TCNCYH 38 (5) - 2005
GÂY MÊ TĨNH MẠCH ĐƠN THUẦN TRONG THÔNG TIM
CAN THIỆP Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH:
HIỆU QUẢ VÀ TAI BIẾN

Nguyễn Ngọc Tráng
1
, Nguyễn Lân Hiếu
1
Nguyễn Hữu Tú
2 r r
:
t
ĩ
1
Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội
2
Bộ môn Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội
Gây mê tĩnh mạch đang được áp dụng thường xuyên cho thông tim can thiệp ở trẻ em. Tuy nhiên ở
nước ta vấn đề này còn chưa được nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định hiệu quả của phương
pháp gây mê tĩnh mạch trong thông tim ở trẻ em. (2) Đánh giá các tai biến của phương pháp gây mê này.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gây mê tĩnh mạch được tiến hành với kh
ởi mê bằng Ketamin
hoặc P opofol và duy trì mê bằng P opofol trên 41 bệnh nhi có TBS. Huyết động, hô hấp và chất lượng
cuộc mê cũng như các tai biến được theo dõi và đánh giá trong suốt cuộc gây mê. Kết quả 95,2% bệnh

nghiên cứu này với các mục tiêu:
1. Xác định hiệu quả vô cảm của phương
pháp gây mê t nh mạch đơn thuần để thực
hiện thông tim can thiệp ở trẻ em.
2. Đánh giá, phân tích một số tai biến của
phương pháp gây mê này xảy ra trong và sau
quá trình làm thủ thuật.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Các trẻ em bị bệnh TBS đã được thông tim
chẩn đoán và can thiệp tại Viện Tim Mạch Quốc
Gia, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2004 đến
4/2005.
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi < 15.
- Không có chống chỉ định gây mê bằng
Propofol, Ketamin và Fentanyl.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Trẻ bị sốt trên 38
o
C hoặc đang bị bệnh đường
hô hấp: viêm phế quản phổi, hen.
- Có dị ứng với một trong các thuốc mê tĩnh
mạch.
2. Phương pháp nghiên cứu
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô
tả tiến cứu
2.2. Tiến hành nghiên cứu
2.2.1. Phác đồ gây mê

- Đánh giá các dấu hiệu: nôn, buồn nôn, nấc,
tăng tiết dịch, ảo giác.
Bảng 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm
Giai đoạn Tốt Trung bình Kém
Khởi mê
Êm dịu; hô hấp và tuần
hoàn ổn định
Êm dịu; thay đổi hô hấp,
tuần hoàn nhưng không nguy
hiểm
Kích động hoặc biến
chứng hô hấp, tuần hoàn
phải can thiệp
Duy trì
mê
Tuần hoàn, hô hấp ổn
định; không xuất tiết. Thủ
thuật tiến hành bình
thường
Tuần hoàn, hô hấp có thay
đổi nhưng không cần can
thiệp, tăng tiết nhẹ
Có biến chứng về tuần
hoàn, hô hấp phải điều
trị; tăng tiết nhiều. Thủ
thuật bị cản trở
Thoát mê
Tỉnh hoàn toàn êm dịu,
vận động các chi chủ
động, tuần hoàn và hô hấp

- Giới: 51,2% nam; 48,8% nữ.
- Cân nặng: Cân nặng trung bình: 15,71 ±
5,21 (8 - 34kg).
- Tiền sử gây mê: 8 trẻ được gây mê lần thứ 2
(19,5%).
2. Chẩn đoán bệnh TBS và thủ thuật
-
Phân loại theo nhóm TBS: Shunt T - P
(73,2%) chủ yếu gồm: thông liên nhĩ (TLN), thông
liên thất (TLT) và còn ống động mạch (CÔĐM)
Shunt P - T (14,6%).
- Thủ thuật: 17 thông tim chẩn đoán - thông
tim ống lớn (TTOL) (41,5%) so với 24 can thiệp
điều trị (58,5%). Có 3 trường hợp (12,5%) không
can thiệp điều trị được phải phẫu thuật gồm:
CÔĐM lớn không bít được bằng dù Amplatzer; TLN
nhiều lỗ; hẹp eo động mạch chủ (ĐMC).

2
TCNCYH 38 (5) - 2005
Bảng 2. Các thủ thuật tim mạch
Thủ thuật N %
TTOL 17 41,5
Nong van/eo ĐMC 2 4,8
Thăm dò điện sinh lý 1 2,4
Bít rò 2 4,9
Nong van ĐMP 5 12,2
Bít dù Amplatzer 14 34,2

(TTOL: thông tim ống lớn; ĐMC: động mạch

qua Mask, sau 2 phút trẻ tự thở được với SpO
2

99%.
(4) Bé trai 3 tuổi, chẩn đoán CÔĐM, bít dù
Amplatzer. Sau khởi mê, SpO
2
giảm xuống 32%,
trẻ có cơn ngừng thở, tím môi, thở khò khè, nhiều
rales ngáy. Xử trí: Bóp bóng Oxy 100% qua mask,
hút đờm dãi, thuốc giãn phế quản, lợi tiểu. Hô hấp
không cải thiện phải đặt NKQ, bóp bóng, SpO
2

tăng lên 100%. Tiếp tục thủ thuật với hô hấp hỗ
trợ song lỗ thông quá lớn không thể bít, phải
chuyển mổ cấp cứu.
- Các phiền nạn khác:

Chúng tôi gặp 2 bệnh
nhi (4,8%) có tăng tiết đờm dãi nhẹ và không gặp
các phiền nạn khác như nôn, nấc, ảo giác.
Bảng 3. Giá trị trung bình của các thông số ở các thời điểm của cuộc mê
Giai đoạn Nhịp tim
(lần/ phút)
SpO
2
(%) Nhịp thở
(lần/ phút)
Trước khởi mê 114,24 ± 33,36 92,38 ± 10,48 35,63 ± 7,32

hợp vì Ketamin làm giãn đường ra thất phải và làm
tăng huyết áp (tâm thu nhiều hơn tâm trương) [1]
nên không làm nặng thêm shunt P - T.
Số trẻ được can thiệp qua da để điều trị là 24
(58,5%), nhiều hơn số trẻ được thông tim chẩn
đoán là 17 (41,5%). Đây là xu hướng phát triển
hiện nay của ngành tim mạch can thiệp. Với sự ra
đời của nhiều trang thiết bị hiện đại dùng cho can
thiệp qua da như dù Amplatzer để bít lỗ TLN, bít
ống động mạch và lỗ TLT chỉ định can thiệp điều
trị các bệnh TBS ngày càng rộng rãi.

Trong nhóm
bệnh nhi được can thiệp điều trị qua da không
thành công có 3 trẻ, chiếm tỷ lệ 12,5%. Tuy nhiên
đây là 3 trường hợp bất khả kháng do tổn thương
TBS chứ không phải do kỹ thuật. Chỉ định phẫu
thuật ở 3 trẻ này là đúng đắn, tuy nhiên nếu chẩn
đoán được chính xác thương tổn TBS trẻ sẽ không
phải chịu một cuộc mê và thông tim can thiệp
không có kết quả.
2. Gây mê trong can thiệp tim mạch
Can thiệp tim mạch dù để chẩn đoán hay điều
trị vẫn là một thủ thuật xâm nhập và gây đau. Đối
với người lớn vấn đề này có thể được giải quyết
bằng gây tê tại chỗ. Trẻ em không thể hoặc không
muốn hợp tác để tiến hành thủ thuật, nhất là khi
phải nằm bất động trong một thời gian. Do vậy chỉ
định gây mê cho trẻ em là bắt buộc [7]. Có nhiều
phương pháp gây mê có thể áp dụng cho trẻ em

chọn Propofol và Ketamin là hai thuốc mê có tác
dụng ngắ
n, thời gian hồi tỉnh nhanh. Kết quả trên
khá phù hợp với thời gian hồi tỉnh của Propofol là
15 - 20 phút [8]. Đồng thời, 100% số trẻ có chất
lượng hồi tỉnh tốt. Tỷ lệ trẻ có biểu hiện tăng tiết
đờm dãi khá thấp (4,8%) và không có các dấu
hiệu khác như buồn nôn, nôn, nấc, ảo giác. Ảo
giác là dấu hiệu thường gặp sau khi gây mê bằng
Ketamin đơn thuần, mặc dù không nguy hiểm
nhưng gây sợ
hãi, có hại đến tâm lý trẻ. Có thể
hạn chế hoặc loại bỏ dấu hiệu này khi dùng phối
hợp Ketamin với các thuốc ngủ hoặc thuốc an thần
khác. Có lẽ vì tất cả các bệnh nhi đều được duy trì
mê bằng Propofol nên chúng tôi không gặp dấu
hiệu này. Thời gian hồi tỉnh trung bình theo nghiên
cứu này là 10,53 phút, thấp hơn so với nghiên cứu
của Lowerie L và cộng sự là 30 phút [5]. Có thể là
do thời gian làm thông tim can thiệp của các tác
giả trên kéo dài hơ
n nên tổng lượng thuốc phải
dùng sẽ lớn hơn, kéo dài thời gian hồi tỉnh. Chúng
tôi cũng ghi nhận có 4 trường hợp trẻ tỉnh chậm
sau 30 phút, nhưng không có sự khác biệt về tổng
liều thuốc mê cũng như sự khác biệt đáng kể nào
giữa 4 trẻ này về thể trạng và mức độ nặng bệnh
TBS.
Nghiên cứu của chúng tôi lấy giá trị của nhịp
tim, nhịp th

tim mạch.
3. Tai biến và thủ thuật tim mạch
Suy hô hấp lúc khởi mê là tai biến thường gặp
đối với bất kỳ cuộc gây mê nào. Hai trong số bốn
trường hợp tai biến đã nêu trên có hiện tượng tụt
SpO
2
sau tiêm Propofol. Dược động học của
Propofol cho thấy nồng độ propofol trong huyết
tương lên cao nhanh nếu tiêm nhanh một liều
Propofol và có thể làm ức chế hô hấp [1,5]. Tuy
nhiên, tác dụng của Propofol không kéo dài do
nồng độ thuốc trong huyết tương giảm xuống khi
chuyển sang liều duy trì bằng bơm tiêm điện nên
trong cả hai trường hợp không cần can thiệp cấp
cứu hô hấp. Để khắc phục tai biến này, liều
Propofol ban đầu nên đượ
c tiêm chậm trong 20 -
30 giây. Các trường hợp tai biến đều có SpO
2
giảm
nhanh khi khởi mê nhưng không kéo dài và đáp
ứng với điều trị. Như vậy theo dõi lâm sàng chặt
chẽ trong lúc khởi mê (di động lồng ngực) và SpO
2

là điều kiện cơ bản để phát hiện sớm và xử trí kịp
thời chứng này.
Tai biến nặng nhất trong khi làm thủ thuật là
trường hợp trẻ suy hô hấp nặng phải được đặt

Các tai biến chủ yếu của phương pháp gây mê
này là: ngừng thở và tụt SpO
2
thoáng qua lúc khởi
mê, tăng tiết đờm dãi nhẹ. Tai biến suy hô hấp
nặng có liên quan đến gây mê chỉ xảy ra ở 1 bệnh
nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng gây mê hồi sức, tập 1; Nhà
xuất bản Y học 2002.
2. American Academy of Pediatrics.
Guidelines for monitoring and management of
pediatrics patients during and after sedation for
diagnostic and therapeutic procedures, Pediatrics.
1992; 89: 1110 -1115.
3. EMC: Anesthsésie et réanimation 1; Mason,
1992.
4. Hensley FA. Martin DE. A Practical
approach to Cardiac Anesthesia 2
nd
ed; Little,
Brown Company, 1997.
5. Lowerie L. Weiss AH. Lacombe C. The
pediatric sedation unit: A mechanism for pediatric
sedation. Pediatrics. 1998; 102: e30.
6. Mason KP. Michna E. DiNardo JA.
Evolution of a protocol for Ketamin-induced
sedation as an altenative to general anesthesia for
interventional radiologic procedures in pediatric
patients. Pediatric imaging. 2002: 126 - 127.

6