BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

THùC TR¹NG KHÔNG TU¢N THñ §IÒU TRÞ
NGHIÖN CÁC CHÊT D¹NG THUèC PHIÖN B»NG
METHADONE T¹I
TØNH TUY£N QUANG N¡M 2016 Vµ MéT Sè YÕU Tè
LI£N QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN


HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

THùC TR¹NG KHÔNG TU¢N THñ §IÒU TRÞ
NGHIÖN CÁC CHÊT D¹NG THUèC PHIÖN B»NG
METHADONE T¹I


NCMT
QHTD
SD
TB

(Điều trị thay thế bằng Methadone)
Nghiện chích ma túy
Quan hệ tình dục
Standard deviation (Độ lệch chuẩn)
Trung bình


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng Methadone là một
trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những người lệ thuộc

cho khoảng hơn 300 bệnh nhân. Với đặc thù điều trị lâu dài, đòi hỏi sự tuân
thủ tuyệt đối, việc đánh giá mức độ không tuân thủ điều trị Methadone sau
một thời gian triển khai hoạt động trên địa bàn là hết sức cần thiết nhằm tìm
hiểu thực trạng, những thuận lợi và khó khăn, để từ đó có kế hoạch cải thiện,
phục vụ người bệnh được tốt nhất, nâng cao kết quả điều trị. Chính vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng không tuân thủ điều trị nghiện các
chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016
và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau:
1. Thực trạng không tuân thủ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng Methadone tại 2 phòng khám ngoại trú tỉnh Tuyên Quang năm
2016.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng không tuân thủ điều trị
nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên
Quang năm 2016.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm
Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gây
nghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban
hành” [8].
Chất gây nghiện (CGN): là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ
gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng.
Chất dạng thuốc phiện:CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho
nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,

Quốc, vùng Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ người nghiện chích ma túy
(NCMT) lớn nhất thế giới (chiếm 27% tổng số người nghiện chích toàn thế
giới). Tiếp đó là những nước thuộc vùng Đông và Đông Nam châu Âu (chiếm
21% tổng số người nghiện chích toàn thế giới, chiếm 1,3% số người trong độ
tuổi từ 15-64 của vùng) [12]. Trung Quốc, Liên bang Nga và Hoa Kỳ là
những nước có số lượng người NCMT lớn nhất (chiếm 46% tổng số người
nghiện ma túy) [12].
Báo cáo tại Châu Phi cho thấy, sử dụng các chất nghiện dạng thuốc
phiện đang có xu hướng tăng lên đáng kể trong thời gian gần đây. Tại
Senegal, một nghiên cứu năm 2011 cho thấy số lượng người sử dụng Heroin
có giảm đi, nhưng mức tiêu thụ ma túy tổng hợp lại tăng lên [13]. Tại
Seychelles, Heroin và cần sa là những CGN phổ biến nhất đối với các đối
tượng NCMT[14]. Tại Nam Phi, CGN chủ yếu là Heroin, Methamphetamin
và Methcathinone; trong đó Heroin đang có sự gia tăng mạnh trong thời gian
gần đây [12].


12

Tại Châu Mỹ, các CGN chủ yếu là cần sa và Cocaine. Tại Hoa Kỳ, số
lượng người sử dụng ma túy đang có xu hướng ổn định và ở mức cao. Ước
tính có khoảng 14,9% (năm 2011) số người từ 12 tuổi trở lên có sử dụng
những CDTP [15]. Trong khi đó, tại Canada, tỷ lệ người từ 15 tuổi trở lên sử
dụng cần sa giảm từ 10,7% năm 2010 xuống 9,1% năm 2011 [12].
Tỷ lệ người nghiện ma túy trong dân số ở Châu Á thấp, tuy nhiên số
lượng người nghiện ma túy chiếm tới hơn 40% số người nghiện toàn thế giới.
Tại Pakistan, cần sa là CGN được sử dụng nhiều nhất, tương tự với Maldives.
Azerbaijan, Georgia và Kazakhstan là những nước có mức độ sử dụng các
CGN dạng thuốc phiện cao. Ngoài ra, do hệ thống ghi nhận thông tin còn hạn
chế nên ở một số nước khác chưa có ước tính nào đáng tin cậy [12].

với phụ nữ mại dâm trong 12 tháng qua tại Hà Nội là 22% Quảng Ninh là
17%, thành phố Đà Nẵng là 35%, thành phố Hồ Chí Minh là 28%; nhưng tỷ lệ
sử dụng bao cao su trong lần QHTD gần đây nhất với PNMD thấp tại Hà Nội
là 59%, thành phố Đà Nẵng là 79%, thành phố Hồ Chí Minh là 47%. Theo
điều tra lượng giá nguy cơ nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục
(STIs) và HIV tại 7 tỉnh là Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, Bình Phước, Long
An, Sóc Trăng cho thấy 18 - 43% NCMT có QHTD với PNMD nhưng tỷ lệ
thường xuyên dùng bao cao su khi QHTD với PNMD chỉ khoảng 26 - 60%.
Đó là những yếu tố nguy cơ cao làm tăng lây nhiễm HIV ở những người
NCMT [20-22].
Trong nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học tại 10 tỉnh/
thành phố năm 2009, tỷ lệ những người NCMT có QHTDtrong 12 tháng qua
khá cao. Tỷ lệ này là 31 - 72% có QHTD với bạn tình thường xuyên và 11 48% có QHTD với phụ nữ mại dâm. Bên cạnh đó, tỷ lệ người NCMT có sử
dụng bao cao su thường xuyên khi QHTD với phụ nữ mại dâm vẫn ở mức
thấp, dao động từ 38 - 74% ở mỗi tỉnh, tỷ lệ này là một trong những chỉ số
cảnh báo nguy cơ lây truyền HIV từ nhóm NCMT sang nhóm phụ nữ mại
dâm và ngược lại [19, 23].


14

Kết quả điều tra giám sát trọng điểm năm 2012 về QHTD trong nhóm
NCMT cho thấy 67,4% người NCMT tham gia nghiên cứu trả lời có QHTD
với phụ nữ bán dâm trong 12 tháng qua, trong đó chỉ có 67,5% người NCMT
thường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTD với phụ nữ bán dâm trong 1
tháng qua. Tỷ lệ người NCMT thường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTD
với phụ nữ bán dâm khác nhau ở các tỉnh. Tỷ lệ này ở tỉnh Hà Tĩnh là 88,5%,
Thái Nguyên là 85,7%, Đà Nẵng là 66,7%, Nghệ An là 79,1%, Quảng Trị là
73,7%, An Giang là 44,4%, Thành phố Hồ Chí Minh là 36,5% và Bà Rịa Vũng Tàu là 31,3%[19, 24, 25].
1.2.3. Hậu quả của nghiện chích ma túy


giới thứ II. Methadone là một chất đồng vận với các chất dạng thuốc phiện
như Morphine, Heroin nhưng có thời gian bán hủy chậm hơn và do dó có tác
dụng kéo dài hơn đối với người bệnh [26].
Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể bao
gồm phổi, gan, thận, lách, do đó, nồng độ Methadone tại các mô này cao hơn
hẳn nồng độ Methadone trong máu. Vì vậy, Methadone sau đó được vận
chuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu, Methadone sử dụng đường
uống có sinh khả dụng cao và thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng liều uống
hàng ngày để điều trị.
Methadone được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ thống men
Cytochrome P450. Khoảng 10% liều Methadone uống được đào thải ra khỏi
cơ thể dưới dạng không đổi. Phần còn lại được chuyển hóa và các sản phẩm
chuyển hóa (hầu hết không có tác động) được thải trừ qua nước tiểu và phân.
Methadone cũng được bài tiết qua mồ hôi và nước bọt.
1.3.1.2. Tác động sinh lý của Methadone
a. Tác dụng sinh lý của Methadone
Các tác dụng của Methadone bao gồm: giảm đau, êm dịu, ức chế hô
hấp và phê sướng. Mức độ phê sướng khi sử dụng Methadone bằng đường
uống ít hơn so với tiêm chích Heroin [27].
Ngoài ra, Methadone cũng gây ra các tác dụng khác như: hạ huyết áp,
co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho và giải phóng Histamin gây ngứa da.
Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm co bóp dạ dày, giảm nhu động
ruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt cơ Oddi, có thể gây co thắt
đường mật. Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làm giảm Hormone kích thích
nang trứng (FSH) và giảm Hormone kích thích hoàng thể (LH), tăng
Prolactin, giảm Hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảm Testosterone,
tăng Hormone chống lợi niệu (ADH). Các chức năng nội tiết có thể trở lại
bình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone [27].




17

900.000 người nghiện Heroin thì có hơn 200.000 đang điều trị Methadone. Ở
Úc có khoảng 35.000 người đang điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và chủ
yếu là điều trị bằng Methadone. Ở Trung Quốc, một trong những nước giới
thiệu điều trị Methadone khá muộn từ giữa thập kỷ 2000, số lượng cơ sở điều
trị và số người bệnh tham gia điều trị Methadone tăng lên nhanh chóng. Tính
đến cuối năm 2013 ở Trung Quốc có hơn 700 cơ sở điều trị và hơn 2 triệu
người bệnh được kết nối với chương trình [32].
1.3.2.2. Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng Methadone ở Việt Nam
Trước năm 2008, cai nghiện tập trung là mô hình được áp dụng chủ yếu
tại Việt Nam. Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mạn tính nên cắt cơn đơn
thuần thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% [33]. Bên cạnh đó, hình thức cai
nghiện tự nguyện tại cộng đồng mặc dù cho thấy có hiệu quả nhưng chưa có
cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng [34]. Mô hình MMT hiện là mô
hình cai nghiện tại cộng đồng đang được quan tâm và chú trọng nhất.
Theo Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 96/ 2012/ NĐ-CP, ở Việt Nam,
chỉ những bác sĩ được đào tạo cấp chứng chỉ mới có quyền kê đơn tại các
cơ sở điều trị được cấp phép của Sở Y tế địa phương. Cũng theo nghị định
này, đối tượng được đăng kí tham gia MMT phải đáp ứng được các tiêu chí
sau [35]:
–

Là người nghiện CDTP.

–

Có nơi cư trú rõ ràng.


Hình 1.2: Số cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]
Sau 4 năm thực hiện mô hình, tính hiệu quả của chương trình MMT tại
Việt Nam đã được minh chứng rõ ràng qua những kết quả đạt được [38]:
–

Việc sử dụng ma tuý trong số những người nghiện ma túy đã giảm từ 100%
khi bắt đầu điều trị xuống còn 15,9% sau 24 tháng.

–

Giảm nguy cơ lây truyền các bệnh qua đường máu như HIV và viêm gan B,
C: 4 trong tổng số 956 người bệnh MMT chuyển thành HIV dương tinh sau
24 tháng MMT.

–

Giảm tội phạm liên quan đến ma túy: Tỷ lệ người bệnh tự báo cáo có các
hành vi vi phạm pháp luật đã giảm từ 40,8% xuống 1,34% sau 24 tháng điều
trị.

–

Mâu thuẫn với những thành viên trong gia đình và hàng xóm giảm từ 41%
xuống còn 1% sau 1 năm.

–

Tỷ lệ người bệnh có việc làm trước điều trị là 64,04% và sau 24 tháng điều


–

Mức độ phục hồi các chức năng lao động, tâm lý và xã hội.
b. Xét nghiệm nước tiểu
Việc xét nghiệm nước tiểu là cần thiết, nhằm xác định người bệnh có sử
dụng CDTP; phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá và điều chỉnh liều methadone
thích hợp; góp phần đánh giá hiệu quả điều trị.
Các nguyên tắc xét nghiệm nước tiểu là:

–

Đảm bảo người bệnh không biết trước.

–

Lấy nước tiểu dưới sự giám sát của nhân viên y tế.

–

Không sử dụng loại sinh phẩm có phản ứng chéo với methadone.

–

Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện khi nghi ngờ người bệnh tái sử dụng
chất gây nghiện (CDTP, benzodiazepine, barbiturate...).
Trong năm đầu của điều trị, tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào chỉ định
của bác sỹ, nhưng không nên xét nghiệm ít hơn 1 lần/tháng. Từ năm thứ hai
trở đi tiến hành làm xét nghiệm nước tiểu khi có chỉ định.
Khi kết quả xét nghiệm nước tiểu cho thấy có chất gây nghiện, cần có

làm có sự cải thiện đáng kể, 81,2% bệnh nhân báo cáo đã hỗ trợ, giúp đỡ gia
đình nhiều hơn kể từ khi tham gia điều trị Methadone. Ngoài ra có 84,1%
bệnh nhân cho rằng hành vi phạm tội của họ giảm đáng kể, chỉ có 2,5% bệnh
nhân đã vi phạm pháp luật kể từ khi tham gia điều trị Methadone [39].
Tại Hoa Kỳ, năm 2010, James A. Peterson và cộng sự tiến hành nghiên
cứu tìm hiểu những nguyên nhân làm cho người nghiện CDTP ở thành phố
Baltimore, tiểu bang Maryland không tham gia vào chương trình điều trị
Methadone. Nghiên cứu áp dụng phương pháp định tính thu thập thông tin
bằng phỏng vấn sâu trên 26 đối tượng nghiện CDTP đủ điều kiện để điều trị
Methadone nhưng không đăng ký điều trị trong vòng 12 tháng qua. Kết quả


22

nghiên cứu cho thấy người nghiện CDTP không tham gia điều trị Methadone
là do khó khăn về thủ tục đăng ký tham gia hoặc do không đủ chi phí điều trị.
Một số người không muốn uống Methadone trong thời gian dài vì cho rằng
Methadone tác động không tốt đến sức khoẻ của họ; có người cho rằng
Methadone tồi tệ hơn Heroin vì Methadone dễ làm gẫy xương hoặc răng; hội
chứng cai của Methadone sẽ khó chịu hơn hội chứng cai của Heroin; có người
không muốn tham gia chương trình vì hàng ngày phải đến cơ sở uống thuốc
và đó là trở ngại đối với họ, hoặc họ không muốn bị phụ thuộc vào cơ sở điều
trị [40].
Với mục đích đánh giá hiệu quả chương trình điều trị thay thế nghiện
CDTP bằng Methadone, Lars Moller và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên
701 bệnh nhân chiếm 96,2% bệnh nhân đang được điều trị tại tất cả các cơ sở
cấp phát Methadone của Kyrgyzstan. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân có việc làm trước điều trị là 39,4%; trong điều trị là 53,6% (p
cao hiệu quả của chương trình điều trị Methadone [43].
Một nghiên cứu khác cũng tại Trung Quốc do Lei Zhang và cộng sự
tiến hành vào năm 2013 nhằm đánh giá một cách hệ thống tỷ lệ bệnh nhân ra
khỏi chương trình, sự thay đổi hành vi và lý do bệnh nhân ra khỏi chương
trình điều trị Methadone từ năm 2004 đến năm 2013. Các cơ sở dữ liệu tiếng
Anh và tiếng Trung được rà soát để công bố tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị,
hành vi sử dụng ma túy và quan hệ tình dục của bệnh nhân. Đây là nghiên cứu
tổng quan hệ thống những bài báo cáo khoa học đánh giá kết quả điều trị
Methadone tại các Cơ sở Methadone của Trung Quốc. Qua phân tích cho thấy
có khoảng 1/3 số người tham gia điều trị Methadone đã ra khỏi chương trình
trong ba tháng đầu điều trị (tỷ lệ duy trì 69,0%). Nguyên nhân phổ biến nhất
của việc ra khỏi chương trình là do công an bắt giữ hoặc bị đưa vào các trung


24

tâm cai nghiện bắt buộc (chiếm 22,2%). Trong số những bệnh nhân vẫn đang
duy trì điều trị, hành vi sử dụng ma túy không an toàn có sự thay đổi rõ rệt hơn
so với hành vi tình dục không an toàn. Sau 1 năm điều trị, chỉ còn 24,6% bệnh
nhân có kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin/Morphin, 9,3%
bệnh nhân vẫn còn TCMT. Nghiên cứu cho thấy chương trình điều trị
Methadone cho người sử dụng ma túy ở Trung Quốc đạt hiệu quả khá tốt. Tuy
nhiên, những người duy trì điều trị đa phần là những người nghèo và bị giam
giữ bắt buộc. Do đó việc cải cách hệ thống giam giữ bắt buộc đối với người sử
dụng ma túy có thể cải thiện hiệu quả chương trình điều trị Methadone [44].
1.3.4. Thực trạng điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt nam
Chương trình điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone
đã được triển khai lần đầu tiên vào năm 2008 tại thành phố Hải Phòng và Hồ
Chí Minh. Cho đến nay, qua một số nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam cho
thấy chương trình đã mang lại những kết quả tích cực, có thể kể đến một số

trong quá trình tiếp cận và điều trị. Nghiên cứu áp dụng phương pháp định
lượng kết hợp định tính thông qua hồi cứu bệnh án của 112 bệnh nhân. Kết
quả cho thấy tần suất sử dụng ma túy trong 2 tuần đầu dò liều giảm 2 lần so
với trước điều trị; 52,2% bệnh nhân thất nghiệp trước điều trị đã có việc làm
sau 3 tháng điều trị; 78,9% bệnh nhân có nguy cơ về sức khỏe tâm thần trước
điều trị đã không còn nguy cơ sau 3 tháng điều trị. Tìm hiểu một số khó khăn
của bệnh nhân cho thấy bệnh nhân ngại tiếp cận với cơ sở điều trị vì phải
thông qua công an, lo lắng vì sẽ bị ngừng điều trị nếu quay lại trại giam [15].
Năm 2012 nghiên cứu “Khảo sát tình hình bệnh nhân điều trị thay thế
các CDTP bằng Methadone tại thành phố Đà Nẵng giai đoạn 2010-2012”
được Phạm Thị Đào thực hiện. Đây là nghiên cứu cắt ngang kết hợp hồi
cứu hồ sơ bệnh án của 220 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử
dụng Heroin giảm còn 14,5% sau 9 tháng điều trị, nghiên cứu không phát
hiện trường hợp nhiễm HIV mới, tỷ lệ thất nghiệp giảm từ 60% xuống còn
15,4% [46].