Bộ giáo dục v đo tạo - bộ quốc phòng
viện nghiên cứu khoa học y - dợc lâm sng 108

[\

Vũ Quỳnh hơng
Nghiên cứu lâm sng, cận lâm sng,
tình trạng co thắt mạch máu não
bằng siêu âm Doppler xuyên sọ mu
ở bệnh nhân chảy máu dới mng nhện

Chuyên ngnh: thần kinh học
M số: 62. 72. 21. 40 tóm tắt luận án tiến sĩ y học

H Nội - 2009



1. Vũ Quỳnh Hơng (2007), Nghiên cứu lâm sàng và biến chứng của
chảy máu dới màng nhện. Tạp chí Y Dợc lâm sàng 108, Tập 2- Số
đặc biệt, tháng 11/2007, tr 82-88.
2. Vũ Quỳnh Hơng, Nguyễn Văn Thông, Trần Văn Riệp, Nguyễn
Huy Hoàng (2008), Nhận xét sự biến đổi của tốc độ dòng chảy trên
siêu âm Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chảy máu dới nhện do vỡ
phình mạch. Kỷ yếu hội thảo khoa học các tiến bộ trong thần kinh
học 2008, Hội Thần kinh học TP Hồ Chí Minh, 11/12/2008, tr 18-28.
3. Vũ Quỳnh Hơng (2009), Nhận xét giá trị của siêu âm màu Doppler
xuyên sọ trong phát hiện co thắt mạch sau chảy máu dới nhện. Tạp
chí Y Dợc lâm sàng 108, Tập 4- Số 3/2009, tr 101- 105. 1

Đặt Vấn đề
Chảy máu não là bệnh lý cấp cứu trong lâm sàng thần kinh đã và
đang đợc nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới cũng nh trong nớc vì
tính phổ biến, hậu quả nặng nề của bệnh. Trong đó 38% các trờng hợp
chảy máu là chảy máu dới màng nhện (CMDMN). Đặc biệt tỷ lệ tử vong
trong giai đoạn cấp của CMDMN là 25- 30%. CMDMN có thể xảy ra ở
mọi lứa tuổi, nhng do nguyên nhân vỡ phình động mạch gặp nhiều ở
ngời trẻ tuổi. Khi vỡ túi phình động mạch não, một số mạch máu có phản
ứng co thắt thờng từ những ngày đầu đặc biệt ở ngày thứ ba, đỉnh cao từ
ngày thứ 8 đến thứ 10 và sau đó giảm dần đến ngày 21. Biến chứng nhồi
máu não do co thắt mạch não là nguyên nhân thờng gặp, chiếm khoảng

những biểu hiện co thắt mạch ngay từ khi bệnh nhân cha có biến chứng
nhồi máu não do co thắt, từ đó là cơ sở khoa học giúp ngời thầy thuốc
định hớng đúng trong điều trị tránh đợc tổn thơng não không hồi phục.
- Luận án đã đóng góp cho chuyên nghành chẩn đoán hình ảnh xác định
đợc các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ của ngời bình thờng cũng
nh giá trị của siêu âm Doppler xuyên sọ màu so với phơng pháp chụp
mạch số hoá xoá nền trong đánh giá co thắt mạch sau CMDMN.

Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 161 trang: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan: 42 trang, Đối
tợng và phơng pháp nghiên cứu: 14 trang, Kết quả nghiên cứu: 34 trang,
Bàn luận: 32 trang, Kết luận: 2 trang, Kiến nghị: 1 trang, Danh mục các
bài báo: 1 trang. Luận án có 156 tài liệu tham khảo, 31 bảng, 13 biểu đồ,
8 đồ thị và 39 hình.3
Chơng 1
: tổng quan Ti liệu
1.1. Đặc điểm lâm sàng điển hình
- Dấu hiệu màng não: là dấu hiệu điển hình của CMDMN. Các nghiên
cứu cho thấy có tới 80,7% - 100% có dấu hiệu màng não.
- Triệu chứng thần kinh khu trú:
thờng xảy ra ở những trờng hợp có
biến chứng co thắt mạch hoặc chảy máu nhu mô kết hợp hoặc do biến
chứng chèn ép của các phình mạch gây nên. Dấu hiệu thần kinh khu trú
thờng không liên hệ với vị trí của phình mạch. Theo Nguyễn Xuân Thản
chỉ có khoảng 1/3 trờng hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Rối loạn ý thức: đa số trờng hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức, theo
Michael 55% có rối loạn ý thức trong đó 10% hôn mê.

chụp cộng hởng từ còn phát hiện những biến chứng của CMDMN (thiếu
máu, nhồi máu).
- Chụp cắt lớp vi tính 64 lớp cắt: Đây là phơng pháp có ý nghĩa cho
những bệnh nhân CMDMN giai đoạn cấp, giúp phát hiện sớm các dị dạng
mạch não ở nhóm bệnh nhân này kể cả khi đang có biến chứng co thắt
mạch não nặng trên lâm sàng.
1.3 Biến chứng co thắt mạch máu não sau CMDMN
1.3.1 Cơ chế co thắt mạch máu no sau CMDMN
Sau CMDMN, do sự mất sản sinh chất giãn mạch của tế bào nội mô và
sự tăng tổng hợp của Endothelin 1 (chất co mạch) trong động mạch não
ngoài ra các chất thoái biến giải phóng từ cục máu trong khoang dới
nhện, phản ứng viêm thành mạch, tất cả phối hợp tham gia vào cơ chế co
thắt mạch não.
1.3.2 Lâm sàng co thắt mạch sau CMDMN
Co thắt mạch máu não gây thiếu máu lan toả, phù nề não và có thể gây
ổ nhồi máu não thứ phát. Biểu hiện lâm sàng khi tri giác giảm dần, xuất
hiện từ từ dấu hiệu thần kinh khu trú, tùy theo mức độ và vị trí của khu vực

5
thiếu máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng tơng ứng. Tuy nhiên giảm ý
thức có tính chất quyết định trong lâm sàng. Các triệu chứng co thắt mạch
phù hợp với chức năng của khu vực bị co thắt.

1.3.3. Điều trị co thắt mạch
1.3.3.1 Điều trị nội khoa: Bệnh nhân đợc duy trì thể tích máu ổn
định, tăng thể tích tuần hoàn bằng dung dịch Natri đẳng trơng và u
trơng, không giảm khối lợng tuần hoàn quá mức vì sẽ gây co thắt mạch
Bồi phụ đủ điện giải, đặc biệt Natri vì giảm Natri sẽ dẫn tới giảm lu
lợng tuần hoàn máu nguy cơ dẫn tới nhồi máu sau CMDMN.
- Hiện nay ngời ta đa ra liệu pháp 3H (Hemodilution, Hypervolemia,

Ưu điểm của phơng pháp là nhìn rất rõ hình ảnh động mạch. Hình ảnh
hiển thị mầu, xác định rõ động mạch nghiên cứu, cho phép xác định góc
chính xác nhờ đó đo tốc độ dòng máu tin cậy. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
siêu âm Doppler xuyên sọ màu hơn hẳn siêu âm Doppler xuyên sọ thờng.
Co thắt mạch thờng xuất hiên từ ngày thứ 3 cao nhất là ngày thứ 8 đến
thứ 10 sau đó giảm dần đến ngày thứ 21.
Tiêu chuẩn tăng tốc độ dòng chảy hàng ngày gợi ý co thắt mức độ nặng
dẫn tới nhồi máu não là:
Tác giả(Năm)
Aaslid R
(1985)
Grosset DG
(1993)
Kilic
(1996)
Catin F
(2006)
Tăng tốc độ
dòng chảy /ngày
>25cm/giây/ngày 35cm/giây/ngày 50cm/giây /ngày >50cm/giây/ngày
Tốc độ dòng chảy trên siêu âm xuyên sọ phụ thuộc vào tuổi
hematocrit, huyết áp và áp lực trong sọ, chính vì vậy nó chịu ảnh hởng
của phơng pháp điều trị.
Các nghiên cứu đều cho thấy đánh giá co thắt
mạch thờng rõ nhất ở động mạch não giữa, sau đó là động mạch não
trớc và động mạch não sau ít khi thấy co thắt .

7
Chơng II - Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu


nghiên cứu cho chụp CLVT lần hai xác định biến chứng CMDMN.
- Chọc dò DNT: đối với bệnh nhân có Fisher độ 1.
- Chụp mạch số hoá xoá nền (DSA): tìm nguyên nhân, đánh giá co thắt
theo Krejza (đờng kính <25%: độ nhẹ, 25-50% độ vừa, > 50%: độ nặng)
- Các XN thờng qui
y Siêu âm Doppler xuyên sọ màu( TCCS)

x Đối tợng
- 69 bệnh nhân CMDMN đợc TCCS ngày 8-9: trong đó 34 trờng hợp
vừa làm ngày thứ 8-9 và ngày thứ 3-4, 23 bệnh nhân vừa làm ngày thứ 8-9
và ngày thứ 20 - 21.
- 72 bệnh nhân nhóm chứng.
x Chỉ tiêu đánh giá: TheoAllan H Ropper:
- Tốc độ dòng chảy trung bình (Vmean): 120-139 cm/s: co thắt nhẹ,
140- 179 cm/s co thắt vừa, >180 cm/s co thắt mức độ nặng.
- Chỉ số Lindegaard (LI): 3-3,9: co thắt nhẹ ĐM não giữa, 4-5,9 co
thắt vừa ĐM não giữa, >6 co thắt nặng ĐM não giữa.

2.3.Xử l ý số liệu
Các kết quả đợc xử lý trên máy tính với chơng trình phần mềm trong
y học: STATA 9.0 (USA), SPSS 15.0.
- Tính trung bình và độ lệch chuẩn, các so sánh hai mẫu, hai tỷ lệ.
- Tính hệ số tơng quan r, phơng trình hồi qui tuyến tính và vẽ đồ thị .
- Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính, giá trị dự báo âm tính.
-Vẽ đờng cong nhận dạng (ROC).
- Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán (Hệ số Kappa).
Các đồ thị trong nghiên cứu đợc vẽ tự động trên máy tính.

9



37,3
Dấu hiệu màng não:
- Nhức đầu
- Buồn nôn
- Nôn
- Dấu hiệu cứng gáy
- Dấu hiệu Kernig

65
57
44
61
56

97
85,1
67,5
91
83,6
Dấu hiệu thần kinh khu trú:
-Liệt nửa ngời
- Liệt dây VII trung ơng
- Liệt dây III
- Liệt dây II

14
12
2
1

Động kinh 3 4,5
Rối loạn tâm thần 1 1,5
-Rối loạn ý thức chiếm 37,3% chủ yếu là mức độ nhẹ.
- Hầu hết có nhức đầu (97%), dấu hiệu cứng gáy (91%).
- Liệt nửa ngời chiếm 20,9%.
- Tăng huyết áp lúc nhập viện chiếm 56,7%.

10

37,3
31,3
22,4
17,9
7,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tỷ lệ %
Hạ Natri
máu
Co thắt
mạch
Giãn não
thất

Nguyên nhân Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %
(n = 51)
Phình động
mạch
Động mạch thôngtrớc
Động mạch thông sau
Động mạch cảnh trong
Động mạch não giữa
Động mạch mạch mạc
Động mạch não sau
13
9
5
8
1
3
39
25,4
17,6
9,8
15,7
2
5,9


Có co thắt Vừa
Có co thắt Nặng
Không co thắt

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ co thắt trên phim chụp động mạch

47,1% bệnh nhân co thắt mạch trên phim chụp động mạch trong đó
chủ yếu là mức độ nhẹ và vừa.

12
B
ảng 3.3: Các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ màu ở nhóm ngời
bình thờng

Động mạch
no
Các thông số
Động mạch
no giữa
Động mạch
no trớc
Động mạch
no sau
Độ sâu thăm dò(mm)
44 9,5 67 10,2 69 8,4
Vs (cm/s)
69,23,1 62,8 13,9 54,4 15,9
Vd (cm/s)
38,17,5 35,1 7,5 29,6 8,9
Vmean (cm/s)

ĐM não giữa
ĐM não trớc
ĐM não sau

Biểu đồ 3.4: Các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ màu theo thời gian
So với nhóm chứng, các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu
ngày thứ 8-9 cao nhất, sau đó đến ngày 3-4 và thấp nhất là ngày thứ 20-
21.Mức độ thay đổi của Vmean theo thời gian so với nhóm chứng ở động
mạch não giữa có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), động mạch não trớc
(p< 0,05) và động mạch não sau không có ý nghĩa thống kê.

13
Hình 3.1: Co thắt mức độ nhẹ động mạch não trớc phải
(Vmean:123cm/s) ở ngày thứ 4 của bệnh (ảnh 1), ngày thứ 8 co thắt
mức độ vừa (Vmean:145 cm /s) động mạch não trớc phải (ảnh 2).

Hình 3.2: Co thắt mức độ nặng( Vmean:192cm/s) động mạch não
giữa phải ngày thứ 8 (ảnh 1), đến ngày 20 hết co thắt trên TCCS
(Vmean:85cm/s) (ảnh 2)
. Hình 3.3: Co thắt mức độ vừa động mạch não trớc trái ngày thứ 8
(Vmean:142cm/s) trên siêu âm xuyên sọ trên bệnh nhân CMDMN
do vỡ phình động mạch thông trớc trái.

1
1
2
2

RI 0,5350,070 0,5690,095 0,537 0,046
Động
mạch
não
giữa
LI 2,9140,712 3,8370,860 2,733 0,586
Vs 171,6 52,2 148,5 43,1 141,2 42,3
Vd 80,6 18,8 76,2 21,6 70,5 18,7
Vmean 116,5 27,1 101,6 26,1 98,4 24,9
PI 0,8040,228 0,7430,152 0,722 0,161
Động
mạch
não
trớc
RI 0,5140,099 0,4930,068 0,482 0,081
Vs 139,6 42,8 140,6 53,3 106,7 43,2
Vd 70,5 21,7 69,7 23,6 55,3 21,6
Vmean 93,2 28,0 93,3 32,8 72,5 28,3
PI 0,7400,151 0,7500,146 0,705 0,199
Động
mạch
não
sau
RI 0,4910,068 0,4960,071 0,471 0,100
> 0,05
Các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu không tăng theo mức
độ Hunt - Hess trên lâm sàng trên cả ba động mạch não với p > 0,05.

15
Bảng 3.5: Các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu theo độ

RI 0,467 0,060 0,5030,072 0,514 0,109
Vs 128,656,6 118,5 41,4 141,7 45,8
Vd 66,3 25,5 63,1 22,8 68,6 21,6
Vmean 87,5 35,4 91,5 28,7 92,6 29,1
PI 0,704 0,197 0,6810,147 0,784 0,115
Động
mạch
não
sau
RI 0,470 0,096 0,4640,077 0,513 0,050
>0,05
Các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu của ba động mạch não
tăng theo mức độ tăng của độ Fisher, đặc biệt Vmean động mạch não giữa
biến đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Bảng 3.6: Đánh giá mức độ phù hợp của siêu âm Doppler xuyên sọ màu
và chụp mạch số hóa xóa nền
Chụp mạch số hoá
xoá nền (n = 32)

Siêu âm Doppler xuyên
sọ màu (n= 32)
Co thắt Không co thắt
Kappa; độ nhạy; độ đặc
hiệu; giá trị dự báo dơng
tính; giá trị dự báo âm tính
Co thắt
13 4
ĐM
nãogiữa
Không co thắt

với biến chứng nhồi máu no và không nhồi máu no
Nhồi máu não
(n= 21)
Không nhồi máu não
(n= 46)
Kết quả trên siêu
âm Doppler xuyên
sọ màu
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % p
Nhẹ 9 42,9 13 38,3
Vừa 6 28,6 8 17,4
Co
thắt mạch
Nặng 2

17
9,5

81,0
1

22
2,2

(cm/giây)
Động mạch
não giữa
Động mạch
não trớc
Động mạch
não sau
Nhồi máu não
Không nhồi máu não
Biểu đồ 3.5: Tốc độ dòng chảy trung bình(Vmean) của hai nhóm nhồi
máu não và không nhồi máu ở ba động mạch não.
Các thông số siêu âm của nhóm nhồi máu não cao ở cả ba động
mạch não, riêng động mạch não giữa có tốc độ dòng chảy trung bình
(Vmean :137,2 33,9cm/giây) so với nhóm không nhồi máu có ý nghĩa
thống kê (p<0,01).

Hình 3.4: Nhồi máu não bán cầu trái trên bệnh nhân CMDMN do vỡ phình động
mạch thông trớc trái có co thắt động mạch não trớc (cuối đoạn A1 và hai nhánh
A2) trên chụp DSA, co thắt mức độ nhẹ động mạch não trớc bên trái (Vmean: 121
cm/s)(hình1), không co thắt động mạch não trớc phả i(Vmean:39,0cm/s)(hình 2)
trên TCCS (Bệnh nhân Trần Thanh T, 52t , mã số bệnh án 7314).
1
2


- Chảy máu tái phát chiếm 7,5%. So sánh với các nghiên cứu, tỷ lệ biến
chứng này thấp hơn nhiều vì trong thống kê này chỉ theo dõi các bệnh
nhân còn nằm viện tới cuối tuần đầu, còn những trờng hợp tử vong trớc
đó đã bị loại khỏi nghiên cứu.
4.4. Vị trí của khối máu tụ trên phim chụp CLVT
Biểu đồ 3.2 cho thấy trong CMDMN chủ yếu là CMDMN đơn thuần
(65,7%), CMDMN kết hợp chảy máu não thất là 16,4%, 7,5% kết hợp
chảy máu não và 4,5% kết hợp cả với não thất. Kết quả của nghiên cứu
phù hợp với nhận xét của Pert HJ và Adams HP.
4.5. Nguyên nhân CMDMN trên chụp DSA
Trong nghiên cứu, phình mạch chiếm tỷ lệ cao 78,4% (kể cả trờng
hợp phình mạch kết hợp dị dạng động - tĩnh mạch não). Trong 39 trờng
hợp phình mạch, phình động mạch thông trớc (33,3%) và thông sau
(23,1%).
Osborn và cộng sự thấy phình mạch là chủ yếu, tỷ lệ gặp phình
động mạch thông trớc (30-35%) và thông sau (30-35%).
4.6. Mức độ co thắt mạch trên phim DSA
Trong 51 bệnh nhân đợc chụp mạch đã gặp 47,1% trờng hợp co
thắt trên phim chụp, trong đó mức độ nhẹ và vừa chiếm 39,1% kết quả gần
tơng tự
Rabiistain ME thấy 73% có biến chứng co thắt mạch trên phim
chụp mạch não và đa số đờng kính hẹp dới 50%.
4.7 Các thông số trên TCCS của ngời bình thờng
Trên 72 đối tợng nghiên cứu này, qua bảng 3.3 chỉ ra Vmean của
động mạch não giữa (52,8 8,9 cm/s) cao hơn động mạch não trớc
(49,49,6 cm/s) và động mạch não sau (45,911,2 cm/s), so sánh với các
tác giả trong và ngoài nớc kết quả thống kê cũng nằm trong giới hạn về
chỉ số siêu âm cho ngời bình thờng. Mặc dù có sự dao động khá lớn về
độ sâu thăm dò cho từng động mạch não cụ thể, nhng nói chung đều phù


tuổi liên quan mật thiết với mức độ co thắt mạch sau CMDMN.

21
4.10 Đối chiếu các thông số trên TCCS với độ Hunt - Hess
Bảng phân loại lâm sàng HuntHess có nghĩa tiên lợng trong CMDMN
nhng lại không có nghĩa tiên lợng biến chứng co thắt mạch máu não.
Qua thống kê thấy các thông số siêu âm thay đổi không theo mức độ lâm
sàng (với p > 0,05) ở cả ba động mạch. Theo Fontanella M và cộng sự,
không có mối liên quan giữa lâm sàng lúc nhập viện với độ co thắt trên
siêu âm xuyên sọ với (p< 0,01).
4.11 Đối chiếu các thông số trên TCCS với độ Fisher
Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy tốc độ dòng chảy đặc biệt là Vmean cao ở
những bệnh nhân có Fisher độ IV và giảm dần ở nhóm Fisher độ I và II cả
ở ba động mạch não. Các chỉ số tốc độ dòng chảy trung bình, chỉ số sức
cản và chỉ số LI cũng thay đổi rõ ở động mạch não giữa (với p< 0,05).

Fontanella M và cộng sự khi nghiên cứu 786 bệnh nhân CMDMN do vỡ
phình mạch nhận xét không có mối quan hệ của co thắt mạch trên siêu âm
Doppler xuyên sọ với lâm sàng lúc nhập viện nhng lại có mối tơng
quan với độ Fisher (với p = 0,002)
4.12 Đối chiếu kết quả của TCCS và chụp mạch số hóa xóa nền
Nghiên cứu cho thấy ở động mạch não giữa có mức độ phù hợp (hệ
số Kappa) khi đánh giá co thắt của hai phơng pháp là 0,67, cao hơn động
mạch não trớc (0,49)và động mạch não sau (0,38). Do đó, độ nhạy, độ
đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính và giá trị dự báo âm tính của động
mạch não giữa cũng có phần cao hơn.
Với cùng một chỉ số siêu âm có sự
dao động trong một khoảng khá lớn giữa kết quả của các tác giả, mặc dù
còn phụ thuộc rất nhiều vào mẫu nghiên cứu và kỹ thuật cũng nh kinh
nghiệm của ngời làm siêu âm. Tuy nhiên, kết quả của thống kê cũng

động mạch não sau 119 14cm/giây, nhóm không nhồi máu tốc độ dòng
chảy trung bình của động mạch não giữa là 138 11cm/giây, động mạch
não trớc là 1007 cm/giây.