BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
CẨM NANG ĐIỀU TRỊ
Hà nội-2005
(Lưu hành nội bộ)
1
THUỐC HAY DÙNG TRONG KHOA
A. THUỐC TIM MẠCH
1. Thuốc trợ tim
Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng
thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau.
a. Nguyên tắc chung:
- Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim
trong khoa ĐTTC.
- Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định.
Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim.
- Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng
sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại.
- Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt OTTMTT.
- Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trên tần
số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại.
- Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu.
- Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có
lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng
kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng:
+ Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liều
cao.
+ Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể,
liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp.
+ Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tác dụng
mong muốn:

Dobutamine + + (+) -
Isoprenaline + (+) - -
+ Mạnh (+) Nhẹ - không
c. Các thuốc hay dùng
Thuốc Liều chuẩn Chỉ định
Adrenaline 6 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/phút
Thuốc dùng hàng đầu
1.Hồi sinh tim phổi
2.Sốc nhiễm khuẩn
3.Số tim
4.Hen PQ nặng
5.Sốc phản vệ
6.Duy trì áp lực tưới máu não.
7.Tạo nhịp tim.
Noradrenaline 6 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/phút
1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Dopamine 400 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/kg/phút
1.Không ưu việt hơn adrenaline/noradrenaline
2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline
3.Không dùng liều thận.
Dobutamine 500 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/kg/phút
1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu.
2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc có cung lượng tim
thấp, tăng hậu gánh.
Isoprenaline 6 mg/100 ml G 5%
ml/giờ = mcg/phút

2,4 ml/giờ (0,04 ui/phút).
1.Tụt huyết áp trơ với catecholamine.
2.Cần có chỉ định của bác sỹ chính.
Thuốc hạ huyết áp
d. Nguyên tắc chung
- Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt tính
giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an
thần và giảm đau.
- Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp,
thường do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, ít khi cần điều trị.
- Tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ
thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp. Dùng thuốc giãn
mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối.
- Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp từ
trước.
e. Chỉ định
- Cấp tính
4
+ Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu cơ tim
cấp.
+ Cơn tăng huyết áp ác tính
+ Sản giật, tiền sản giật.
+ U tuỷ thượng thận
- Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch:
+ Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim
+ Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt.
- Mạn tính
+ Tăng huyết áp kéo dài > 150/100
+ Thiếu máu cơ tim
+ Bệnh lý mạch máu não.

3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do mạch thận.
Amlodipine 5-10 mg uống
2 lần/ngày
1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài.
2.Thận trọng trong suy thận
Captopril Liều ban đầu 6,25-50
mg/8 giờ uống
Tăng huyết áp cấp 6,25-
25 mg dưới lưỡi
1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền tĩnh mạch, hạ huyết
áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu.
2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong khống chế cơn tăng
huyết áp cấp.
3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận.
Enalapril liêù ban đầu 5 mg/ngày
Tăng đến 20 mg/8giờ.
Phenoxybenzamine Uống: 10 mg/ngày đến
khi tụt huyết áp tư thế.
Tĩnh mạch: 1mg/kg/ngày
(trong 200-500 G5%): 1/3
trong 1/24, 2/3 trong 1/24.
1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài.
2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận.
3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều.
5
Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch (đến 10
mg)
25-100 mg uống 2
lần/ngày
1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm.

mmol/l
1.Sản giật, tiền sản giật.
2.U tuỷ thượng thận.
3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván.
3. Thuốc chống loạn nhịp tim
a. Nguyên tắc chung
- Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn:
+ Giảm thể tích
+ Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm).
+ Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim.
+ Nhiễm khuẩn
+ Đau, vật vã.
- Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim.
- Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim.
- Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp,
mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim).
- Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ.
b. Chỉ định
- Xoá loạn nhịp tim.
- Chống tái phát.
6
Cách pha Chỉ định
Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5%
Tấn công 100 ml/giờ (5 mg/kg)
Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15
mg/kg/ngày).
Mạn: 200-400 mg/ngày, uống
1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng: rung, cuồng nhĩ
nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, nhịp nhanh thất đơn
dạng.

1.Tác dụng nhóm III và II
2.ít gây loạn nhịp tim.
3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ.
Phòng taí phát.
Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch nhanh 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất (làm chậm
dẫn truyền nhĩ thất).
Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ hai sau
7
60 ml/giờ (4 mg/phút) trong 1-2 giờ
45 ml/giờ trong 2-4 giờ
30 ml/giờ trong 2-4 giờ
amiodarone).
2.Không còn được dùng để phòng nhịp nhanh thất.
3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện.
4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật.
Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1 giờ.
300 mg/ngày
(Nồng độ huyết tương 40-80
mmol/l)
1.Ngộ độc digoxin
2.Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống trầm cảm loại ba
vòng
4. Thuốc tiêu sợi huyết
a. Chỉ định
- Nhồi máu cơ tim cấp
+ Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuy
nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc.
+ Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc.
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
· Tuổi:

+ Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài.
+ Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng.
c. Biến chứng
- Chảy máu (chảy máu não 0,5%)
- Phản vệ
- Loạn nhịp do tái tưới máu
Thuốc Liều Protocol
Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung dịch muối sinh
lý truyền trong 45 phút bằng bơm tiêm
điện.
1. 300 mg aspirin trước khi truyền, sau đó cho hàng
ngày.
2. Không truyền heparin tĩnh mạch
3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2 lần/ngày trong 7
ngày.
t-PA trong
nhồi máu cơ
tim cấp
Tấn công 15 mg tiêm tĩnh mạch
Duy trì 0,75 mg/kg trong 30 phút ( <
50 mg).
Sau đó 0,5 mg trong 60 phút (< 35
mg).
Tổng liều không quá 100 mg.
1. 150 mg aspirin uống trước khi dùng tPA, sau đó
dùng hàng ngày.
2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA.
3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì
Howell gấp 2,5 chứng.
tPA trong nhồi

a. Nguyên tắc chung
- Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC
9
- Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy.
- Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở phổi, độ
đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu.
b. Chỉ định
- Tiền sử hen phế quản, COPD
- Cơn HPQ
- Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy.
- Đợt cấp COPD
- Cần hỗ trợ khạc đờm.
2. Truyền tĩnh mạch
a. Chỉ định
- Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một
số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân
COPD.
b. Biến chứng
- Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá.
- Loạn nhịp tim (xanthine).
- Nhiễm khuẩn (steroids).
- Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids).
Thuốc Truyền/Liều Cách dùng
Salbutamol (Khí dung) Khí dung liên tục 2-4 giờ/lần.
1 ml thuốc pha với 1 ml muối sinh
lý.
1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu trong HPQ và
COPD.
2.Có thể dùng để hạ kali máu tạm thời.
Itratropium bromide Khí dung phối hợp với salbutamol

cmg/l.
Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch pha (50
cmg/ml), pha thêm 40 ml muối
sinh lý. Truyền vào phần khí dung
của máy thở (đặt 8 l/phút) 2-4
ml/giờ
1.Một số bệnh nhân ARDS có tăng áp lực động
mạch phổi hoặc giảm o xy máu trơ.
2.Bắt buộc phải có chỉ định của bác sỹ chính.
C. THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ.
1. Thuốc an thần-giảm đau
a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa
ĐTTC.
b. Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại
- Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim.
- Loét dạ dày.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Tăng dị hoá.
c. Luôn kèm theo những tác dụng phụ
- ức chế hô hấp
- Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy.
- Sảng và tình trạng cường giao cảm.
- Tụt huyết áp.
- Giảm nhu động ruột.
- Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định).
d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC
- Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không
tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu.
- Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định.
- Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khác

Morphine 60 mg + midazolam
30 mg trong 50 ml G 5%
Tốc độ 1-30 ml/giờ
1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn.
2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày.
3.Tác dụng kéo dài trong suy thận.
Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu.
2.Dùng trong phù phổi cấp.
Fentanyl 100-200 cmg TM bolus
Duy trì 50-200 cmg/giờ
1.Không rối loạn huyết động
2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình.
3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy.
Diazepam 5-20 mg TM, theo đáp ứng lâm
sàng.
1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu.
2.Thuốc chống co giật hàng đầu.
Propofol 10 mg/ml
Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều
theo tác dụng
1.Dùng an thần trong thời gian ngắn như đặt NKQ, 24-
48 giờ chuẩn bị rút NKQ.
2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài,
trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng
xuyên.
3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh
như MKQ, đặt catheter TMTT.
4.ức chế co bóp cơ tim mạch.
5.Không có tác dụng giảm đau.
Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng theo đáp

1-2 mg/kg
1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có nguy cơ
mạch chậm.
2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần
kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu.
Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu.
2.Có thể gây mạch nhanh.
Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai.
2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây
nhịp nhanh hơn.
Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 1.Rẻ hơn Veruconium
2.Gây giải phóng histamine.
D. THUỐC CHỐNG ĐÔNG
1. Nguyên tắc chung
a. Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm
b. Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP
hàng ngày
2. Chỉ định
a. Chống đông toàn thân
- Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép
điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng
chảy máu.
- Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong
ĐTTC vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.
- Chỉ định
+ Huyết khối động tĩnh mạch.
+ Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA.
+ Van tim nhân tạo:
· Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống
· Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định.

- TED
- Kích thích bắp chân.
4. Các thuốc chống đông:
E. THUỐC NỘI TIẾT
1. Insulin
a. Chỉ định
- Cấp cứu đái tháo đường
- Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường
- Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính:
+ Nhiễm trùng
+ Chấn thương sọ não
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ
+ Truyền catecholamine
- Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid
b. Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch
- Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân
Thuốc Truyền/ Liều
Warfarin 1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR
hàng ngày.
Heparin ( truyền ) 1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml
2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s
Enoxaparin tiêm dưới da 1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày.
2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày
Heparin ( tiêm dưới da) 1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg
2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT.
14
- Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm insulin nếu khả
năng dung nạp đường kém. Bắt đầu bằng 40 UI + tiêm dưới da.
- Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường hợp đường dưới da
kiểm soat đường máu kém.

dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.
- DDAVP khi:
+ Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu
+ Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được
+ ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao.
+ Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước.
c. Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và ALTT.
d. Cách dùng
- Liều 1-2 cmg TM/12 giờ
- Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng.
3. Steroids
a. Chỉ định
- Rõ ràng trong khoa ĐTTC
1.Suy thượng thận
2.Cơn HPQ
3.Chấn thương tuỷ cấp
4.Suy tuyến yên
5.Viêm màng não do H. influenza
6.Bệnh tạo keo
7.Viêm phổi do P. carrini
8.Cần ức chế miễn dịch trong ghép tạng
9. Nhược cơ
15
- Chưa rõ ràng
1.ARDS giai đoạn xơ phổi
2.Viêm cơ tim
3.COPD
4.Viêm phế quản tắc nghẽn.
5.Phù não quanh u hay áp xe não.
6.Sốc phản vệ

+ Bình thường: nền >500 nmol/l, tăng x hai lần nền
+ Suy thượng thận: nền <200 nmol/l, không đáp ứng với ACTH
+ Trung gian: nền 200-500 nmol/l
· Tăng cortisol gấp đôi: thượng thận bình thường.
· Không đáp ứng ACTH: có thể suy thượng thận.
- Điều trị suy thượng thận cấp: 50-100 mg hydrocortisone x 2/ngày.
e. Quy trình dùng steroids trong chấn thương tuỷ cấp
- Chỉ định:Chấn thương tuỷ cấp có mất chức năng thần kinh trong vòng 8 giờ đầu.
- Liều tấn công 30 mg methylprednisolone trong 15 phút.
- 45 phút sau tấn công, truyền: 5,4 mg/kg/giờ trong
+ 23 giờ nếu điều trị sớm trong 3 giờ đầu sau chấn thương
+ 47 giờ nếu điều trị sau chấn thương 3-8 giờ.
F. THẬN.
1. Nguyên tắc chung của dùng lợi tiểu trong khoa ĐTTC
a. Thiểu niệu ở bệnh nhân ĐTTC là biểu hiện hay gặp nhất của giảm thể tích, giảm cung
lượng tim, độc thận hoặc phối hợp của các yếu tố này. Cần xác định và điều trị nguyên
nhân trước khi dùng thuốc lơị tiểu cho bệnh nhân.
b. Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu
tổ chức, giúp ích cho điều trị.
2. Chỉ định
a. Có triệu chứng của ứ dịch
- Phù phổi
- Suy tim ứ huyết
- Hoại tử ống thận giai đoạn phục hồi.
b. Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu
c. Tình trạng cường aldosterone: cổ chướng
3. Chống chỉ định
a. Giảm thể tích hay mất Na máu.
b. Dị ứng thuốc lợi tiểu.
c. Vô niệu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu liều thăm dò.

G. TIÊU HOÁ
1. Dự phòng loét dạ dày do stress:
a. Nguyên tắc chung:
- Chảy máu tiêu hoá nặng ở bệnh nhân ICU tương đối hiếm gặp ( 2%). Điều này do:
+ Chú ý nhiều đến việc điều chỉnh tim phổi.
+ Tăng cường việc sử dụng thuốc giảm đau, gây mê và tránh sử dụng thuốc giãn
cơ.
+ Tăng cường việc nuôi dưỡng đường dạ dày.
+ Tích cực điều trị nhiễm trùng.
b. Các chỉ định điều trị dự phòng loét dạ dày do stress:
- Tuyệt đối:
+ Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này
phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICUvà tiếp tục
sau khi ra viện.
+ Bệnh nhân dùng omeprazole nên được tiếp tục 40mg/ngày, cf ranitidine.
- Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao ( nguy cơ chảy máu 5% )
+ Bệnh nhân trước đó hoặc hiện tại đang được dùng chống đông
+ Bệnh nhân thở máy > 48 giờ
c. Protocol:
- Xem xét nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng tốt
+ Nếu là đợc điều này thì không cần điều trị dự phòng
+ Trước khi nuôi dỡng đờng tiêu hoá, hoặc nếu nh không thể nuôi dưỡng bằng đư-
ờng tiêu hoá: ranitidine tiêm TM 50mg mỗi 8h ( điều chỉnh liều nếu có suy
thận ).
2. Chảy máu tiêu hoá cấp
a. Định nghĩa:
- Chảy máu rõ ràng:
+ Thấy máu trong sonde dạ dày.
+ Nôn ra máu hoặc malaena.
- Cộng thêm triệu chứng sau;

300mg uống hàng ngày
1. Loét đờng tiêu hoá.
2. Là thuốc lựa chọn đầu tiên để dự phòng loét dạ dày do
stress.
3. First line Rx for peptic ulceration.
4. Không phòng ngừa đợc chảy máu tiêu hoá tái phát.
5. Giảm liều trong trờng hợp suy thận
Omeprazole Cấp:
40mg TM, 2lần/ngày
Duy trì:
40 mg hàng ngày
1. Chống loét đờng tiêu hoá, loét thực quản.
2. Hội chứng Z – E.
3. Không đợc chứng minh có vai trò trong chảy máu tiêu
hoá cấp.
Octreotide
Bolus 50µg TM
Giãn TMTQ: 50µg/h
Dò: 100- 200 TM dới da mỗi
8h
1. Chảy máu varice
( có hiệu quả tơng tự điều trị tiêm xơ)
2. Dò ruột, dò tuỵ
NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN NẶNG-ĐIỆN GIẢI
A. NUÔI DƯỠNG
1. Nuôi đường ruột
a. Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến
hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU
b. Ưu điểm
- Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả điều trị

- Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn.
- Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol.
- Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với
áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs)
Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs
+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml
· Bơm trả lại dạ dày
· Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h
· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và
nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h
+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml
· Bỏ lượng dịch vừa được hút ra
· Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2
· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và
+ Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể
· Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thể
dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày
· Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể
· Sonde cho ăn đặt sau môn vị
· Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc
· Mở thông hỗng tràng để cho ăn
· Cho ăn bằng đường tĩnh mạch
+ Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng (Guillain
Barre, chấn thương sọ não nặng)
- Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi mổ.
2. Protocol nuôi dưỡng đường ruột

20
Bắt đầu cho ăn với tốc độ 40ml/h
đầu bệnh nhân để cao 30 độ

+ Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu)
+ Hội chứng mất nước, tăng ALTT
+ Hiện tượng giảm K khi dừng nuôI dưỡng bằng đường tĩnh mạch
+ Tăng bilirubin máu
+ Tăng CO2
+ Mất cân bằng nước dịch
- Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng
- Biến chứng của TMTƯ
d. Protocol
- Khi bắt đầu
+ Kiểm tra catheter tĩnh mạchTW và tĩnh mạch ngoại vi bằng X quang.
+ Cho thêm các y lệnh về thuốc (vào cặp thuốc)
· Vitamine nhóm B (sticker)
· Insulin (Insulin sliding scale - sticker), kiểm tra đường máu
+ Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/h
21
Bơm trả lại dạ dày
Tăng tốc độ thêm
20 ml/h hoặc truyền
với tốc độ tối đa
Hủy lượng dịch
Giảm tốc độ cồn một nửa (tối thiểu
20ml/h)
Không được dừng cho ăn bắt đầu dùng
thuốc tăng nhu động
+ Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ
20-40 ml/h.
- Hàng ngày
+ Xem lại bệnh nhân vị trí CVC (catheter TMTW), hoá sinh, đường máu, cân bằng
dịch

máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.
- Nếu cần máu gấp hơn thế
+ Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút)
+ Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay.
+ Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh.
- Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được truyền
máu ồ ạt. Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu
(xem phía dưới)
b. Chọn lọc
- Truyền chọn lọc để duy trì Hb > 100 g/L đang đặt câu hỏi về tính hiệu quả, chức năng
miễn dịch
- Chỉ định
+ ở bệnh nhân ổn định và oxy hoá máu đầy đủhoặc có suy thận không truyền cho tới
khi Hb < 70g/L
+ ở bệnh nhân nặng, có oxy hoá máu tồi, thiếu máu cơ tim, chấn thương sọ não cấp,
mất máu cấp có thể được truyền máu rộng rãi hơn
22
- Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có giá trị tương thích
trong 10 ngày. Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét nghiệm chéo mỗi 72
giờ.
2. Truyền tiểu cầu
a. Chỉ định
- Điều trị dự phòng trước phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm nhập
+ Tiểu cầu < 50.000
+ Tiểu cầu > 50.000 và có bằng chứng về chảy máu
- Chảy máu không khống chế được
+ TC<100.000
+ Có bằng chứng của suy giảm chức năng TC bất kể số lượng tiểu cầu
- Suy tuỷ
+ TC < 10.000

4. ε-aminocaproic acid (EACA)
a. Chất ức chế của tiêu fibrin
b. Có thể chỉ đinh trong chảy máu nhiều không khống chế được đặc biệt ở chỗ có bằng
chứng của quá trình khử fibrin
- Liều khởi đầu 5g trong 1 giờ
- Sau đó truyền 1g trong 1 giờ
23
5. DIC
a. Định nghĩa
- DIC xảy ra khi sự cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu cục máu đông bị rối loạn.
DIC xảy ra để đáp ứng lại các kích thích sinh lý bệnh nặng và là 1 phần của MOD
(thường liên quan tới ARDS và suy thận cấp). Nó có đặc tính:
+ Tắc vi mạch do các vi cục máu đông
+ Tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu
+ Bất thường của tiêu fibrin
b. Sàng lọc DIC
- Xét nghiệm máu
+ Thiếu máu tan máu vi lòng mạch với mảnh vỡ hồng cầu
+ Tan máu
+ Giảm tiểu cầu
- Các xét nghiệm đông máu mở rộng
+ Kéo dài thời gian TCT, APTT, và PT
+ Giảm fibrinogen máu
+ Yếu tố VIII thấp
+ Tăng tiêu máu đông với tăng FDP
- Chức năng gan thận
c. Điều trị
- Điều trị bệnh nguyên
- Truyền các chế phẩm máu khi có chảy máu
+ Plasma tươi đông lạnh (dựa vào INR/APTT)

24
- Dịch ngoại bào:
+ 75% là dịch khoảng kẽ
+ 25% là thể tích huyết tương
b. Cân bằng thẩm thấu được duy trì bằng bơm Na/K
- Do vậy ion dịch ngoại bào phản ánh áp lực thẩm thấu tổng
công thức ước tính= 2 Na + Đường + Urê
- Magiê là đồng yếu tố cho bơm Na/K
Na
+
K
+
Huyết
tương
Khoảng
kẽ
c. Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trong
phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào
d. Quy tắc chung: thay đổi của 1 loại ion sẽ thể hiện tới các anion và cation liên quan
e. Các rối loạn về điện giải thường được chia thành các nhóm sau
- Kết quả sai
+ do Lab
+ lấy máu tại đường truyền
+ vỡ hồng cầu
- Giảm hoặc tăng nhập
- Giảm hoặc tăng mất
+ Thận
+ Ngoài thận: tiêu hoá, da
- Chuyển qua màng
f. Điều trị rối loạn điện giải phải tập trung vào điều chỉnh nguyên nhân