát hiện năm 1983. HIV-2 gặp chủ yếu ở tây và đông phi, tây Ấn Độ,
được phát hiện năm 1986. Cả HIV-1 và HIV-2 đều là nguyên nhân gây bệnh AIDS, tuy
8
nhiên HIV-2 thường khó được lan truyền hơn và khoảng thời gian kể từ lúc nhiễm đến
lúc phát bệnh là lâu hơn đáng kể so với HIV-1 [21, 23].
Hình 01: Cấu tạo virus HIV
1.1.1.3 Các dấu ấn miễn dịch có giá trị chẩn đoán HIV
Trong giai đoạn ủ bệnh người bệnh HIV chỉ có những biểu hiện lâm sàng giống
như nhiễm các virus khác như sốt, đau mình mẩy, phát ban, sưng hạch lympho. Trong
- Viêm khóe miệng, loét miệng tái diễn.
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân(>10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng
10
- Lao phổi
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm
trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hợi tử, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb<50x10
9
/L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên
1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài hơn 1 tháng không rõ nguyên nhân.
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo
dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đau trong nội tạng.)
- Nhiễm Candida thực quản; lao ngoài phổi; Sarcoma Kaposi; …
- Bệnh lý não, thận, viêm cơ tim do HIV.
- Tiêu chảy mạn tính…
1.1.2. Virus viêm gan C (HCV)
1.1.2.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện virus viêm gan C
Virus viêm gan C được Houghton xác định và phân lập năm 1988, đồng thời ông
nhân DNA, họ Hepadnaviridae. Cấu trúc của virus gồm các thành phần cơ bản sau [20,
25, 33]
- Phần vỏ gồm 2 lớp lipoprotein và các protein màng .
+ Protein nhỏ gồm 226 acid amin. Protein này mang tính quyết định kháng nguyên
bề mặt của viêm gan B.
+ Protein trung bình gồm 281 acid amin. Protein này có tính miễn dịch cao, cảm thụ
dặc biệt với albumin, có thể đó là thụ thể để virus tiếp cận và xâm nhập tế bào gan.
+ Protein lớn bao gồm 389-400 acid amin. Protein này mang tính quyết định kháng
nguyên bề mặt viêm gan B và đóng vai trò quan trọng trong việc liên kết, xâm nhập của
virus vào tế bào gan.
- Phần nhân: Bao gồm các protein được mã hóa bởi các gen C (Core), lớp này
mang đặc trưng kháng nguyên HBc.
- Genome của virus là sợi kép HBV-DNA
- Các enzyme: Polymerase –DNA, Proteinkinase
13
1.1.3.3 Các dấu ấn miễn dịch để chẩn đoán HBV
Thời kỳ ủ bệnh của nhiễm HBV thay đổi tùy thuộc vào từng bệnh nhân, phụ
thuộc vào số lượng virus xâm nhập, cách lây truyền và các yếu tố của vật chủ. Trong giai
doạn ủ bệnh, người bệnh không có bất cứ triệu chứng lâm sàng nào, các triệu chứng như
mẩn ngứa, sốt, vàng da thường chỉ gặp trong thời kỳ viêm gan cấp, thời kỳ này thường
kéo dài từ hai tuần đến ba tháng, một số trường hợp có enzyme ALT tăng [7, 8, 9]
Để chẩn đoán nhiễm HBV người ta dựa chủ yếu vào các dấu ấn miễn dịch được
phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân. Thường phải sau nhiễm HBV 56 ngày [20,
25,33]. Các đấu ấn miễn dịch của HBV bao gầm:
- HBsAg( Hepatitis B surface Antigen): Là kháng nguyên bề mặt của viêm gan B,
là dấu ấn miễn dịch xuất hiện sớm nhất khi bị nhiễm HBV (một đến 2 tuần sau
khi bị nhiễm virus) và giảm dần sau 4 đến 8 tuần và thường hết sau khoảng 4
tháng nhiễm bệnh.
- Anti HBs (Hepatitis B surface antibody) là kháng thể chống lại kháng nguyên bề
mặt của virus viêm gan B, thường xuất hiện sau khi mất HBsAg một tháng. Sự có
vực châu Á thì Đông nam Á có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, với những xu hướng dịch
chuyển khác nhau tại các nước khác nhau. Trong khi tỷ lệ hiện nhiễm tại một số quốc
gia như Cam–pu–chia , My-an-ma và Thái-lan đều có dấu hiệu giảm thì tại In-do-ne-xi-a
và Việt Nam những con số này lại đang tăng lên [2].
Tại thời điểm năm 2007 mỗi ngày trên toàn thế giới có khoảng 6.800 người bị
nhiễm HIV mới và có khoảng 5.700 người tử vong vì AIDS. Chủ yếu là do không tiếp
cận đầy đủ với các dịch vụ phòng và điều trị HIV và đại dịch HIV vẫn là căn bệnh lây
truyền nguy hiểm nhất đe dọa sức khỏe cộng đồng [2].
1.2.2 Tình hình HIV tại Việt Nam.
Ở Việt Nam, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12/1990 ở
Thành phố Hồ Chí Minh. Tính đến 31/12/2009, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống
15
là 160.019 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 35.603 và 44.540 trường
hợp tử vong do AIDS [3].
5 tỉnh có báo cáo số trường hợp nhiễm phát hiện cao nhất trên toàn quốc bao gồm
:Thành phố Hồ Chí Minh (41.139 trường hợp), Hà Nội với (16.539 trường hợp), Hải
Phòng (6.571 trường hợp), Thái Nguyên (5.484 trường hợp), Sơn La (5.201 trường hợp)
[3].
Tính đến cuối năm 2009, tính chung cả nước tỷ suất hiện nhiễm HIV trên
100.000 dân là 187 người/ 100.000 dân. Tỷ suất hiện nhiễm HIV trên 100.000 dân có sự
chênh lệch giữa các địa phương, cao nhất Điện Biên (599 người/100.000 dân), đứng thứ
2 là thành phố Hồ Chí Minh (578 người/100.000 dân), tiếp theo là các tỉnh khu vực phía
Bắc như Thái Nguyên (488 người/100.000 dân), Sơn La (481 người/100.00 dân), Yên
Bái (385 người/ 100.000 dân) [3, 6].
Về địa bàn phân bố dịch: tính đến ngày 31/12/2009, toàn quốc đã phát hiện
trường hợp nhiễm HIV tại 70,51% xã/phường, 97,35% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành
phố [3].
1.2.3 Tình hình HCV trên thế giới
Năm 2002 trên toàn thế giới có khoảng 100 triệu người mang HCV (tương đương
3% dân số toàn cầu). Tại Nhật Bản có khoảng 1,5 triệu người mang virus viêm gan C
Bảng 04: Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức thấp.
Khu vực Tên nước Tỷ lệ (%)
Châu Âu Tây Âu-Bắc Âu 0,1-0,8
Châu Mỹ Nam Mỹ, Caribe 0,1-1,6
Châu Úc Úc, Newzealand 0,1
Khu vực lưu hành HBV trung bình: Tỷ lệ HBsAg dương tính 2-7%, tỷ lệ Anti
HBs dương tính 20-55%.
Bảng 05: Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức trung bình
Khu vực Tên nước Tỷ lệ (%)
Châu Á Ấn Độ 2-5
Indonesia 5,2
Châu Mỹ la tinh Trung Mỹ 2,1-4,1
Khu vực lưu hành HBV ở mức cao: Tỷ lệ HBsAg dương tính 8-20%, tỷ lệ Anti
HBs dương tính 70 – 95%
Bảng 06: Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức cao
Theo thông báo của tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có khoảng 2 triệu người chết liên
quan đến viêm gan B, 70-80% các trường hợp ung thư gan là do viêm gan B, 25% số
người mang HBV mạn tính chết vì xơ gan và ung thư gan. Những người nhiễm HBV có
nguy cơ ung thư gan cao gấp 100 lần những người không nhiễm HBV. Do vậy việc
phòng lây nhiễm HBV là rất cần thiết [18, 17, 22].
1.2.6 Tình hình HBV tại Việt Nam
Việt Nam nằm trong vùng lưu hành HBV cao, tỷ lệ viêm gan B trong quần thể từ
10 -15% đặc biệt có những vùng tỷ lệ này lên đến trên 20% [9, 5].
18
Khu vực Tên nước Tỷ lệ(%)
Châu Á Trung Quốc 14,5
Thái Lan 25
Châu Úc Thổ dân Úc 26-28
Bảng 07: Tỷ lệ nhiễm HBV trong một số nghiên cứu tại Việt Nam [19,16,]
Tên tác giả, năm nghiên cứu đề tài Tỷ lệ (%)
trên các đối tượng HIV dương tính tại Quảng Ninh thì HIV- HBV: 20,6%; HIV-HCV:
88,4%; HIV-HCV-HBV: 19,1% [10], đặc biệt trong nhóm sử dụng tiêm chích ma túy,
ước đoán khoảng 30% nhiễm HBV và 70% nhiễm HCV [37].
20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Số lượng, đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV đang tham gia điều trị tại phòng khám ngoại trú
HIV khoa Truyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ ngày 20 tháng 11 năm
2009 đến ngày 31 tháng 5 năm 2010.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu nghiên cứu.
- Các bệnh nhân đã được xét nghiệm khẳng định HIV dương tính.
- Bệnh nhân đã đáp ứng đầy đủ các điều kiện đăng ký điều trị ARV tại phòng
khám như: giấy xác nhận khẳng định HIV(+) bản gốc, photocopy giấy chứng minh nhân
dân, ký xác nhân vào phiếu tham gia điều trị, có người hỗ trợ điều trị…
- Các bệnh nhân đều tham gia vào nghiên cứu một cách tự nguyện sau khi đã
được người nghiên cứu thông báo và giải thích về mục đích của nghiên cứu cũng như
quyền lợi của người tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân từ chối không tham gia vào nghiên cứu.
- Những bệnh nhân điều kiện sức khỏe không cho phép như lú lẫn, gặp khó khăn
trong việc giao tiếp.
2.1.4. Phân nhóm đối tượng
Bệnh nhân được chia thành 5 đợt theo các đợt lấy thuốc theo lịch của phòng
khám ngoại trú HIV bệnh viện Bạch Mai.
Đợt 1: 14 bệnh nhân. Đợt 4: 18 bệnh nhân.
Đợt 2: 14 bệnh nhân. Đợt 5: 17 bệnh nhân
Đợt 3: 25 bệnh nhân..
Tổng cộng 88 bệnh nhân, có danh sách kèm theo tại phụ lục 1
21
trường Đại học Thăng Long.
- Tập huấn thu thập số liệu và thử nghiệm bộ câu hỏi ngày 22 tháng 3 năm 2010
trên 5 bệnh nhân. Sau khi thử nghiệm đã có sự chỉnh sửa bộ câu hỏi, rút kinh nghiệm và
bắt đầu phỏng vấn, thu thập số liệu từ ngày 31 tháng 3 năm 2010.
- Phương tiện thu thập số liệu là bộ câu hỏi (phụ lục 2). Bộ câu hỏi được xây
dựng dựa trên mục tiêu của nghiên cứu.
2.2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu sau khi được thu thập thông qua bộ câu hỏi đã được mã hóa, nhập liệu
và xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. Việc tính toán bao gồm các tỷ lệ, các giá trị lớn
nhất, nhỏ nhất, trung bình, trung vị, so sánh tìm mối liên quan giữa các biến.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được sự ủng hộ và chấp thuận của lãnh đạo khoa truyền nhiễm
bệnh viện Bạch Mai cũng như ban lãnh đạo của phòng khám ngoại trú HIV khoa truyền
nhiễm bệnh viện Bạch Mai.
- Các đối tượng khi tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục
đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Vì bất kỳ một lý do nào mà bệnh nhân không tham gia nghiên cứu hay bỏ cuộc
trong quá trình nghiên cứu cũng sẽ đều được tôn trọng và không bị phân biệt đối xử.
- Các số liệu khi công bố chỉ thể hiện số liệu của toàn thể mẫu nghiên cứu chứ
không chỉ đích danh một người nào.
- Tất cả các thông tin về bệnh nhân trong bộ câu hỏi phỏng vấn và bệnh án ngoại
trú đều được giữ bí mật.
- Qúa trình phỏng vấn bệnh nhân được diễn ra kín đáo, đảm bảo tính riêng tư.
2.2.7. Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu:
- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian nghiên cứu từ ngày 20 tháng 11 năm 2009 đến 31 tháng 5 năm 2010.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
23
3.1. Mô tả đặc điểm về nhân chủng học của quần thể nghiên cứu
3.1.1. Giới tính
doanh, kỹ sư, lái xe, nông dân và sinh viên chiếm tỷ lệ rất nhỏ.
3.1.4. Địa chỉ
Bảng 09: Sự phân bố của mẫu theo tỉnh thành.
Tỉnh Số lượng Tỷ lệ (%)
Hà nội 36 40,9
Ninh bình 6 6,8
Bắc ninh 5 5,7
Quảng ninh 5 5,7
Nam định 5 5,7
17 tỉnh thành khác 31 35,2
Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu đang sống tại Hà nội chiếm 40,9%. Tuy nhiên mặc
dù hầu như các tỉnh đều có phòng khám ngoại trú nhưng bệnh nhân từ các tỉnh khác vẫn
đến đây điều trị chiếm tới 59,1% chủ yếu từ Ninh bình 6,8%, Bắc ninh, Quảng ninh,
Nam định đều chiếm 5,7%, còn lại đến từ 17 tỉnh thành khác của miền Bắc và miền
Trung như: Bắc giang, Hà nam, Hà tĩnh, Hải dương, Hải phòng, Hưng yên, Lai châu,
Lạng sơn, Lào cai, Nghệ an, Phú thọ, Sơn la, Thái bình, Thanh hóa, Tuyên quang, Vĩnh
phúc , Yên bái .
25
Copyright: Tài liệu đại học ©