Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Hồ Hữu Hóa
CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG
XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội
Mã số: 60 72 20 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Có thể tìm hiểu luận văn tại:
Thư viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HỒ HỮU HOÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIM LƢƠ NG
THÁI NGUYÊN - NĂM 2009
LỜI CẢM ƠN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3 Hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin chân
thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và bộ
môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Kim Lƣơng người
thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng,
tập thể các bác sĩ, y tá khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa

1.1 Đái tháo đường
3

1.2. Cấu trúc và chức năng thận.
5

1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ
8

1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận
9

1.5. Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ
10

1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ
13

1.7. Các phương pháp định lượng microalbumin niệu và điều kiện thu
mẫu
16

1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ
19

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
22

2.1. Đối tượng nghiên cứu
22

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
43

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
43

4.2. Nhận xét kết quả bán định lượng MAU.
44

4.3. MAU và một số mối liên quan ở bệnh nhân đái thái đường týp 2
46
4.4. MAU và kiểm soát đường máu.
51

4.5. Nhận xét kết quả xét nghiệm lipid máu và mối liên quan với MAU.
53

KẾT LUẬN
55

KHUYẾN NGHỊ
56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


7
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới .
29

Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi
30

Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian phát hiện đái tháo đường.
31

Bảng 3.4: Tỉ lệ tăng huyết áp
32

Bảng 3.5: Tỉ lệ MAU ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có macroalbumin niệu (-)
33

Bảng 3.6: So sánh tỉ lệ một số triệu chứng ở nhóm MAU
34

Bảng 3.8: Liên quan giữa BMI và MAU
35

Bảng 3.9: Liên quan giữa vòng bụng và MAU .
35

Bảng 3.10: Liên quan giữa chỉ số B/M và MAU
36


Bảng 3.21: Liên quan giữa HDL-C với nhóm MAU.
42

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới .
29

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi
30

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh
31

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
32
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ có macroalbumin niệu (-)
33

Biểu đồ 3.6. Thời gian phát hiện bệnh sắp xếp theo nhóm MAU

biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà
còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái
tháo đường, đặc biệt là do đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân (BN) đái tháo đường
týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [35], [39].
Biến chứng thận (BCT) là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh
nhân đái tháo đường. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa
trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Singapore. Sự
gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn
đề có tính thời sự toàn cầu [68].
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận
tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30%. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang:
Trong số bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là
57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10
Hiện đã có một số công trình nghiên cứu về biến chứng vi mạch do đái
tháo đường và đánh giá tổn thương thận ở người đái tháo đường qua sinh thiết
thận. Tuy nhiên phương pháp sinh thiết thận chỉ thực hiện ở những cơ sở có
trang thiết bị kỹ thuật cao. Kể từ năm 1982 từ “Microalbumin niệu” (MAU)
được chính thức sử dụng trong lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y
học, đặc biệt trong các lĩnh vực bệnh tim mạch và nội tiết chuyển hoá. MAU
được coi là yếu tố dự đoán biến chứng thận và tim mạch ở bệnh nhân đái tháo
đường [35]. Để đánh giá vai trò của MAU trong chẩn đoán sớm biến chứng
thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm Microalbumin
niệu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Đa khoa Trung ƣơng Th¸i Nguyªn”.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:

- Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh đái
tháo đường là 0,96% dân số [15].
- Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường
và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003, tỉ lệ đái tháo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12
đường toàn quốc là 2,7%. Tỉ lệ này có khác nhau giữa các khu vực, khu vực
thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4.4% [7], [10].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
- Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999, chẩn đoán xác định
đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0 mmol/l.
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của
đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1
mmol/l [7], [10], [33].
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
- Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin
tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương
đối hoặc giảm tiết insulin.
- Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta,
giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác
- Đái tháo đường ở phụ nữ có thai [10], [38].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.
Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14

Hình 1. Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) [45]
Hình 2 trình bày thiết đồ cắt ngang cấu trúc của mao mạch cầu thận và
hành rào mao mạch cầu thận. Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp
lát trong là các tế bào nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu
mô. Tổ chức nâng đỡ hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham
gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành
phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau
trong đó có bệnh cầu thận do đái tháo đường. Các biến đổi bệnh lý trong cấu
trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi
trong thành phần sinh hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành
phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin. Khi thành mao mạch cầu thận
không bị tổn thương, các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và
nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá
tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15

Hình 2. Hàng rào mao mạch cầu thận [45]
* Sinh lý bài xuất albumin trong nƣớc tiểu và microalbumin niệu
- Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết
tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận nhờ
một hiện tượng tích cực. Albumin có đi được qua cầu thận hay không một phần
phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt
khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường

lâm sàng.
Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận, các tác giả cho thấy mức
lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐ
týp 2 (1,1ml/phút ở týp 2 so với 2,4ml/phút/năm ở týp 1). Mức lọc cầu thận
khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai týp 1 và týp 2 ĐTĐ.
Đối với ĐTĐ týp 1, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi MAU khoảng
70microgam/phút [64]. điều này không chắc chắn đối với ĐTĐ týp 2, có thể
do bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ, đặc biệt do

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17
bệnh nhân tăng HA, diễn biến biến chứng thận do tăng HA thường chậm so
với biến chứng thận do ĐTĐ [37], [39].
Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng
thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả týp 1 và týp 2.
- Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận.
- Giai đoạn microalbumin niệu.
- Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần
dần đưa đến các giai đoạn suy thận.
Người ta cho rằng, về tổ chức học biến chứng thận do ĐTĐ gặp khoảng
96% ĐTĐ týp 1 có protein niệu, khoảng 85% ĐTĐ týp 2 vừa có protein niệu
và bệnh lý võng mạc mắt đồng thời. Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân
nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho
thấy: có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU với mức độ tổn thương cầu thận
qua sinh thiết [17], [45].
1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận
Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dòng máu qua thận và tăng
MLCT, MLCT > 135ml/phút/1,75m
2
. Tăng mức lọc cầu thận xảy ra khi mới

MAU thường xuyên, thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ týp 1
và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2. Ý
nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở một số
bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là
đã có tổn thương thận. Một khi MAU được xác nhận, thì bài xuất albumin
theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng
25% hàng năm [10], [68].
MAU có liên quan tới tăng huyết áp, những bệnh nhân ĐTĐ có MAU
HA thường cao hơn những bệnh nhân có albumin niệu bình thường, con số
huyết áp thường vượt quá xấp xỉ 10-15% mức huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ
albumin niệu bình thường [59]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
19
Tuy nhiên, mức độ tăng huyết áp có thể là một yếu tố tham gia tổn
thương thận hoặc THA và tăng bài xuất albumin niệu là quá trình đồng thời
xảy ra đưa đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ [10], [47].
Năm 1999, Hồ Sỹ Thống nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ
được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996-1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân
ĐTĐ có protein niệu (137) bệnh nhân, trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm
46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng huyết
áp. Sau 15 năm có 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III-IV. So
sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có MAU, tác giả cho thấy THA
gặp 12,5% ở nhóm không có MAU, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có MAU
[40].
Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân
ĐTĐ týp 1 và týp 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng
tần suất xuất hiện MAU là 33,1% đối với ĐTĐ týp 1 và 31,6% với ĐTĐ týp 2
và có mối liên quan chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương cầu thận qua

khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết. Kiểm soát glucose máu có ảnh hưởng
đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểm soát glucose máu tốt,
chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu.
Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến bài xuất albumin niệu, ví dụ chế độ ăn
hạn chế protein ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng. Trên lâm sàng cũng
như thực nghiệm đều thấy loại protein cũng như tổng số năng lượng đưa vào
có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin và có thể tham gia làm cho quá
trình bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ nặng lên. Hạn chế Na
+
trong chế độ ăn làm
hạ HA. Nghiên cứu trong thời gian dài của nhiều tác giả đã khẳng định vai
trò của chế độ ăn hạn chế Na
+
đối với tiến triển của MAU hoặc biến chứng
thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Na
+
có ảnh hưởng tới tác dụng điều trị của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
21
thuốc ức chế men chuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở
bệnh nhân bị bệnh cầu thận không do ĐTĐ [27].
Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy
rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 và týp 2 có MAU. Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các
thuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 và không rõ đối với ĐTĐ týp 2, như vậy lipid có vai trò về bẩm sinh dễ
mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dù vậy vai trò của các
lipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh
sinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa [12], [35].

chuyển tới mao mạch tiểu cấu thận được thuận lợi hơn nhờ giảm kháng mạch
đến so với mạch đi mạch thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu cầu thận.
Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ
cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng
sinh mạch tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào và kết quả làm giầy màng
nền cầu thận.
Rối loạn huyết động thường kết hợp với phì đại tiểu cầu thận. Một số
tác giả còn cho rằng: tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có
thể xảy ra trước khi sảy ra rối loạn huyết động.
Vai trò chính xác của các yếu tố phát triển trong quá trình phát triển
bệnh thận do ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được biết một cách đầy đủ. Người
ta thấy hormon tăng trưởng (GH), yếu tố phát triển giống insulin, yếu tố phát
triển nguồn gốc của tiểu cầu, yếu tố phát triển biến đổi nội mạc mạch máu, và
những chất kích thích phát triểu khác tác động đối với những biến đổi ở thận
trong thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ. Các yếu tố này có thể hoạt hoá hiện
tượng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ở gian mạch hoặc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
23
làm giảm quá trình thoái hoá matrix, do đó làm tăng những biến đổi về tổ
chức học đặc trưng đối với bệnh thận do ĐTĐ [66], [67].
1.6.3. Vận chuyển ngược Natri lithium
Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na
+
-Li của tế bào hồng cầu, hệ thống
vận chuyển cation màng tế bào có liện quan chặt chẽ với bệnh THA và biến
chứng của nó, có tới 80% biến chứng này trong từng cá thể được giải thích
do ảnh hưởng của di truyền.
Tốc độ vận chuyển ngược Na
+

+ Điều chỉnh pH tế bào.
+ Kiểm soát thể tích tế bào.
+ Điều chỉnh cặp ghép kích thích-đáp ứng và tăng sinh tế bào.