Header Page 1 of 166.
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Hồ Hữu Hóa

CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG
XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội
Mã số: 60 72 20

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Th¸i Nguyªn - N¨m 2009

Footer Page 1 of 166.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 2 of 166.
Công trình hoàn thành tại:
Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.

Người hướng dẫn khoa học:

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 3 of 166.




Header Page 4 of 166.

2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HỒ HỮU HOÁ

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIM LƢƠ NG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2009


Hồ Hữu Hóa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 5 of 166.




Header Page 6 of 166.

4

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................

1.1 Đái tháo đường...........................................................................................

3
3

1.2. Cấu trúc và chức năng thận. ...................................................................... 5
1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ....................................



28

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ........................................................................ 28
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 6 of 166.



29


Header Page 7 of 166.

5

3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.....................................................

29

3.2. Kết quả định tính MAU và một số mối liên quan. ...................................

33

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..............................................................................

43


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: Hiệp hội đái đường Mỹ (American Diabetes Association)

BCT

: Biến chứng thận

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

DCCT

: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và
biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and
Complications Trial)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

TC

: Cholesterol toàn phần

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

B/M

: Chỉ số vòng bụng/vòng mông

UKPDS

: Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh
( United Kingdom Prospective Diabetes Study).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 8 of 166.




Header Page 9 of 166.


38

Bảng 3.15: Tỉ lệ tăng huyết áp giữa hai nhóm MAU.......................................

39

Bảng 3.16: Liên quan giữa MAU với tăng huyết áp .................................................... 39
Bảng 3.17: Liên quan giữa glucose máu lúc đói ở nhóm MAU....................... 40
Bảng 3.18: Liên quan giữa HbA1c với MAU ..... ...........................................

40

Bảng 3.19: Tỉ lệ rối loạn lipid máu và liên quan với nhóm MAU....................

41

Bảng 3.20: Liên quan giữa triglycerid với MAU. ...........................................

41

Bảng 3.21: Liên quan giữa HDL-C với nhóm MAU. .....................................

42

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 9 of 166.





Header Page 11 of 166.

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa.
Trong số các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ), nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết
của thời đại. Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (đái tháo
đường, tăng huyết áp, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh
nhất thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên toàn
thế giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2000 có
151 triệu, năm 2006 có 246 triệu và con số này dự đoán sẽ tăng khoảng 300330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu năm
2025 [7], [8], [10].
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm. Các
biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà
còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái
tháo đường, đặc biệt là do đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân (BN) đái tháo đường
týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [35], [39].
Biến chứng thận (BCT) là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh
nhân đái tháo đường. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa
trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Singapore. Sự
gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn
đề có tính thời sự toàn cầu [68].
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận
tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30%. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang:
Trong số bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là
57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 12 of 166.




Header Page 13 of 166.

11

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1.

Đái tháo đƣờng

1.1.1. Dịch tễ học
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc
trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid,
protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết
insulin [10], [52].
Đái tháo đường có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp hoá
và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2. Sự bùng
nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với
cộng động. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF),
năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151
triệu, năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Còn theo Tổ chức Y tế

đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1
mmol/l [7], [10], [33].
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
- Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin
tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương
đối hoặc giảm tiết insulin.
- Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta,
giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác...
- Đái tháo đường ở phụ nữ có thai [10], [38].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.
Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng
sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose
máu. Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu
chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 14 of 166.




Header Page 15 of 166.

13




Header Page 16 of 166.

14

Hình 1. Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) [45]
Hình 2 trình bày thiết đồ cắt ngang cấu trúc của mao mạch cầu thận và
hành rào mao mạch cầu thận. Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp
lát trong là các tế bào nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu
mô. Tổ chức nâng đỡ hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham
gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành
phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau
trong đó có bệnh cầu thận do đái tháo đường. Các biến đổi bệnh lý trong cấu
trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi
trong thành phần sinh hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành
phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin. Khi thành mao mạch cầu thận
không bị tổn thương, các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và
nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá
tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [19].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 16 of 166.




Header Page 17 of 166.


phép phát hiện được lượng bài xuất albumin trong nước tiểu trong khoảng 30300mg/24h. Nó coi là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [10], [39], [62].
1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ
Hầu hết bệnh nhận ĐTĐ týp 1 microalbumin xuất hiện trước khi có
biến chứng lâm sàng về thận, như vậy MAU như là yếu tố dự đoán về tổn
thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên
quan này cũng đúng với ĐTĐ týp 2, nhưng tiến triển của bệnh nhân nhóm
này diễn ra từ từ, MAU có giá trị dự đoán về tử vong hơn là dự đoán về tiến
triển của bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh nhân týp 2 [10], [35].
Biến chứng thận do ĐTĐ (mà đặc trưng là prrotein niệu, tăng HA và
suy giảm chức năng thận) gặp khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 1, xảy ra
khoảng 10-20 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐ týp 2
biến chứng thận sảy ra khoảng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [35],
[38], [64].
Tuy nhiên đối với ĐTĐ týp 2 không hoàn toàn chính xác vì thời gian
bắt đầu bị bệnh không được xác định chắc chắn, hơn thế nữa ĐTĐ týp 2
thường có tăng HA đi trước, cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn
trong nghiên cứu, đánh giá sự xuất hiện tiến triển của biến chứng này trên
lâm sàng.
Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận, các tác giả cho thấy mức
lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐ
týp 2 (1,1ml/phút ở týp 2 so với 2,4ml/phút/năm ở týp 1). Mức lọc cầu thận
khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai týp 1 và týp 2 ĐTĐ.
Đối với ĐTĐ týp 1, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi MAU khoảng
70microgam/phút [64]. điều này không chắc chắn đối với ĐTĐ týp 2, có thể
do bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ, đặc biệt do

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 18 of 166.

không thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein
niệu, với tăng HA, những công trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ rệt. Tuy
nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận
hiện tượng suy giảm với tốc độ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện
tượng tăng lọc [10], [35], [63].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 19 of 166.




Header Page 20 of 166.

18

Một số rối loạn chuyển hoá xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu
thận như: tăng glucose máu, tăng thể ceton, tăng peptide đào thải Na+, rối
loạn tổng hợp NO, rối loạn cơ chế ngược ống thận cầu thận đưa vào cơ thể
không lượng protein cao [trích từ 35].
1.5. Vai trò của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ
Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị
phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm
1982 danh từ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng. MAU được xác
định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200
microgam/phút hoặc khoảng 30-300mg/24 giờ [trích từ 35].
Mức bài tiết albumin ở người khoẻ mạnh giao động từ 1,5-2
nanogam/phút trung bình 6,5ng/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng
40-45%, do vậy để giảm mức tối thiểu của giao động này nên tiến hành đo

ĐTĐ có protein niệu (137) bệnh nhân, trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm
46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng huyết
áp. Sau 15 năm có 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III-IV. So
sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có MAU, tác giả cho thấy THA
gặp 12,5% ở nhóm không có MAU, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có MAU
[40].
Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân
ĐTĐ týp 1 và týp 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng
tần suất xuất hiện MAU là 33,1% đối với ĐTĐ týp 1 và 31,6% với ĐTĐ týp 2
và có mối liên quan chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương cầu thận qua
sinh thiết [45].
Năm 2002, Nguyễn Văn Công nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ týp
2 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có 43,06% có MAU (+). So sánh mối
liên quan giữa microalbumin niệu và tổn thương mạch máu lớn giữa hai nhóm
có và không có MAU có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn
thương mạch máu lớn trên siêu âm [13].
Năm 2008, Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Pham Sỹ An
nghiên cứu trên 68 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy tỉ lệ MAU(+) là 33,8% [43].
Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương
về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ
lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là
dấu ấn rất sớm của tổn thương thận [54], [56].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 21 of 166.






Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 22 of 166.




Header Page 23 of 166.

21

thuốc ức chế men chuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở
bệnh nhân bị bệnh cầu thận không do ĐTĐ [27].
Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy
rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 và týp 2 có MAU. Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các
thuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 và không rõ đối với ĐTĐ týp 2, như vậy lipid có vai trò về bẩm sinh dễ
mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dù vậy vai trò của các
lipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh
sinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa [12], [35].
1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ
Glucose máu cao là yếu tố rất quan trọng đối với tổn thương cầu thận,
những công trình hồi cứu cũng như tiến cứu đều xác nhận liên quan giữa
nồng độ glucose máu và nguy cơ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm
nghiên cứu thử nghiệm điều trị ĐTĐ và biến chứng (DCCT) đã khuyến cáo:
tốc độ phát triển và tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ liên quan rất chặt chẽ
với kiểm tra glucose máu [57].
Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân kiểm soát glucose máu rất kém trong

huyết tương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống
chuyển tới mao mạch tiểu cấu thận được thuận lợi hơn nhờ giảm kháng mạch
đến so với mạch đi mạch thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu cầu thận.
Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ
cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng
sinh mạch tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào và kết quả làm giầy màng
nền cầu thận.
Rối loạn huyết động thường kết hợp với phì đại tiểu cầu thận. Một số
tác giả còn cho rằng: tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có
thể xảy ra trước khi sảy ra rối loạn huyết động.
Vai trò chính xác của các yếu tố phát triển trong quá trình phát triển
bệnh thận do ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được biết một cách đầy đủ. Người
ta thấy hormon tăng trưởng (GH), yếu tố phát triển giống insulin, yếu tố phát
triển nguồn gốc của tiểu cầu, yếu tố phát triển biến đổi nội mạc mạch máu, và
những chất kích thích phát triểu khác tác động đối với những biến đổi ở thận
trong thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ. Các yếu tố này có thể hoạt hoá hiện
tượng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ở gian mạch hoặc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Footer Page 24 of 166.




Header Page 25 of 166.

23

làm giảm quá trình thoái hoá matrix, do đó làm tăng những biến đổi về tổ