21
MỘT TRƯỜNG HP BỆNH CADASIL
(Bệnh lý động mạch não di truyền theo tự nhiễm sắc thể trội
với nhồi máu dưới vỏ và bệnh lý chất trắng)
Nguyễn Thi Hùng
1

Tóm tắt
Bệnh nhân nữ với nhiều giai đoạn đột q thiếu máu não cục bộ, sa sút trí tuệ dưới vỏ và rối loạn tâm thần
kinh. Bệnh nhân này có hai người thân bò tai biến mạch máu não. MRI cho thấy các sang thương tăng tín
hiệu ở chất trắng với các ổ nhồi máu mới và cũ ở hạch nền. Phân tích gien phát hiện sự đột biến ở exon 4
của nhiễm sắc thể 19 với sự xuất hiện của Notch 3 gene. Gien này gây ra bệnh lý động mạch não di truyền
theo tự nhiễm sắc thể trội với nhồi máu dưới vỏ và bệnh lý chất trắng (CADASIL), một nguyên nhân di truyền
được nhận biết gần đây của thiếu máu não cục bộ với các sang thương chất trắng.
Abstracts
CADASIL (cerebral autosomal dominant with subcortical infarcts and leukoencephalopathy): report of one case
in HCM city.
We report a young woman with many episodes of ischemic stroke. Her family had two cases of strokes, and
her clinical manifestation was characterized by stroke episodes, subcortical dementia and neuropsychiatric
disorder. MRI showed diffuse hypersignal lesions of white matter, with old and new infarcts in basal ganglia.
Genetic analysis revealed the mutation within exon 4 of chromosome 19 with the presence of Notch 3 gene.
This gene is responsible of CADASIL, a newly recognized hereditary cause of ischemic strokes anociated with
white matter lesions.

BỆNH SỬ:
Bệnh nhân NTHN, nữ, 46 tuổi, thuận tay phải, trình độ giáo viên bậc tiểu học, đòa chỉ: Quận
3 TPHCM, SNV: 021117, nhập viện tháng 06/2005 vì nói khó, nuốt sặc, liệt 1/2 người trái. Trước
khi nhập viện 3 tuần, vào buổi tối sau khi ăn cơm, bệnh nhân đột ngột bò méo miệng, nói khó,
uống nước sặc, yếu 1/2 người trái. Bệnh nhân được chuyển đến một bệnh viện trong thành phố,
nằm điều trò nội trú trong 3 tuần, sau đó xuất viện, vào điều trò tại BV NTP.


CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Hồng cầu: 4,5 triệu/ mm3, Bạch cầu 5.500/ mm3 (lympho 38,9%, bạch cầu ĐNTT: 50,5%),
HbA1C = 6%, đường huyết = 4,52 mol/dl. Xét nghiệm đông máu: PT=12, INH=1,12,
APTT=34,3. Protein C = 50%, Homocysteine huyết tương = 10,32 mol/l, Antiphospholipid
IgG=2u/ml, IgM=2u/ml. Siêu âm tim 2D và siêu âm động mạch cảnh bình thường.

BÀN LUẬN
Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, nhập viện nhiều lần vì có các biểu hiện lâm sàng của đột q thiếu
máu não cục bộ như tê 1/2 người hay rối loạn vận ngôn, nuốt sặc, liệt 1/2 người trái. Trên bệnh
nhân đã xuất hiện từ gần 3 năm nay các biểu hiện suy giảm trí nhớ, mất khả năng tập trung và
chú ý, sự suy thoái này có tính chất nặng dần không hồi phục và không có mất ngôn ngữ, mất
thực dụng kèm theo. Tuy nhiên bệnh nhân có tình trạng thờ ơ, vô cảm, rất chậm chạp trong
khởi động các động tác Các dấu hiệu tâm thần kinh như trên gợi ý rất nhiều kiểu sa sút trí tuệ
dưới vỏ não. Tuy nhiên, các biểu hiện khác như cơn hưng cảm hay trầm cảm kéo dài cũng có thể
xảy ra trong giai đoạn tiến triển của sa sút trí tuệ hoặc là có thể là dấu hiệu của loạn tâm thần
thực thể.
Khai thác tiền căn gia đình ghi nhận lúc trước bệnh nhân sống ở Long An, có mẹ bò liệt 1/2
người phải từ năm 45 tuổi và mất năm 59 tuổi sau một thời gian nằm liệt giường. Anh trai của
bệnh nhân cũng bò liệt 1/2 người trái, được chẩn đoán ở bệnh viện tỉnh là Tai biến mạch máu não
năm 31 tuổi và mất vào năm 49 tuổi.
Trước một bệnh nhân nữ 46 tuổi, tiền căn trong gia đình có nhiều người bò đột q ở tuổi trẻ,
bản thân đã có nhiều lần bò thiếu máu não cục bộ và có biểu hiện sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ cùng
với các dấu hiệu lâm sàng của một hội chứng giả hành do bò tai biến nhiều lần, chúng tôi nghó
nhiều đến tính chất di truyền trên bệnh nhân này. Khảo sát về các yếu tố nguy cơ như tình trạng
đường huyết, tăng huyết áp, các xét nghiệm Homocysteine, kháng thể kháng phospholipid,
protein C, các xét nghiệm đông máu đều nằm trong giới hạn bình thường. Chỉ có 1 lần nhập viện
ghi nhận bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết phản ứng.
MRI được thực hiện sau đó cho thấy hình ảnh nhồi máu não cấp tại vùng đỉnh – chẩm trái,
nhồi máu não cấp vùng nhân đuôi - cánh tay sau bao trong bên trái. Giảm đậm đô lan tỏa vùng

trung bình và nhỏ, bao gồm các nhánh tủy, các nhánh đậu vân của động mạch não giữa và nhánh
sâu của động mạch não sau, gây nên các tổn thương nhồi máu, não mới và cũ. Hình ảnh giảm
đậm độ của chất trắng dưới vỏ gợi ý đến một bệnh lý chất trắng do nguyên nhân động mạch mạn
tính. Các tổn thương theo vò trí động mạch đã loại trừ bệnh lý hủy nuyelin như xơ cứng rải rác.
Bệnh loạn dưỡng chất trắng (adrenoleukodystrophy hay Metachromatic leukodystrophy) là một
bệnh di truyền do rối loạn tổng hợp peroxisomal acyl coenzyne A hay Arylsulfatase A xảy ra ở
người lớn liên hệ đến nhiễm sắc thể X, cũng có thể có biểu hiện sa sút trí tuệ hay rối loạn tâm
thần kinh với các tổn thương chất trắng lan tỏa 2 bán cầu nhưng không có các ổ nhồi máu và có
tổn thương ở các cơ quan khác.
Từ yếu tố gia đình, biểu hiện lâm sàng và kết quả MRI, chúng tôi nghó đến một loại bệnh lý
mạch máu não có tính chất di truyền.
Một số rối loạn di truyền có thể gây nên đột q thiếu máu cục bộ hay xuất huyết não. Các
rối loạn di truyền gây ra thuyên tắc não là bệnh sa van 2 lá, u nhày nhó có tính chất gia đình,
bệnh cơ tim có tính chất gia đình, u xơ củ bã đậu, bệnh lý rối loạn dẫn truyền có tính chất gia
đình. Các rối loạn di truyền có thể gây nên tai biến huyết khối hay huyết khối - thuyên tắc là
bệnh Homocysteine niệu, bệnh Fabry, bệnh loạn sản cơ sợi, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh đa
hồng cầu có tính chất gia đình, bệnh lý Hemoglobine, bệnh lý về đông máu (thiếu hụt Protein C,
Protein S, yếu tố hoạt hóa Plasminogen, yếu tố XII) và một bệnh mới phát hiện gần đây gọi là
bệnh lý động mạch não di truyền theo tự nhiễm sắc thể trội với nhồi máu dưới vỏ và bệnh lý chất
trắng (gọi tắt là CADASIL). Còn các rối loạn di truyền có thể gây nên xuất huyết não thì bao
Hình 1 Hình 2
Hình 3

24
gồm các bệnh lý mạch máu dạng bột, phình động mạch, u hang mạch có tính chất gia đình, bệnh
Von hippel Lindau, rối loạn đông máu, loạn sản cơ sợi, bệnh Moya-Moya, u sợi thần kinh, u xơ
củ bã đậu, bệnh Fabry, bệnh Melas.
Bệnh nhân này đã nhiều lần bò tai biến thiếu máu não cục bộ, hình ảnh MRI và tiền sử gia
đình làm chúng tôi phải tầm soát đến các nguyên nhân rối loạn di truyền của tai biến thiếu máu
não cục bộ. Các bệnh lý tim mạch có tính chất gia đình đã được loại trừ qua khảo sát gia đình,

rối loạn này chưa rõ, có thể là do các tổn thương nhồi máu tại hạch nền hay tại chất trắng vùng
trán (Aylward 1994, Bharia, Marsden 1994).
Sa sút trí tuệ là một biểu hiện lâm sàng rất thường gặp và chiếm 1/3 các trường hợp bệnh đã
có biểu hiện triệu chứng. Đây là loại sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ với các biểu hiện gợi ý của hội
chứng thùy trán (mất khả năng thực hiện và vô cảm). Mất ngôn ngữ, mất thực dụng, mất nhận
biết thường hiếm gặp, tuy nhiên vẫn có thể xuất hiện lúc bệnh đã tiến triển cho biểu hiện của
kiểu sa sút trí tuệ hỗn hợp. Sa sút trí tuệ luôn kết hợp với các dấu hiệu tháp, hội chứng giả hành,
rối loạn dáng đi và tiểu không kiểm soát. Các biểu hiện thần kinh khác có thể gặp là cơn co giật
(6 - 10% trường hợp), điếc có thể khởi phát cấp tính hay tiệm tiến cũng đã được ghi nhận. Bệnh

25
nhân thường tử vong ở khoảng 65 tuổi nhưng độ tuổi của nam giới có thể hơi thấp hơn nữ giới
theo một báo cáo của Dichagans và CS (1996).
Ở bệnh nhân này có gần như đầy đủ các biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh CADASIL
như sa sút trí tuệ, nhiều lần đột q thiếu máu não cục bộ, các dấu hiệu của hội chứng giả hành
và nhiều khả năng bệnh nhân bò các cơn hưng cảm, trầm cảm, còn migraine với tiền triệu thì
không khai thác được trong bệnh sử rõ ràng.
MRI là một phương tiện chẩn đoán chủ yếu và có thể phát hiện nhiều tổn thương đặc trưng
như trên chuỗi xung T1W có các tổn thương giảm tín hiệu ở hạch nền và chất trắng, chuỗi xung
T2W cho thấy các tổn thương trên tăng tín hiệu nhưng ghi nhận thêm các vùng tăng tín hiệu lan
tỏa của chất trắng hai bên bán cầu. Gần như không tìm thấy các tổn thương ở vỏ não, tiểu não,
hay tủy gai. Tổn thương chất trắng vùng thái dương và bao ngoài giúp chẩn đoán phân biệt bệnh
CADASIL với bệnh lý thưa chất trắng (Leukoariosis) trên hình ảnh học.
Hai tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác đònh bệnh là sinh thiết da và xét nghiệm di truyền.
Sinh thiết da và quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy hình ảnh dày màng đáy với sự ứ đọng
các chất ái toan dạng hạt (granular eosinophilic material). Sự hiện diện của chất này tại da, cơ,
mạch máu não (là nguyên nhân làm hẹp lòng động mạch) xác đònh chẩn đoán bệnh CADASIL.
Sinh thiết da cho kết quả dương tính với độ chuyên biệt 100% nhưng độ nhạy chỉ là 45%. Để làm
tăng độ nhạy của chẩn đoán, một kỹ thuật nhuộm miễn dòch động mạch với kháng thể đơn dòng
của gien Notch3 đã được sử dụng tại một số trung tâm chuyên sâu. Xét nghiệm phân tích gien có

5. Tournier Lasserve E., Joutel A. (1993). Pathologie vasculaire familiale. Accidents vasculaire cerebraux - Doin,
Paris:pp:628-632.
6. Vahedi K., Chabriat et al (2005). Analysis of CADASIL, Clinical history in a series of 134 patients belonging
to 17 families linked to chromosome 19. Neurology 46:A211.
7. Warlow CP, Dennis M.S et al (2001). Unusual causes of Ischemic Stroke and transient Ischemic attack. Stroke,
a practical guide to management, Blackwell science;pp:326-327.