GS. TS. Phạm vinh quang Phẫu thuật nội soi
điều trị trn khí mng phổi tự phát
(sách chuyên khảo)

xuống dới. Một vết thơng do vật nhọn (dao mổ, kim gây tê) đâm vo nền cổ ở phía trên
xơng đòn có thể gây trn khí khoang mng phổi.
- Từ sau khớp ức - đòn, bờ mng phổi đi ra trớc tới sát đờng giữa ở ngang mức sụn
sờn II (góc Louis). Từ đây bờ mng phổi đi thẳng xuống dới tới sụn sờn VI rồi sau đó bắt
chéo lần lợt các xơng sờn:
+ Xơng sờn VIII trên đờng giữa đòn.
+ Xơng sờn X trên đờng nách giữa.
+ Xơng sờn XII ở bờ ngoi cơ dựng sống.


các mạch v thần kinh gian sờn nằm ngay ở bờ dới của xơng sờn. Nếu chọc hút dịch v
khí khoang mng phổi ở vùng dới khoang gian sờn VII thì cần chú ý để tránh chọc phải cơ
honh.
- Vì các dây thần kinh gian sờn chi phối cảm giác cho mng phổi theo từng tiết đoạn
nên khi viêm mng phổi sẽ gây ra đau lan tới vùng phân nhánh da của các thần kinh ny.
- Muốn duy trì các chức năng hô hấp bình thờng thì nhất thiết các chức năng của
mng phổi v thnh ngực phải bình thờng.

Đối chiếu của mng phổi v các thùy phổi lên thnh ngực

2. Chức năng mng phổi:
Có thể mô tả một cách khái quát 4 chức năng chính của mng phổi l: tiết chế v hấp thu
dịch, tiêu độc, thực bo v miễn dịch, chức năng cơ học.
2.1. Chức năng chế tiết v hấp thu dịch
- Trong khoang mng phổi bình thờng không có không khí. Mng phổi thờng xuyên
tiết ra một ít dịch (dới 1ml) để tạo điều kiện cho hai lá (lá thnh v lá tạng) mng phổi có
thể trợt lên nhau một cách dễ dng trong các thì hô hấp. Trong một số trờng hợp bệnh lý,
khi chức năng chế tiết của mng phổi bị rối loạn có thể gây ra tình trạng trn dịch v dầy

+ áp lực tái hấp thu dịch mng phổi của lá tạng giảm xuống khi áp lực dịch thẩm thấu keo
trong khoang mng phổi hoặc áp lực thuỷ tĩnh trong khoang mng phổi tăng lên. Chỉ cần áp
lực thẩm thấu keo trong khoang mng phổi tăng lên 7cmH
2
O (tơng đơng với lợng protein
dịch mng phổi 4g/100ml) hoặc tăng áp lực thuỷ tĩnh trong mng phổi l ở các vùng tiếp xúc
giữa lá thnh-lá tạng mng phổi đã bị biến đổi (áp lực dịch giảm, tăng tái hấp thu). Do đó ở
ngời bình thờng, lợng dịch trong khoang mng phổi rất ít.
- Dịch mng phổi không những đợc hấp thu ở lá tạng m còn đợc dẫn lu bởi hệ
thống bạch mạch rất phong phú. Protein, các phần tử nhỏ nh sắt (Fe) ở dạng keo v hồng
cầu chỉ đợc tái hấp thu tại hệ thống bạch mạch của lá thnh mng phổi ở vùng thấp của
trung thất v vùng sờn. Các vùng ny có các lỗ thông giữa khoang mng phổi v hệ thống
bạch mạch ở dới lớp tế bo trung biểu mô. Hệ thống bạch mạch ở dới cơ honh v dới
thanh mạc cũng đợc nối tiếp với nhau qua cơ honh.
Sự tái hấp thu dịch mng phổi ở hệ thống bạch mạch không giống nhau. Mức độ hấp
thu dịch phụ thuộc vo các đám rối (plexus) bạch mạch tận cùng v các bạch mạch lớn. Các
đám rối bạch mạch tận cùng đợc cấu tạo bởi các nội mô đơn. Cấu trúc của hệ thống các ống
bạch mạch ở đây cũng tơng tự nh cấu trúc của thnh các mao mạch. Kích thớc của các
ống bạch mạch tận cùng rộng gấp 2-3 lần kích thớc của mao mạch. Các ống bạch mạch tận
cùng có thnh mỏng, mng đáy không đều, đờng kính nhỏ ở chỗ tiếp xúc các tế bo, vì thế
tính chất thẩm thấu cũng khác với hệ thống mao mạch. Khi khoảng gian bo đợc mở rộng
thì các phân tử có kích thớc lớn, nhỏ v các vi thể dỡng chấp có thể qua đợc. Khi các
khoảng gian bo ny khép lại thì chỉ cho phép các phân tử có kích thớc nhỏ lọt qua. ở chỗ
nối của các đám rối bạch mạch có các lỗ đờng kính gần 3m, các lỗ ny khi bị biến đổi thì
tính thẩm thấu sẽ tăng lên. Các nang nhỏ ở trong tế bo cũng có thể vận chuyển các phân tử
lớn v các chất keo qua tế bo nội mô của đám rối bạch mạch. Các mảnh mang điện tích âm
nh lipid có thể vo thẳng trong bạch mạch. Các bạch mạch có kích thớc lớn hơn thờng có
khoảng gian bo hẹp hơn, mng đáy dy hơn, đều hơn, có sự sắp xếp, bố trí các cơ trơn v tế
bo liên kết tơng tự nh cấu trúc tĩnh mạch, do đó tính thẩm thấu của các bạch mạch có
kích thớc lớn thờng kém hơn. Loại ny chỉ cho thấm các chất có trọng lợng phân tử

mức độ nặng có thể dẫn đến biểu hiện suy hô hấp. Khi trn máu mng phổi ở mức độ nặng,
dẫn lu dịch mng phổi không có hiệu quả thờng dẫn đến tình trạng tiêu sợi huyết cục bộ.
Tình trạng tiêu sợi huyết cục bộ có thể dẫn đến biến chứng chảy máu (máu gọi máu). Tình
trạng chảy máu ny rất nguy hiểm nên cần có chỉ định mở ngực kịp thời để cầm máu v lau
rửa sạch khoang mng phổi.
2.3. Chức năng thực bo v miễn dịch
Hiện tợng thực bo v miễn dịch đợc hình thnh khi có phản ứng viêm của mng
phổi. Hiện tợng thực bo còn có thể phát triển ở các tổ chức xung quanh nơi đặt ống dẫn lu
mng phổi v có thể thay đổi tuỳ theo chất liệu của ống dẫn lu đợc sử dụng.
2.4. Chức năng cơ học
Khoang mng phổi l một khoang ảo có áp lực âm tính. áp lực chân không của mng
phổi cho phép phổi cũng nh lồng ngực có thể di động đợc theo các động tác hô hấp. Khoảng
chân không ny thờng ổn định trong các thì hô hấp. áp lực âm tính của khoang mng phổi
có thể biến thiên trung bình từ -15cmH
2
O (ở thì thở vo) đến -5cmH
2
O(ở thì thở ra).
Khi có biểu hiện trn khí khoang mng phổi thì tuỳ theo mức độ trn khí m phổi có
thể bị đẩy co lại về phía rốn phổi ở những mức độ khác nhau. Hậu quả của trn khí mng
phổi có thể dẫn đến tình trạng suy hô hấp. Bởi vậy, dẫn lu mng phổi phải tuân thủ theo
nguyên tắc kín v một chiều. Ngợc lại khi ho hoặc khi gắng sức, áp lực trong khoang mng
phổi có thể lên tới 50cmH
2
O, áp lực ny có tác dụng đẩy hết dịch v khí khỏi khoang mng
phổi, góp phần lm sạch khoang mng phổi. áp lực trong khoang mng phổi đợc biểu thị bởi
hiệu số giữa lực đn hồi của thnh ngực v lực đn hồi của nhu mô phổi. Tổ chức phổi có
chiều hớng co lại v tiếp tục ngay cả khi lấy phổi ra khỏi cơ thể, do đó khi thở ra hết sức,
phổi có khuynh hớng xẹp lại. áp lực trong khoang mng phổi bình thờng l -5cmH
2

O trong thì thở ra.

3. Các rối loạn sinh lý bệnh của phổi - mng phổi
3.1. Trn khí mng phổi mở
- Rối loạn hô hấp: do không khí từ bên ngoi trn vo khoang mng phổi (l khu vực có áp lực
thấp hơn) lm cho nhu mô phổi bị ép về phía rốn phổi.
+ Trong thì hít vo: lợng khí trn vo khoang mng phổi qua lỗ vết thơng ở thnh
ngực nhiều hơn lợng khí đi qua lỗ thanh môn. Không khí trn vo khoang mng phổi qua lỗ
vết thơng ở thnh ngực không đem lại một lợi ích no bởi vì không đợc tiếp xúc với mng
phế nang - mao mạch của phổi để trao đổi khí, thậm chí nó còn gây hại do tranh chấp khoảng
không gian trao đổi khí trong phổi. Không khí lọt vo khoang mng phổi sẽ lm cho phổi bị
ép lại nên diện tích trao đổi khí ở mng phế nang mao mạch bị giảm đi nghiêm trọng, v
lợng không khí đi qua đờng tự nhiên (lỗ thanh môn) cũng bị giảm đi. Khi thnh ngực ở bên
đối diện (không bị tổn thơng) nở ra thì trung thất bị kéo về phía lnh. Do áp lực âm tính
tăng lên nên phổi ở bên đối diện (phổi bên lnh) cũng không thể nở ra hon ton đợc.
+ Trong thì thở ra: do lợng khí đi qua lỗ vết thơng ở thnh ngực nhiều hơn lợng
không khí đi qua lỗ thanh môn nên trung thất bị đẩy ngợc về phía bên lồng ngực bị tổn
thơng. Sự chuyển động qua lại ny của trung thất đợc gọi l hiện tơng lắc l trung thất.
Trong vết thơng ngực mở, trung thất luôn chuyển động ngợc chiều với sự chuyển động của
thnh ngực bên lnh. Các rối loạn sinh lý bệnh nói trên đã tạo ra một tình trạng trao đổi vô
ích của các khí nghèo O
2
giữa hai phổi, lm cho khoảng chết của phổi tăng lên, có thể dẫn đến
tình trạng suy hô hấp cấp tính v đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
- Rối loạn tuần hon: trong phổi bên tổn thơng cũng xuất hiện những rối loạn về động
lực tuần hon máu. Hiệu quả hút máu tĩnh mạch đa về tim phải của lồng ngực bị giảm sút.
Những mạch máu lớn nh tĩnh mạch chủ có thể bị xoắn vặn do hậu quả của tình trạng lắc l
trung thất. Tình trạng lắc l trung thất có thể lm cho bệnh nhân bị ngừng tim, ngừng hô
hấp đột ngột do phản xạ v có thể dẫn đến tử vong.
Cần đặc biệt chú ý đến những rối loạn sinh lý bệnh nói trên trong các vết thơng ngực mở v
Cơ chế trn khí mng phổi thể tăng áp lực
1: Khí rò từ vết thơng của phổi vo khoang mng phổi
2 v 3: Đờng đi của không khí vo các tổ chức của thnh ngực v trung thất
qua các lỗ thủng ở lá thnh mng phổi v mng phổi trung thất
4: Cơ chế gây trn khí vo tổ chức xung quanh thnh phế quản v trn khí
trung thất khi có tổn thơng ở các phế quản lớn gần phế quản gốc m không có
trn khí mng phổi trớc đó
5: Cơ chế trn khí trung thất qua một vết thơng của khí quản. Ho v các động
tác gắng sức sẽ lm tăng lợng khí trn vo trung thất khi có một vết thơng ở
khí quản. Mở khí quản có thể lm giảm tình trạng trn khí trung thất do ngăn
cản đợc sự tăng áp lực trong lòng phế quản. Bệnh nhân có thể tự xoa bóp nhẹ
nhng mí mắt để đẩy không khí ra chỗ khác để có thể nhìn đợc. Khí có thể lại
tái lập ở vùng mí mắt của bệnh nhân khi áp lực đẩy khí vo tổ chức lỏng lẻo còn
cao.
Một số lợng lớn không khí bị đẩy vo các lớp tổ chức trong trn khí mng phổi thể
tăng áp lực. Hình ảnh các tổ chức vùng mặt bị căng phồng lên một cách khủng khiếp trên
hình minh họa ny l do hậu quả trn khí từ một vết thơng khí quản. Trong những trờng
hợp đặc biệt, không khí có thể trn xuống cánh tay v các ngón tay; đôi khi trn xuống tới cả
thnh bụng, háng v bìu

Cử động bất thờng của thnh ngực trong các thì hô hấp
C v D: khi một phần của thnh ngực bị mất đi tính liên tục đối với khung xơng
đỡ nó, mảng sờn ny trở nên dễ di động. Sự chuyển động của mảng sờn ny
phụ thuộc vo sự thay đổi của áp lực trong khoang mng phổi v thờng chuyển
động ngợc chiều với sự chuyển động bình thờng của thnh ngực.
Các cử động bất thờng do mảng sờn di động gây nên có thể gây ra tình trạng lắc l trung
thất: trong thì thở vo, trung thất bị kéo sang bên đối diện; còn trong thì thở ra, nó lại chuyển
động về phía đờng giữa hoặc qua đờng giữa về phía bên tổn thơng một chút. Nếu nh
vùng chuyển động bất thờng lớn v nếu nh trung thất bị lắc l qua lại với một biên độ rộng
thì động lực tuần hon có thể bị biến đổi trầm trọng, áp lực máu tĩnh mạch tăng lên, lợng
máu đổ về tim phải không đầy đủ v áp lực máu động mạch có thể bị giảm xuống. Cử động
bất thờng có thể tăng thêm khi có xẹp phổi kèm theo.

Chơng 2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi
1. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi
Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi có thể chia ra 3 giai đoạn:
- Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên (từ thời Hippocrate đến năm 1805)
Ngay từ những ngy đầu của nền văn minh nhân loại, ngời ta đã biết sử dụng các

một chiếc gơng phản chiếu.
+ Giai đoạn 3: sử dụng ống soi nửa mềm (1936-1957)
. Việc phát minh ra loại ống nội soi nửa mềm đã cho phép đa đợc ống nội soi qua những chỗ
uốn cong, gấp khúc của các cơ quan nội tạng.
. Năm 1881, Johann Von Mickulicz đã chế tạo thnh công loại ống soi nửa mềm cho phép uốn
cong ống khoảng 30 độ so với đoạn dới của ống.
. Năm 1936, Wolf v Schindler đã chế tạo thnh công ống soi dạ dy nửa mềm có chiều di
77mm, đờng kính 12mm v 48 kính lúp lồng vo nhau.
. Năm 1952, Rudolph Schindler đã cho ra đời loại ống soi nửa mềm mới dựa trên những
nguyên tắc về quang học của Lange từ năm 1917.
+ Giai đoạn 4: sử dụng ống soi mềm (1957 đến nay)
. Năm 1898, Lange v Meltzing đã chế tạo thnh công ống soi dạ dy mềm có gắn máy quay
phim v công bố kết quả soi dạ dy bằng loại ống ny trên 15 bệnh nhân. Một phiên bản hiện
đại hơn của loại ống soi dạ dy mềm có quay phim dạ dy đã đợc phát triển v công bố sau
đó 62 năm.
. Basil Hirschowitz, C Wilbur v Peters Lawrence Curtis đã chế tạo thnh công ống soi dạ
dy ống mềm sử dụng các sợi thủy tinh, có những lỗ quan sát ở thnh bên của ống nội soi v
sử dụng bóng đèn ở đầu ngoại vi lm nguồn sáng.
. Năm 1930, Heinrich Lamm đã chế tạo đợc những sợi thủy tinh mảnh có thể gấp khúc, uốn
cong m vẫn không lm giảm khả năng dẫn truyền ánh sáng. Có hai loại bó sợi thủy tinh:
loại bó sợi thủy tinh đợc tạo ra bởi các sợi thủy tinh độc lập, có tỷ trọng khác nhau, rời rạc,
chất lợng truyền ánh sáng của loại ny khá thấp; loại các sợi thủy tinh dính liền nhau, có
kết cấu giống hệt nhau có chất lợng cao hơn v cho phép truyền ánh sáng tốt hơn, cho các
hình ảnh trung thực v rõ nét hơn.
. Năm 1933, Hischowitz đã chế tạo thnh công ống nội soi dạ dy - tá trng đầu tiên sử dụng
các bó sợi thủy tinh để dẫn truyền ánh sáng.
. Năm 1962, Hischowitz đã thông báo về kinh nghiệm của mình trong soi dạ dy- tá trng
bằng loại ống soi nói trên ở 500 bệnh nhân.
+ Giai đoạn ứng dụng nội soi hiện đại trong chẩn đoán v điều trị bệnh
. Tháng 2 năm 1957, Hischowitz, Peter v Curtiss đã sử dụng loại ống soi dạ dy tự tạo để

. Năm 1974, Classen, Demling v Kawai đã tiến hnh lấy sỏi đờng mật v cắt các khối u
nhú đờng mật thnh công.
* Phẫu thuật nội soi ổ bụng trải qua 3 thời kỳ: nội soi ổ bụng chẩn đoán, nội soi ổ bụng điều
trị v nội soi ổ bụng hiện đại có sử dụng máy vi tính v mn hình.
- Thời kỳ nội soi ổ bụng chẩn đoán:
+ Năm 1901, Georg Kelling đã mô tả kỹ thuật soi dạ dy v thực quản bằng ống soi bng
quang (do Nitze v Leiter thiết kế) đa qua một trocar.
+ Năm 1901, Jacobaeus công bố về kỹ thuật soi ổ bụng bằng ống soi bng quang không bơm
khí ổ bụng.
+ Năm 1901, Von Ott ở St.Detersburg đã miêu tả kỹ thuật soi ổ bụng cho một phụ nữ có thai
bằng ống soi culdoscopic (kỹ thuật Ventroscopy).
+ Năm 1902, Fielder đã bơm khí (đã đợc lọc) vo ổ bụng trớc khi soi (Koelioskopie).
+ Năm 1911, Jacobaeus đã công bố kết quả nội soi ổ bụng trên 115 trờng hợp, trong đó chỉ
có một trờng hợp bị biến chứng chảy máu nặng; Kelling miêu tả bề ngoi của gan, các khối u
v bệnh lao trên 45 trờng hợp nội soi ổ bụng .
+ Năm 1911, Bernkeim (ngời Mỹ) mô tả phơng pháp nội soi ổ bụng bằng ống nội soi trực
trng đa xuyên qua một vết rạch nhỏ ở thợng vị vo sâu 12mm dùng gơng soi tai-mũi-
họng để kiểm tra mặt trớc dạ dy, gan v cơ honh.
+ Năm 1912, Nordentoft đã chế tạo thnh công loại trocar có gắn đèn nội soi. Korbsch
(1921), Goetze (1921) v Unverricht (1923) đã giới thiệu loại kim chuyên dụng để bơm khí
khoang ổ bụng v máy bơm khí vo khoang ổ bụng. Các dụng cụ ny cho phép mở rộng tầm
quan sát ảnh qua nội soi.
+ Năm 1920, Orndoff (ngời Mỹ) đã chế tạo thnh công loại trocar, có đầu hình chóp sắc
nhọn, có thể dễ dng chọc qua thnh bụng.
+ Năm 1924, Zollikoffer đã chế tạo thnh công loại van gắn vo vỏ của trocar có tác dụng tự
động ngăn không cho khí thoát ra ngoi sau khi bơm khí carbon dioxyd vo khoang ổ bụng.
+ Kalk (ngời Đức) đã chế tạo thnh công loại ống nội soi có lỗ bên cho phép quan sát tổn
thơng ở một góc khoảng 450-500 so với trục dọc, thiết kế dụng cụ sinh thiết trong quá trình
nội soi ổ bụng, l ngời đề xuất v ủng hộ kỹ thuật chọc hai lỗ trong nội soi ổ bụng.
+ Năm 1938, Veress (ngời Hungari) đã chế tạo thnh công loại kim có bộ phận gạt ở bên

+ Năm 1982, Semm đã chế tạo thnh công các dụng cụ khâu vi phẫu nội soi điều trị chửa
ngoi tử cung, triệt sản, cắt vòi trứng, cắt buồng trứng, tách dính vòi buồng trứng, tách tua
loa vòi trứng, thiết bị gây dính mạc nối, thiết bị khâu ruột, thiết bị cầm máu nội mạc tử cung,
sinh thiết khối u, tái tạo v tạo hình sau thủng tử cung v cắt bỏ ruột thừa nội soi.
+ Năm 1970, Steptoe v Edwards lần đầu tiên đã lấy đợc noãn bo để thụ tinh trong ống
nghiệm bằng phẫu thuật nội soi.
+ Năm 1972, Hulka đã tiến hnh triệt sản bằng phơng pháp cơ học sử dụng các chíp có thể
co giãn đợc.
+ Năm 1978, Hasson đề xuất phơng pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng mở.
+ Những ứng dụng của laser CO
2
trong phát triển các dụng cụ điện đông lỡng cực đối với
phẫu thuật nội soi đã đợc Maurice Bruhat, James Daniell ứng dụng thnh công vo thực
hnh lâm sng để cắt bỏ các khối u nằm sâu trong niêm mạc tử cung, điều trị chửa ngoi tử
cung , tách dính, rạch tháo dịch vòi tử cung, rạch v hút các nang của buồng trứng (hội chứng
Stein-Leventhal), lm tiêu các dây chằng tử cung điều trị chứng đau do kinh nguyệt.
+ Hope (1937) đã công bố những ti liệu đầu tiên về việc sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán
phân biệt chửa ngoi tử cung: Anderson (1937) đã sử dụng đốt điện để triệt sản; Power v
Barnes (1941) đã trình by kỹ thuật đốt qua ống nội soi để triệt sản. Palmer (1947) đã sử
dụng phơng pháp nội soi để chẩn đoán nguyên nhân chứng vô sinh ở phụ nữ v chế tạo
thnh công loại kẹp sinh thiết khoan để sinh thiết buồng trứng; Frangenheim (1959) đã cải
tiến thnh công dụng cụ quang học sử dụng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng. Kalk (1929) đã
chế tạo thnh công hệ thống thấu kính chếch trớc 135 độ v đề xuất sử dụng lỗ chọc thứ 2
để sinh thiết gan; Ruddock (1934) phát triển lỗ chọc đơn để soi mng bụng phẫu thuật v các
dụng cụ sinh thiết trong quá trình nội soi.
+ Năm 1970, việc áp dụng nội soi để sinh thiết gan, nghiên cứu các rối loạn của gan v đờng
mật, xử trí cấp cứu bụng đã đợc các tác giả nh: Kalk, Wanhagat, Beck v Hemming ở Đức;
Berci, Gaisford v Boyce ở Mỹ; Cuschieri ở Anh v Bắc Ai Len triển khai khá rộng rãi.
+ Pergola, Etienne, Delavierre (Pháp); Canossi, Spinelli, Sotnikovet, Berezov, Nikora
(URRS); Cuschieri, Gross (Anh v Bắc Ai Len); Devita, Gaisford, Sugarbaker ( Mỹ) l những

ở đờng nách trớc, để tạo ra một tình trạng trn khí mng phổi nhân tạo, nhằm sử dụng áp
lực khí , lm cho phổi bị ép lại về phía rốn phổi.
Kỹ thuật chủ động gây xẹp phổi nhân tạo ny đã tạo điều kiện cho hang lao đợc "nghỉ
ngơi" v nhiều trờng hợp đã chữa khỏi đợc lao hang. Kỹ thuật ny đã đợc thừa nhận nh
l một biện pháp để điều trị lao hang v đợc áp dụng khá rộng rãi.
Liệu pháp lm xẹp phổi bằng cách gây trn khí mng nhân tạo nh trên thờng ít có hiệu
quả đối với những bệnh nhân có biểu hiện dính ở khoang mng phổi. Chính tình trạng dính
trong khoang mng phổi đã cản trở không cho phổi xẹp hon ton khi tiến hnh liệu pháp
gây trn khí mng phổi nhân tạo.
Để giải quyết nhợc điểm ny, các phơng pháp điều trị trớc kia thờng khá mạnh mẽ,
nhằm gây xẹp phổi hon ton. Các phẫu thuật thờng đợc áp dụng trớc kia l: mổ mở để gỡ
dính khoang mng phổi, phẫu thuật tạo hình lồng ngực, gây liệt cơ honh nhân tạo bằng cách
nghiền dập dây thần kinh honh, gây tình trạng trn khí ngoi khoang mng phổi hoặc đặt
túi ép ngoi mng phổi
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi gỡ dính mng phổi, tạo điều kiện cho phổi xẹp hon
ton sau khi gây trn khí mng phổi nhân tạo đã trở thnh một phơng pháp quan trọng
trong phác đồ điều trị lao phổi thể hang v đã đợc áp dụng khá rộng rãi vo những năm đầu
của thế kỷ XX.

Carlo Forlanini( 1847-1818)
Nội soi lồng ngực (thoracoscopy) đợc bác sĩ Châu Âu H.C Jacobeus (Stockholm) tiến
hnh ngay trong những năm đầu tiên của thế kỷ XX. Ông đã sử dụng ống cứng soi bng
quang để quan sát khoang lồng ngực với gây tê tại chỗ. Ông còn l ngời đầu tiên sử dụng kỹ
thuật ny gỡ dính để lm xẹp phổi trong điều trị bệnh lao. Từ đó nhiều báo cáo về NSLN
bệnh bằng ống cứng nh soi phế quản, soi trung thất để chẩn đoán bệnh. Nhiều thập kỷ sau
đó NSLN nhằm mục đích chẩn đoán v điều trị bệnh lao đã bị bỏ quên do sự phát triển của
thuốc chống lao.
Từ đó đến nay, kỹ thuật nội soi chủ yếu đợc dùng để chẩn đoán các bệnh của phổi v
lồng ngực với ống soi cứng tiêu chuẩn nh: ống soi phế quản, ống soi trung thất


qua nội soi thuận lợi.
Masson v cộng sự năm 2003 ứng dụng VATS để chẩn đoán v điều trị cho các trờng hợp
u trung thất trên 1cm v đều ở các vị trí khó (từ mức 5 trở lên) đều có kết quả tốt.
- Ưu điểm của PTNSLN để điều trị:
+ Trờng mổ nhỏ, ít gây đau v nhiễm trùng, tránh lm xẹp phổi, rút ngắn ngy nằm viện.
+ Nhìn thấy rõ ton bộ mặt trong ngực v mng phổi nhờ phóng đại, bác sĩ phẫu thuật dễ
dng thao tác chính xác.
+ Rút ngắn thời gian mổ, gây mê, mất máu (không mở v đóng ngực).
+ Phẫu thuật nội soi có chỉ định lý tởng cho những bệnh nhân rối loạn đông máu nhẹ, vừa
m không cần truyền máu.
+ Phẫu thuật nội soi l kỹ thuật không chạm (no touch), hạn chế lây nhiễm.
- Nhợc điểm, biến chứng của PTNSLN:
+ Trong lúc mổ: tổn thơng phổi, giảm O
2
máu, trn khí mng phổi căng, loạn nhịp tim, hạ
HA thình lình, xuất huyết, không khu trú đợc tổn thơng, gieo rắt tế bo ác tính trên đờng
vo của dụng cụ.
+ Hậu phẫu: giúp thở 48 giờ trong các đại phẫu, đau sau mổ, rò khí, xẹp phổi, nhiễm trùng
vết mổ.
+ Giá thnh đắt vì trang thiết bị đắt.
Tại Việt Nam, PTNSLN đợc áp dụng lần đầu tiên vo năm 1996 tại Bệnh viện Bình Dân
với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay.
Những năm sau đó, đã có rất nhiều bệnh viện khác trong cả nớc cũng nh tại thnh phố
Hồ Chí Minh nh: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Trng
Vơng đã triển khai phẫu thuật ny nhằm điều trị rất nhiều loại bệnh khác nhau trong lĩnh
vực Lồng ngực v Tim mạch. Trong quá trình thực hiện, đã có nhiều cải tiến về t thế bệnh
nhân, về dụng cụ v phơng pháp phẫu thuật, nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực ny
đã đợc báo cáo v đăng trên các tạp chí y học có uy tín.
Tại Việt Nam, cho đến nay phẫu thuật nội soi lồng ngực đã đợc áp dụng ở nhiều cơ sở
điều trị lớn:

Nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh (Bệnh viện Chợ Rẫy) trên 56 trờng hợp viêm tắc
động mạch chi trên bệnh Buerger kết quả thu đợc: phẫu thuật có tác dụng chậm quá trình
hoại tử ngón tay do thiểu dỡng v đặc biệt giảm đau sau phẫu thuật rất rõ rng.
Với các chấn thơng lồng ngực, Phạm Gia Khánh đã tiến hnh PTNSLN ở 10 trờng hợp
giai đoạn 1996 - 2004 với kết quả tốt 100%, các bệnh nhân đều đợc ra viện sau 72 giờ không
có biến chứng.
Vũ Minh Trí đã thông báo 14 trờng hợp đợc áp dụng PTNSLN sau chấn thơng đã đợc
đặt dẫn lu mng phổi với kết quả tốt lấy hết máu cục trong khoang mng phổi, cầm máu, gỡ
dính nhng có 2 trờng hợp phải chuyển mổ mở do mng phổi quá dính.
Đặng Ngọc Hùng thực hiện ca PTNSLN điều trị vết thơng ngực đầu tiên tại Bệnh viện
103 vo tháng 6/1996.
ở Bệnh viện Việt Đức, Phạm Hữu L, Đặng Ngọc Thnh cũng đã áp dụng PTNSLN cho
các bệnh nhân chấn thơng có kết quả tốt.
Tại bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Ngọc Bích v CS đã thông báo kết quả của 42 trờng
hợp chấn thơng ngực đợc áp dụng PTNSLN để lấy máu cục mng phổi, khâu các vết
thơng thnh ngực, nhu mô phổi v mng tim, đặc biệt chỉ đặt dẫn lu mng phổi 2 lần v
phải chọc hút lại khoang mng phổi 1 lần vì chảy máu khoang mng phổi tái phát sau mổ.
Những trờng hợp nội soi lồng ngực đầu tiên đã đợc Nguyễn Việt Cồ v CS thực hiện,
thông báo từ năm 1985 ở Viện Lao v các bệnh phổi có giá trị chẩn đoán, điều trị bệnh.
- Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã v đang có những bớc phát triển vợt bậc nhờ vo
3 tiến bộ:
+ Thứ nhất: sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ
thống định hình lập thể v máy quay camera cực nhỏ vo những năm đầu của thập niên 80,
cho phép phẫu thuật viên quan sát ton cảnh một nửa lồng ngực thay vì xem qua một thị
trờng hẹp nh trớc đây.
+ Thứ hai: sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo điều kiện
cho việc thao tác kính soi v dụng cụ phẫu thuật đợc dễ dng hơn.
+ Thứ ba: ngy cng có nhiều dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi lồng ngực đợc
sáng chế, tạo điều kiện cho ngời phẫu thuật viên có thể thực hiện đợc nhiều loại phẫu
thuật. Hiện nay, các nh nghiên cứu đã chế tạo ra các dụng cụ nội soi cực nhỏ với đờng kính

nhỏ ở ngoại vi phổi.
- Các bệnh lý của mng phổi: mủ mng phổi, trn dịch mng phổi, trn khí mng phổi.
- Các bệnh lý cơ honh: thoát vị cơ honh (bẩm sinh hay mắc phải sau chấn thơng v vết
thơng ngực), nhão cơ honh.
- Các bệnh lý trung thất: cắt bỏ tuyến ức, cắt bỏ u trung thất, điều trị trn dỡng chấp mng
phổi.
- Các bệnh thực quản: mở cơ tâm vị-thực quản, cắt u thực quản, cắt thân dây X tại gốc, khâu
gấp tâm phình vị điều trị chứng tro ngợc dạ dy thực quản.
- Các bệnh tim mạch: cắt bỏ mng ngoi tim, cắt ống động mạch (patent ductus arteriosus).
- Một số bệnh của các cơ quan khác trong lồng ngực: cắt hay huỷ hạch giao cảm ngực, cắt bỏ
xơng sờn cổ.
- Lấy máu cục đông trong khoang mng phổi, xử trí các tổn thơng nhu mô phổi, cầm máu
động mạch liên sờn trong các chấn thơng v vết thơng ngực.
- Sinh thiết các tổ chức bệnh lý ở khu vực ngoại vi phổi, sát khoang mng phổi, trung thất.
3.2. Chống chỉ định mổ
Tùy theo từng mặt bệnh m có các chống chỉ định khác nhau. Nhng chống chỉ định
tuyệt đối trong phẫu thuật nội soi lồng ngực l:
- Dy dính mng phổi quá nhiều.
- Không đảm bảo chức năng hô hấp.
3.3. Phơng pháp vô cảm
Thông thờng phải gây mê với ống nội khí quản 2 nòng để có thể chủ động thông khí
đợc từng bên phổi, đảm bảo cho phổi bên tổn thơng xẹp để tạo phẫu trờng trong khoang
mng phổi.
Có thể dùng ống NKQ một nòng trong phẫu thuật nội soi cắt hủy thần kinh giao cảm,
dùng CO
2
để ép phổi tạo phẫu trờng. 3.4. T thế bệnh nhân khi mổ

mỹ cho bệnh nhân sau mổ.