1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay do tuổi thọ của con người ngày càng được nâng cao.
Tuổi thọ trung bình phụ nữ Việt Nam hiện nay là 70 tuồi [29].
Theo Dương Thị Cương tuổi mãn kinh trung bình phụ nữ Việt Nam
khoảng 49 đến 50 tuổi. Trong nghiên cứu tại Thừa thiên huế và Quảng Trị, tác
giả Cao Ngọc Thành ghi nhận tuổi mãn kinh 48,7 tuổi [31].
Trước mãn kinh phụ nữ trải qua thời kỳ tiền mãn kinh kéo dài 1 đến
5năm, được đặc trưng bởi sự gia tăng các bất thường chu kỳ kinh [33].
Đa số phụ nữ Việt Nam có khoảng thời gian sống sau mãn kinh chiếm
1/3 tuổi đời của họ, số lượng người già mắc bệnh ngày càng nhiều hơn.
Chiếm một phần quan trọng là bệnh ở bộ phận sinh dục cả ác tính và lành
tính, có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường làm người bệnh lo lắng và đòi
hỏi phải điều trị.
Ra máu âm đạo bất thường ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh có nhiều
nguyên nhân. Nguyên nhân có thể từ tử cung, cổ tử cung, âm đạo hay các bộ
phận khác của đường sinh dục. Có thể do các tổn thương lành tính: U xơ tử
cung, polype buồng tử cung, polype CTC, viêm nhiễm mãn tính hoặc các tổn
thương ác tính: Ung thư nội mạc, Ung thư CTC
Với các bệnh lý trên nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, ra
máu âm đạo kéo dài gây mất máu, ảnh hưởng sức khỏe, có thể gây tử vong.
Bệnh lý ra máu bất thường ở tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh được
nhiều tác giả quan tâm. Ở Việt Nam số lượng đề tài trong lĩnh vực này còn ít
và tại Huế cho đến nay vẫn còn quá ít công trình nghiên cứu về vấn đề này.
Ngày nay cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của phụ nữ, nhiệm
vụ chăm sóc sức khoẻ và nâng cao chất lượng cuộc sống trong giai đoạn tiền
mãn kinh và mãn kinh ngày càng có tầm quan trọng hơn.

2

KINH VÀ TIỀN MÃN KINH
1.1.1. Mãn kinh
- Hiện tượng mãn kinh: Thuật ngữ dùng để chỉ chu kỳ sinh lý cuối cùng
của một người phụ nữ trước khi hết kinh hoàn toàn.
- Thời kỳ mãn kinh: Khoảng thời gian tính từ hiện tượng mãn kinh cho
đến hết cuộc đời [81], [85].
1.1.2. Quanh mãn kinh
Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối loạn
quanh mãn kinh cho đến 12 tháng sau chu kỳ kinh sinh lý cuối cùng [65], [89].
1.1.3. Tiền mãn kinh
Bắt đầu từ khá sớm trước khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối
loạn quanh mãn kinh, thường vào khoảng 40 tuổi và kết thúc bởi chu kỳ sinh
lý cuối cùng.
1.1.4. Sau mãn kinh
Bắt đầu từ thời điểm mãn kinh và kết thúc vào độ tuổi 65, trước khi
chuyển sang giai đoạn già lão [14], [54].
1.1.5. Mãn kinh tự nhiên
Là hiện tượng mãn kinh sinh lý của một người phụ nữ khi đến độ tuổi,
không chịu ảnh hưởng của các tác động bên ngoài.
1.1.6. Mãn kinh nhân tạo
Là hiện tượng mãn kinh tạm thời hay vĩnh viễn gây ra dưới ảnh hưởng
của tác động bên ngoài như dùng thuốc, cắt bỏ buồng trứng, cắt bỏ tử cung.
1.2. DỊCH TỄ HỌC TIỀN MÃN KINH
Người ta đã ước tính rằng 10% số phụ nữ ngừng hành kinh một cách
đột ngột, nhưng đa số chảy máu không đều đặn nhiều tháng nhiều năm và
vòng kinh kéo dài trước khi dừng có kinh [62].

4
Tuổi rối loạn tiền mãn kinh [81]. Theo nghiên cứu của Treloar tuổi rối
loạn tiền mãn kinh trung bình 45,1 tuổi và 95% phụ nữ ở mức tuổi từ 39 đến
Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn trước quanh và sau mãn kinh.
1.4.2. Một số thay đổi giải phẩu đƣờng sinh dục ở phụ nữ mãn kinh
1.4.2.1. Buồng trứng
Buồng trứng của người đạt trọng lượng tối đa khoảng 10 gram vào lúc
20 tuổi và giảm dần trọng lượng xuống dưới 5 gram vào tuổi 60 [4].
Xét nghiệm tổ chức học buồng trứng sau mãn kinh cho thấy có hiện
tượng xơ hoá, số lượng nang noãn nguyên thuỷ giảm đáng kể, ở nhiều phụ nữ
không còn hoạt động của noãn nguyên thuỷ. Tổ chức đệm buồng trứng có thể
tăng sinh hoạt bình thường. Sau khi các nang noãn thoái hoá hết, nhiều mạch
máu ở rốn và tuỷ buồng trứng xơ hoá, thoái hoá kính và tắt nghẽn, trên tiêu
bản cắt ngang nhìn có màu trắng [3], [21].
1.4.2.2. Vòi trứng
Kích thước của hai vòi trứng giảm dần, lớp biểu mô vòi trứng thấp dần,
có khi xẹp hẳn, các lông mau giảm dần và cuối cùng là biến mất, khả năng
chế tiết cũng dần mất đi, hoạt động nhu động của cơ vòi trứng giảm đáng kể. Chu kỳ kinh cuối cùng
(Mãn kinh) Tiền mãn kinh Hậu mãn kinh Quanh mãn kinh
6
1.4.2.3. Tử cung
Tử cung giảm dần kích thước và trọng lượng do mất dần lớp cơ tử cung,
thành tử cung mỏng dần, chiều cao có thể giảm còn 3cm. Niêm mạc tử cung của
phụ nữ mãn kinh có thể có nhiều biến đổi hình thái và tổ chức học [3 ], [14].
1.4.2.4. Cổ tử cung
Cổ tử cung teo dần, thấy rõ vài năm sau mãn kinh hoàn toàn. Lớp niêm
mạc ống cổ tử cung mỏng dần và nhạt màu. Lỗ cổ tử cung thu nhỏ lại, ranh giới
giữa biểu mô trụ và biểu mô lát lùi sâu vào phía trong lỗ ngoài cổ tử cung.
1.4.2.5. Âm đạo
Sau mãn kinh âm đạo đần dần trở nên chật hơn, ngắn hơn, các nếp gấp
ngang giảm nhiều, các nhú quanh tiền đình và thành âm đạo trở nên phẳng.
Niêm mạc âm đạo dần dần mỏng đi, nhạt màu, dễ bị loét trợt và có thể phát
triển các vùng dính.
1.4.2.6. Âm hộ
Trong giai đoạn sớm sau mãn kinh chỉ xuất hiện một số biến đổi nhỏ ở
âm hộ, nhưng các thay đổi này sẽ trở nên rõ rệt trong giai đoạn già lão, từ 65
tuổi trở đi. Môi lớn nhỏ lại và mỏng hơn do lớp mỡ dưới da bị mất đi, môi bé
nhỏ, đôi khi mất hẳn hoặc dính lại với nhau phía dưới âm vật, âm vật nhỏ dần.
1.4.3. Các thay đổi nội tiết
Trong khoảng 500.000 nang noãn nguyên thuỷ của phụ nữ lúc dậy thì,
chỉ có khoảng 500 nang noãn trưởng thành và chín trong suốt giai đoạn hoạt
động sinh dục, một số còn lại bị thoái hoá và tái hấp thu [3], [27].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mức estradiol không giảm trong
thời kỳ tiền mãn kinh, thời gian quanh mãn kinh estradiol bắt đầu giảm.

tâm lý theo hướng trầm cảm, gia tăng tính dễ bị kích thích, dễ nhạy cảm và
dễ tổn thương, rối loạn cảm xúc. Trầm cảm nội sinh là một bệnh lý tự phát,
biến đổi trầm cảm như là một triệu chứng của rối loạn quanh mãn kinh, có thể
xem là hậu quả thứ phát của sự mất cân bằng hệ thực vật. Biến đổi trầm cảm
do thiểu năng estrogen có thể được điều trị bằng bổ sung estrogen.
1.4.4.3. Các triệu chứng thực thể quanh mãn kinh
Estrogen có tác dụng một cách quyết định lên sự trao đổi chất của hệ
xương và góp phần vào sự ổn định hệ thống đông máu calci. Chuyển hoá
lipoprotein cũng được estrogen tác động một cách có lợi.
+ Biểu hiện của thiếu hụt estrogen ở biểu mô âm đạo là viêm âm đạo
thiểu dưỡng.
+ Sự tái tạo của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào estrogen, ít nhất
là ở tam giác bàng quang. Hậu quả của thiếu hụt estrogen là rối loạn tiểu tiện
dạng són tiểu và viêm bàng quang.
+ Mô tuyến vú thường thoái triển mạnh.
+ Thiếu estrogen mạn tính gây mất chất khoáng ở hệ xương, dẫn đến
loãng xương.
+ Estrogen tham gia một cách trực tiếp và gián tiếp vào quá trình điều
hoà hệ tim mạch, tần suất nhồi máu cơ tim gia tăng rõ rệt ở phụ nữ sau mãn
kinh [25], [27], [31].

9
1.5. THUẬT NGỮ VÀ CÁC KHÁI NIỆM XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO
1.5.1. Một vài thuật ngữ về các bất thƣờng kinh nguyệt
- Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hằng tháng từ
tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột
ngột estrogen hoặc estrogen và progesteron trong cơ thể.
- Rong kinh là tình trạng hành kinh, kéo dài trên 7 ngày, còn rong huyết
là hiện tượng ra huyết từ bộ phận sinh dục không có chu kỳ kéo dài cũng trên
7 ngày.

mặc dù LH có thể vẫn cao. Hiện tượng không phóng noãn kéo dài nên
estrogen vẫn được chế tiết, nhưng progesteron lại không được chế tiết, ngưòi
phụ nữ chỉ chịu tác động của estrogen cao tương đối và kéo dài [19].
Trong vòng kinh không phóng noãn, nội mạc tử cung không chịu tác
dụng của progesteron nên không chế tiết và loạn dưởng, có thể dẫn đến quá
sản nội mạc tử cung. Sự thiếu progesteron ngăn cản tổng hợp 17-0H-steroid
deshydrogenase tại nội mạc tử cung, gây ứ đọng estrogen tại nội mạc.Tuỳ
nồng độ estrogen chế tiết dao động hay liên tục sẽ biểu hiện trên lâm sàng là
vô kinh hay rong kinh [19], [20].
1.6.1.2. Chẩn đoán
Muốn chẩn đoán rong kinh cơ năng tuổi TMK phải loại trừ nguyên
nhân thực thể gặp nhiều trong thời kỳ nầy như: u xơ cơ tử cung, polype buồng
tử cung, lạc nội mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung và ung thư nội mạc, ung
thư nguyên bào nuôi. Thăm khám lâm sàng cẩn thận, phát hiện bất thường tử
cung và 2 phần phụ.
Siêu âm đầu dò âm đạo là xét nghiệm không xâm lấn, có thể đo được
bề dầy nội mạc tử cung để đánh giá tăng sinh nội mạc tử cung. Hầu hết các

11
tác giả đều thống nhất ngưỡng giá trị của nó ở tuổi hậu mãn kinh là ≥5mm.
Nhưng tuổi quanh mãn kinh thì chưa có sự nhất trí: 9mm, 10mm, 12mm
[28], [40], [49].
Sinh thiết nội mạc tử cung 90% cho hình ảnh phát triển, chỉ có 10% có
hình ảnh chế tiết. Hình ảnh quá sản tuyến nang của nội mạc tử cung gặp nhiều
gấp 10 lần so với lứa tuổi 20- 45 [3], [37], [49].
1.6.1.3. Điều trị
Điều trị rong kinh tiền mãn kinh: Nạo toàn bộ buồng tử cung, kể cả
người bệnh chưa có chồng là phương pháp điều trị tốt nhất trong rong kinh.
Lợi ích của nạo buồng tử cung:
- Điều trị cầm máu nhanh, đỡ mất máu kéo dài.

tiếp theo [52].
+Sử dụng progesteron, ở Việt Nam từ năm 1962 theo Nguyễn Khắc
Liêu dùng progesteron liều 20-25mg tiêm bắp mỗi ngày, thường cầm máu sau
3 ngày tiêm thuốc, sau khi cầm máu tiêm thêm 2-3 ngày nữa rồi ngừng. Sau
khi nghỉ thuốc 2-3 ngày người bệnh ra huyết trở lại như kinh nguyệt bình
thường [4], [19], [20], [21].
+Nghiên cứu Lê Thị Thanh Vân về vấn đề rong kinh cơ năng tuổi dậy
thì và tuổi mãn kinh, RKTMK nạo buồng tử cung là phương pháp điều trị triệt
để kết quả tốt cầm máu nhanh đạt tỷ lệ (99,4%) [37].
- Điều trị ngoại đối với rong kinh cơ năng
+ Kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ 1 gồm: Lóc nội mạc bằng đốt
laser qua nội soi buồng, cắt nội mạc bằng dụng cụ đưa qua CTC, lóc nội mạc
bằng Rollerball, các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ
1 so với cắt tử cung đường âm đạo hay đường bụng, về chất lượng cuộc sống,

13
về thoả mãn của bệnh nhân, chức năng tình dục không khác với cắt tử cung
bằng đường bụng hay âm đạo [42], [60].
+ Kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ 2 gồm: Cắt bỏ nội mạc tử cung
bằng balloon nhiệt nóng, cắt nội mạc tử cung bằng sóng cực ngắn, cắt nội mạc
tử cung bằng đốt lạnh, cắt nội mạc tử cung bằng laser nhiệt nóng.
+ Cắt tử cung: Một giải pháp đảm bảo và chắc chắn cầm máu nhanh
trong điều trị rối loạn cơ năng ở tuổi tiền mãn kinh, bên cạnh cắt tử cung đảm
bảo chất lượng cuộc sống cao, thoả mãn về điều trị cho bệnh nhân, nhưng tỷ
lệ tử vong 1/2000, tỷ lệ các biến chứng 5% đối với cắt bằng đường âm đạo và
7% các biến chứng đối với cắt đường bụng, theo nghiên cứu của tác giả
Carlsonj, Miller B.A và tác giả Lumden M.A, Jwaddles [42], [52].
1.6.2. Quá sản nội mạc tử cung
Nếu sự teo đét của nội mạc tử cung thường do thiếu hụt hoặc không có
sự kích thích của estrogen, thì quá sản của nội mạc tử cung lại liên quan đến

- Các phương pháp chẩn đoán
Bệnh cảnh lâm sàng rất nghèo nàn ngoại trừ triệu chứng rong kinh.
Ngoài những thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và thận trọng, người ta còn phải tiến
hành hàng loạt những thăm dò khác, tế bào nội mạc, siêu âm tử cung và 2
buồng trứng, đo độ dày nội mạc tử cung, soi buồng tử cung và cuối cùng mô
bệnh học mảnh nội mạc, đây là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán xác định
QSNMTC. Nạo hút buồng tử cung với Canun Novak hoặc Kartman, cho phép
chẩn đoán chính xác từ 75%- 100% trong các ca được nghiên cứu [28], [43 ],
[47], [49], [55].
- Điều trị quá sản nội mạc tử cung bằng progesteron có nhiều nghiên
cứu theo hiệp hội sản phụ khoa Đức [12], [51], [66], [69], [83].

15
+ Tăng sản đơn giản và phức tạp điển hình: Điều trị progesteron
medoxyprogesteron 10 →20 mg/ngày, uống vào ngày thứ 12→25 của chu kỳ,
điều trị tiếp tục 3 tháng.
+ Tăng sản không điển hình: Cắt tử cung bằng đường bụng hay đường
âm đạo những phụ nữ tiền mãn kinh, mãn kinh .
1.6.3. U xơ tử cung
U xơ tử cung là loại lành tính thường thấy nhất của tử cung. Người ta
ước lượng có khoảng 20% → 25% gặp ở tuổi sinh đẻ, tuổi quanh mãn kinh ít
hơn tỷ lệ 5% → 9% . Sau mãn kinh rất hiếm khi thấy u xơ xuất hiện, các u xơ
có từ trước sẽ teo đi, nếu u xơ to ra sau mãn kinh, phải nghĩ đến u xơ bị ung
thư hoá, tỷ lệ ác tính chiếm 0,2%. U xơ tử cung được biết từ thời kỳ
Hypocrates (460-375) trước công nguyên. Tên gọi lúc đầu của nó là
“Seleromata”, theo Rokitansky thì gọi u xơ tử cung là “Tumous- Fibroids”,
còn Virchon gọi là “ Leio- myoma” [3], [4], [16], [59].
- Nguyên nhân u xơ tử cung chưa được biết, mặc dù không có bằng
chứng gợi ý nào estrogen gây ra u xơ tử cung, nhưng chắc rằng estrogen liên
quan đến sự phát triển của u xơ. Tuỳ theo vị trí định khu của u xơ, phân loại

Polype nội mạc tử cung được hình thành do sự tăng sinh khu trú của mô
nội mạc tử cung dưới tác dụng của estrogen. Polype nội mạc tử cung có thể gặp
trong các trường hợp có sự mất cân bằng về nội tiết như không rụng trứng, suy
hoàng thể, cường estrogen. Polype nội mạc có kích thước thay đổi, đôi khi phát
triển rất to chiếm cả lòng tử cung, cuống polype cũng có thể dài hoặc ngắn.
Trường hợp cuống dài có thể làm polype thò ra khỏi cổ tử cung [39], [51].
Về vi thể, polype nội mạc tử cung có cấu trúc hoàn toàn giống với nội
mạc tử cung bình thường. Cần phân biệt u xơ tử cung dưới niêm mạc có
cuống, loại này được cấu tạo bởi mô cơ trơn tử cung [ 2], [10], [54], [59].

17
Đối với trường hợp đã mãn kinh, polype có kích thước lớn hơn 1,5cm
thường có những biến đổi ác tính cao, khoảng từ 33,5% polype có biến đổi
ác tính. Polype nội mạc tử cung có thể đi kèm với ung thư nội mạc tử cung
khoảng 10% - 15% trường hợp. Yếu tố nguy cơ cao gồm những bệnh nhân
cao huyết áp, béo phì, những người sử dụng Tamoxiphen điều trị ung thư vú.
- Chẩn đoán, rong kinh là biểu hiện thường gặp nhất của polype nội
mạc nhất là những polype to có cuống dài, khoảng 6 → 10% trường hợp
không có triệu chứng, nhờ chẩn đoán vô tình qua thăm khám phụ khoa định
kỳ hoặc qua chụp buồng tử cung có cản quang nhằm chẩn đoàn nguyên nhân
vô sinh [61], [73].
- Cận lâm sàng, chụp buồng tử cung vòi trứng, siêu âm đầu dò âm đạo,
có thể thấy một hình ảnh tròn, Echo đồng nhất nằm trong buồng tử cung,
thường cũng khó phân biệt polype niêm mạc với các bệnh lý dày niêm mạc
khác [10], [ 35], [45], [49], [ 74].
Sonohysterography( SGH) rất có giá trị trong chẩn đoán polype buồng
tử cung, cho phép xác định, vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước của polype
và chẩn đoán phân biệt với quá sản và ung thư niêm mạc tử cung đặc biệt nếu
có thêm Doppler mạch máu [49], [55]. Nội soi buồng tử cung cho phép xác
định rõ hình dạng, vị trí, giới hạn, cấu trúc của polype. Ta có thể cắt polype và

- Điều trị
* Nghịch sản nhẹ ( CIN1): Có thể tự biến mất trong vòng vài tháng, do
đó nếu theo dõi sau 6 tháng mà sang thương vẫn còn thì xử trí bằng đốt điện,
đốt lạnh hoặc đốt bằng tia laser.
* Nghịch sản trung bình ( CIN2) : Bắt buộc phải điều trị đốt cổ tử cung,
nhưng được thực hiện dưới kính soi cổ tử cung. Nếu sang thương ẩn sâu lỗ
trong cổ tử cung hay vào các tuyến thì phải xử trí bằng khoét chóp.
* Nghịch sản nặng ( CIN3): Cắt tử cung toàn phần nếu sang thương ở lỗ
trong cổ tử cung, hoặc nếu bệnh nhân đã lớn tuổi, đủ con [41], [57], [63], [66].

19
1.7. NGUYÊN NHÂN RA MÁU SAU MÃN KINH
1.7.1. Ung thƣ nội mạc tử cung
1.7.1.1. Dịch tễ học
Ung thư nội mạc tử cung là ung thư xâm lấn thường gặp nhất của
đưòng sinh dục nữ, nó đứng hàng thứ 5, trong các ung thư hàng đầu của phụ
nữ [2], [11], [23].
Hầu hết ung thư nội mạc khởi phát từ quá sản nội mạc tử cung và
những u biệt hoá tốt. Có 2 loại chính ung thư nội mạc. Loại 1 phụ thuộc
estrogen nội sinh hay ngoại sinh không đối kháng và bao gồm khối u có độ
biệt hoá tốt, có tiên lượng đáng khích lệ gặp tuổi tiền mãn kinh. Loại 2 khối u
phát triển không phụ thuộc estrogen liên quan với teo nội mạc, gặp tuổi sau
mãn kinh, tiên lượng xấu. Sự kích thích của estrogen cao và kéo dài dẫn đến
quá sản nội mạc tử cung, quá sản nội mạc tử cung điển hình và ung thư nội
mạc. Những tình huống lâm sàng có mức estrogen cao mạn tính như hội
chứng rối loạn chuyển hoá, hội chứng buồng trứng đa nang, điều trị estrogen
ngoại sinh không đối kháng, không phóng noãn mạn tính ở người tiền mãn
kinh [45], [74], [68].
Nhiều yếu tố nguy cơ của ung thư nội mạc tử cung đã được xác định,
yếu tố thể tạng, chế độ ăn, duy truyền, kích thích nội tiết, tamoxifen, những

- Giai đoạn IA,IB, cắt tử cung toàn phần đường bụng, cắt buồng trứng,
vòi trứng 2 bên, khảo sát tế bào học dịch rửa ổ bụng là những thủ thuật chuẩn.
Nạo hạch chậu phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của từng cá nhân
+ Có chỉ định nạo hạch trong adenocarcinoma biệt hoá G2 và G3
+ Có chỉ định nạo hạch trong adenocarcinoma thanh dịch hay tế bào sáng.
-Giai đoạn IC, xâm lấn cơ trên 50%, cắt tử cung toàn phần đường bụng,
cắt buồng trứng, vòi trứng 2 bên, nạo hạch chậu 2 bên, và nạo hạch cạnh động
mạch chủ trong trường hợp hạch chậu dương tính, xạ trị hỗ trợ sau mổ.
- Giai đoạn IIa và IIb (xâm lấn CTC), cắt tử cung tận gốc, cắt buồng
trứng - vòi trứng 2 bên, nạo hạch chậu và có thể nạo hạch cạnh động mạch
chủ. Trong giai đoạn II, khi trên lâm sàng cả cổ tử cung lẫn thân tử cung đều
bị xâm lấn, bệnh nhân có khoảng 35% tỷ lệ hạch chậu dương tính, nên phẫu

21
thuật cắt tử cung tận gốc và nạo hạch là phương pháp chấp nhận được, xạ trị
hỗ trợ sau mổ.
- Giai đoạn III, cắt tử cung toàn phần bằng đường bụng hay cắt tử cung
tận gốc ( nếu xâm lấn âm đạo, giai đoạn IIIb) cắt buồng trứng - vòi trứng 2
bên, cắt mạc nối lớn, lấy hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ, cắt bỏ tận
gốc các khối u đại thể nhìn thấy được khi rửa bụng có tiên lượng tốt đối với
bệnh nhân giai đoạn III. Xạ trị, xạ trị ban đầu với xạ trị ngoài qua da và xạ áp
âm đạo.
- Giai đoạn IV, xạ trị ngoài qua da, đồng nhất vùng chậu và có thể một
trường xạ mở rộng cạnh động mạch chủ. Trong trường hợp xâm nhiễm bàng
quang hoặc trực tràng đơn độc, không có bệnh lý di căn cạnh động mạch chủ
hoặc chu cung, khoét tạng trước hoặc sau [23], [43].
1.7.2. Ung thƣ cổ tử cung
1.7.2.1 Dịch tễ học:
Ung thư cổ tử cung là bệnh ác tính thường gặp nhất ở đường sinh dục
nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú, hằng năm trên thế giới khoảng 500.000 phụ

đối tế bào nhiễm HPV [36], [75], [76]. Sự kết hợp soi cổ tử cung, phết mỏng
cổ tử cung và test HPV làm tăng giá trị dự đoán dương tính đến 80-90% [57],
[63], [75].
Bấm sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán xác định. Khoét chóp cổ tử
cung, khi không thống nhất giữa chẩn đoán tế bào học và kết quả sinh thiết
[77], [78], [88].
Nạo ống cổ tử cung, khi nghi ngờ có tổn thương trong ống cổ tử cung.
Siêu âm vùng niệu, gan, thận để loại trừ giãn niệu quản và bể thận do u
chèn ép thành chậu. Chụp X Quang đường niệu tĩnh mạch, tìm kiếm thương
tổn đường tiết niệu có ảnh hưởng lên đài bể thận. Chụp cắt lớp cộng hưởng từ

23
(MRI), được dùng rộng rãi để đo chính xác kích thước thực tại khối u nguyên
phát và để phát hiện sự xâm nhiễm chu cung. Chụp cắt lớp điện toán (CT) có
ích trong tìm các bệnh lý hạch bạch huyết vùng chậu và cạnh động mạch chủ
[11], [14], [15], [38].
1.7.2.4. Điều trị
Dựa vào giai đoạn lâm sàng và tình trạng bệnh nhân để giải quyết [34],
[36], [41], [44], [88].
- Xâm lấn vi thể, giai đoạn 1a
1
, cắt tử cung toàn phần bằng đường bụng
hayđường âm đạo có thể để lại 2 phần phụ kết quả khỏi 100% cho những
bệnh nhân trẻ có tổn thương xâm lấn vi thể không quá 3mm. Giai đoạn 1a
2,

cắt tử cung tận gốc cải biên và lấy hạch chậu.
- Ung thư xâm lấn [44], [66], [78].
+ Giai đoạn Ib
1

1.7.3. Sarcoma tử cung
Sarcoma tử cung là u ác tính nguồn gốc từ trung bì biệt hoá cao, chiếm
3 đến 4 % trong tất cả bệnh ung thư tử cung, không có nguyên nhân chính
nhưng điều trị phóng xạ vùng chậu là yếu tố liên quan với sarcoma tử cung.
Sarcoma có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng phổ biến nhất là sau 40
tuổi [11], [23], [43], [48].
- Tổ chức học phân loại, có thể chia thành 4 nhóm chính [48].
+ Sarcoma cơ trơn (LMSs) chiếm 35 đến 40 % của tất cả sarcoma tử
cung , xấp xỉ 5 đến 10 % sarcoma cơ trơn có nguồn gốc từ u xơ.
+ Sarcoma nội mạc tử cung chia thành 2 nhóm nhỏ, sarcoma mô đệm
nội mạc tử cung (ESSs) và u trung bì hỗn hợp ác tính (MMMTs).
+ Adenosarcoma, là loại u mulleriane riêng biệt chiếm khoảng 1 đến
2% sarcoma tử cung.
+ Những sarcoma tử cung khác, sarcoma cơ vân phôi của cơ tử cung xảy
ra ở trẻ em có tiên lượng kém, fibrosarcoma, hemangioma, sarcoma tế bào
võng, hemangiopericytoma và sarcoma tử cung quái, esoteric là hiếm gặp.
- Dấu hiệu lâm sàng, ra máu tử cung bất thường là triệu chứng phổ biến
nhất, khó chịu hoặc đau bụng, táo bón, đái láu, đái rắc, có khối u vùng hạ vị.
Sarcoma phải được nghi ngờ ở người không có thai mà có tử cung lớn nhanh.
Cơn đau co thắt tử cung khi khối u sa vào buồng tử cung hoặc sa vào âm đạo.
Khám phụ khoa phát hiện như chùm nho với sarcoma sa ra ngoài cổ tử cung.
Ở giai đoạn muộn hạch bẹn hoặc hạch trên đòn bị di căn. Bệnh nhân có thể có
khối u ở mạc treo hoặc tràn dịch màng bụng do ung thư lan tràn [41], [51].

25
- Điều trị, phẫu thuật cắt tử cung và hai phần phụ tận gốc là phương
pháp điều trị tốt nhất đối với sarcoma tử cung. Di căn hạch đối với u độ ác
tính thấp không rõ, vì vậy chỉ nên nạo hạch chậu nếu hạch lớn nghi nghờ
[48], [66], [79] .
Xạ trị, kiểm soát u tại chỗ và giảm tái phát tại chỗ khi kết hợp với phẫu