BÀI GIẢNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Hành chính
1.1. Tên bài giảng: Viêm khớp dạng thấp
1.2. Đối tượng: Y6N
1.3. Số lượng:
1.4. Thời gian: 2 tiết
1.5. Địa điểm: Khoa Y
1.6. Giảng viên: Ths. Trịnh Kiến Trung
1.7. Bộ môn: Nội
2. Mục tiêu
2.1. Nắm vững sinh bệnh học viêm khớp dạng thấp.
2.2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm khớp dạng thấp.
2.3. Kể tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp.
2.4. Biết được điều trị và tiên lượng viêm khớp dạng thấp.
3. Nội dung
3.1. Đại cương:
- Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp
mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện
toàn thân, tại khớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp,
gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị
hữu hiệu để hạn chế tàn phế.
- Biểu hiện đặc trưng cuả bệnh: là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở
các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng
dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và
mất chức năng vận động cuả khớp.
- Viêm khớp dạng thấp đã biết từ hồi Hypocrate, nhưng mãi đến những năm
gần đây mới thống nhất được tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh.
Bệnh có nhiều tên gọi: goute suy nhược tiên phát (Beauvais A.L:1800), bệnh khớp
Charcot (Charcot:1853), thấp khớp teo đét (Sydenham:1883), viêm khớp dạng thấp
(Garrod:1890), viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm đa khớp nhiễm khuẩn không

(giai đoạn viêm các khớp bàn ngón tay)

(giai đoạn biến dạng các khớp bàn ngón
tay)
 Các triệu chứng không thể hồi phục (Irreversible) liên quan đến các tổn thương cấu
trúc cuả khớp, hậu quả cuả hiện tương viêm màng hoạt dịch :
 Hẹp khe khớp, Dính khớp
 Biến dạng khớp, lệch trục khớp.
3.3.3. Dấu hiệu ngoài khớp: Teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng
ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu thường ít gặp, nhẹ, dễ bỏ sót.
3.4. Triệu chứng cận lâm sàng
3.4.1. Các xét nghiệm chung: CTM, Máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP)
Chức năng gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG
3.4.2. Các xét nghiệm đặc hiệu: Yếu tố dạng thấp (RF) (+) 60 – 70 %.
Kháng thể kháng CCP (Anti CCP) (+) (2000-
2004)
XQuang khớp (thường biểu hiện ở hai bàn tay).
Compact MRI. * Anti- CCP:
- Là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể
trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan dạng
vòng, cyclic citrullinated peptide- CCP, đặc hiệu hơn RF, giúp cho chẩn đoán sớm
VKDT.
- Có độ nhạy tương đương RF (76,33% so với 71,71%) nhưng độ
chuyên cao hơn (94,81% so với 61,04%).
- Có độ nhạy cao hơn RF 10% ở từng giai đoạn.
- Giúp phân biệt VKDT với các bệnh viêm khớp và bệnh mô liên kết
khác.

Chú ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu,
tiền căn bị bệnh lý dạ dày, phải dùng dài ngày…), cần bảo vệ dạ dày bằng
Misopostol hoặc thuốc ức chế bơm proton.
 Hoặc dùng thuốc ức chế chọn lọc hay chuyên biệt COX2 :
Meloxicam (Mobic) 15 mg ngày chích hoặc uống một lần.
Celecoxib (Celebrex) 200mg ngày uống 2 lần
16.000 người tử vong do sử dụng NSAIDs điều trị VKDT và thóai hóa khớp
ở Mỹ.
 Corticosteroids :
(Prednisolone 20mg # Prednisone 20mg # Methylprednisolone 16mg)
 Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực
(điều trị bắc cầu)
Thể vừa : 16 mg Methylprednison (hoặc tương đương), hàng ngày, 8 giờ sáng.
Thể nặng : 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày.
Giảm dần liều và cắt khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3 - 6 tháng).
Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện
ngoài khớp nặng nề)
Bắt đầu 500 -1000mg Methylprednisolone TTM trong 30-45 phút/ngày
Điều trị 3 ngày liên tục rồi trở về liều 1mg/kg hàng ngày và giảm liều dần
Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần.
 Sử dụng dài hạn (khi cần) Bắt đầu ở liều uống 16 - 20mg hàng ngày, vào 8
giờ sáng. Giảm dần và duy trì ở liều 5 -7,5 mg vào 8 giờ sáng hàng ngày.
3.6.2. Điều trị cơ bản Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi
Sử dụng nhóm thuốc Chống thấp khớp có thể làm thay đổi được diễn tiến tự
nhiên cuả bệnh (làm ngưng hoặc làm chậm diễn tiến của bệnh, Disease Modifying
Anti Rheumatic Drugs - DMARDs) đường uống, cần điều trị lâu dài (trên 5 năm) và
theo dõi LS và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng
trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng)
 Thể nhẹ : Hydroxychloroquine (HCQ): 200 - 400mg hàng ngày.
 Thể vừa :

 Sau khi khởi bệnh 10 năm : 10 – 15 % bệnh nhân bị tàn phế, phải cần đến sự trợ
giúp của người khác.
 Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân sớm bị suy giảm chức năng vận động.
 Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng.
 Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên Xquang :
+ Sau khởi bệnh 2 năm : khoảng 50 %
+ Sau khởi bệnh 5 năm : khoảng 80 %
4. Tài liệu tham khảo:
4.1. Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation. 13
th
Edition, 2008.
4.2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14
th
Edition, 2007.
4.3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 29
th
Edition, 2007.
4.4. Lê Anh Thư. Bài giảng chuyên khoa 2. 2008
4.5. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2. Các bộ môn Nội
trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2008.
4.6. Tài liệu huấn luyện thực hành cơ bản Nội Cơ Xương Khớp 2010.