Bộ y tế
Chơng trình hợp tác y tế Việt nam-Thụy Điển
Dự án thành phần chính sách y tế
nghiên cứu
tài chính y tế từ góc độ hộ gia đình
và ngời sử dụng dịch vụ y tế
Hà nội, 10/2005
nhóm nghiên cứu
Dơng Huy Liệu
Nguyễn Quang Ân
Nguyễn Hoàng Long
Sarah Bales
Nguyễn Đăng Vững
Nguyễn Thị Thu Cúc
Chu Văn Thăng
Vũ Diễn
Lê Thị Tài
Trần Minh Hải
Lê Thị Hoàn
2
Những chữ viết tắt
ADB Ngân hàng Phát triển Châu á (Asian Development Bank)
ALPS Chơng trình bậc thang chi trả y tế (Affordability Ladder Programs)
LĐ-TB-XH Lao động - Thơng Binh - Xã hội
BHYT Bảo hiểm Y tế
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
CB Cán bộ
CBYT Cán bộ Y tế
CSSK Chăm sóc sức khỏe
CSSKBĐ Chăm sóc sức khoẻ ban đầu

1. Mở đầu 8
2. Mục tiêu nghiên cứu 8
3. Phơng pháp và nguồn thông tin nghiên cứu 9
3.1. Khung khái niệm ALPS 9
3.2 Các nguồn số liệu điều tra hộ gia đình 10
3.2.1. Điều tra Y tế Quốc gia 10
3.2.2. Các Điều tra Hộ Gia đình để đo lờng mức sống 11
3.3. Các nguồn thông tin sẵn có khác 11
3.3.1. Điều tra theo dõi điểm 11
3.3.2. Các báo cáo nghiên cứu khoa học đã đợc công bố 12
3.4. Khảo sát thực địa 12
4. Kết quả nghiên cứu và bàn luận 13
4.1. Các nhóm dân c đợc đặc biệt quan tâm trong chính sách tài chính y tế 13
4.1.1. Các nhóm u tiên đợc hỗ trợ về tài chính trong CSSK 13
4.1.2. Các chính sách tài chính y tế hỗ trợ KCB cho các nhóm u tiên 15
4.2. Tình hình bệnh tật và nhu cầu sử dụng DVYT 17
4.3. Không điều trị và tự điều trị 22
4.4. Sử dụng dịch vụ y tế 27
4.5. Chất lợng dịch vụ y tế 37
4.6. Những khía cạnh tài chính y tế ảnh hởng tới khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế và
gánh nặng tài chính y tế hộ gia đình 42
4.6.1. Những vấn đề ảnh hởng tới khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế 42
4.6.2. Gánh nặng chi trả cho y tế 52
4.6.3. Sử dụng các hỗ trợ về tài chính cho CSSK 58
5. Kết luận và kiến nghị 60
5.1. Kết luận 60
5.2.Kiến nghị 62
5.3 Một số hạn chế của nghiên cứu này và hớng nghiên cứu tiếp 63
Phụ lục 1: Sai số chuẩn và độ chính xác của kết quả 65
Phụ lục 2: Công cụ điều tra định tính 66

y tế 29
Bảng 15: Tuyến cơ sở y tế công đợc sử dụng theo mức sống, địa lý và
tình trạng có BHYT 30
Bảng 16: Lý do chọn cơ sở điều trị nội trú theo mức sống và loại cơ
sở Nhà nớc 31
Bảng 17: Loại dịch vụ đợc sử dụng theo loại bệnh và mức sống 32
Bảng 18: Lựa chọn dịch vụ công hoặc t theo loại bệnh và mức sống33
Bảng 19: Tuyến cơ sở y tế công đợc sử dụng theo loại bệnh và mức
sống 34
Bảng 20: Nơi sinh của lần sinh gần đây nhất của các bà mẹ 15-49 tuổi
theo mức sống 36
Bảng 21: Lý do không đến cơ sở y tế để sinh con 37
Bảng 22: Các chỉ số về chất lợng dịch vụ lựa chọn theo loại bệnh và
mức sống 38
Bảng 23: Tỷ lệ lợt KCB ngoại trú đợc xét nghiệm/chiếu chụp và tỷ lệ
đợc bác sĩ KCB theo mức sống và loại cơ sở y tế 39
Bảng 24: Tỷ lệ sản phụ đợc các cán bộ y tế có trình độ cao khám
thai trớc khi sinh và tỷ lệ tiêm phòng uốn ván 40
Bảng 25: Phân tích chi tiêu cho điều trị nội trú của hộ gia đình 43
Bảng 26: Phân bổ chi một lần điều trị nội trú theo tuyến cơ sở y tế44
Bảng 27: Viện phí bình quân một ngày của bệnh nhân nội trú 1998, 2002
(giá của năm 1998) 45
Bảng 28: Phân tích chi tiêu cho một lần điều trị ngoại trú của hộ
gia đình 47
Bảng 29: Phân bổ chi KCB ngoại trú theo tuyến cơ sở y tế 48
Bảng 30: Mức chi một lần điều trị nội trú, KCB ngoại trú và tự điều
trị theo loại bệnh và mức sống 49
5
Bảng 31: Chi phí cho đi lại và thời gian đến bệnh viện huyện và tỉnh
đối với điều trị nội trú theo mức sống 50

Biểu đồ 7: Tuyến cơ sở y tế công đợc sử dụng theo mức sống và tình
trạng có BHYT 31
Biểu đồ 8: Tỷ lệ đợc bác sĩ khám khi KCB ngoại trú theo mức sống và
loại bệnh 38
Biểu đồ 9: Nhận xét của bệnh nhân về thái độ CBYT khi KCB ở bệnh
viện (10 tỉnh) 41
Biểu đồ 10: Cơ cấu chi phí bình quân cho một ngời điều trị nội trú
theo mức sống 44
Biểu đồ 11: Cơ cấu chi tiêu một lần điều trị nội trú theo tuyến 44
Biểu đồ 12: Mức chi viện phí của bệnh nhân cho 1 ngày nằm viện (giá
1998) 1998, 2002 46
Biểu đồ 13: Chỉ số giá y tế tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2004 46
Biểu đồ 14: Cơ cấu chi tiêu cho một lần điều trị ngoại trú theo
tuyến 48
Biểu đồ 15: Tỷ lệ các bệnh nhân nội trú phải đi từ một tiếng trở lên
mới tới bệnh viện huyện để điều trị theo mức sống và địa lý 51
7
1. Mở đầu
Việt Nam là một nớc thu nhập thấp, tổng thu nhập quốc dân tính theo sức mua bình
quân đầu ngời đạt 2.490 USD năm 2003 (Ngân hàng Thế giới, Chỉ số phát triển Thế giới). Việt
Nam đã đạt những thành tích rất lớn trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và trong xoá đói giảm
nghèo. Tỷ suất tử vong trẻ em dới một tuổi đạt 18,0 , tuổi thọ trung bình là 73,1 tuổi, tỷ lệ
ngời nghèo
1
giảm từ 58,1% năm 1992 xuống 28,9% năm 2002 và theo kết quả sơ bộ từ Tổng
cục Thống kê là 24,1% năm 2004 (NHTG 2003; TCTK 2005). Tuy nhiên vẫn có tình trạng
thiếu công bằng trong chăm sóc sức khỏe và khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế giữa các tầng
lớp dân c. Đây là vấn đề mà Nhà nớc và ngành y tế rất đang quan tâm.
Chăm sóc sức khoẻ cho ngời nghèo là một trong những vấn đề u tiên của ngành y tế
hiện nay. Ngay sau khi bắt đầu thực hiện chính sách thu một phần viện phí vào năm 1989,

trong quá trình tìm kiếm, sử dụng DVYT và chi trả cho dịch vụ y tế đang gây khó khăn nhất
cho ngời thu nhập thấp và đề xuất những giải pháp về chính sách tài chính y tế.
Mục tiêu cụ thể
Đánh giá tình hình tìm kiếm, sử dụng dịch vụ y tế và khả năng chi trả, gánh nặng về tài
chính y tế từ góc độ hộ gia đình và ngời sử dụng dịch vụ y tế.
Tìm hiểu thực trạng và các yếu tố ảnh hởng đến tình hình sử dụng DVYT và chi tiêu tài
chính y tế từ góc độ hộ gia đình và ngời sử dụng qua khảo sát thực địa.
1
Tỷ lệ nghèo là tỷ lệ dân số sống trong hộ có chi tiêu bình quân một ngời dới ngỡng nghèo đợc tính dựa vào mức
chi cần thiết để mua rổ LTTP cung cấp đủ 2100 kcal một ngời một năm cộng thêm một khỏan tiền cho chi tiêu
phi LTTP.
8
Đề xuất những giải pháp, cung cấp bằng chứng cho việc phát triển chính sách tài chính y tế
hỗ trợ cho ngời nghèo.
3. Phơng pháp và nguồn thông tin nghiên cứu
Nghiên cứu này dựa vào khung khái niệm "Bậc thang về sử dụng dịch vụ y tế và khả
năng chi trả" (ALPS) của Dahlgren (2004). Cách tiếp cận này bắt đầu từ khía cạnh một ngời
dân có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, khác với cách tiếp cận bình thờng xem xét chính sách từ
khía cạnh ngời cung cấp dịch vụ hoặc ngời quản lý hệ thống y tế từ phía Chính phủ. Vì vậy,
các thông tin sử dụng để tiến hành nghiên cứu chủ yếu là thông tin từ điều tra hộ gia đình. Cụ
thể, nghiên cứu chủ yếu dựa vào số liệu của Điều tra Y tế Quốc gia, Điều tra mức sống hộ gia
đình, Điều tra theo dõi điểm (Sentinel) Nghiên cứu cũng tổng quan tài liệu từ các báo cáo
khoa học khác nghiên cứu những khía cạnh liên quan đến sử dụng và chi trả dịch vụ y tế từ
góc độ hộ gia đình ở Việt Nam.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2003 - 8/2005
3.1. Khung khái niệm ALPS
Phơng pháp ALPS là phân tích có tính chất mô tả đối với một hệ thống chăm sóc sức
khoẻ nhìn từ góc độ ngời dân có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Các câu hỏi cơ bản là:
- "Có sự khác nhau trong chăm sóc sức khoẻ giữa ngời nghèo so với ngời không nghèo
không?";

tồn tại trong chính sách hỗ trợ CSSK cho ngời nghèo. Nghiên cứu này giới hạn ở dịch vụ chữa
bệnh và không phân tích về vấn đề phòng bệnh.
3.2 Các nguồn số liệu điều tra hộ gia đình
3.2.1. Điều tra Y tế Quốc gia
Bộ Y tế thực hiện Điều tra Y tế Quốc gia (ĐTYTQG) từ tháng 11 năm 2001 đến tháng
11 năm 2002 với sự hỗ trợ kỹ thuật và tài chính từ Sida Thuỵ Điển và Ngân hàng Thế giới.
Mục đích của điều tra là thu thập thông tin cần thiết nhằm đánh giá hiệu quả cũng nh việc thực
hiện các chính sách trớc đây và cung cấp thông tin cho việc ra các quyết định mới trong hoạch
định chính sách.
Nội dung của điều tra qua phiếu hỏi hộ gia đình thu thập đợc thông tin về hoàn cảnh
của hộ kể cả thông tin để đánh giá mức sống, đồng thời thu thập thông tin của từng thành viên
trong hộ về tình hình khuyết tật, ốm đau, nguyên nhân tử vong, hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế
nội trú, ngoại trú và tự điều trị, chi tiêu y tế và cách chi trả cho dịch vụ y tế và một số vấn đề
khác không liên quan đến nghiên cứu này. Nh vậy, thông tin trong điều tra này rất phù hợp với
phơng pháp ALPS. Điều tra đợc tiến hành theo 2 lần thăm hộ gia đình, mỗi lần cách nhau 4
tuần để làm rõ thời kỳ hồi tởng (reference period) về bệnh tật, khám nội trú, ngoại trú và tự
điều trị.
Điều tra Y tế Quốc gia đợc chọn mẫu theo phơng pháp chọn mẫu nhiều cấp, với đơn vị
mẫu cấp 1 là xã/phờng. Chọn 1200 xã/phờng từ danh sách xã của 61 tỉnh thành trong cả nớc
theo phơng pháp chọn tỷ lệ với quy mô dân số (pps); Đơn vị mẫu cấp 2 là từ địa bàn tổng điều
tra dân số trong các xã đợc chọn, chọn địa bàn đại diện bằng phơng pháp ngẫu nhiên hệ thống.
Đơn vị mẫu cấp 3 là từ địa bàn chọn ngẫu nhiên hệ thống chọn 15 hộ điều tra. Tổng số là
36000 hộ gia đình đợc phỏng vấn trong điều tra. Để thu thập số liệu, 62 đội điều tra đã làm
việc từ tháng 11 năm 2001 đến tháng 11 năm 2002 để thu thập số liệu. Mỗi đội điều tra có 1
10

Các hậu quả về mặt sức khoẻ và xã hội
Không
đIều trị
Tự đIều trị

dân c (1997-98), Điều tra Mức sống Hộ gia đình (2002, 2004).
Nội dung của các cuộc điều tra này bao gồm những nội dung chủ yếu phản ánh mức
sống của ngời dân trong các HGĐ và những điều kiện kinh tế xã hội cơ bản của xã/phờng có
tác động đến mức sống của ngời dân. Hai cuộc điều tra năm 1992-93 và năm 1997-98 thu thập
thông tin tơng đối chi tiết về hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế và chi tiêu y tế của hộ. Điều tra Đa
mục tiêu cũng nh Điều tra Mức sống Hộ gia đình năm 2002 chỉ tập trung hỏi về chi tiêu y tế.
Năm 2004, nội dung điều tra phong phú hơn gồm cả hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế và chi tiêu
nhng cơ sở dữ liệu cha đợc công bố cho nên cha đợc sử dụng trong nghiên cứu này. Dù có số
liệu thu thập về tình hình KCB trong nhiều năm, nhng cách thu thập mỗi năm lại khác nên
khó có thể so sánh qua thời gian. Mẫu Điều tra Mức sống đợc chọn để đại diện cho cả nớc và
7 vùng. Đến năm 2002 và 2004, quy mô mẫu đợc tăng lên để đa ra các kết quả ớc tính cho
từng tỉnh/thành phố trong cả nớc. Năm 1992-93, điều tra có 4800 hộ, năm 1997-98 có 6000
hộ. Năm 2002 có 30.000 hộ đợc thu thập thông tin đầy đủ về chi tiêu và đến năm 2004, mẫu
thu thập thông tin về chi tiêu lại giảm đến 10.000 hộ. Thiết kế mẫu là mẫu phân tầng theo địa
lý, chọn mẫu theo cụm điều tra. Năm 1992-93 và 1997-98, chọn mẫu đợc tiến hành theo 3 b-
ớc, chọn xã, chọn địa bàn trong xã và chọn hộ gia đình trong địa bàn. Đến năm 2002, mẫu đợc
chọn theo 2 bớc, chọn địa bàn và chọn hộ trong địa bàn theo mẫu chủ.
Việc tiến hành Điều tra Mức sống năm 1992-93 và 1997-98 có sự hỗ trợ kỹ thuật và
giám sát của chuyên gia của Ngân hàng Thế giới và cứ 2 điều tra viên có một ngời giám sát.
Các điều tra mức sống còn lại do Chính phủ Việt Nam tài trợ và khai thác kinh nghiệm của
những ngời đã tham gia năm 1992-93 và 1997-98. Tuy nhiên, vì quy mô mẫu lớn hơn, ngân
sách hẹp hơn, khâu giám sát kém chặt chẽ hơn so với trớc. Số liệu điều tra đợc nhập tin tại
Trung tâm Tính toán Trung ơng của TCTK cho hai điều tra năm 1992-93 và 1997-98. Đến
năm 2002 và 2004, nhập tin đợc thực hiện tại các tỉnh/thành phố và việc kiểm tra tính nhất
quán, hợp lý của số liệu đợc tiến hành tại từng địa phơng và một lần cuối cùng tại Trung ơng.
Để biết chi tiết hơn về các cơ sở số liệu này có thể tìm tài liệu kỹ thuật cho số liệu năm
1992-93 và 1997-98 tại trang web về các điều tra đo lờng mức sống (LSMS) của Ngân hàng
thế giới. Đối với số liệu năm 2002 và 2004 có thể tìm thông tin tại trang web của Tổng cục
Thống kê.
3.3. Các nguồn thông tin sẵn có khác

Có tham khảo sử dụng một số nghiên cứu phỏng vấn bệnh nhân, ngời nhà bệnh nhân
khi sử dụng DVYT công hoặc t, hoặc mua thuốc tại quầy thuốc hoặc các hãng dợc phẩm.
Ngoài ra, có tham khảo các văn bản, chính sách của Đảng, Nhà nớc, ngành y tế có liên
quan tới tài chính y tế để so sánh, bàn luận các kết quả.
3.4. Khảo sát thực địa
Các bộ số liệu sẵn có để phân tích tình hình sử dụng DVYT và tài chính y tế từ góc độ HGĐ
trên đây là số liệu định lợng và đợc tiến hành với quy mô lớn, không đi sâu vào một số khía
cạnh đợc. Vì vậy, nhóm nghiên cứu đã tiến hành một khảo sát thực địa, nhằm bổ sung những
thiếu hụt và hạn chế của các bộ số liệu định lợng sẵn có.
3.4.1. Địa điểm và đối tợng điều tra:
Cuộc khảo sát thực địa đợc tiến hành tại 3 tỉnh đại diện cho 3 miền, đó là: tỉnh Yên Bái,
Quảng Nam và An Giang. Mỗi tỉnh chọn 1 huyện và 3 xã của huyện đó ( trong đó có một xã
nghèo không đợc hởng từ Chính sách 135, một xã kinh tế trung bình và một xã kinh tế khá).
Mỗi xã chọn phỏng vấn sâu 50 hộ gia đình. Đối tợng nghiên cứu: chủ hộ gia đình hoặc ngời
thay thế; tổng số cuộc phỏng vấn sâu là 450 cuộc (hộ gia đình). Tổng số cuộc thảo luận nhóm
là 36 cuộc (mỗi xã tổ chức 4 cuộc thảo luận nhóm đó là (1) nhóm cán bộ y tế, chính quyền,
(2) nhóm hộ nghèo, (3) nhóm hộ trung bình và (4) nhóm hộ giàu.
3.4.2. Phơng pháp nghiên cứu:
Do thời gian hạn chế nên nghiên cứu tập trung thu thập số liệu định tính còn các số liệu định l-
ợng chỉ để tham khảo. Phơng pháp thu thập thông tin: phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập
trung, khai thác các câu hỏi liên quan đến:
Những lý do và tác động sức khoẻ do tự điều trị;
Những lý do làm cho ngời dân không sử dụng dịch vụ y tế công;
Nhận xét của ngời dân về chất lợng DVYT mà họ sử dụng;
Gánh nặng chi phí y tế;
Sự hỗ trợ của Nhà nớc trong KCB của ngời nghèo và
Những mong muốn và kiến nghị của ngời dân.

thực phẩm, 50% số ngời này phân bố ở miền núi phía Bắc hoặc Bắc Trung bộ, trong khi đó
29% sống ở vùng đồng bằng sông Hồng hoặc vùng đồng bằng sông Cửu Long. Nhng khi xem
xét kỹ hơn, tỷ lệ nghèo đói lơng thực thực phẩm cao hơn cả là vùng núi Tây Bắc và Tây
Nguyên. Khoảng 42% dân số thuộc dân tộc thiểu số bị nghèo đói lơng thực, thực phẩm năm
2002.
Việt Nam đã giảm đợc tỷ lệ nghèo đói một cách nhanh chóng kể từ năm 1993. Một số
đông dân c gần đây đợc tạm coi nh thoát khỏi tình trạng đói nghèo và những ngời này vẫn còn
có nguy cơ quay trở lại tình trạng đói nghèo nếu nh họ gặp các rủi ro về kinh tế cũng nh sức
khỏe. Thu nhập của nhóm cận nghèo chỉ trên ngỡng nghèo một chút và họ rất dễ bị quay trở
lại tình trạng nghèo đói. Nhóm ngời này cha đợc xác định rõ cũng nh cha đợc chú ý tới nên rất
khó nhận đợc sự trợ giúp. Một cách khác để đánh giá những ngời có nguy cơ trở thành nghèo
đói, đó là xem họ có nhiều tài sản, đồ đạc quý giá trong nhà không, ví dụ có nhà cửa, vô tuyến
hoặc xe máy để khi họ gặp các sự cố về kinh tế hoặc bị bệnh nặng, hiểm nghèo họ có thể bán
các tài sản này để trang trải. Ngân hàng Thế giới ớc lợng rằng có khoảng 10,2% dân số rơi vào
nhóm này, nhng nhóm này cũng cha đợc xác định và cũng cha đợc hỗ trợ gì.
Theo Quyết định 170/2005/QĐ-TTg của Thủ tớng Chính phủ ngày 8 tháng 7 năm
2005, chuẩn nghèo mới là: những hộ có mức thu nhập bình quân từ 200.000 đồng/ngời/tháng
trở xuống ở khu vực nông thôn và 260.000 đồng/ngời/tháng trở xuống ở khu vực thành thị là
hộ nghèo. Theo ớc tính của Viện Chiến lợc Phát triển của Bộ Kế hoạch Đầu t và Ngân hàng
châu á-ADB (2005), với ngỡng nghèo mới sẽ có khoảng 27,3% số hộ của cả nớc thuộc hộ
nghèo đói. Tuy nhiên kết quả ớc tính từ Điều tra mức sống hộ gia đình 2004 của TCTK về tỷ
lệ nghèo theo ngỡng nghèo là 18,1%, thấp hơn nhiều so với ớc tính của Bộ KHĐT (TCTK
2005b).
Sử dụng số liệu Điều tra Mức sống dân c năm 2002 và mức thu nhập năm 2002 với sự
trợt giá khoảng 12% giữa thời điểm điều tra và thời điểm áp dụng ngỡng nghèo mới để đánh
giá tình hình "những ngời nghèo mới", thu nhập của họ có thể tiên đoán là dới ngỡng nghèo
mới (Bảng 1). Với ngỡng nghèo mới này, tỷ lệ lớn nhất những ngời đợc phân loại nghèo đói
thuộc về nhóm dân tộc thiểu số, đặc biệt là những ngời sống trong các xã thuộc diện QĐ
135/1998/QĐ-TTg ngày 31/7/1998. Nếu xét về tuyệt đối, nhóm ngời Kinh không sống trong
13

sản xuất, định canh định c); Về đời sống (tỷ lệ nghèo, không còn hộ đói, đất/nhà ở, hộ có nớc
sinh hoạt, hộ có điện sinh hoạt).
Trong 3 nhóm thiệt thòi vừa nêu trên có sự trùng lắp, thể hiện ở Bảng 1. Ngời nghèo
thuộc dân tộc thiểu số tập trung ở xã 135 trong khi ngời nghèo trong dân tộc Kinh lại phân tán
chủ yếu ở xã không phải xã 135.
Ngoài ngời nghèo, trẻ em dới 6 tuổi cũng là đối tợng đợc quan tâm, đầu t giáo dục và y
tế cho nhóm này mang lại nhiều lợi ích cho nguồn nhân lực tơng lai của đất nớc. Tuy nhiên,
nhóm trẻ em nghèo là nhóm cần đặc biệt quan tâm. Tỷ lệ nghèo trong nhóm trẻ em dới 6 tuổi
là 14,3%, cao hơn so với tỷ lệ nghèo chung của cả dân số. Trong nhóm ngời nghèo, trẻ em dới
6 tuổi chiếm 10%, trong nhóm ngời không nghèo, trẻ em dới 6 tuổi chỉ chiếm 7,8%
(ĐTMSDC 2002). Nhóm này cha đến tuổi đi học nên không tham gia đợc y tế trờng học trừ
nhóm trẻ em đợc đi nhà trẻ mẫu giáo. Nhiều chơng trình y tế dự phòng tập trung vào trẻ em d-
ới 1 tuổi nh tiêm chủng mở rộng, phòng chống tiêu chảy, phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp,
phòng chống suy dinh dỡng, cấp vitamin A, v.v.
Xã 135
Các xã
khác Tổng số
Nghèo cũ
Dân tộc thiểu số
1,6 0,9 2,4
Kinh
0,7 5,6 6,3
Chung
2,3 6,4 8,8
Nghèo bổ sung
Dân tộc thiểu số
2,3 1,5 3,8
Kinh
0,8 9,7 10,4
Chung

bảo chăm sóc sức khỏe các đối tợng u tiên này một cách hiệu quả. Từ năm 1994 đến năm
2002 một số chính sách khác đợc ban hành nhằm hỗ trợ tài chính cho ngời nghèo, ngời dân
tộc và ngời ở miền núi chăm sóc sức khoẻ, nhng vẫn gặp khó khăn trong việc thực hiện vì
thiếu kinh phí.
Ngày 5 tháng 10 năm 2002, Thủ tớng Chính phủ đã ban hành Quyết định
139/2002/QĐ-TTg về khám, chữa bệnh cho ngời nghèo. Đối tợng hởng lợi của chính sách này
là tất cả những ngời nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số của 10 tỉnh
2
đợc quy định trong Quyết
định số 168/2001/QĐ-TTg ngày 30/10/2001 và số 186/2001/QĐ-TTg ngày 7/12/2001 của Thủ
tớng Chính phủ và tất cả những ngời trong các xã thuộc Chơng trình 135. Các đối tợng thụ h-
ởng không chỉ bao gồm ngời nghèo mà còn kể cả những ngời không nghèo tại xã 135 và dân
tộc thiểu số ở 12 tỉnh khó khăn, và những trờng hợp gặp khó khăn đột xuất do mắc các bệnh
nặng, chi phí cao khi điều trị ở bệnh viện công, ngời nghèo, lang thang, cơ nhỡ.
Từ tháng 1 năm 2005, Luật bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho trẻ em có hiệu lực và tất
cả trẻ em dới 6 tuổi đợc quyền khám chữa bệnh miễn phí. Kinh phí CSSK trẻ em là từ ngân
sách Nhà nớc. Đối với ngời già từ 90 tuổi trở lên, chính sách hiện hành của Chính phủ đã quy
định lấy ngân sách Nhà nớc để mua thẻ BHYT cho họ.
2
Quy định ban đầu là Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk, Lâm Đồng, Lào Cai, Hà Giang, Lai Châu, Sơn La,
Cao Bằng và Bắc Kạn Năm 2004, tỉnh Điện Biên đợc tách từ tỉnh Lai Châu và tỉnh Đắc Nông đợc tách từ tỉnh
Đắk Lắk cho nên hiện nay có 12 tỉnh u tiên.
15
Biểu đồ 2: Cơ cấu dân số theo tình trạng hỗ trợ tài chính y tế theo chính sách hiện
hành và theo một phơng án điều chỉnh
Nguồn: ĐTYTQG 2001-02
Chính sách BHYT bắt đầu từ năm 1992. Tính đến năm 2004, theo báo cáo của BHXH,
có khoảng 12,0 triệu ngời có BHYT bắt buộc và 6,8 triệu ngời có BHYT tự nguyện (không
tính BHYT nguời nghèo). Trong nhóm có BHYT bắt buộc gồm công chức viên chức Nhà nớc,
ngời làm cho doanh nghiệp Nhà nớc, doanh nghiệp t nhân và doanh nghiệp có vốn đầu t nớc

tuổi vẫn duy trì phơng án hỗ trợ hiện nay. Đối với nhóm ngời cận nghèo và dân tộc thiểu số
trên cận nghèo sống tại nông thôn, thay vì Nhà nớc mua BHYT, Nhà nớc sẽ chỉ trợ cấp một
phần mệnh giá BHYT. Tuy nhiên, nếu muốn ngời dân mua BHYT thì phải bảo đảm tất cả các
xã/phờng đều có cơ quan tổ chức bán BHYT.
Nghiên cứu này sẽ phân tích sự khác nhau về sức khoẻ, KCB và chi trả viện phí giữa
các nhóm mức sống, bao gồm nhóm nghèo, nhóm ngời có thu nhập trung bình (thuộc nhóm
cận nghèo và trung bình) và nhóm thu nhập khá và giàu.
4.2. Tình hình bệnh tật và nhu cầu sử dụng DVYT
Trong việc hoạch định chính sách, tìm hiểu các nhu cầu CSSK khác nhau giữa các
nhóm dân c khác nhau là rất quan trọng. Cơ cấu tuổi của ngời nghèo trẻ hơn cơ cấu tuổi của
ngời giàu (Bảng 2). Trong nhóm ngời nghèo, 43% ngời dới 15 tuổi so với chỉ 26% ngời giàu.
Tuổi trung bình của ngời nghèo khoảng 23 so với 29 tuổi ở ngời giàu. Điều kiện làm việc, lối
sống và môi trờng sống đều khác nhau dẫn đến những mô hình bệnh tật khác nhau giữa các
nhóm mức sống. Trong mục này không thể phân tích đầy đủ về mô hình bệnh tật của các
nhóm mức sống. Tuy nhiên, qua phân tích một số biến số có thể thấy rõ những u tiên đối với
ngời nghèo so với ngời giàu.
Bảng 2: Cơ cấu tuổi theo mức sống
Tỷ lệ ngời d-
ới 15 tuổi
(%)
Tỷ lệ ngời từ
15 đến 60 tuổi
(%)
Tỷ lệ ngời từ
60 tuổi trở lên
(%)
Tổng (%)
Nghèo 43,0 51,4 5,6 100,0
Trung bình 34,4 57,5 8,0 100,0
Giàu 26,4 65,5 8,2 100,0

Nguồn: ĐTYTQG 2002
Bảng 3 cho thấy mô hình tử vong ở những ngời tuổi dới 60 tuổi còn khá cao. Đối với
ngời nghèo, gần 50% số ngời chết trớc 60 tuổi so với 29% ở nhóm ngời giàu và 35% ở nhóm
ngời có thu nhập trung bình.
Những sự khác nhau trong tỷ suất chết trẻ em dới 1 tuổi và dới 5 tuổi đợc phân tích
trong nghiên cứu của Wagstaff A và Nguyen NN (2004). Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra
rằng năm 1993 không có sự khác nhau đáng kể trong tỷ suất chết trẻ em giữa các nhóm mức
17
sống. Từ 1993 và 1998, tỷ suất chết trẻ em đã giảm đi, nhng giảm nhiều ở nhóm có thu nhập
khá hơn là ở nhóm ngời nghèo. Điều này cho thấy nhu cầu CSSK cho trẻ em nghèo cần đợc u
tiên hơn để giảm chênh lệch trong tử vong trẻ em giữa các nhóm mức sống.
Bảng 4: Nguyên nhân chết của những ngời tử vong trong 3 năm qua
Chết
chu sinh
Bệnh
nhiễm
khuẩn
Bệnh
không
nhiễm
khuẩn
Tai nạn Già (trên
70 tuổi)
Khác Tổng n
Nghèo 5,0 19,9 34,6 12,2 20,4 7,8 100,0 642
Trung bình 2,4 11,6 49,8 9,5 23,0 3,8 100,0 747
Giàu 2,1 9,2 51,1 11,0 24,9 1,8 100,0 1087
Chung
2,8 12,4 47,1 10,8 23,3 3,8 100,0 2476
Ghi chú: n là tổng số trờng hợp tử vong trong 3 năm trớc cuộc phỏng vấn đợc báo cáo trong điều tra.

Nghèo
Trung
bình Giàu Chung Nghèo
Trung
bình Giàu Chung
Chung 33,3 26,8 16,9 25,7 6,1 2,4 1,5 3,3
Miền núi 35,5 29,0 20,9 31,5 7,3 2,5 2,3 5,2
Đồng
bằng 29,8 26,0 16,2 22,6 4,1 2,4 1,4 2,3
18
Kinh 29,1 26,0 17,1 23,3 3,9 2,3 1,5 2,3
Dân tộc 38,4 34,9 13,3 35,9 8,8 4,1 1,1 7,4
n 3.753 3.680 3.669 11.102 3.753 3.680 3.669 11.102
Ghi chú: n là số quan sát là trẻ em dới 5 tuổi trong mẫu điều tra
Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002
Bảng 5 cho thấy tỷ lệ suy dinh dỡng cân nặng theo tuổi dựa trên chỉ số "điểm Z (Z
score
3
) ở nhóm nghèo chiếm khoảng một phần ba tổng số trẻ em dới 5 tuổi, trong khi đó ở
nhóm trẻ sống trong gia đình có thu nhập trung bình, tỷ lệ này chiếm khoảng 27% và ở nhóm
có thu nhập khá chiếm tỷ lệ 17% (theo số liệu ĐTYTQG 2002). Tỷ lệ suy dinh dỡng nặng
cũng cho thấy thờng gặp nhiều ở nhóm trẻ em nghèo hơn là trẻ em sống trong các gia đình
giàu có (Tỷ lệ này chiếm 6% ở nhóm trẻ nghèo và 1,5% ở nhóm trẻ sống trong gia đình giàu
hơn). Trẻ em sống ở khu vực miền núi có tỷ lệ suy dinh dỡng cao hơn khu vực đồng bằng ở tất
cả các nhóm thu nhập. Trẻ em ngời dân tộc thiểu số thờng có tỷ lệ SDD cao hơn nhóm trẻ em
ngời Kinh ở các nhóm thu nhập thấp và trung bình, nhng ở nhóm thu nhập cao trẻ em ngời dân
tộc thiểu số ít bị SDD hơn.
Theo nguồn số liệu của ĐTMSDC trong báo cáo Việt Nam khoẻ để phát triển bền
vững: nghiên cứu tổng quan ngành y tế Việt Nam tháng 5 năm 2001 thì tỷ lệ SDD thấp cân ở
nhóm trẻ em dới 5 tuổi của nhóm chi tiêu thấp nhất năm 1993 là 58,7% và đã giảm xuống

Nguồn: Điều tra Y tế Quốc gia 2002
Bảng 6 cho thấy tỷ lệ ngời dân bị ốm đau ảnh hởng đến sinh hoạt bình thờng. Thông
tin này sẽ đánh giá đợc nhu cầu CSSK của ngời dân khi bị ốm đau. Đối với bệnh nhẹ, nhiều
ngời quan niệm sẽ tự khỏi hoặc sẽ khỏi khi dùng thuốc, phơng pháp điều trị đơn giản, trong
khi đó các bệnh khác cần phải điều trị. Trong số những ngời nghèo, khoảng 13% (trong 8 ngời
sẽ có 1 ngời) bị ốm đau ảnh hởng đến sinh hoạt bình thờng trong vòng bốn tuần trớc ngày điều
tra. Tỷ lệ này cao hơn một chút so với nhóm thu nhập trung bình, nhng cao hơn hẳn so với
nhóm thu nhập cao (8,3%).
3
Z-score về suy dinh dỡng là số độ lệch chuẩn thấp hơn hoặc cao hơn cân nặng của một đứa trẻ so với cân nặng
trung vị của quần thể so sánh.
19
Khảo sát thực địa tại Quảng Nam cho thấy bệnh nhẹ dùng các thuốc nam lá xả, đun
nớc xông. Thuốc nam kiếm ở vờn nhà, không phải mua mà chỉ xin lẫn nhau trong xóm. Không
khỏi đến y tế t mua thuốc về tự uống. (Nam, hộ không nghèo, xã Bình lâm, QN); hoặc khi tự
chữa thờng đánh cảm, đánh gió, dùng thuốc nam, nếu không khỏi mới đi ra trạm nếu trạm
chuyển lên huyện( Nữ, hộ nghèo xã Bình lâm, QN).
Tỷ lệ ốm đau giữa miền núi và đồng bằng đối với nhóm nghèo và thu nhập trung bình
không có sự khác biệt lớn, chỉ có sự khác biệt nhỏ giữa nhóm ngời dân tộc thiểu số và ngời
Kinh theo mức sống. Tuổi là yếu tố chính ảnh hởng đến tỷ lệ ốm đau ở tất cả các mức sống,
khoảng 16% trẻ em và 17% ngời già bị ốm đau trong vòng bốn tuần trớc ngày điều tra. Trong
từng nhóm tuổi đặc trng, nhóm nghèo có tỷ lệ ốm đau cao hơn so với nhóm thu nhập trung
bình, trong khi đó nhóm thu nhập cao có tỷ lệ ốm đau thấp hơn hẳn ở tất cả các nhóm tuổi.
Điều này cho thấy nhu cầu điều trị bệnh trong số ngời nghèo không khác biệt lắm so với nhóm
thu nhập trung bình nhng cao hơn nhóm thu nhập cao.
Bảng 7: Số ngày ốm, không hoạt động bình thờng, bình quân của một ngời dân trong
một năm theo tuổi
Mức sống Nghèo Trung bình Giàu Chung
Chung 8,1 8,3 6,0 7,3
Dới 6 tuổi 8,5 7,2 6,4 7,3

15-60 tuổi 3,8 2,9 2,1 2,7 - - - -
60 + 14,6 13,0 9,9 11,9 - - - -
n 39.394 53.246 65.104 157.744 7.275 12.141 16.502 35.918
Ghi chú: Tàn tật bao gồm các vấn đề về vận động, nghe, nhìn, nói, tâm thần, bệnh tâm thần kinh. n là số quan sát
trong mẫu điều tra.
Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002
Tàn tật phản ánh nhu cầu cần dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đặc biệt, chủ yếu là các ph-
ơng pháp phục hồi chức năng, nhng cũng có nghĩa là gây nên gánh nặng lớn về kinh tế khi
chăm sóc ngời bị tàn tật trong gia đình khi họ thờng mất khả năng làm việc. Số liệu Điều tra Y
tế quốc gia trong Bảng 8 cho thấy khoảng 3% dân số bị mắc một trong các chứng tàn tật vĩnh
viễn, nhẹ là khả năng nói kém, điếc cho đến nặng hơn là mù, bệnh tâm thần và không thể đi
lại đợc, có khoảng 13% hộ gia đình có ngời thân bị tàn tật. Tàn tật cao hơn ở ngời già vì hai lý
do: tuổi già và họ có nhiều năm có nguy cơ bị tai nạn, thơng tích và bệnh tật. Tỷ lệ hộ gia đình
nghèo có ngời thân bị tàn tật cao hơn (18%) hộ gia đình có thu nhập trung bình (14%) và thu
nhập cao hơn (10%).
20
Bảng 9: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi sinh con trong 5 năm qua theo mức sống.
Đơn vị: %
Nghèo Trung bình Giàu Chung
Chung 70,1 48,4 39,0 49,1
Khu vc
Miền núi 77,2 51,1 38,1 59,2
Đồng bằng 60,8 47,4 39,2 45,1
Dân tộc
Kinh 63,5 48,4 39,3 46,5
Dân tộc 80,2 47,8 33,8 65,5
n 6,028 8,745 11,084 25,857
Ghi chú: n là số quan sát trong mẫu điều tra
Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002
Số lần sinh trong vòng năm năm qua là một chỉ số quan trọng nói lên nhu cầu chăm

Kinh 5,9 22,5 23,4 0,8
Dân tộc 4,4 15,4 19,6 0,6
n 95.053 15.192 17.444 157.744
Số ngày ốm bình quân
trong 4 tuần
Nghèo 5,5 4,6 1,8 4,9
Trung bình 4,3 3,7 1,3 4,8
Giàu 3,1 3,4 1,2 4,5
Chung 4,0 3,7 1,4 4,7
n 5308 3232 3763 1251
Ghi chú: Mức độ nặng nhẹ của bệnh do hộ gia đình tự đánh giá, tuổi lao động tính từ 15 đến 60 tuổi. Bệnh mãn
tính là bệnh của ngời từ 60 trở lên. Bệnh cấp tính là bệnh thờng gặp ở trẻ em dới 6 tuổi. Thơng tích chỉ bao gồm
thuơng tích tự báo cáo là nhẹ và vừa hoặc nặng trong bất cứ nhóm tuổi nào. Số ngày ốm bình quân là số ngày
ốm không hoạt động đợc bình thờng một tháng (không đi làm không đi học, v.v.) tính bình quân một ngời dân
thuộc nhóm mức sống nhất định. n là số quan sát trong mẫu điều tra thuộc từng lứa tuổi trong nhóm phân tích.
Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002
Không phải tất cả các bằng chứng đều cho thấy cứ ngời nghèo là có nhu cầu CSSK cao
hơn so với ngời giàu. Đối với các chỉ số dựa trên tự báo cáo ốm đau, có xu hớng là ngời giàu
dờng nh báo cáo bệnh tật nhiều hơn ngời nghèo vì quan niệm về ốm đau, bệnh tật giữa họ
khác nhau. Tuy nhiên, việc đánh giá tình trạng sức khỏe là chủ quan và quyết định mô hình
tìm kiếm dịch vụ y tế.
Phần trình bày dới đây của báo cáo sẽ xem xét sự khác biệt về hành vi tìm kiếm dịch
vụ y tế đối với một số bệnh do ngời dân tự báo cáo. Bảng 10 cho thấy tỷ lệ ốm đau của 4 hình
thức/thể bệnh khác nhau và sẽ đợc xem xét trong phần tìm kiếm dịch vụ sức khỏe và chất lợng
CSSK. Thể bệnh thứ nhất là bệnh nặng của ngời trong độ tuổi lao động (15-60 tuổi) tự đánh
21
giá trong vòng 4 tuần trớc ngày điều tra. Thể bệnh thứ hai là bệnh mãn tính ở ngời già (từ 60
tuổi trở lên), bệnh mãn tính đợc định nghĩa đơn giản là những bệnh kéo dài từ 3 tháng trở lên,
bệnh hay tái phát và phải điều trị nhiều lần trong 4 tuần trớc điều tra. Thể bệnh thứ ba là bệnh
cấp tính ở trẻ em dới 6 tuổi. Các bệnh cấp tính bao gồm tiêu chảy cấp, ho và sốt hoặc các bệnh

năm
bệnh
nặng
trong độ
tuổi lao
động
bệnh mãn
tính ở
ng ời cao
tuổi
bệnh cấp
tính ở trẻ
em d ới 6
tuổi
Phần trăm
Nghèo
Giàu
Biểu đồ 4: Một số chỉ số sức khoẻ của 2 nhóm mức sống giàu và nghèo
Nguồn: ĐTYTQG 2002
Biểu đồ 4 đa ra một số chỉ số sức khoẻ của 2 nhóm mức sống giàu và nghèo. Với nhóm
nghèo thì tỷ lệ suy dinh dỡng, tỷ lệ phụ nữ sinh con trong vòng 5 năm đều cao hơn nhóm
giàu, đối với bệnh mãn tính ở ngời cao tuổi thì tỷ lệ của nhóm giàu lại cao hơn nhóm nghèo.
Đối với trẻ em dới 6 tuổi, không có sự khác nhau trong tỷ lệ báo cáo bị bệnh cấp tính giữa
nhóm giàu và nghèo.
4.3. Không điều trị và tự điều trị
Mục này trình bày kết quả của nghiên cứu định tính và nghiên cứu định lợng về tình
hình không điều trị và tự điều trị. Khi một ngời thân trong gia đình bị ốm, gia đình có một số
phơng cách giải quyết. Họ có thể quyết định không chữa trị gì hoặc có thể dùng các thuốc có
sẵn trong gia đình, hoặc họ có thể ra hiệu thuốc để mua thuốc về chữa, hoặc nếu không khỏi
họ sẽ đi khám chữa bệnh hoặc họ có thể đi KCB ngay khi họ bị ốm. ở một số địa phơng trớc

cách giải quyết trở lên thì biến số đó sẽ đợc mã hóa theo mức độ sử dụng DVYT cao hơn. Ví
dụ, nếu một gia đình vừa điều trị tại nhà, và sau đó lại đi KCB, họ sẽ đợc mã hóa là có đi KCB.
Đối với những ngời bị ốm không điều trị hoặc tự điều trị chỉ phân tích các trờng hợp tự báo
cáo có bệnh nặng vì có những trờng hợp tự điều trị không phù hợp và đáng lẽ họ phải đợc điều
trị chuyên môn.
Bảng 11: Thói quen sử dụng dịch vụ sức khỏe đối với những ngời tự báo cáo bệnh
nặng theo mức sống, theo khu vực và tỷ lệ bao phủ BHYT
Đơn vị: %
Không
điều trị
Dùng
thuốc có
sẵn trong
gia đình
Đi mua
thuốc
Đi KCB Tổng số n
Nghèo 6,5 4,9 40,4 48,2 100,0 2.147
Trung bình 3,2 3,1 36,1 57,6 100,0 3.525
Giàu 2,5 4,0 33,2 60,3 100,0 3.967
Chung 3,6 3,8 35,8 56,8 100,0 9.639
Miền núi
Nghèo 8,2 5,8 39,6 46,5 100,0 1.112
Trung bình 4,0 3,9 36,6 55,4 100,0 968
Giàu 4,0 3,9 33,8 58,4 100,0 567
Chung 5,7 4,7 37,3 52,2 100,0 2.647
Đồng bằng
Nghèo 4,6 4,0 41,3 50,1 100,0 1.035
Trung bình 2,9 2,8 35,9 58,4 100,0 2.557
Giàu 2,3 4,0 33,2 60,6 100,0 3.400

ngời giàu ở các xã miền núi. BHYT đóng vai trò quan trọng dẫn đến sự khác biệt về thói quen
tìm kiếm dịch vụ CSSK khi bị ốm đau giữa những ngời có và không có thẻ BHYT: trong số ng-
ời nghèo có thẻ BHYT tỷ lệ không đi KCB chỉ là 4,0%, trong khi đó tỷ lệ này là 7,6% trong số
ngời nghèo không có thẻ.
Tự điều trị bằng các thuốc có sẵn trong gia đình có thể rất nguy hiểm vì thờng các gia
đình không bảo quản thuốc đúng cách nh bảo quản trong chỗ khô, mát, không kiểm tra hạn
dùng của thuốc và không nhớ hớng dẫn dùng thuốc thế nào cho an toàn hợp lý. Nói chung,
không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ tự điều trị bằng thuốc sẵn có trong gia đình giữa các hộ giàu
và hộ nghèo mặc dù các hộ nghèo thờng không biết cách bảo quản thuốc đúng cách hoặc sử
dụng thuốc an toàn.
Tự điều trị bằng cách đi mua thuốc hoặc ngời khác cho thuốc là cách chữa trị chính
của cả một số hộ giàu và hộ nghèo, tỷ lệ này chiếm 36% tất cả các trờng hợp ốm nặng báo cáo
trong vòng 4 tuần trớc thời điểm điều tra. Tuy nhiên, tự điều trị thờng gặp ở nhóm ngời nghèo
nhiều hơn ở nhóm có thu nhập trung bình và nhóm giàu. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tự
điều trị giữa ngời nghèo ở miền núi và đồng bằng, BHYT dờng nh có tác động quan trọng đến
việc làm giảm tỷ lệ tự điều trị trong những ngời nghèo ngang bằng với những ngời có thu nhập
trung bình. Khảo sát thực địa ở Quảng Nam thấy rằng vì không có tiền nên chỉ mua thuốc
uống 1 ngày, nếu thấy đỡ là thôi không mua nữa, không uống nữa nên bệnh vẫn dai dẳng,
không khỏi hay nặng lên lại đi mua thuốc. Ngời nghèo nên cứ phải nuôi bệnh thôi, không có
tiền để chữa khỏi bệnh. (Nữ, hộ không nghèo xã Bình Lâm, Quảng Nam).
Ngời dân khi bị ốm nặng phải đi KCB để đợc chẩn đoán và điều trị thích hợp với sự
giám sát, chăm sóc của bác sỹ. Bảng 11 cho thấy ngời giàu đi KCB nhiều hơn ngời nghèo nh-
ng đối với những ngời có thẻ BHYT khoảng cách này đã đợc thu hẹp.
24
Biểu đồ 5: Cách xử trí của những ngời bị bệnh nặng theo mức sống
Nguồn: ĐTYTQG 2002
Biểu đồ 5 đa ra một cách nhìn khái quát về cách xử trí của những ngời bị bệnh nặng
theo 3 nhóm mức sống nghèo, trung bình và giàu.
Bảng 12: Lý do không đi khám chữa bệnh
Đơn vị: %