ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Hồ Hữu Hóa

CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG
XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội
Mã số: 60 72 20

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Th¸i Nguyªn - N¨m 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Công trình hoàn thành tại:
Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Kim Lương

Phản biện 1: PGS-TS. Dương Hồng Thái.
Phản biện 2: TS. Nguyễn Mạnh Trường


2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HỒ HỮU HOÁ

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIM LƢƠ NG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2009

LỜI CẢM ƠN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




3

Hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin chân
thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và bộ
môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................

3

1.1 Đái tháo đường........................................................................................... 3
1.2. Cấu trúc và chức năng thận. ...................................................................... 5
1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ.................................... 8
1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận.................................................. 9
1.5. Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ.................................... 10
1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ......................................................... 13
1.7. Các phương pháp đ ịnh lượng microalbumin niệu và điều kiện thu 16
mẫu.....................................................................................................
1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ ........... 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu . .......................................................................... 23
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................... 24
2.6. Xử lý số liệu ........................................................................................... .. 28
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ........................................................................ 28
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 29

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................... 29
3.2. Kết quả định tính MAU và một số mối liên quan. ................................... 33

DCCT

: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và
biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and
Complications Trial)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

IDF

: Hiệp hội đái đường quốc tế (International Diabetes
Federation)

HA

: Huyết áp

HDL-C

: Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoproteincholesterol)

LDL-C

: Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoproteinCholesterol)

MAU

: Microalbumin niệu


DANH MỤC BẢNG
29
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới . ....................................................
Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................... 30
Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian phát hiện đái tháo đường. ........................... 31
Bảng 3.4: Tỉ lệ tăng huyết áp .......................................................................... 32
Bảng 3.5: Tỉ lệ MAU ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có macroalbumin niệu (-) 33
Bảng 3.6: So sánh tỉ lệ một số triệu chứng ở nhóm MAU .......................... .... 34
Bảng 3.8: Liên quan giữa BMI và MAU ........................................................ 35
Bảng 3.9: Liên quan giữa vòng bụng và MAU ........................................ ..... . 35
Bảng 3.10: Liên quan giữa chỉ số B/M và MAU............................................ 36
Bảng 3.11: Thời gian phát hiện bệnh xếp theo nhóm MAU ...................................
36
Bảng 3.12: Liên quan giữa MAU với giới
.....................................................................

37

Bảng 3.13: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo MAU. ................................... 38
Bảng 3.14: Liên quan giữa huyết áp với MAU. .............................................. 38
Bảng 3.15: Tỉ lệ tăng huyết áp giữa hai nhóm MAU....................................... 39
Bảng 3.16: Liên quan giữa MAU với tăng huyết áp
....................................................

39

Bảng 3.17: Liên quan giữa glucose máu lúc đói ở nhóm MAU....................... 40
Bảng 3.18: Liên quan giữa HbA1c với MAU ..... ........................................... 40
Bảng 3.19: Tỉ lệ rối loạn lipid máu và liên quan với nhóm MAU.................... 41

nhân đái tháo đường. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa
trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Singapore. Sự
gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn
đề có tính thời sự toàn cầu [68].
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận
tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30%. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang:
Trong số bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là
57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35].


Hiện đã có một số công trình nghiên cứu về biến chứng vi mạch do đái
tháo đường và đánh giá tổn thương thận ở người đái tháo đường qua sinh thiết
thận. Tuy nhiên phương pháp sinh thiết thận chỉ thực hiện ở những cơ sở có
trang thiết bị kỹ thuật cao. Kể từ năm 1982 từ “Microalbumin niệu” (MAU)
được chính thức sử dụng trong lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y
học, đặc biệt trong các lĩnh vực bệnh tim mạch và nội tiết chuyển hoá. MAU
được coi là yếu tố dự đoán biến chứng thận và tim mạch ở bệnh nhân đái tháo
đường [35]. Để đánh giá vai trò của MAU trong chẩn đoán sớm biến chứng
thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm Microalbumin
niệu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Đa khoa Trung ƣơng Th¸i Nguyªn”.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Xác định tỉ lệ biến chứng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2 bằng xét nghiệm Microalbumin niệu
2. Xác định một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
có Microalbumin niệu (+).


Chƣơng 1


đường toàn quốc là 2,7%. Tỉ lệ này có khác nhau giữa các khu vực, khu vực
thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4.4% [7], [10].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
- Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999, chẩn đoán xác định
đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0 mmol/l.
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của
đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1
mmol/l [7], [10], [33].
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
- Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin
tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương
đối hoặc giảm tiết insulin.
- Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta,
giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác...
- Đái tháo đường ở phụ nữ có thai [10], [38].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.
Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng
sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose
máu. Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu
chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).


- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng

gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành
phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau
trong đó có bệnh cầu thận do đái tháo đường. Các biến đổi bệnh lý trong cấu
trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi
trong thành phần sinh hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành
phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin. Khi thành mao mạch cầu thận
không bị tổn thương, các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và
nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá
tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [19].


Hình 2. Hàng rào mao mạch cầu thận [45]
* Sinh lý bài xuất albumin trong nƣớc tiểu và microalbumin niệu
- Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết
tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận
nhờ một hiện tượng tích cực. Albumin có đi được qua cầu thận hay không một
phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao
mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích.
Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày [45],
[62].
- Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện
nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ
đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300mg/24h. Để phát hiện sớm hơn tổn
thương thận nhiều nha khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được
albumin với hàm lượng < 300mg/24h. Năm 1963 Keen và Chlouverakis là
người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ đầu tiên cho phép
phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ
micrroalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ 1982. Xét nghiệm MAU cho



thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả týp 1 và týp 2.
- Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận.
- Giai đoạn microalbumin niệu.
- Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần
dần đưa đến các giai đoạn suy thận.
Người ta cho rằng, về tổ chức học biến chứng thận do ĐTĐ gặp khoảng
96% ĐTĐ týp 1 có protein niệu, khoảng 85% ĐTĐ týp 2 vừa có protein niệu
và bệnh lý võng mạc mắt đồng thời. Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân
nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho
thấy: có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU với mức độ tổn thương cầu thận
qua sinh thiết [17], [45].
1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận
Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dòng máu qua thận và tăng
2

MLCT, MLCT > 135ml/phút/1,75m . Tăng mức lọc cầu thận xảy ra khi mới
bắt đầu và trong quá trình phát triển của biến chứng này. Mô hình thực
nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố huyết động,
đặc biệt trong tiểu cầu thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bệnh
lý cầu thận. Những ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng mức lọc cầu thận
trên người đang được bàn cãi. Một số công trình nghiên cứu cho thấy kết luận
không thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein
niệu, với tăng HA, những công trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ rệt. Tuy
nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận
hiện tượng suy giảm với tốc độ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện
tượng tăng lọc [10], [35], [63].


Một số rối loạn chuyển hoá xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu
+

xảy ra đưa đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ [10], [47].
Năm 1999, Hồ Sỹ Thống nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ
được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996-1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân
ĐTĐ có protein niệu (137) bệnh nhân, trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm
46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng huyết
áp. Sau 15 năm có 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III-IV. So
sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có MAU, tác giả cho thấy THA
gặp 12,5% ở nhóm không có MAU, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có MAU
[40].
Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân
ĐTĐ týp 1 và týp 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng
tần suất xuất hiện MAU là 33,1% đối với ĐTĐ týp 1 và 31,6% với ĐTĐ týp 2
và có mối liên quan chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương cầu thận qua
sinh thiết [45].
Năm 2002, Nguyễn Văn Công nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ týp
2 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có 43,06% có MAU (+). So sánh mối
liên quan giữa microalbumin niệu và tổn thương mạch máu lớn giữa hai nhóm
có và không có MAU có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn
thương mạch máu lớn trên siêu âm [13].
Năm 2008, Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Pham Sỹ An
nghiên cứu trên 68 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy tỉ lệ MAU(+) là 33,8% [43].
Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương
về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ
lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là
dấu ấn rất sớm của tổn thương thận [54], [56].


Khi MAU ở bệnh nhân ĐTĐ cùng xảy ra với những tình trạng sau đây
sẽ làm tăng mối nguy cơ với biến chứng thận và tim mạch, đó là:
- Kiểm soát kém glucose máu.


thuốc ức chế men chuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở
bệnh nhân bị bệnh cầu thận không do ĐTĐ [27].
Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy
rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 và týp 2 có MAU. Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các
thuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 và không rõ đối với ĐTĐ týp 2, như vậy lipid có vai trò về bẩm sinh dễ
mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dù vậy vai trò của các
lipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh
sinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa [12], [35].
1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ
Glucose máu cao là yếu tố rất quan trọng đối với tổn thương cầu thận,
những công trình hồi cứu cũng như tiến cứu đều xác nhận liên quan giữa
nồng độ glucose máu và nguy cơ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm
nghiên cứu thử nghiệm điều trị ĐTĐ và biến chứng (DCCT) đã khuyến cáo:
tốc độ phát triển và tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ liên quan rất chặt chẽ
với kiểm tra glucose máu [57].
Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân kiểm soát glucose máu rất kém trong
thời gian dài nhưng không thấy biến chứng thận xảy ra (đánh giá bằng định
lượng albumin nước tiểu).
1.6.1. Vai trò của di truyền
Biến chứng này thường gặp trong các gia đình bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và
týp 2 người ta cho rằng, các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với tính
mẫn cảm, đối với bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ.
Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy: HA động mạch ở bố mẹ
bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu cao hơn ở những bố mẹ bệnh nhân không có
protein niệu. Nguy cơ tương đối của phát triển bệnh thận trên lâm sàng vào



1.6.3. Vận chuyển ngược Natri lithium
+

Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na -Li của tế bào hồng cầu, hệ thống
vận chuyển cation màng tế bào có liện quan chặt chẽ với bệnh THA và biến
chứng của nó, có tới 80% biến chứng này trong từng cá thể được giải thích
do ảnh hưởng của di truyền.
+

Tốc độ vận chuyển ngược Na -Li đã được nhận ở tác giả ghi nhận có ở
cả ĐTĐ týp 1 và týp 2 có MAU [63].
Mối liên quan đặc biệt giữa tính hoạt động của hệ thống vận chuyển
này ở những đầu hệ ĐTĐ có biến chứng thận với bố mẹ của họ chứng tỏ rằng
tính di truyền về tăng hoạt tính của hệ thống vận chuyển này trong bệnh thận
do ĐTĐ. Nhưng ta cũng thấy sự kết hợp chặt chẽ hoạt tính vận chuyển ngược
+

Na - Li ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ.
+

Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na có thể làm tăng nguy cơ đối với
bệnh thận và các biến chứng mạch máu ở những bệnh nhận ĐTĐ.
1.6.4. Chất vận chuyển ngược chiều Sodium-hydrogen.
+

Những điểm giống nhau giữa vận chuyển ngược Na -Li và hoạt tính
+

+