Nghiệm pháp điện tim gắng sức
PGS. TS Vũ iện Biên
Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tim mạch - Nội tiết
Bệnh viện TƯQĐ 108
Nghiệm pháp điện tim gắng (ĐTGS) là một trong những phơng pháp phát hiện và
kiểm tra khả năng hoạt động của hệ tim mạch. Gắng sức thể lực là một trong số trạng
thái căng thẳng sinh lý thông thờng. Nó gây tăng các hoạt động có thể đo đợc của cơ
thể , nhất là trong gắng sức cấp thời, cho phép ta phát hiện các bất thờng của hệ tim
mạch ở trạng thái tĩnh không xuất hiện và có thể lợng hoá đợc tình trạng chức năng
tim mạch.
Muốn hiểu ĐTGS chúng ta cần nghiên cứu các vấn đề sau:
- Tác động của gắng sức đối với hệ tim mạch.
- Cách tiến hành ĐTGS.
- Các chỉ định và chống chỉ định ĐTGS
- Các biến đổi điện tim và các biến đổi khác thờng gặp trong quá trình gắng sức.
- Đánh giá và cách trả lời ĐTGS.
I. Tác động của gắng sức đối với hệ tim mạch
1. Các kiểu hình gắng sức thể lực:
ảnh hởng của gắng sức thể lực trên hệ tim mạch phụ thuộc kiểu hình cúa gắng sức.
Có 3 loại co cơ hoặc gắng sức có thể áp dụng đối với hệ tim mạch:
- Gắng sức tĩnh (co cơ đẳng trờng): loại tăng trơng lực cơ nhng không thay đổi
chiềi dài của sợi cơ, còn gọi là giữ trơng lực cơ t thế, ví dụ nh co bóp lực kế ở bàn tay.
Huyết áp trung bình có tăng song nhịp tim không tăng rõ rệt do có sự tăng kháng lực ở
các nhóm cơ hoạt động nên hạn chế lu lợng máu tới. Vì vậy không tăng thực chất lu l-
ợng tim phút.
- Gắng sức động( co cơ đẳng trơng): là loại co cơ trơng lực thay đổi không đáng
kể, nhng độ dài sợi cơ thay đổi, còn gọi là co cơ vận động, ví dụ nh đạp xe, chạy.
Trong kiểu gắng sức này, huyết áp trung bình tăng không đáng kể, điều cơ bản là nhu
cầu tiêu thụ oxy ở các sợi cơ tăng rõ rệt, dẫn tới việc tăng lu lợng tâm thu thất trái và
kết quả là nhịp tim tăng. Tất nhiên việc tăng nhịp tim còn phụ thuộc vào mức độ gắng
sức. Nh vậy gắng sực động có ảnh hởng lớn đến khả năng hoạt động của tim mạch và

là rất phức
tạp . Vì vậy ngời ta sử dụng một loại đơn vị có thể lợng hoá đợc và có thể dự tính đợc
MET ( metabolic equivalent), gọi là đơng lợng chuyển hoá. MET là đơn vị đo độ hấp
1
thụ O
2
trong trạng thái nghỉ ở t thế ngồi ( 3,5 ml cho 1 kg thể trọng trong 1 phút-
ml.kg
-1
.min
-1
). Đây đợc coi là đơn vị hấp thụ O2 chuẩn trong trạng thái nghỉ của mỗi
một ngời.
Trong khi gắng sức ở mức thấp và tải trọng cố định nhịp tim sẽ đạt tới tình trạng
cân bằng (không đổi) trong vài phút. Khi tải trọng tăng lên, nhịp tim tất nhiên cũng
tăng theo và cũng đạt tới trạng tháI cân bằng mới trong khoảng thời gian tơng tự ở
mức thấp. Đáp ứng của nhịp tim chịu ảnh hởng của nhiều yếu tố: tuổi, dạng gắng sức,
t thế cơ thể, các điều kiện thể lực nhất định, tình trạng sức khoẻ, khối lợng máu và mô
trờng.
- Huyết áp: khi tăng tải trọng, huyết áp tâm thu( HATTh) tăng theo nh là kết
quả của tăng cung lợng tim, huyết áp tâm trơng( HATTr) thờng không thay đổi, thậm
chí ở một vài ngời còn có thể nghe thấy ở mức thấp nhất. Nếu nh nhịp tim liên quan
chủ yếu đến VO
2max
thì HA là một trong hai yếu tố quan trọng liên quan đến độ hấp
thụ O
2
cơ tim( MO
2
) đợc quyết định bởi áp lực thành trong thất, khả năng co bóp và

bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim, dẫn tới cân đau thắt ngực và/ hoặc các biến đổi
trên điện tim. Việc phát hiện sớm mức độ hẹp của động mạch vành có ý nghĩa vô
cùng to lớn trong lâm sàng. Nó có thể phát hiện sớm bệnh, trên cơ sở đó dự phòng và
điều trị kịp thời, nhằm giảm tới mức thấp nhất tỉ lệ tai biến và tử vong trong bệnh tim
mạch mà ngày nay đứng hàng thứ hai trong các nớc công nghiệp phát triển.
II. Phơng pháp tiến hành điện tim gắng sức.
Từ khi Master ứng dụng ĐTGS để kiểm tra đánh giá hệ thống tim mạch. Hai ph-
ơng pháp mà Bruce (1977) đa ra là xe đạp và thảm quay trong ĐTGS đợc ứng dụng
nhiều hơn cả. ở các nớc phát triển cho đến nay ngời ta chỉ dùng duy nhất thảm quay
trong ĐTGS.
1. Cơ sở vật chất cho ĐTGS
- Trang thiết bị:
. Bộ tải trọng kiểu xe đạp hoặc thảm quay.
2
. Máy điện tim nhiều kênh ghi có thể ghi ra giấy.
. Monitor theo dõi trên màn hình.
Ngày nay cả 3 bộ phận trên đều đợc ghép nối và điều khiển theo chơng trình
định sẵn thông qua một máy vi tính.
. Thuốc cấp cứu tim mạch( thuốc chống loạn nhịp, chống co thắt mạch
vành, nâng huyết áp, morphin).
. Túi và mặt nạ thở oxy.
. Máy sốc điện
Tất cả các trang thiệt bị trên cần đợc bảo quản trong buồng nhiệt độ và độ ẩm
thích hợp.
- Ngời tiến hành :
Phải có 1 bác sĩ , ngời có kiến thức lý thuyết và thực hành chắc chắn về ĐTGS,
cũng nh cấp cứu bệnh nhân (BN). Ngoài ra có 1-2 y tá trợ giúp, nên bố trí thành 1
nhóm chuyên biệt.
2. Thứ tự tiến hành ĐTGS
- Chuẩn bị bệnh nhân:

các mức tải trọng sau, mỗi một lần tăng cố định 25 W.
. Theo dõi liên tục điện tim và tình trạng BN. Ghi điện tim ở tất cả các mức tải
trọng với tốc độ 25mm/s.
. Đo HA ở phút ban đầu và phút thứ 3 của tất cả các bậc tải trọng.
. Ghi diễn biến các triệu chứng xuất hiện trong quá trình gắng sức của BN.
3
. Khi kết thúc ĐTGS, nhất là khi đạt kết quả cao, tiếp tục cho bệnh nhân thực
hiện tải trọng 25W trong một phút, sau đó mới dừng lại.
Ngay lập tức ghi điện tim và đo HA hoặc tong phút một sau gắng sức cho tới
phút thứ 5 hoặc phút thứ 1-3-5. Nếu sau 5 phút, mạch và HA của BN cha hồi phục nh
trớc khi gắng sức, thì phải tiếp tục theo dõi cho đến khi hồi phục.
. Ghi điện tim 12 đạo trình.
3. Khi nào cần ngừng gắng sức thể lực?
- Chỉ định tuyệt đối:
. HATTh và / hoặc nhịp giảm mạnh so với trớc gắng sức trong thời gian toàn bộ
của một mức tải trọng. HA giảm ít nhất 20mmHg, tần số giảm ít nhất 10 nhịp trong 1
phút.
. Cơn đau thắt ngực mức độ mạnh và vừa ngày càng tăng.
. Các dấu hiệu rối loạn thần kinh trung ơng (mất thăng bằng, chóng mặt, rối
loạn thị giác, khó thở, hỗn loạn hoặc gần ngất).
. Rối loạn tuần hoàn: tím tái, xanh xao.
. Rối loạn nhịp nặng: ngoại tâm thu thất chùm đôi hoặc ba, nhiều ổ, R/T và/hoặc
cơn nhịp nhanh thất.
. Trục trặc kĩ thuật trong khi thực hiên ĐTGS (mất điện, bộ tải trọng mất hoạt
động, không theo dõi đợc điện tim hoặc HA ) gây mất khả năng theo dõi liên tục.
BN yêu cầu ngừng gắng sức.
- Chỉ định tơng đối:
. Những biến đổi QRS hoặc ST: ST chênh xuống nhiều hoặc thay đổi trục một cách
đáng kể.
. Mệt mỏi, khó thở nhiều, thở khò khè, đau mỏi cơ bắp, chuột rút.

- Tai biến không do tim: chấn thơng cơ xơng
- Tai biến khác: mệt mỏi kéo dài vài ngày, chóng mặt, choáng váng, đau toàn
thân, cảm giác ốm
III. Các chỉ định và chống chỉ định của điện tim gắng sức
1. Chỉ định
- Nhóm I: có chỉ định rõ ràng cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bệnh
ĐMV:
. Chẩn đoán những bệnh nhân có các triệu chứng trống ngực, choáng váng hoặc
ngất liên quan đến gắng sức.
. Đau ngực không điển hình ở nam giới.
. Đánh giá tiên lợng và khả năng dự trữ chức năng ở BN đau thắt ngực ổn định,
BN sau NMCT.
. Các loại loạn nhịp do gắng sức, hay tái phát có triệu chứng.
. Đánh giá BN sau các can thiệp tái tạo vành.
- Nhóm II: có thể chỉ định
. Chẩn đoán đau thắt ngực trái điển hình hoặc không điển hình ở phụ nữ.
. Đánh giá dự trữ chức năng theo dõi để điều trị trên BN có bệnh ĐMV hoặc suy tim
. Đánh giá các bệnh nhân đau ngực đa dạng.
. Theo dõi dài hạn các bệnh nhân đau ngực đa dạng.
. Đánh giá những nam giới > 40 tuổi không có triệu chứng, làm một số nghề
đặc biệt( phi công, lính cứu hoả, lái xe tải cỡ lớn hoặc tàu hoả ), những ngời có 2
yếu tố nguy cơ vữa xơ mạch máu, hoặc cho ngời có dự kiến tham gia vào quá trình
luyện tập căng thẳng.
- Nhóm III: chỉ định không bắt buộc
. Đánh giá NTT đơn độc trên BN không có bệnh ĐMV.
. Đánh giá hàng loạt các yếu tố trong giai đoạn phục hồi chức năng tim
. Chẩn đoán bệnh ĐMV ở BN có hội chứng tiền kích thích hoặc bloc nhánh trái
hoàn toàn hoặc đang điều trị digitalis.
. Đánh giá ở các nam nữ trẻ, trung tuổi không có triệu chứng nhng có 2 yếu tố
nguy cơ xơ vữa mạch máu hoặc đau ngực không do tim.

. Bệnh phổi- phế quản tắc nghẽn nặng.
. Các tình trạng thiểu năng trí tuệ không thể phối hợp thực hiện đợc ĐTGS.
. Bloc nhĩ thất mức độ nặng.
. Trong khi đang điều trị các thuốc có thể ảnh hởng đến kết quả của ĐTGS (các
thuốc ức chế thụ thể , các chế phẩm Nitroglycerin) có thể gây ra ĐTGS (-) giả. Các
digitalis và lợi tiểu cũng nh các thuốc thần kinh cũng có thể gây ĐTGS (+) giả. Riêng
đối với digitalis phải ngừng điều trị 1 tuần trớc khi tiến hành ĐTGS. Ngời ta chỉ tiến
hành ĐTGS trong khi sử dụng thuốc với mục đích đánh giá tác dụng của thuốc.
IV. Các biến đổi điện tim bình thờng và bất thờng trong quá
trình gắng sức:
1. Các biến đổi điện tim có ý nghĩa chẩn đoán và tiên lợng:
- Sóng P: chủ yếu tăng biên độ ở các đạo trình II, III, aVF. Thời gian sóng P
hầu nh không thay đổi.
- Đoạn PR: thờng ngắn lại và cong xuống ở các đạo trình II, III, aVF. Sự
chênh xuống của đoạn tái cực nhĩ (sóng Ta) có thể ST chênh xuống (+) giả ở các đạo
trình kể trên.
- Phức bộ QRS: sóng Q thay đổi rất ít, có thể âm tính hơn một chút ở gắng sức
tối đa. Biên độ sóng R hơi thấp đi một chút, giảm độ nhọn ở các đạo trình vùng bên
(V5,V6) ở đỉnh gắng sức và trong phút đầu pha hồi phục. Sóng S trở nên lớn hơn và
sâu hơn trong các đạo trình V5 và aVF ở đỉnh gắng sức. Các sóng trên đều dần trở lại
bình thờng tronh pha nghỉ. Sóng R chịu nhiều ảnh hởng của các yếu tố khác trong
gắng sức, vì vậy sự biến đổi của nó không có giá trị chuẩn đoán.
- Điểm J và đoạn ST: điểm J chênh xuống tối đa ở các đạo trình vùng bên voà
đỉnh của gắng sức, rồi dần hồi phục về giá trị trớc gắng sức ở giai đoạn hồi phục.
Điểm J có thể chênh xuống nhiều, chênh lên ở đẳng điện hoặc tất cả các đạo trình vào
phút thứ nhất của pha hồi phục, sau đó trở về bình thờng nhanh chóng. Đoạn ST đợc
xác định từ điểm J, điểm nối giữa sóng S và đoạn ST còn lại. Nó có thể chênh xuống
hoăc chênh lên nhng chỉ sau điểm J 0,04-0,06 giây rồi trở lại đờng đẳng điện. Đó là sự
thay đổi sinh lý do đáp ứng với nhịp tim nhanh (đoạn PR đợc xác định là đờng đẳng
điện trong đánh giá chênh lên hoặc chênh xuống của ST). Chúng ta đánh giá là bệnh

- Sóng U: không thay đổi có ý nghĩa trong gắng sức, rất khó phân biệt vì quá
gần với sóng T và P khi nhịp tim tăng lên. Sóng U đảo ngợc thờng đi kèm với dày thất
tráI, bệnh ĐMV, bệnh hở van ĐMC và van hai lá. Sự xuất hiện sóng U(-) trong gắng
sức ở những ngời có điện tim khi nghỉ bình thờng là một dấu hiệu NMCT gợi ý cho
bệnh động mạch liên thất trớc.
Trong các biến đổi của điên tim gắng sức thay đổi của đoạn ST đợc đánh giá là có
giá trị hơn cả. Thay đổi của đoạn ST cho kết quả dơng tính giả là rất hiếm.
2. Các biến đổi điện tim khác:
- Bloc nhánh xuất hiện trong gắng sức: bloc nhánh P hoặc T nếu chỉ một mình
nó thì không có ý nghĩa bệnh mạch vành, nhng nếu có các biến đổi TMCT khác kèm
theo thì chúng ta đánh giá ĐTGS (+).
- Các rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ xuất hiện khi gắng sức
chỉ đợc đánh giá nh dấu hiệu TMCT không đặc hiệu.
- Các rối loạn nhịp thất: những rối loạn nhịp thất có thể tái lập hoặc xuất hiện
khi tần số tim đạt đến 130 lần/phút, ở mức tải trọng thấp bao gồm: NTT thất nhiều ổ,
nhịp nhanh thất. Các rối loạn này có thể đánh giá nh dấu hiệu bệnh TMCT. Sau gắng
sức xuất hiện NTT thất tha là dấu hiệu vô hại, nếu NTT thất liên quan đến R/T hoặc
nhiều ổ đợc coi là biến đổi bệnh lý.
V. đánh giá gắng sức hoặc chức năng
1. Nhận định các biến đổi trong ĐTGS:
- Các đáp ứng lâm sàng: các hội chứng (đau thắt ngực , khó thở), các triệu
chứng (vã mồ hôI lạnh, tím tái tiếng ngựa phi) của TMCT hoặc không do TMCT do
gắng sức là những dấu hiệu quan trọng có ảnh hởng tới nhận định trong trả lời kết quả
- Khả năng gắng sức hoặc chức năng: khả năng gắng sức 5 MET ở ng ời <
65 tuổi thờng có tiên lợng kém. Khả năng gắng sức đạt 13 MET thờng có một tiên l-
ợng tốt mặc dù ĐTGS (+). Chức năng co bóp thất trái (LVEF) ít có sự tơng quan với
khả năng gắng sức.
7
- Các đáp ứng huyết động:
. Huyết áp: trong khi gắng sức tụt HATTh nhiều so với trớc khi gắng sức là một

- Chỉ sử dụng một đạo trình điện tim.
- Chỉ chú ý đến các chỉ tiêu điện tim.
- Tác động của thuốc.
Mặt khác, giá trị của phơng pháp rất phụ thuộc vào tần số mắc bệnh của quần
thể đợc kiểm tra. Ví dụ nếu kiểm tra trên một quần thể chỉ có 3% mắc bệnh (trẻ tuổi
không có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dơng tính là 14% với giả thiết
độ nhậy của phơng pháp là 75% và độ đặc hiệu là 80%. Nếu tần suất mắc bệnh là 90%
(ngời già có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dơng tính là 98%. Tuy vậy,
khả năng mắc bệnh thực sự thông qua kiểm tra cần phải cân nhắc. ở những ngời trẻ
tuổi, nếu ĐTGS (+) có thể là dơng tính giả. Còn ở ngời lớn tuổi, nếu ĐTGS (-) có thể
là âm tính giả, khả năng mắc bệnh của họ cha loại trừ. Mặt khác độ nhậy của ĐTGS
cũng phụ thuộc vào tổn thơng ĐMV nếu so sánh với chụp ĐMV làm chuẩn (hẹp lòng
mạch có ý nghĩa > 50%) thì độ nhậy là 40% trong tổn thơng một mạch sẽ tăng đến
90% trong tổn thơng 3 mạch.
Ngày nay do việc ứng dụng của máy vi tính vào quá trình phân tích trong gắng
sức cũng nh tần suất bệnh và liên quan giữa chúng, độ nhậy của phơng pháp có thể
tăng lên khoảng 15-20%. Kết hợp nhiều phơng pháp kiểm tra trên một nhóm bệnh
nhân cũng là phơng thức tăng độ chính xác của chẩn đoán. Từ khi có kỹ thuật siêu âm,
8
xạ hình tới máu cơ tim (SPECT) kết hợp với ĐTGS ngời ta có thể chẩn đoán bệnh
TMCT tốt hơn.
siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán và đánh giá
bệnh động mạch vành
TS. Phạm Nguyên Sơn
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh lý đợc gây ra chủ yếu do hệ thống ĐMV
bị vữa xơ làm hẹp lòng ĐMV, làm giảm tới máu cơ tim, gây mất cân bằng cung và cầu
oxy cơ tim. Bệnh ĐMV nếu không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây nhiều
biến chứng nặng nề dẫn đến tử vong và tàn phế cho những ngời đang còn tuổi lao
động. ở nớc ta bệnh đang có xu hớng tăng lên đặc biệt trong những năm gần đây.
Ngày nay có nhiều phơng pháp đợc áp dụng để chẩn đoán bệnh nh điện tim khi nghỉ,

chiếm 4,6% lu lợng tuần hoàn toàn cơ thể. Tuần hoàn vành có cung lợng thấp nhng lại
cung cấp nhiều 0xy nhất. Dự trữ 0xy của cơ tim hầu nh không có, chủ yếu là chuyển
hoá ái khí nên khi có tăng nhu cầu thì phải đáp ứng bằng tăng cung lợng vành. Cung l-
ợng vành phụ thuộc vào áp lực đa máu vào động mạch vành và sức cản của tuần hoàn
vành. Sự giảm lu lợng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu là hẹp đờng
kính động mạch do vữa xơ động mạch vành, gây nên giảm lợng máu cung cấp cho cơ
tim đặc biệt là khi gắng sức. Mức độ hẹp của động mạch sẽ ảnh hởng đến chất lợng cơ
tim trong tình trạng thiếu máu cũng nh quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm
sàng. Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng thiếu máu, tế bào cơ tim phải chuyển hoá
theo con đờng yếm khí gây những rối loạn về chuyển hoá, chức năng và điện học
trong tế bào cơ tim. Qua những thí nghiệm trên động vật và quan sát hoạt động của cơ
tim trong tình trạng hẹp ĐMV cho thấy sau khi làm tắc nghẽn một động mạch vành
một vài giây sẽ sảy ra tình trạng rối loạn co bóp vùng cơ tim mà ĐMV tới máu. Theo
trình tự phản ứng của cơ tim trong tiến trình thiếu máu cơ tim cấp thì sự rối loạn chức
năng co bóp của cơ tim trong thời kỳ tâm thu ở vùng cơ tim thiếu máu xảy ra rất sớm,
sau đó mới đến sự thay đổi trên điện tâm đồ và tiếp sau đó nữa mới xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng nh cơn đau thắt ngực. SAGS chủ yếu phát hiện sự xuất hiện của các
rối loạn vận động thành thất trong tình trạng gắng sức, nhằm đánh giá chức năng động
mạch vành. Sự xuất hiện của rối loạn vận động thành thất trong tình trạng gắng sức đ-
ợc xem là hình ảnh tơng đối đặc hiệu của bệnh ĐMV.
2. Nguyên lý của siêu âm tim gắng sức:
Đáp ứng bình thờng của tim khi gắng sức là tăng tần số tim và tăng co bóp của
thành thất để đua máu đi nuôi cơ thể. Do đó tăng công và tăng mức tiêu thụ 0xy của
cơ tim. Tăng mức tiêu thụ 0xy đợc giải quyết không phải bằng tăng hiệu động tĩnh-
mạch về 0xy nghĩa là không lấy thêm 0xy trong máu đợc nữa mà bằng cách tăng
cung lợng vành nghĩa là tăng lợng máu qua tim. Cung lợng vành tăng song song với
mức tiêu thụ 0xy, tuỳ theo mức gắng sức có thể tăng gấp rỡi hoặc gấp đôi. Sau gắng
sức cung lợng vành trở về bình thờng. Khi ĐMV bị hẹp, cung lợng vành giảm gây ra
thiếu máu cơ tim dẫn đến mất cân bằng về cung cầu 0xy của cơ tim. Tế bào cơ tim
ở vùng mà ĐMV cung cấp máu bị tổn thơng sẽ giảm hoặc mất chức năng co bóp. Rối

T thế nằm
T thế nửa nằm nửa ngồi và nghiêng trái 30-45 độ.
- Chạy trên thảm lăn.
- Nhảy bục.
Gắng sức bằng thuốc:
- Dobutamine
- Dipyridamole
- Arbutamine
- Isoproterenol
- Adenosine
Các phơng pháp khác
- Kích thích tim
+ Qua đờng thực quản
+ Qua đờng tĩnh mạch
- Bóp tay bằng lực kế lò so
- Nghiệm pháp lạnh
Bảng 1. Các dạng siêu âm tim gắng sức.
- Gắng sức bằng xe đạp lực kế:
+ Ưu điểm: Có thể theo dõi siêu âm trong suốt quá trình gắng sức.
+ Nhợc điểm: Bệnh nhân khó giữ đợc t thế nằm yên trong khi đạp xe nên chất lợng
hình ảnh trong một số trờng hợp không đợc tốt. Một số bệnh nhân không quen đạp xe
nhất là bệnh nhân ở các nớc Bắc Mỹ. Trong một số tờng hợp khi có biến chứng bệnh
nhân có thể bị ngã gây thơng tích.
- Gắng sức bằng thảm lăn:
+ Ưu điểm: Bệnh nhân chịu đợc gắng sức lâu hơn do đố rối loạn vận động thành thất
kéo dài hơn sau gắng sức. Thích hợp với bệnh nhân của các nớc Bắc Mỹ.
+ Nhợc điểm: Không theo dõi đợc siêu âm trong quá trình gắng sức, do đó có thể bỏ
sót tổn thơng thởng qua trong lúc gắng sức. Độ nhạy để phát hiện hẹp 1 ĐMV thấp
hơn khi theo dõi siêu âm liên tục bằng xe đạp nghiêng. Bệnh nhân có thể xỉu ngã gây
thơng tích. Đòi hỏi sự thành thạo của ngời làm siêu âm vì thời gian cho phép đánh giá

thớc này cũng có tác dụng làm tăng tần số tim, làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Dới tác
dụng của Dipyridamole hoặc của Adenosine những ĐMV bình thờng sẽ giãn ra, ngợc
lại những ĐMV bị hẹp không giãn ra đợc sẽ gây ra giảm lu lợng ở những ĐMV bị hẹp
(hiện tợng lấy cắp máu) dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim thuộc vùng chi phối của
ĐMV bị hẹp. Với đặc điểm tác dụng này Dipyridamole và Adenosine tỏ ra thích hợp
hơn với các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tới máu ĐMV nh đánh giá tới
máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ, tuy nhiên hai dợc chất này vẫn đợc sử dụng nhiều
trong SAGS. Liều lợng Dipyridamole thờng đợc dùng là 0,56 mg/Kg trọng lợng cơ
thể, truyền tĩnh mạch trong 4 phút, sau đó nghỉ 4 phút và cho liều thứ 2 0,28 mg/Kg
trong 2 phút. Theo dõi điện tâm đồ và siêu âm tim liên tục cho đến phút thứ 5 sau khi
kết thúc liều thuốc thứ 2 và phải theo dõi lâm sang khoảng 15 phút. Với Adenosine,
liều lợng thuốc khởi đầu là 50 àg/kg/phút, tăng dần 75, 100 và 140 àg/kg/phút, thời
gian mỗi liều là 1 phút, ở liều 140 àg/kg/phút thì truyền liên tục trong 4 phút. Theo
dõi điện tâm đồ, siêu âm và lâm sàng nh nghiệm pháp với Dipyridamole.
Dipyridamole có thuốc hoá giải là Aminophyline với liều 100 240 mg. Khi làm
SAGS bằng Dipyridamole và Adenosine bệnh nhân không đợc dùng các chất có chứa
Caffeine nh cà phê, cacao trong 24 giờ.
3.3. Các phơng pháp khác:
SAGS bằng siêu âm tim qua thực quản và kích thích tâm nhĩ cũng có độ chính
xác cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Nhợc điểm của phơng pháp này là gây khó chịu
cho bệnh nhân, việc xuất hiện điểm nghẽn nhĩ thất trong kích thích tâm nhĩ (điểm
Wenckeback) làm hạn chế việc tăng tần số tim đạt đến tối đa, vì vậy làm giảm độ
chính xác của phơng pháp. Gần đây ngời ta đã sử dụng Atropine kết hợp với kích thích
tâm nhĩ để loại trừ nhợc điểm này. Bóp tay bằng lực kế lò so ít đợc sử dụng riêng rẽ
mà thờng kết hợp với một phơng pháp khác nh với dợc chất để tăng độ chính xác của
SAGS.
4. Phơng pháp tiến hành và phân tích kết quả:
Nhìn chung, dù tiến hành làm SAGS bằng bất kỳ dạng gắng sức nào thì qui
trình của SAGS cũng có những điểm chung trong kỹ thuật ghi hình siêu âm, trong khi
sắp xếp lại hình ảnh siêu âm và trong phân tích kết quả SAGS.

nhánh chính của ĐMV:
Động mạch vành phải ( RCA): vùng 5, 6, 11, 12.
Động mạch mũ (RCX): vùng 4, 10
Động mạch liên thất trớc (IVA): vùng 1, 2, 3, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 16.
* Đánh giá rối loạn chức năng cơ tim bằng siêu âm đợc phân biệt nh sau:
+ Bình thờng:
Tăng vận động đồng đều của thành tim.
Tăng độ dày cơ tim trong thời kỳ tâm thu.
Giảm thể tích của lòng thất trái cuối thời kỳ tâm thu.
+ Giảm vận động: Giảm di động vào trong và giảm mức độ dày lên của thành
tim trong thì tâm thu (<5 mm).
+ Mất vận động: Thành tim không di động và không dày lên trong thì tâm thu.
+ Đảo nghịch vận động: thành tim mỏng đi và di động ra ngoài.
* Rối loạn co bóp cơ tim đã có từ sẵn trớc khi gắng sức, không thay đổi trong khi gắng
sức thì đợc coi nh sẹo sau NMCT.
* Khi có rối loạn vận động thành thất ta còn quan sát thấy tăng thể tích lòng thất trái ở
cuối thời kỳ tâm thu.
* Để đánh giá hoạt động từng vùng một cách chính xác ngời ta cho điểm nh sau:
+ co bóp bình thờng: 1
+ giảm co bóp: 2
+ mất co bóp: 3
+ vận động nghịch đảo: 4
Thiếu máu cơ tim đợc xác định khi điểm vận động thành thất trái tăng trên 1
mức độ ở tối thiểu hai vùng trong pha gắng sức.
Để có thể lợng giá tổn thơng của thành thất, chỉ số vận động thành (wall motion
score index - WMSI) đợc sử dụng bằng cách lấy tổng số điểm chia cho tổng số vùng
13
mà ta đã đánh giá, nh vậy chỉ số co bóp của một tim bình thờng sẽ là 1, chỉ số co bóp
càng cao chứng tỏ rối loạn co bóp càng lớn.
Pha nghỉ Liều thấp Gắng sức tối đa Tình trạng cơ tim

Rối loạn vận động
không thay đổi
Rối loạn vận động
không thay đổi
NMCT
Bảng 2. Các hình thái biến đổi vận động thành thất trái trong siêu âm gắng sức
* Phân tích kết quả siêu âm gắng sức (Bảng 4):
+ Đáp ứng bình thờng: sự đáp ứng của thất trái đối với gắng sức là tăng vận
động đồng bộ và hồi phục 3 phút sau kết thúc gắng sức.
+ Thiếu máu cơ tim: là vùng mới xuất hiện rối loạn vận động hoặc sự xấu đi
của rối loạn vận động đã có sẵn từ trớc.
+ Sẹo NMCT: rối loạn vận động thành đã có sẵn từ trớc, không thay đổi trong
khi gắng sức.
+ Vùng cơ tim còn sống sau NMCT hoặc trong tình trạng thiếu máu cơ tim
mãn tính: với Dobutamine liều thấp, vùng cơ tim rối loạn vận động ban đầu đợc cải
thiện.
II. Chỉ định và chống chỉ định của Siêu âm gắng sức
1. Chỉ định của siêu âm gắng sức:
- Bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh ĐMV nhng điện tim gắng sức cho kết quả không rõ
ràng nh:
+ ST chênh xuống 1 mm nhng không có cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân:
* THA có dấu hiẹu dày thất trái
* Bệnh nhân đang dùng Digitalis
* Bệnh nhân nữ
* Đánh giá sau nong động mạch vành
+ Không đánh giá đợc trên điện tâm đồ gắng sức:
* Bệnh nhân có block nhánh
* Hội chứng WPW
* Bệnh nhân mang máy tạo nhịp
- Đánh giá chức năng ĐMV sau NMCT

- Đoạn ST chênh xuống > 2 mm.
- Xuất hiện rối loạn vận động thầnh thất mới.
III. Giá trị của siêu âm gắng sức trong chẩn đoán và điều trị
bệnh ĐMV:
3.1. Giá trị của siêu âm gắng sức trong chẩn đoán bệnh ĐMV:
Chẩn đoán bệnh động mạch vành có nhiều phơng pháp trong đó bao gồm lâm sàng,
điện tim lúc nghỉ, ĐTGS, SAGS, đánh giá tới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ và
chụp động mạch vành trong đó chụp ĐMV đợc coi là tiêu chuẩn vàng. Mức độ chính
xác của của SAGS đợc phản ánh bằng độ nhạy và độ đặc hiệu của phơng pháp so với
chụp ĐMV, thông thờng chẩn đoán hẹp ĐMV khi ĐMV bị hẹp >50% khẩu kính động
mạch, tuy nhiên cũng có tác giả coi hẹp ĐMV khi có hẹp trên 70% đờng kính động
mạch. Mức độ chính xác của SAGS thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau, đó là do
có sự khác nhau của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tiêu chuẩn ĐMV đợc coi là hẹp,
mức độ tổn thơng một mạch hoặc đa mạch của nhóm bệnh nhân, số bệnh nhân đạt đ-
ợc tần số tim dự tính khi gắng sức, chất lợng hình ảnh siêu âm và kinh nghiệm của ng-
ời làm siêu âm. Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính và âm tính
cũng phản ánh độ chính xác của phơng pháp. Trong SAGS, một số yếu tố ảnh hởng
đến giá trị dự báo dơng tính và âm tính đã đợc các nghiên cứu nêu lên.
Giá trị dự báo âm tính Giá trị dự báo dơng tính
- Gắng sức cha đến mức tối đa
- Đang điều trị thuốc giãn ĐMV
- Hẹp nhẹ ĐMV
- Hẹp động mạch mũ
- Chất lợng hình ảnh siêu âm kém
- Ghi hình siêu âm ở pha hồi phục
chậm
- Chẩn đoán quá mức, cảm tính
- Rối loạn vận động ở nền thành
sau
- Vận động bất thờng của vách

có khi không tốt do bệnh nhân cử động nhiều trong khi gắng sức gây nhiễu.
Tác giả Loại gắng sức
(n)
Độ nhạy
SAGS
Độ đặc
hiệu
SAGS
Độ nhạy
ĐTGS
Độ đặc
hiệu
ĐTGS
Armstrong,
1987
Thảm lăn
(123)
88 86
Ryan, 1988 Thảm lăn (64) 78 100 60 50
Crouse, 1991 Thảm lăn
(228)
97 64 51 62
Marwick, 1992 Thảm lăn
(150)
84 86 63 74
Pozzoli, 1991 Đạp xe (75) 71 96 55 81
Galanti, 1992 Đạp xe (53) 92 96 78 66
Mertes, 1991 Đạp xe (150) 87 80 58
Rayan, 1993 Đạp xe (309) 91 78 40 89
Bảng 4. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGS thể lực và ĐTGS.

đặc hiệu 65%, nếu tính riêng từng nhánh động mạch vành chính thì độ nhạy và độ đặc
hiệu của động mạch liên thất trớc là 88% và 73%; động mạch vành phải - 96%, 51%;
động mạch mũ - 69%, 87%. Sawada thống kê trên 103 bệnh nhân đợc làm SAGSD
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là 89% và 85%, độ nhạy cho hẹp 1 mạch là 81%, cho hẹp
đa mạch là 100%. Nói chung qua các thống kê cho thấy độ nhạy chung của phơng
pháp từ 70 - 85%, độ đặc hiệu 80 - 100%, các tác giả cũng thấy rằng để tăng thêm độ
chính xác cần phải tăng tỷ lệ đạt tần số dự tính bằng cách bổ xung thêm Atropin.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (1999), tỷ lệ SAGSD dơng tính 40,9% (9/22), âm tính
59,1%, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 75% và độ chính xác 90%. Khả năng chẩn đoán
của SAGSD còn phụ thuộc vào mức độ hẹp, số lợng nhánh ĐMV và vị trí các nhánh
ĐMV bị hẹp. Đối với từng nhánh chính của ĐMV thì thấy độ nhạy của động mạch
vành phải cao nhất (72,2%), của động mạch mũ thấp nhất (40%), độ đặc hiệu của cả 3
mạch đều trên 70%. Ho YL và Geleijnse ML thấy rằng độ nhạy của động mạch mũ
64% và 55% thấp hơn so với động mạch vành phải (81%, 76%) và động mạch liên thất
trớc (89%, 72%). Segar lại thấy rằng độ nhạy đối với động mạch liên thất trớc, động
mạch vành phải và động mạch mũ là gần tơng đơng (79%, 77%, 70%). Những nghiên
cứu trên đều sử dụng tiêu chuẩn hẹp ĐMV khi hẹp >50%. Ngợc lại, với tiêu chuẩn hẹp
ĐMV khi hẹp >70%, thì độ nhạy trong nghiên cứu của các tác giả Philippine đối với
ĐMV phải, động mạch liên thất trớc, động mạch mũ chỉ đạt 67%, 100%, 80% và độ
đặc hiệu lần lợt là 43%, 44% và 73%. Nguyên nhân của độ nhạy đối với động mạch
mũ thấp có thể là do vùng chi phối của động mạch này theo phân chia của Hội Siêu
âm Mỹ chỉ có 2 vùng, trong khi động mạch vành phải có 4 vùng và động mạch liên
thất trớc có tới 10 vùng, vì vậy việc đánh giá tổn thơng động mạch mũ khó khăn hơn.
3.1.3. Siêu âm gắng sức với Dipyridamole và Adenosine:
Tác giả n Độ nhạy Độ đặc hiệu
Dobutamin
e
Dipyridamo
le
Dobutamine Dipyridamol

Nghiên cứu của Syed MA. sử dụng SAGS thể lực cho 1020 bệnh nhân trong đó 54,3%
đau ngực, 10,5% đã nong vành, 13,2% đã làm cầu nối, sau 12 tháng thấy 17% bệnh
nhân ở nhóm SAGS (+) có ít nhất 1 sự cố tim mạch và 2,5% ở nhóm SAGS (-) (NMCT
2,6% so với 0,4%, nong vành 7% so với 1%, cầu nối ĐMV 9% so với 1%). Ryan so
sánh SAGS và ĐTGS ở những bệnh nhân sau NMCT thấy rằng 80% bệnh nhân bị sự
cố tim mạch có SAGS (+) ngợc lại chỉ có 55% số bệnh nhân có ĐTGS (+). Mazeika
theo dõi những bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính đợc làm làm SAGSD, sau 24 tháng
NMCT xảy ra ở 32% bệnh nhân có SAGS (+) và 8% ở bệnh nhân SAGS (-). Nghiên
cứu của Senior Roxy trên 121 bệnh nhân đã đợc chụp ĐMV và làm SAGSD, sau 15
9 tháng theo dõi, có 41 sự cố tim mạch xảy ra trong đó tử vong 5, NMCT 2, đau thắt
ngực không ổn định 29 và suy tim 5. Những bệnh nhân có sự cố thì chỉ số vận động
thành khi nghỉ cũng nh ở gắng sức tối đa đều thấp hơn nhóm bệnh nhân không có sự
cố, việc xuất hiện rối loạn vận động thành và chỉ số vận động thành là yếu tố tiên lợng
độc lập cho các sự cố tim mạch. Nghiên cứu trên 3156 đợc làm SAGSD, theo dõi 9
năm thấy nhóm SAGSD (+) có 23% tử vong (trong đó 8% tử vong do tim mạch, ngợc
lại chỉ có 8% bệnh nhân SAGSD (-) bị tử vong (1% do nguyên nhân tim mạch). Nh
vậy SAGS (+), chỉ số vận động thành là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMVvà tử
vong ở bệnh nhân ĐMV.
3.2.2. SAGS trong đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (Viable Myocardium):
Đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông) ở
bệnh nhân bị bệnh ĐMV, đặc biệt là bệnh nhân NMCT là một việc hết sức quan trọng
giúp cho các chỉ định can thiệp nong hoặc làm cầu nối ĐMV. Trong các phơng pháp
chẩn đoán bệnh ĐMV, SAGS và xạ tới máu cơ tim là hai phơng pháp có khả năng
chẩn đoán đợc tình trạng này. SAGS bằng Dobutamine với liều thấp đã đợc thực hiện
với mục đích xác định vùng cơ tim còn sống trong bệnh ĐMV. Nghiên cứu của
Sklenar trên 21 bệnh nhân NMCT thành trớc thấy có tình trạng cải thiện co bóp với
Dobutamine liều thấp, những bệnh nhân này kiểm tra lại siêu âm sau khi đợc nong
ĐMV một thời gian thấy có sự hồi phục về co bóp. Cigarroa theo dõi 49 bệnh nhân bị
hẹp nhiều nhánh ĐMV và giảm chức năng thất trái, khi dùng liều thấp Dobutamine
thấy có sự tăng cờng co bóp, 25 trong số những bệnh nhân sau nong ĐMV đã có hồi

hiện trong bảng trên cho thấy SAGS dễ áp dụng hơn, rẻ tiền hơn, có hiệu quả đối với
bệnh nhân nữ, phì đại thất trái, bệnh van tim, bệnh nhân có nghẽn nhánh trái so với
xạ tới máu cơ tim.
Tiêu chuẩn SAGS Xạ tới máu
cơ tim
Lựa chọn
ứng dụng
Tính đa năng
Giá thành
++
++
-
-
SAGS
SAGS
Phân tích kết quả
Đào tạo
Chẩn đoán nhầm (Artifact)
Định lợng

+
(dùng cản âm)
-

+
(dùng
Sestamibi)
++
Nh nhau
Nh nhau

Vị trí của tổn thơng
++
++
++


+
+
++
+
+
+
-

++
++
++
++
++
SAGS
SAGS
SAGS
Nh nhau
Xạ tới máu cơ
tim
Xạ tới máu cơ
tim
Xạ tới máu cơ
tim
19

nặng của SAGS thể lực rất hiếm, tơng tự nh ĐTGS nh suy tim cấp gặp ở 0,024%,
NMCT cấp - 0,014% - 0,064%, rung thất - 0,073%.
4.3. Siêu âm bằng Dipyridamole và Adenosine:
Siêu âm bằng Dipyridamole và Adenosine cho thấy đây là phơng pháp an toàn,
ít có tai biến. Ranhosky tổng kết 3911 bệnh nhân SAGS với liều 0,54 mg/Kg thấy
biến chứng nặng chiếm 0,26% trong đó NMCT 0,1%, co thắt phế quản 0,15%, các tác
dụng phụ khác là đau ngực, chóng mặt và đau đầu. Picano thống kê trên 10451 bệnh
nhân gặp biến chứng nặng ở 0,07%. Nghiên cứu của Cerqueira sử dụng Adenosine cho
9256 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng nặng <0,10%, nghẽn nhĩ - thất độ 2 và 3 gặp
khoảng 2 6%. Tác dụng phụ trong SAGS với Adenosine chủ yếu là đau đầu (22
35%), chóng mặt (2%), khó thở (13 62%), đỏ bừng mặt (29 61%), nghẽn nhĩ
thất độ 1 (10%). Chỉ có 6 8% bệnh nhân cần dùng thuốc hoá giải.
20
Phơng pháp chụp Xạ hình tới máu cơ tim
trong chẩn đoán bệnh động mạch vành
TS. Lê Ngọc Hà
Trong những thập kỷ qua, y học hạt nhân đã có những bớc phát triển vợt bậc và đợc
sử dụng khá phổ biến trong lĩnh vực tim mạch để đánh giá tình trạng tới máu, chuyển
hóa cơ tim trong các bệnh thiếu máu và nhồi máu cơ tim, đánh giá chức năng thất trái
và thất phải, chụp hình các thụ cảm thể catecholamine Tại các nớc phát triển, các kỹ
thuật hạt nhân tim mạch chiếm tới 25% đến 40% hoạt động tại khoa y học hạt nhân và
trở thành chuyên ngành tim mạch hạt nhân (Nuclear Cardiology). Phơng pháp chụp xạ
hình tới máu cơ tim (myocardial perfusion scintigraphy) có giá trị trong chẩn đoán
bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo một thống kê gần đây tại
Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 5,8 triệu lợt bệnh nhân (BN) đợc tiến hành chụp xạ hình
tới máu cơ tim (XHTMCT) và đây là phơng pháp đợc áp dụng nhiều nhất trong
chuyên ngành tim mạch hạt nhân. Bên cạnh giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành,
phơng pháp này còn có giá trị tiên lợng nguy cơ tai biến tim mạch và xác định khả
năng sống của cơ tim (myocardial viability), định hớng cho lựa chọn chiến thuật điều
trị ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

lu lợng tới máu khu vực của động mạch bị hẹp chi phối ít hơn khu vực tới máu của
động mạch vành bình thờng.
Các chất phóng xạ đánh dấu (nh Thallium-201 hoặc Tc99m-sestamibi ) khi đ-
ợc tiêm vào cơ thể sẽ phân phối và bắt giữ vào tế bào cơ tim có tỉ lệ phục thuộc vào lu
lợng tới máu của động mạch vành. Lu lợng máu tới các vùng cơ tim thiếu máu do hẹp
động mạch vành dẫn tới mức độ tập trung các chất đánh dấu phóng xạ tại các vùng cơ
tim khác nhau thể hiện bởi các khuyết xạ tới máu (perfusion defect). Các khuyết xạ
thể hiện sự suy giảm có tính sinh lý của lu lợng vành dự trữ từng vùng cơ tim đợc chi
phối bởi các động mạch bị xơ vữa động mạch.
Nguyên tắc cơ bản của tạo ảnh của phơng pháp chụp xạ hình là hiển thị dới
dạng hình ảnh các tín hiệu bức xạ photon phát ra do quá trình phân rã các chất đánh
dấu phóng xạ bằng một gamma camera. Trớc kia, hình ảnh tới máu cơ tim chỉ đợc
chụp theo kiểu planar (planar imaging), tuy nhiên, với tiến bộ trong lĩnh vực xử lý hình
ảnh bằng chụp cắt lớp đã cho phép ghi hình chụp cắt lớp vi tính bức xạ đơn photon với
chất lợng cao. Hệ thống gamma camera SPECT (Single Photon Emission Computed
Tomography) cho phép trình bày các ảnh theo từng lớp trên 3 trục là trục ngắn (short
axis), trục dài cắt dọc (vertical long axis) và trục dài cắt ngang (horizontal long axis).
Kỹ thuật này cho phép quan sát tim theo ba chiều, do vậy nhiều vùng thành tim có thể
quan sát độc lập mà không bị chồng lấp nh ghi hình planar. Kỹ thuật ECG - Gated
SPECT, thu nhận tín hiệu ảnh qua nhiều cổng theo thời gian của chu chuyển tim, cho
phép nghiên cứu một loạt các ảnh xạ hình tới máu thất trái theo thời gian của chu
chuyển tim, nhờ vậy mà đánh giá đợc sự vận động tổng thể cũng nh từng vùng cơ tim
và chức năng tâm thu thất trái.
Gần đây, sự ra đời của công nghệ PET (Positron Emission Tomography) cho
phép chụp xạ hình tới máu các dợc chất phóng xạ phát positron nh Rubidium 82,
Nitơ - 13 amoniac
II. Dợc chất phóng xạ:
Hiện nay, có nhiều dợc chất phóng xạ (radiopharmaceutical) đợc sử dụng chụp
xạ hình tới máu cơ tim. Trong số đó, các dợc chất phóng xạ (DCPX) đợc sử dụng rộng
rãi nhất là thallium - 201 (Tl-201), các chất đánh dấu với Technetium-99m (Tc99m)

giờ
Tối thiểu
Khoảng 10
phút
Tối thiểu
Rất
nhanh
Hình ảnh tái phân
bố
Có Không Có Không có
Sử dụng cho xạ
hình
SPECT PET
Thallium là nguyên tố nhóm IIIa trong bảng tuần hoàn và phân bố trong các cơ
quan, tổ chức tơng tự nh Kali. Thallium - 201 (Tl-201) có thời gian bán rã 73 giờ. Tl -
201 phân rã bằng bắt giữ điện tử tạo thành thủy ngân - 201 và phát ra mức năng lợng
chủ yếu từ 69 - 83 keV. Bên cạnh việc sử dụng để chụp xạ hình tới máu cơ tim phát
hiện tình trạng thiếu máu cơ tim, nhờ đặc tính tái phân bố trong tuần hoàn và bắt giữ
tại cơ tim ở pha muộn, Tl - 201 còn đợc sử dụng để đánh giá khả năng sống còn của
cơ tim khi chụp hình ở pha muộn.
Trong các DCPX gắn Tc99m, hiện nay, Technetium 99m sestamibi (99mTc-
methoxy-isobutyl-isonitrile: Tc
99m
- MIBI) là dợc chất phóng xạ đợc sử dụng rộng rãi
nhất. Sự bắt giữ Tc
99m
- sestamibi của tế bào cơ tim phụ thuộc vào gradient điện hóa của
ty lạp thể với màng, độ pH của nội bào và tính nguyên vẹn của các con đờng sản suất
năng lợng. Khi màng ty lạp thể và màng bào tơng phân cực sẽ tăng khả năng của tế
bào cơ tim bắt giữ và lu giữ Tc

cao trong thời gian ngắn mà vẫn đảm bảo an toàn bức xạ.
- Sử dụng Tc99m - MIBI, hình ảnh tới máu cơ tim ở chế độ thu nhận theo cổng điện
tim (ECG gated mode) cho phép đánh giá đồng thời tới máu cơ tim và chức năng co
bóp từng vùng và toàn bộ thất trái.
23
- Sản xuất và phân phối Tc99m- MIBI bằng generator thuận tiện cho sử dụng tại các
trung tâm y học hạt nhân.
III. Quy trình tiến hành chụp xạ hình SPECT tới máu cơ tim:
Theo Hớng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân (2003) của Hội tim mạch hạt nhân
Hoa Kỳ (American Society of Nuclear Cardiology: ASNC), việc tiến hành thực hiện
hai pha nghỉ và gắng sức theo các qui trình 1 ngày hay 2 ngày. Các nghiệm pháp gắng
sức đợc sử dụng trong quy trình chụp xạ hình tới máu cơ tim gồm:
3.1. Gắng sức thể lực (exercise stress): sử dụng xe đạp lực kế (egometer bicycle)
hoặc thảm lăn (treadmill) theo qui trình gắng sức. Bệnh nhân đợc theo dõi điện tim,
huyết áp và theo dõi các biểu hiện lâm sàng. DCPX đợc tiêm tĩnh mạch khi tần số tim
đạt trên 85% tần số tim tối đa dự tính theo tuổi (đợc tính theo công thức Astrand: tần
số tim theo lý thuyết = 220 - số tuổi của bệnh nhân). Bệnh nhân tiếp tục gắng sức thêm
1 2 phút sau khi tiêm DCPX. Ưu điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là phơng
pháp dễ thực hiện, an toàn, gắng sức của bệnh nhân mang tính sinh lý. Nhợc điểm của
nghiệm pháp gắng sức thể lực là khoảng hơn 30% bệnh nhân không có chỉ định gắng
sức hoặc không có khả năng gắng sức đạt tần số tim dự tính. Khi gắng sức thể lực
không đạt tần số tim dự tính, cha đủ khác biệt về tới máu giữa các vùng cơ tim thiếu
máu và vùng cơ tim không bị thiếu máu nên khó có sự khác biệt giữa hình ảnh xạ hình
tới máu cơ tim pha gắng sức và pha nghỉ.
3.2. Gắng sức dợc học hay bằng thuốc (pharmacologic stress): gắng sức bằng thuốc
là nghiệm pháp gắng sức thay thế khi bệnh nhân không có chỉ định gắng sức thể lực
hoặc khả năng gắng sức thể lực không đạt tần số dự kiến. Hai nhóm thuốc đợc sử dụng
trong gắng sức bằng thuốc là các thuốc giãn mạch vành và tăng co bóp cơ tim.
- Nhóm thuốc giãn mạch (vasodilator drugs): bao gồm adenosin, dipyridamole. Các
thuốc này có gây giãn mạch vành thông qua cơ chế tác động lên các thụ cảm thể

40%); 4 điểm - rất nặng (mất toàn bộ hoạt tính phóng xạ mật độ phóng xạ 0%).
4.2. Đánh giá độ rộng khuyết xạ (perfusion defect extent): dựa trên diện rộng tơng
đối so với tòan bộ thành thất trái: diện hẹp (5 -10% thành thất trái), diện vừa (15 - 20
% thành thất trái), diện rộng (trên 20% thành thất trái).
4.3. Đánh giá khả năng hồi phục (reversibility): dựa vào biến đổi của khuyết xạ giữa
pha nghỉ và pha gắng sức. Khuyết xạ hồi phục hoàn toàn (complete reversible defect)
khi độ tập trung mật độ phóng xạ vùng khuyết xạ ở pha gắng sức cải thiện đợc 2 mức
ở pha nghỉ; khuyết xạ hồi phục một phần (partially reversile defect) khi độ tập trung
mật độ phóng xạ vùng khuyết xạ ở pha gắng sức cải thiện ít hơn 2 mức ở pha nghỉ;
khuyết xạ cố định (fixed defect) khi độ tập trung phóng xạ không thay đổi ở cả hai pha
gắng sức và pha nghỉ.
4.4. Đánh giá vận động và độ dày thành tim (regional wall motion): dựa vào mức
độ rối loạn vận động từng đoạn của các thành tim. 0 điểm: bình thờng; 1 điểm giảm
nhẹ vận động; 2 điểm: giảm vừa vận động; 3 điểm : giảm nặng vận động; 4 điểm: mất
vận động; 5 điểm : vận động đảo nghịch.
4.5. Đánh giá khả năng sống của cơ tim (viability):
Khi sử dụng Tl - 201, do DCPX này có đặc tính tái phân bố (redistribution),
hình ảnh XHTMCT chụp ở pha muộn sau 2 - 4 giờ hoặc sau khi tiêm bổ sung 2 mCi
(reinjection) cho phép phân biệt cơ tim còn sống với sẹo nhồi máu cơ tim.
Đối với DCPX gắn Tc99m (sestamibi, tetrofosmin ) tổn thơng cơ tim còn
sống và có khả năng hồi phục sau can thiệp tái tới máu có đặc điểm:

Hình ảnh khuyết xạ hồi phục hoàn toàn hoặc hồi phục một phần

Khuyết xạ mức độ nhẹ hoặc vừa (độ bắt giữ phóng xạ của cơ tim trên 50%
so với vùng cơ tim bình thờng ở pha nghỉ).

Độ dày thành tim khác biệt đáng kể giữa tâm thu so với tâm trơng.
Những tổn thơng ít khả năng hồi phục sau nhồi máu cơ tim (sẹo nhồi máu cơ
tim) có đặc điểm là các hình ảnh khuyết xạ cố định, mức độ nặng hoặc rất nặng,