Bộ giáo dục và đào tạo
Bộ giáo dục và đào tạoBộ giáo dục và đào tạo
Bộ giáo dục và đào tạo

-

- bộ quốc phòng
bộ quốc phòng bộ quốc phòng
bộ quốc phòng Viện nghiên cứu khoa học y - dợc lâm sàng 108
**************** Nguyễn viết ngọc

Nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu thần kinh giữa, thần kinh trụ
thần kinh giữa, thần kinh trụthần kinh giữa, thần kinh trụ
thần kinh giữa, thần kinh trụ và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng
và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng
và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng tay
taytay
tay

Những công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đã đợc công bố

1. Nguyễn Viết Ngọc (2003), Đánh giá kết quả nối, ghép thần kinh
giữa, thần kinh trụ vùng cẳng tay bằng kỹ thuật vi phẫu, Luận văn
thạc sỹ y học, Học Viện Quân y, Hà Nội .
2. Nguyễn Viết Ngọc, Nguyễn Việt Tiến (2005), Kết quả ghép thần
kinh ở 23 trờng hợp đứt hoàn toàn thần kinh giữa, thần kinh trụ
vùng cẳng tay bằng kỹ thuật vi phẫu, Tạp chí y dợc học quân sự,
Học Viện Quân Y, Tập 30 - số 2, Tr. 141-148.
3. Nguyễn Viết Ngọc, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến (2006),
Nhận xét 45 trờng hợp nối, ghép dây thần kinh giữa, dây thần
kinh trụ vùng cẳng tay bằng kỹ thuật vi phẫu, Tạp chí Y - Dợc
lâm sàng 108, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dợc lâm sàng 108,
Tập 2 - số 2, Tr. 221 - 226.
4. Nguyễn Viết Ngọc, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến (2008),
Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu dây thần kinh giữa, dây thần kinh
trụ - ứng dụng khâu nối vi phẫu hai dây thần kinh này tại vùng
cẳng tay, Y học thực hành, Bộ Y tế, số 620 - 621, Tr. 312 - 319.

1

Đặt vấn đề
1. Lý do chọn đề tài

2

- Đánh giá kết quả của việc ứng dụng nghiên cứu giải phẫu trên
trong khâu nối phục hồi tổn thơng đứt hoàn toàn hai dây TK này tại
vùng cẳng tay bằng kỹ thuật vi phẫu (KTVP).
- Tìm hiểu các yếu tố ảnh hởng đến kết quả PHCN sau phẫu thuật
và đề ra biện pháp khắc phục nhằm nâng cao kết quả điều trị.
3. ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài
Đây là công trình kết hợp nghiên cứu cơ bản (nghiên cứu giải phẫu
TK giữa, TK trụ vùng cẳng tay) và nghiên cứu ứng dụng (điều trị đứt TK
giữa, TK trụ ở vùng cẳng tay bằng khâu nối với KTVP) với số lợng đủ
lớn. Đề tài nghiên cứu vấn đề điều trị một dạng tổn thơng thờng gặp ở
cẳng tay nhng lại chính là để cứu chữa khả năng lao động (nặng nhọc
cũng nh tinh vi) của bàn tay, vùng chi thể đã đợc đánh giá là "vàng"
- Nghiên cứu giải phẫu đã xác định đợc: độ dài đoạn phân nhánh,
số lợng và kích thớc trung bình bó sợi, vị trí sắp xếp bó sợi VĐ, CG
trên thân dây TK của TK giữa và TK trụ tại các vị trí 1/3 của cẳng tay.
Đây là công trình nghiên cứu vi giải phẫu TKNV đợc công bố đầu tiên
ở Việt Nam.
- Nghiên cứu điều trị khâu nối phục hồi cho 68 bệnh nhân (BN) đứt
hoàn toàn TK giữa và TK trụ vùng cẳng tay. Trong đó có: 35 BN đợc
khâu nối dựa vào sự tơng ứng giải phẫu và sự tơng đơng về kich
thớc bó sợi (cha có ứng dụng); 33 BN đợc khâu nối có sự kết hợp
ứng dụng kết quả nghiên cứu vị trí sắp xếp bó sợi VĐ và CG trên thân
dây TK của TK giữa, TK trụ ở vùng cẳng tay đạt hiệu quả cao.
Nghiên cứu cho phép công bố những kết quả nghiên cứu về giải
phẫu và kinh nghiệm trong khâu nối phục hồi tổn thơng đứt TK giữa và
TK trụ tại vùng cẳng tay bằng KTVP.
4. Bố cục luận án
Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chơng: Chơng 1:

CG đợc sắp xếp thành khu vực riêng trong dây TK trụ; phần trên cẳng
tay, nhóm bó VĐ đi giữa nhóm bó CG mu tay và CG gan bàn tay; sau
khi nhánh bì mu tay tách khỏi dây TK chính, nhóm VĐ ở giữa và hơi
lệch về phía mu tay, sự sắp xếp này đợc duy trì đến vùng ống Guyon,
nơi mà nhóm bó VĐ đi qua.
Năm 2004, Xin Zhao và cộng sự nghiên cứu những đặc tính định
khu của những bó sợi bên trong dây TK giữa ở cánh tay; kết quả nghiên
cứu cho thấy: ở nửa xa của cánh tay, những bó sợi của TK giữa tập hợp

4

vào trong 3 nhóm bó: nhóm bó sợi phía trớc bao gồm những nhánh tới
cơ sấp tròn và cơ gan tay lớn, nhóm bó sợi phía sau gồm chủ yếu các
nhánh cho dây TK gian cốt và cơ gan tay bé, nhóm bó sợi ở giữa bao
gồm hầu hết các nhánh tới bàn tay và cơ gấp nông ngón tay
1.2. Các phơng pháp xác định bó sợi vận động và cảm giác
trong khâu nối
1.2.1. Phơng pháp nhuộm hoá mô: nh phơng pháp Gruler,
phơng pháp Cajal; các phơng pháp này không thực tế với lâm sàng vì
thời gian chờ đợi kết quả hơn 24 giờ
1.2.2. Phơng pháp kích thích điện: Hakstian R.W. mô tả vào năm
1968, phơng pháp này cũng không phải là tối u vì nó chỉ có hiệu quả
trong tuần đầu sau tổn thơng, sau ngày thứ 9 khả năng dẫn truyền điện
thế của sợi trục ở đoạn xa đã mất hoàn toàn nên không còn khả năng
đáp ứng kích thích điện.
1.2.3. Xác định sự tơng đơng về kích thớc và tơng ứng vị trí giải
phẫu của các bó: là phơng pháp đơn giản nhng đòi hỏi phải tỷ mỉ và
có kinh nghiệm, đây là phơng pháp tiện dụng và hay đợc sử dụng
trong thực tế lâm sàng.
3. ở Việt Nam

vùng cẳng tay, đợc khâu nối bằng KTVP tại Viện Chấn thơng - Chỉnh
hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 trong thời gian từ tháng 10/2005 đến
10/2007; thời gian từ lúc tổn thơng đến khi phẫu thuật không quá 6
tháng (các BN không thuộc tiêu chuẩn trên thì không nằm trong lô
nghiên cứu này). 68 BN này đợc chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm I: gồm 35 BN đợc phẫu thuật từ 10/2005 đến 10/2006,
đây là nhóm BN đợc khâu nối TK bằng KTVP và cha ứng dụng kết
quả nghiên cứu giải phẫu trong khi khâu nối.
+ Nhóm II: gồm 33 BN đợc phẫu thuật từ 11/2006 đến 10/ 2007,
đây là nhóm BN đợc khâu nối TK bằng KTVP và có ứng dụng kết quả
nghiên cứu giải phẫu trong khâu nối.
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3. Phơng pháp nghiên cứu2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3. Phơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu giải phẫu: theo phơng pháp mô tả cắt ngang
- Nghiên cứu lâm sàng: theo phơng pháp nghiên cứu tiến cứu và
phân tích bệnh chứng có so sánh.
Các bớc tiến hành nghiên cứu
Các bớc tiến hành nghiên cứuCác bớc tiến hành nghiên cứu
Các bớc tiến hành nghiên cứu 2.3.1. Nghiên cứu phẫu tích trên xác ớp và cẳng tay tơi
+ Bộc lộ rõ và khảo sát đờng đi, liên quan, số lợng phân nhánh,
độ dài đoạn phân nhánh của TK giữa và TK trụ trên dọc chiều dài của
cẳng tay.

6

. Đối với các BN thuộc nhóm I: xác định các bó sợi khi khâu nối
dựa vào sự tơng đơng về kích thớc, tơng ứng về vị trí giải phẫu của

7

các bó và nhóm bó để khâu nối chúng với nhau; các bó trung tâm của
mặt cắt ngang dây TK đợc khâu bằng mối khâu bao bó sợi, các bó
ngoại vi (sát bao ngoài) đợc khâu bằng mối khâu kết hợp bao ngoài -
bao bó sợi.
. Đối với các BN thuộc nhóm II: xác định nh nhóm I và kết hợp
kết quả phẫu tích nghiên cứu về vị trí sắp xếp bó sợi để xác định và tiến
hành khâu nối khu vực các bó VĐ trớc, sau đó khâu nối các bó CG còn
lại để hoàn thành đờng khâu nối. Thực hiện khâu nối bằng mối khâu
bao bó sợi và mối khâu kết hợp bao ngoài - bao bó sợi nh đã trình bầy
ở trên. Tổn thơng ở vùng cổ tay, có thể phẫu tích rõ nhóm bó VĐ và
CG để khâu nối từng nhóm bó riêng với nhau.
- Khi khâu xong: nếu tại chỗ xơ sẹo thì đoạn nối đợc chuyển vào
vùng cơ lành lân cận. Tất cả các trờng hợp sau mổ đều đợc cố định
bàn tay ở t thế gấp khoảng 30 độ, khuỷu gấp khoảng 120 độ để làm
chùng vị trí khâu nối TK trong 3 tuần bằng nẹp bột.
* Chăm sóc vết mổ, thuốc và tập PHCN sau mổ
* Đánh giá và phân loại kết quả
+ Đánh giá và phân loại kết quả theo lâm sàng (sau 8 tháng)
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá (vận động từ M0 đến M5, cảm giác từ
S0 đến S4) và phân loại kết quả của BMRC (1986); kết hợp với đánh giá
CG tinh tế và dinh dỡng của bàn tay, phân loại kết quả trong nghiên
cứu đợc xác định nh sau:
- Hoàn hảo (excellent): M5 và S4.
- Rất tốt (very good): M4 và S3+ hoặc S4.
- Tốt (good): M3 và S3 hoặc cao hơn.

X

SD Min Max

Độ dài cẳng tay 26,46

1,54

23,5

29
TK giữa 7,75

0,62

7 9
Độ dài đoạn phân
nhánh phía trên
TK trụ 4,75

0,64

4 6
Độ dài đoạn phân
nhánh phía dới
TK trụ 7,8 0,82

6 9
Bảng 3.1 cho thấy: khoảng phân nhánh của TK giữa thuộc đoạn 1/3
trên, của TK trụ thuộc đoạn 1/3 trên và 1/3 dới cẳng tay.

của TK giữa và TK trụ vùng cẳng tay.
3.1.2. Kết quả mô học
+ Số lợng trung bình bó sợi tại các đoạn 1/3 của cẳng tay
Bảng 3.2. Số lợng trung bình bó sợi
(TK giữa: n = 22, TK trụ: n = 27)
TK giữa TK trụ
Dây TK
Vị trí
X

SD
X

SD
VĐ 8,31 2,93 6,18 2,16
CG 5,04 1,17 5,33 2,61
1/3
trên

Tổng

13,36 3,65 11,51 4,45
VĐ 4,27 0,93 3,55 1,08
CG 7,45 2,08 7,51 2,48
1/3
giữa

Tổng

11,72 2,76 11,07 3,23

CG
594,07 79,09 603,21 333,60
1/3
trên

Chung

567,01 76,22 621,27 387,91
VĐ
540,94 119,09 617,96 285,16
CG
566,83 121,43 536,56 227,17
1/3
giữa

Chung

533,87 533,87 577,26 254,45
VĐ
509,8 125,04 568,01 204,89
CG
527,46 117,95 495,74 125,03
1/3
dới

Chung

518,63 118,29 531,86 161,62
Kết quả bảng 3.3 cho thấy: bó sợi ở đoạn 1/3 dới nhỏ hơn so với
đoạn 1/3 giữa và đoạn 1/3 trên. Bó VĐ của TK giữa nhỏ hơn bó CG và


11

3.2.1. Kết quả lâm sàng
+ Bảng 3.5. Kết quả nối TK của nhóm I (n = 48 dây TK)
M
S
M5 M4

M3 M2 M1 M0


S4 4 7 4 1 16
S3+ 1 5 9 15
S3 1 6 4 2 13
S2+ 1 1
S2 1 1 2
S1 1 1
S0


5 13 20 6 4 48
Bảng 3.5 cho thấy: kết quả đạt từ mức M3 và S3 đến M5 và S4 là
37/48 (77%) dây TK, mức M1và S3+, S2, S1 là 4/48 (8,3%) dây TK.
+ Bảng 3.6. Kết quả nối TK của nhóm II (n = 40 dây TK)
M
S
M5 M4

M3




Nhóm I (n = 48)

5 13 20 6 4 48
Nhóm II (n = 40)

8 21 8 3 40
P < 0,05
Bảng 3.7 cho thấy, kết quả phục hồi VĐ đạt mức M5 và M4 ở
nhóm I là 18/48 (37,5%) dây TK, nhóm II đạt 29/40 (72,5%) dây TK.

12

+ Bảng 3.8. So sánh kết quả phục hồi CG sau nối TK giữa 2 nhóm
Cảm giác
Nhóm
S4

S3+

S3

S2+

S2

S1


Tuổi-Nhóm
Hoàn
hảo
Rất
tốt
Tốt
Trung
bình
Kém


Nhóm I

4 1 5

20
Nhóm II

2 3 2 7
Nhóm I

4 5 10 6 2 27
21
ữ
45

Nhóm II

5 12 6 2 25
Nhóm I

Kết quả
Nhóm I
(n = 35 BN)
Nhóm II
(n = 33 BN)
Hoàn hảo 4 (11, 5%) 7 (21, 25%)
Rất tốt 10 (28, 5%) 16 (48, 5%)
Tốt 12 (34, 3%) 8 (24, 25%)
Trung bình 7 (20 %) 2 (6%)
Kém 2 (5, 7%)
P < 0, 05

13

* Kết quả theo vị trí tổn thơng
Bảng 3.11. Kết quả PHCN bàn tay sau nối TK theo vị trí đứt
(nhóm I: n = 35 BN; nhóm II: n = 33 BN)
Kết quả
Vị trí - Nhóm
Hoàn
hảo
Rất tốt

Tốt

Trung
bình
Kém



Trung
bình
Kém


Nhóm I 2 4 6 1 13
Kỳ đầu
sớm
Nhóm II 4 6 3 1 14
Nhóm I 1 1 2 4
Kỳ đầu
trì hoãn
Nhóm II 1 1
Nhóm I 1 1 2 2 6
Kỳ hai
sớm
Nhóm II 3 4 2 9
Nhóm I 1 4 3 2 2 12
Kỳ hai
Nhóm II 6 2 1 9
Nhóm I
Kỳ hai
muộn
Nhóm II
Nhóm I 4 10 12 7 2 35


Nhóm II 7 16 8 2 33
Số liệu bảng 3.12 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay sau phẫu thuật
nối TK giữa và TK trụ vùng cẳng tay trong cả 2 nhóm nghiên cứu đều

3 9 4 2 18
Nhóm I

1 4 2 5 2 14
Gân cơ + mạch
máu
Nhóm II

4 6 1 11
Nhóm I

2 1 1 4
Gân cơ + xơng
khớp
Nhóm II

1 2 3
Nhóm I

3 3
Đứt rời cẳng tay

Nhóm II

1 1
Nhóm I

4 10 12

7 2 35


Nhóm I

2 4 4 1 11
Vết thơng gọn,
sạch
Nhóm II

4 5 2 1 12
Nhóm I

2 2
Vết thơng bầm
dập, bẩn
Nhóm II

1 1 2
Nhóm I

2 4 6 1 13


Nhóm II

4 6 3 1 14

15

Kết quả
PMTC - Nhóm


4 2 6
Nhóm I

1 1 1 3
Xơ- sẹo
Nhóm II

1 1 1 3
Nhóm I

2 6 6 6 2 22


Nhóm II

3 10 5 1 19
Số liệu bảng 3.15 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay sau nối TK trong
tình trạng PMTC xơ - sẹo đạt thấp hơn so với tình trạng PMTC tốt.
* Kết quả theo hình thức tập phục hồi chức năng
Bảng 3.16. Kết quả PHCN bàn tay sau khâu nối TK theo hình thức
tập PHCN (nhóm I: n = 35BN; nhóm II: n = 33 BN)
Bảng 3.16 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay sau nối TK ở những BN
đợc tập PHCN tại Viện đạt cao hơn những BN tự tập tại nhà.
3.2.2. Kết quả điện sinh lý dẫn truyền thần kinh (điện thần
kinh)
+ Bảng 3.17. Kết quả điện TK của TK giữa ở nhóm I (n = 13)
Bên tay tổn thơng

Bên tay lành


Nhóm II

5

11

2

119

Nhóm I

1 1 4 5 2 13
Tự tập tại nhà
Nhóm II

2 5 6 1 14
Nhóm I

4 10 12 7 2 35


Nhóm
II

7

Bảng 3.18 cho thấy: tốc độ dẫn truyền VĐ bên tổn thơng đạt
54,39/59,4m/s (91,56%) so với bên không tổn thơng.
+Bảng 3.19. Kết quả điện TK của TK trụ ở nhóm (n = 17)
Bên tay tổn thơng

Bên tay lành
Kết quả
Chỉ số
X

SD
X

SD
Thời gian tiềm (ms) 3,82 0,87 2,51 0,42
Biên độ đáp ứng (mV) 5,14 2,16 8,3 2,49
Tốc độ dẫn truyền VĐ (m/s) 51,47 13,95 68,03 7,75
Bảng 3.19 cho thấy: tốc độ dẫn truyền VĐ bên tổn thơng đạt
51,47/68,03m/s (76,65%) so với bên không tổn thơng.
+ Bảng 3.20. Kết quả điện TK của TK trụ ở nhóm II (n = 19)
Bên tay tổn thơng

Bên tay lành
Kết quả
Chỉ số
X

SD
X


vực các bó sợi VĐ, CG trên thân dây TK giữa và TK trụ tại vùng cẳng
tay là hằng định. Đây là công trình nghiên cứu vi giải phẫu TKNV đợc
công bố đầu tiên ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu này còn là cơ sở khoa
học để giải thích tại sao kết quả phục hồi sau khâu nối TK trụ lại thờng
thấp hơn so với dây TK giữa, vì các bó sợi VĐ của TK trụ vùng cẳng tay
luôn nằm ở sau trong và sau giữa của thân dây TK.
4.1.3. Số lợng và kích thớc bó sợi liên quan đến phẫu thuật
và kết quả phẫu thuật.
Theo Sunderland S. (1965), số lợng bó sợi của dây TK giữa ở đoạn
cổ tay là khoảng 14 đến 18 bó và số lợng bó sợi của dây TK trụ là cao
hơn. Kết quả nghiên cứu của tôi không hoàn toàn phù hợp với kết quả
nghiên cứu của tác giả: số lợng bó sợi của dây TK giữa ở đoạn 1/3 dới
cẳng tay trung bình là 18 bó và dây TK trụ thì thấp hơn (trung bình là
11,4 bó) (bảng 3.2). Kích thớc bó sợi (bảng 3.3) đoạn 1/3 dới nhỏ hơn
có ý nghĩa so với đoạn 1/3 trên ở cả TK giữa và TK trụ; so sánh kích
thớc bó sợi VĐ và CG cho thấy: với dây TK giữa, kích thớc trung
bình của các bó sợi VĐ nhỏ hơn các bó sợi CG và với dây TK trụ thì
ngợc lại. Tuy vậy, sự khác nhau về kích thớc bó sợi không có giá trị
ứng dụng nhiều trong khâu nối đối với 2 dây TK này vì: với việc khâu
nối dới kính hiển vi phẫu thuật hoặc kính lúp có độ phóng đại lớn hơn
hoặc bằng 4 lần thì sự chênh lệch về kích thớc bó sợi ở mức nhỏ hơn

18

1/10 mm là không có ý nghĩa. Mặc dù vậy, kết quả nghiên cứu này một
lần nữa khẳng định rằng, trong sửa chữa TK giữa và TK trụ ở vùng cẳng
tay thì vấn đề sử dụng kính phóng đại lớn, kim chỉ cực mảnh và kỹ thuật
khâu nối ở mức bó sợi TK là những yếu tố cần thiết để đạt đợc kết quả
cao sau phẫu thuật sửa chữa phục hồi đối với hai dây TK này.
4.2. Về lâm sàng


19

mức độ tơng ứng giữa tốc độ dẫn truyền VĐ với kết quả lâm sàng
nhng không có mối quan hệ tơng ứng giữa tốc độ dẫn truyền VĐ với
biên độ đáp ứng, có những BN có tốc độ dẫn truyền VĐ đạt sắp xỉ hoặc
bằng bên lành nhng biên độ đáp ứng thì vẫn thấp hơn nhiều thậm chí
chỉ đạt 20% so với bên lành. Nh vậy, trong 3 chỉ tiêu đánh giá thì tốc
độ dẫn truyền VĐ là quan trọng và cần quan tâm hơn trong đánh giá kết
quả phục hồi sau khâu nối TKNV bằng điện sinh lý dẫn truyền TK.
4.2.3. Những yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi thần kinh
4.2.2.1. Độ tuổi
Theo nghiên cứu của Haase J. và CS (1980), Lijftoqt H.J. và CS
(1987), Koller R. và CS (1998): tuổi của BN có ảnh hởng quan trọng
đến kết quả phục hồi sau nối, ghép TKNV; tuổi càng trẻ thì kết quả
phục hồi càng cao do khả năng tái sinh và phục hồi phân bổ TK tốt hơn.
Nghiên cứu của tôi cũng thấy rằng BN ở độ tuổi

20 tuổi có kết quả
PHCN bàn tay cao hơn (12/12 BN đạt mức tốt trở lên) và > 55 tuổi có
kết quả thấp hơn.
4.2.2.2 Vị trí tổn thơng
Kết quả phục hồi sau sửa chữa TK phụ thuộc vào thời gian của sự
tái sinh TK từ đầu cụt gần đến các cơ quan tận. Vì vậy, các tác giả
Christine N., Jongen S.J., Ozkan T. và CSđều nhận thấy rằng tổn
thơng càng gần cơ quan đích thì kết quả hồi phục sau sửa chữa càng
nhanh và càng tốt.
Với 58 BN tổn thơng TK ở 1/3 dới cẳng tay trong nghiên cứu này
có 34/58 BN (45/78 dây TK) phục hồi VĐ đạt mức M4 và M5 (20/31
dây giữa và 25/47 dây trụ), 9 BN tổn thơng TK ở 1/3 trên cẳng tay chỉ

dây TK (bảng 3.8), trong đó dây giữa là 11/12 dây và dây trụ là 20/28
dây, kết quả này là rất đáng khích lệ. Ngoài ra theo tôi, khâu nối TK mà
có xác định bó sợi VĐ và CG thì kết quả PHCN đạt nhanh hơn so với
khâu nối không có sự phân biệt bó sợi VĐ và CG vì: số lợng sợi trục
đợc tái sinh và phân bổ đến cơ quan đích thích hợp (sự tái sinh hữu ích)
trong khâu nối có phân biệt bó sợi VĐ và CG đạt cao hơn nên mức độ
PHCN đạt tốt hơn ở cùng thời điểm kiểm tra kết quả.
4.2.2.5. Tổn thơng phối hợp và phần mềm tại chỗ
Theo Hudson D. A. và CS (1993), những thơng tổn nặng của gân
cơ gấp thờng dẫn đến kết quả nghèo nàn. Tuy nhiên theo tác giả, kết

21

quả còn phụ thuộc vào tuổi BN, thời điểm phẫu thuật và đặc biệt là chất
lợng sửa chữa những tổn thơng phối hợp này.
Nghiên cứu của tôi cũng cho thấy, ngay cả trong những trờng hợp
đứt rời cẳng tay, phẫu thuật trồng lại chi thể đợc tiến hành trong những
giờ đầu sau tổn thơng và đợc thực hiện bởi kíp mổ vi phẫu giầu kinh
nghiệm với trang thiết bị hiện đại, 4 BN đều có độ tuổi dới 30; kết quả
cả 4 BN PHCN bàn tay ở mức tốt (VĐ đạt mức M3 và CG đạt mức S3 -
S4) (bảng 3.13). 2 trờng hợp đạt kết quả kém trong nghiên cứu này
(BN số 13 và 26 - nhóm I) là hai trờng hợp đợc phẫu thuật ở tháng thứ
4 và thứ 5 sau tổn thơng; tổn thơng cả 2 dây TK trên cùng cẳng tay và
tổn thơng phối hợp nhiều gân gấp; khi phẫu thuật nhận thấy đầu gần
TK bị xơ sẹo, đầu xa teo nhỏ, phần mềm vùng tổn thơng xơ dính; đây
là những bất lợi cho sự tái sinh và phục hồi phân bổ TK sau khâu nối.
Ngoài ra, chất lợng xử trí kỳ đầu của tuyến trớc cũng góp phần ảnh
hởng đến kết quả phục hồi sau xử trí chuyên khoa: hai BN này đều
đợc khâu nối gân và TK ở tuyến trớc, BN không đợc hẹn khám lại
định kỳ và không đợc hớng dẫn tập PHCN sau phẫu thuật; khi BN

+ Đoạn phân nhánh
- Dây thần kinh giữa: các nhánh chi phối cho cơ sấp tròn, gan tay
lớn, gan tay bé, gấp chung nông, gấp sâu ngón II, III, gấp dài ngón I và
nhánh gian cốt đều tách ra ở đoạn 1/3 trên của cẳng tay, dới nếp gấp
khuỷu khoảng 7 - 9 cm (trung bình 7,75 cm).
- Dây thần kinh trụ: các nhánh chi phối cơ trụ trớc, cơ gấp sâu
ngón IV, V tách ra ở 1/3 trên cẳng tay, dới nếp gấp khuỷu khoảng 4 - 6
cm (trung bình 4,75 cm). Nhánh CG da mu tay tách ra ở đoạn 1/3 dới
cẳng tay, trên nếp gấp cổ tay khoảng 6 - 9 cm (trung bình 7,8 cm).
+ Số lợng và kích thớc trung bình của bó sợi
Số lợng bó sợi
X
Kích thớc bó sợi
X
(mm)

1/3 trên

1/3 giữa

1/3 dới

1/3 trên 1/3 giữa

1/3 dới

Dây giữa

13,36 11,72 18,09 0,567 0,533 0,518
Dây trụ 11,51 11,07 11,4 0, 621 0, 577 0, 531

20 là 9/12 BN, 20
ữ
45 là 26/52 BN, 46
ữ
55 có 2/2 đạt rất tốt và không có kết quả hoàn hảo,

55 chỉ có kết
quả tốt và trung bình.
- Vị trí tổn thơng: tổn thơng càng gần ngoại vi khả năng phục hồi
càng cao; 1/3 dới cẳng tay có 9/58 BN đạt kết quả hoàn hảo và 25/ 58
BN đạt kết quả rất tốt, 1/3 giữa có 1/1 BN đạt kết quả rất tốt, 1/3 trên có
2/9 BN đạt kết quả hoàn hảo và không có rất tốt.
- Thời điểm phẫu thuật: phẫu thuật càng sớm càng đạt kết quả cao,
kết quả hoàn hảo đạt đợc ở kỳ đầu sớm là 6/27, kỳ 2 sớm là 4/15 và kỳ
2 là 1/21 BN; kỳ đầu trì hoãn không có kết quả hoàn hảo.

24

- Tổn thơng phối hợp: tổn hơng phối hợp càng ít (mức độ tổn
thơng càng nhẹ) thì kết quả phục hồi càng khả quan hơn; tổn thơng
phối hợp gân cơ đơn thuần có 6/32 BN đạt kết quả hoàn hảo, tổn thơng
phối hợp gân cơ và mạch máu có 5/ 26 BN đạt kết quả hoàn hảo, tổn
thơng phối hợp gân cơ và xơng khớp không có kết quả hoàn hảo, đứt
rời cẳng tay không có kết quả rất tốt và hoàn hảo.
- Tình trạng vết thơng và phần mềm tại chỗ: vết thơng gọn
sạch (6/23 BN đạt kết quả hoàn hảo) cho kết quả khả quan hơn vết
thơng bầm dập và bẩn (1/4 BN đạt kết quả rất tôt, không có kết quả
hoàn hảo). PMTC tốt là điều kiện thuận lợi cho sự phục hồi TK sau sửa
chữa: PMTC tốt có 5/21 BN đạt kết quả hoàn hảo, PMTC xơ dính và xơ
sẹo thì không có kết quả hoàn hảo và có 2/19 BN đạt kết quả kém.