.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
HỢP ĐỒNG ĐẠI LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH SINH VIÊN
Số HĐ:…………………….
- Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa Xã Hội
Chủ Nghĩa Việt Nam khóa XII thông qua ngày 14/11/2008.
- Căn cứ Quyết định số 41/2007/QĐ- TTg ngày 29/03/2007 của Thủ tướng Chính phủ
về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.
Hôm nay, ngày .......... tháng .......... năm 20…… tại ………………………………………………
Chúng tôi gồm:
1. BÊN A: BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Đại diện là Ông : ……………………………………………. Chức vụ: ……………………
Địa chỉ: .................................................................................... Điện thoại: ……………….....
Tài khoản số: ……………………………………. ………………………………………….
Dưới đây gọi là: Cơ quan Bảo Hiểm Xã Hội.
2. BÊN B: ……………………………………………………………………………………
trực thuộc: ……………………………………………………………………………………
Đại diện là: Ông (Bà):…………………………………………... Chức vụ …………………
Địa chỉ:…………….……………………………………….… Điện thoại: …………………
Dưới đây gọi là: Đại lý.
Hai bên thống nhất tiến hành ký kết Hợp đại lý thu BHYT theo các điều khoản sau:
Điều 1: Cơ quan BHXH ủy quyền cho Đại lý thực hiện việc thu bảo hiểm y tế đối tượng học
sinh sinh viên tham gia tại trường.
Điều 2: Bên B cử Ông/Bà: …………………………………… Số CMND:………………
do …….…………………… cấp ngày …………………… làm đại diện để giao dịch với
bên A trong quá trình thực hiện hợp đồng này.
Điều 3: Quyền lợi của Đại lý
- Được hưởng tỷ lệ hoa hồng hoặc kinh phí cho công tác thu BHYT theo qui định của Luật
BHYT (sẽ có hướng dẫn sau).
- Được tham gia các chương trình đào tạo, tập huấn nghiệp vụ thu BHYT, được hưởng các

- Bên nào gây thiệt hại do việc vi phạm Hợp đồng đại lý thì phải chịu trách nhiệm bồi
thường.
- Trong trường hợp phát sinh tranh chấp liên quan đến việc thực hiện Hợp đồng đại lý mà
không giải quyết được bằng thương lượng thì hai bên có thể khởi kiện tại toà án nơi cư
trú của bị đơn.
Điều 9: Điều khoản thi hành
- Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các qui định của Nhà nước về chế độ BHYT và các
điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đóng BHYT.
- Hợp đồng này được lập thành 3 bản có giá trị như nhau, cơ quan Bảo hiểm Xã hội giữ 2
bản, Đại lý giữ 1 bản làm căn cứ thực hiện./.
Đại diện bên A Đại diện bên B
(Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu)