BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ HỒNG NGỌC

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ HỒNG NGỌC

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Ngọc Mai - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tơi trên con
đường nghiên cứu khoa học.
Tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô
Bộ môn Nhi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên
Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
giúp đỡ tơi trong suốt q trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Hồi sức tích cực chống độc - Bệnh viện
Sản Nhi tỉnh Phú Thọ - nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi
trong suốt q trình học tập và hồn thiện luận văn.
Và cuối cùng tơi xin cảm ơn gia đình người thân, tất cả các đồng nghiệp
và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi cả về tinh thần và vật chất
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020
Tác giả

Dương Thị Hồng Ngọc


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ........................... 3

PHỤ LỤC ............................................................................................................


DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu

Tiếng Anh

Tiếng Việt

CAP

Community-acquired
pneumonia

Viêm phổi mắc phải tại
cộng đồng

Hib

Haemophilus influenzae type
b

Haemophilus influenzae
tuýp b

HAP

Hospital-acquired pneumonia



Pneumococccal Conjugate
Vacxin

Vắc xin liên hợp phế cầu

RLLN
S. aureus

Rút lõm lồng ngực
Staphylococcus aureus

SHH
S. pneumoniae

Tụ cầu vàng
Suy hô hấp

Streptococcus pneumoniae

Phế cầu

VK

Vi khuẩn

VP

Viêm phổi


Bảng 3.10: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn H. influenzae với tiêm chủng đủ và không
đủ Hib (áp dụng với trẻ từ 6 tháng)………………………………………….42
Bảng 3.11: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn phế cầu với tiêm chủng đủ và không đủ phế
cầu (áp dụng với trẻ từ 6 tháng) ...................................................................... 42
Bảng 3.12: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae ................... 43
Bảng 3.13: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn H. influenzae ..................... 44
Bảng 3.14: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. aureus ............................ 45
Bảng 3.15: Sự đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae với tình trạng dùng
kháng sinh trước vào viện ............................................................................... 46
Bảng 3.16: Kết quả điều trị ............................................................................. 47
Bảng 3.17: Kết quả điều trị theo mức độ nặng ............................................... 48
Bảng 3.18: Kết quả điều trị theo tuổi .............................................................. 48
Bảng 3.19: Kết quả điều trị theo tình trạng sử dụng kháng sinh trước vào viện... 49
Bảng 3.20: Kết quả điều trị theo giới .............................................................. 49
Bảng 3.21: Kết quả điều trị theo vi khuẩn gây bệnh....................................... 50
Bảng 3.22: Kết quả điều trị theo liệu trình kháng sinh tại viện ...................... 50


Bảng 3.23: Thời gian điều trị trung bình theo mức độ nặng........................... 51
Bảng 3.24: Thời gian điều trị với hoàn cảnh mắc bệnh .................................. 51
Bảng 3.25: Thời gian điều trị trung bình theo tuổi ......................................... 51
Bảng 3.26: Thời gian điều trị theo vi khuẩn gây bệnh.................................... 52
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi với một số nghiên cứu khác60


DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1: Phân bố các bệnh kèm theo……………………………………36


1

2

thời gian nằm viện kéo dài. Tại Bệnh viện Thanh Nhàn, tỷ lệ bệnh nhi ra viện
chiếm 93,38%; chuyển viện chiếm 3,31% [10]. Một nghiên cứu đa trung tâm
về viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển ghi nhận tỷ lệ điều
trị thất bại: tử vong 3,5% và chuyển viện 1,7% [28].
Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện
tuyến cuối ở khu vực Trung du Miền núi phía Bắc, mỗi năm tiếp nhận khoảng
600-700 trẻ dưới 5 tuổi nhập viện vì viêm phổi, trong đó 200-250 trẻ có kết quả
ni cấy vi khuẩn dương tính, nhiều trường hợp điều trị kéo dài đến 2-3 liệu
trình. Vậy nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở nhóm trẻ này là
gì? Tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn đó ra sao? Kết quả điều trị viêm
phổi do vi khuẩn như thế nào? Để làm rõ những câu hỏi trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ
em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây
viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
năm 2019 - 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở những bệnh nhi trên.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm trong nhu mơ phổi bao gồm viêm phế
nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản
tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [4]. Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn,
virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [22].

Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao.
Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus,
lâm sàng có sốt cao, X quang có hình ảnh đơng đặc nhu mô phổi. VK thường
gặp là Haemophilus influenzae, phế cầu, tụ cầu, Klebsiella pneumoniae… [53].
* Theo mức độ nặng của bệnh thành 2 loại [66]:
Viêm phổi:
Ho, sốt kèm theo với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
- Thở nhanh:
Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút
Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút
Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút
- Rút lõm lồng ngực (RLLN)
- Ngồi ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản,
giảm thơng khí khu trú.
Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một
trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ Không thể bú hoặc uống
+ Nôn tất cả mọi thứ
+ Li bì hoặc khó đánh thức


5

+ Co giật
- Dấu hiệu SHH nặng
+ Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương
+ Thở rên
+ Rút lõm lồng ngực rất nặng [6].
1.2. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi

nhau giữa các lứa tuổi, các quốc gia và thay đổi theo thời gian, diễn biến bệnh
ngày càng không điển hình [18, 43, 53, 65]. Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ
biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở
trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S. pneumoniae, H.
influenzae [34], sau đó là S. aureus, K. pneumoniae [18, 55]. Một số vi khuẩn
gây viêm phổi thường gặp được trình bày dưới đây:
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae – Phế cầu): Phế cầu là vi
khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25µm, đứng thành cặp đơi hoặc
riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Vi khuẩn hiện có hơn 90 nhóm huyết thanh khác
nhau, nhưng chỉ khoảng 20 nhóm gây ra 60 – 80% các bệnh lý, trong đó các
serotypes 6,14,18,19,23 là phổ biến nhất. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế
giới (2008), nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là S. pneumoniae
chiếm 30 – 50% các trường hợp [43]. Hay theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn
(2012) và cộng sự về căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng
đến 5 tuổi tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy vi khuẩn có tỷ
lệ phân lập được cao nhất là S. pneumoniae chiếm 31,3% [9], nghiên cứu của
Trần Đỗ Hùng tại khoa Nhi Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2007 trên 246
trẻ bị viêm phổi cho thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn S. pneumoniae cao nhất
là 41,5% [13]. Nhưng nghiên cứu năm 2001 – 2003 của Ngô Thị Thi đã chỉ ra
rằng S. pneumoniae đứng thứ hai trong các nguyên nhân vi khuẩn gây VP ở trẻ
dưới 5 tuổi với tỷ lệ 20,2% [16].


7

Phế cầu là một trong những nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây các bệnh
xâm lấn ở trẻ em và là nguyên nhân thường gặp của viêm phổi mắc phải tại
cộng đồng. Thời gian ủ bệnh thường là từ 1 – 3 ngày. Vi khuẩn gây bệnh từ
người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi đến phế
nang, nơi chúng tương tác với các tế bào phế nang II và kích hoạt hệ thống bảo

của chúng, trong đó các bệnh xâm lấm chủ yếu là do tuýp b gây ra, nhưng phần
lớn các phân lập đường hô hấp là H. influenzae khơng định tp (một ngun
nhân có tiềm năng gây bệnh đang tiếp tục được nghiên cứu). Sự lây truyền
thông qua các giọt bắn hoặc tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp. Trong quần
thể chưa được tiêm chủng, 3 – 5% trẻ nhũ nhi và 8 – 12% trẻ tiền học đường bị
nhiễm Haemophilus influenzae tuýp b (Hib) với tỷ lệ cao hơn được tìm thấy ở
các trung tâm chăm sóc ban ngày. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới
(2008), H. influenzae chiếm tỷ lệ 10 – 30% các trường hợp viêm phổi do vi
khuẩn [43]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) tại khoa hô hấp Bệnh viện
Nhi Trung ương cho thấy H. influenzae chiếm 25,4% đứng vị trí thứ hai trong
các nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi [9]. Trong nghiên cứu của Ngô Thị
Thi H. influenzae là vi khuẩn gây VP thường gặp nhất chiếm 28,79% [16].
Trước khi ra đời vắc xin, Hib là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng
não và viêm phổi ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi [58]. Việc sử dụng vắc
xin liên hợp Hib vào chương trình tiêm chủng cho trẻ đã làm giảm đáng kể số
trường hợp nhiễm Hib. Ở Anh, tỷ lệ nhiễm Hib giảm từ 35,5/100.000 trẻ trước
khi vacxin Hib được đưa vào lịch tiêm chủng xuống còn 0,06/100.000 trẻ vào
năm 2012 [32]. Vắc xin Hib giúp loại trừ hiệu quả các bệnh nặng do nguyên
nhân này (VP, viêm màng não, viêm nắp thanh quản) tại các khu vực có độ bao
phủ của vắc xin cao. Tại Việt Nam, Hib đã được đưa vào chương trình tiêm
chủng mở rộng miễn phí từ tháng 7 năm 2010. Cuối năm 2013, 59% trẻ em
Việt Nam đã chủng ngừa đủ 3 mũi.


9

Staphylococcus aureus (S. aureus – Tụ cầu): Là cầu khuẩn Gram (+),
thường tập trung thành từng đám hình chùm nho, có thể đứng riêng lẻ, thành
từng đơi một hoặc thành từng chuỗi ngắn; khơng có vỏ, khơng có lơng và không
sinh nha bào. Tụ cầu gây bệnh bằng các yếu tố tan máu, yếu tố đông huyết

Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae): Là một phần của họ
Enterobacteriaceae và được mô tả là vi khuẩn gram âm, không di động. Cho
đến nay, 77 loại tuýp khác nhau đã được nghiên cứu và những loại Klebsiella
loài khơng có nang có xu hướng ít độc lực hơn. Một yếu tố độc lực thứ hai là
lipopolysacarit bao phủ bề mặt bên ngoài của vi khuẩn gram âm. Một yếu tố
độc lực khác, fimbriae, cho phép sinh vật tự gắn vào tế bào chủ. Klebsiella
pneumoniae là căn nguyên hàng đầu trong nhiễm trùng bệnh viện như viêm phổi
bệnh viện, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng tiểu; chúng có thể xuất hiện triệu
chứng trên đường hô hấp, da, mũi họng. Nhưng chúng cũng chiếm một phần lớn
trong nhiễm khuẩn cộng đồng nặng như áp xe gan, viêm phổi, viêm màng não
[42]. Theo một nghiêm cứu tại Trung Quốc Đại lục (2017) cho thấy rằng K.
pneumoniae chiếm 5,4% trong các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng
ở trẻ dưới 5 tuổi [53].
Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa – Trực khuẩn mủ xanh): Là
một loại vi khuẩn gram âm, hình que, có 12 tuýp huyết thanh, phát triển tốt ở
25 ° C đến 37° C và khả năng phát triển ở 42° C giúp phân biệt với nhiều loài
Pseudomonas khác. Trực khuẩn mủ xanh là một vi sinh vật có mặt khắp nơi có
khả năng tồn tại dưới nhiều điều kiện mơi trường khác nhau. Trực khuẩn mủ
xanh chiếm khoảng 1,13% trong các nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn,
nhưng lại là tác nhân quan trọng trong viêm phổi bệnh viện và thường gây viêm
phổi nặng [51]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) và cộng sự về căn
nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi cho thấy tỷ lệ
phân lập được vi khuẩn P.aeruginosa là 6,3% [9].


11

1.2.2. Nguyên nhân vi khuẩn phân theo lứa tuổi
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em
(Bộ Y tế, 2015), nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em thay đổi

và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào hoặc một số enzym của vi khuẩn.
Đại thực bào và tế bào lympho T cũng đóng vai trị quan trọng chống lại vi khuẩn
gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị
phân giải mà nhân lên gấp bội. Để xâm nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh, vi khuẩn
tiết ra độc tố và enzym.
Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gồm 2 loại:
- Ngoại độc tố: Bản chất là polypeptit được mã hoá bởi gen nằm trên
bề mặt plasmid. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên
biểu mô hô hấp.
- Nội độc tố: Là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là
lipopolysaccharid (LPS). Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các
cytokin như interleukin, yếu tố hoại tử u (TNF) do đại thực bào được hoạt hoá
bởi LPS sinh ra, TNF phát huy tác dụng của nội độc tố. Chỉ có vi khuẩn gram
âm mới có khả năng này. Do đó, khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào
số lượng, chủng loại vi khuẩn xâm nhập và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch
trong cơ thể [22].
1.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.3.1. Định nghĩa kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh là tình trạng vi khuẩn khơng bị tiêu diệt bởi thuốc
kháng sinh, chúng vẫn tồn tại, sinh sản tạo ra những thế hệ con cháu khơng có
tính cảm ứng với 1 hay nhiều loại kháng sinh nào đó [3].
1.3.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
Vi khuẩn có thể đề kháng thuốc kháng sinh bằng một hoặc nhiều cơ chế
khác nhau:
- Giảm sự tích lũy kháng sinh bên trong tế bào


13

Vi khuẩn có thể làm giảm nồng độ thuốc kháng sinh bên trong tế bào

- Thay đổi đích tác động của kháng sinh
Cơ chế đề kháng quan trọng thứ hai ở vi khuẩn là sự biến đổi vị trí tác
động (vị trí gắn kháng sinh) khiến cho kháng sinh không thể gắn đúng cách. Do
chức năng quan trọng của các vị trí gắn kháng sinh với tế bào vi khuẩn nên vi
khuẩn không thể tránh tác động kháng khuẩn bằng cách làm mất hoàn tồn các
vị trí này. Các kháng sinh penicillin tác động lên vi khuẩn bằng cách ức chế các
enzym transpeptidase khiến cho vách tế bào bị yếu, dẫn tới sự thay đổi tính
thẩm thấu.
Ngồi cơ chế đề kháng penicillin do một số vi khuẩn tạo ra các enzym
beta-lactamase thủy phân vòng beta-lactamase của kháng sinh, vi khuẩn còn
thay đổi cấu trúc các phân tử protein gắn penicillin trên vách tế bào khiến các
kháng sinh penicillin khơng gắn được vị trí đích.
Thành phần peptidoglycan của vách tế bào vi khuẩn là vị trí tác động
chọn lọc của các kháng sinh. Peptidoglycan cần thiết cho tồn tại và phát triển
của hầu hết các vi khuẩn. Do đó, những enzym liên quan tới quá trình tổng hợp
và sắp xếp các thành phần của peptidoglycan ở vách tế bào vi khuẩn là vị trí
quan trọng cho sự ức chế chọn lọc. Sự xuất hiện của những đột biến tại vùng
gắn penicillin của các protein gắn penicillin làm giảm ái lực với các kháng sinh
beta-lactamase. Những thay đổi này dẫn đến sự đề kháng penicillin ở
Streptococcus pneumoniae.
- Thay đổi đường chuyển hóa
Một số vi khuẩn đề kháng sulfonamide do không cần sử dụng axit paraaminobenzoic (PABA) để tổng hợp axit folic [3].
1.3.3. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp
Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn
đề toàn cầu và làm việc điều trị viêm phổi ngày càng khó khăn và tốn kém.
Theo nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc, tình trạng kháng kháng sinh đối


15