Chơng 3
Triệu chứng học thần kinh
Triệu chứng tổn thơng
dây thần kinh ngoại vi
Bùi Quang Tuyển
1. Triệu chứng tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay.
1.1. Đặc điểm giải phẫu:
Đám rối TK cánh tay đợc tạo nên bởi 5 ngành trớc của các rễ TK cổ C
5
, C
6
,
C
7
, C
8
và D
1
.
Các rễ này tạo thành 3 thân nhất, rồi sau đó tạo nên 3 thân nhì và từ các thân
nhì cho ra các dây TK ở chi trên, cụ thể nh sau:
1.1.1. Thân nhất:
+ Thân nhất trên: do rễ C
5
, C
6
tạo nên.
+ Thân nhất giữa: do rễ C
7
, C
+ Thân nhì dới (thân nhì trớc trong): do ngành trớc của thân nhất dới trở thành
thân nhì dới, cho ra các dây:
- Dây TK trụ (C
7
, C
8
, D
1
).
- Rễ trong dây TK giữa (C
5
, C
6
, C
7
, C
8
, D
1
).
- Dây TK bì cánh tay trong.
- Dây TK bì cẳng tay trong.
+ Thân nhì sau: do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên, cho ra các dây:
- Dây TK mũ (C
5
, C
6
).
- Dây TK quay (C
5
tạo nên, khi tổn thơng biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK quay.
+ Không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón (do liệt các cơ duỗi).
+ Cơ ngửa dài và cơ ngửa ngắn không liệt. Còn phản xạ gân cơ tam đầu.
+ Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay.
1.2.4. Tổn thơng thân nhất dới (Hội chứng Aran-Duchen hay Dejerin-
Klumpke):
Là tổn thơng rễ C
8
, D
1
biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK trụ.
+ Dạng và khép các ngón không làm đợc.
+ Teo các cơ liên cốt; teo cơ trụ trớc; teo các cơ ô mô út.
+ Động tác gấp bàn tay và khép bàn tay bị mất.
1.2.5. Tổn thơng thân nhì ngoài (thân nhì trớc trên):
+ Liệt cơ nhị đầu và cơ cánh tay trớc: không gấp đợc cẳng tay vào cánh tay do
tổn thơng dây TK cơ bì.
+ Liệt cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn và cơ gấp ngón cái: không gấp đợc ngón cái
và sấp bàn tay khó khăn.
1.2.6. Tổn thơng thân nhì dới (thân nhì trớc trong):
+ Biểu hiện tổn thơng một phần dây TK giữa.
+ Tổn thơng một phần dây TK trụ.
+ Mất cảm giác mặt trong cánh tay và cẳng tay.
1.2.7. Tổn thơng thân nhì sau:
+ Biểu hiện tổn thơng dây TK quay: không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón
tay; mất phản xạ cơ tam đầu.
+ Liệt dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao.
+ Rối loạn cảm giác đau vùng cơ delta, mặt sau ngoài mu tay, cẳng tay và
cánh tay.
2. Triệu chứng tổn thơng các dây thần kinh ở chi trên.
+ Do viêm; do gối đầu tay trong lúc ngủ.
2.2.4. Triệu chứng lâm sàng:
+ Tổn thơng dây TK quay ở hõm nách:
Bàn tay rũ cổ cò điển hình (hình 3.1).
Không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón tay.
- Không dạng đợc ngón cái.
- Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau
rồi làm động tác tách ngửa 2 bàn tay thì bàn
tay bị liệt TK quay sẽ không ỡn thẳng lên đợc
mà gấp lại và trôi trên lòng bàn tay lành (do
tổn thơng cơ ngửa ngắn).
- Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và
phản xạ trâm quay.
- Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay,
cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốt bàn 1 và 2
ở trớc hố lào.
- Rối loạn dinh dỡng biểu hiện phù mu bàn tay.
+ Tổn thơng dây TK quay ở 1/3 dới xơng cánh tay:
Là vị trí hay gặp tổn thơng với biểu hiện lâm sàng nh các triệu chứng tổn th-
ơng ở hõm nách nhng cơ tam đầu không bị liệt nên duỗi đợc cẳng tay và còn phản
xạ gân cơ tam đầu.
+ Tổn thơng dây TK quay ở 1/3 trên cẳng tay:
Đây là chỗ phân ra 2 nhánh vận động và cảm giác, khi tổn thơng biểu hiện
lâm sàng:
- Duỗi cổ tay còn nhng yếu.
- Không duỗi đợc đốt 1 các ngón.
- Rối loạn cảm giác ở mu tay và phía lng ngón tay cái.
2.3. Tổn thơng dây TK giữa (n. medialis):
2.3.1. Đặc điểm giải phẫu:
Dây TK giữa đợc tạo nên bởi rễ C
chai rồi nhấc lên cao (hình 3.2).
+ Không làm đợc động tác đối chiếu ngón
cái với các ngón do liệt cơ gấp ngón cái.
+ Không gấp đợc ngón trỏ và ngón giữa:
bảo bệnh nhân nắm bàn tay lại thì ngón trỏ và
ngón giữa luôn duỗi thẳng trong khi đó ngón
IV và V vẫn gấp bình thờng.
+ Teo cơ ô mô cái, bàn tay gày guộc và
ngón cái luôn áp sát vào ngón trỏ tạo nên t thế
độc đáo của bàn tay gọi là bàn tay khỉ .
+ Rối loạn cảm giác đau vùng dây TK chi
phối: mất hoặc tăng cảm giác đau ở lòng bàn tay và các ngón.
+ Rối loạn dinh dỡng và thực vật: teo cơ ô mô cái; lòng bàn tay nhơm nhớp
mồ hôi; rối loạn vận mạch, bàn tay tím tái khi thõng tay và trắng bợt khi giơ tay
lên cao; teo da nên đầu ngón tay thon nhỏ, móng tay mờ đục dễ gãy.
2.4. Tổn thơng dây TK trụ (n. ulnaris):
2.4.1. Đặc điểm giải phẫu:
Dây TK trụ đợc tạo nên bởi rễ C
7
, C
8
và D
1
; tách ra từ thân nhì dới và phân
nhánh vận động cho các cơ trụ trớc, 2 bó trong cơ gấp chung sâu; các cơ ô mô út;
cơ liên cốt; cơ giun 4 và 5; cơ khép ngón cái và bó trong cơ ngửa ngắn ngón cái.
Phân nhánh cảm giác cho toàn bộ ngón út và nửa ngón nhẫn.
2.4.2. Chức năng sinh lý:
Làm nhiệm vụ gấp cổ tay; khép nhẹ bàn tay; dạng và khép các ngón; duỗi đốt
giữa và đốt cuối các ngón IV và V; gấp đốt 1 ngón IV và V.
đợc tạo nên từ đám rối cùng. Dây TK hông to sau khi chui qua lỗ mẻ hông lớn ra
ngoài nằm dới cơ tháp và nằm giữa cơ mông lớn ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ
vuông đùi, cơ bịt ở phía trớc. Dây TK nằm giữa khe ụ ngồi và mấu chuyển lớn
(khi viêm dây TK hông to, nếu ấn vào vùng này rất đau gọi là điểm Valleix), rồi
dây TK chạy dọc chính giữa mặt sau đùi đến hõm khoeo thì chia ra 2 nhánh cùng
là: dây TK hông khoeo ngoài (còn gọi là dây thần kinh mác chung) và dây TK
hông khoeo trong (còn gọi là dây TK chày). Thực ra dây TK hông to nằm ở trong
chậu hông bé đã có sự tách biệt rõ rệt các bó của dây TK hông khoeo trong và
hông khoeo ngoài rồi. Dây TK hông to chia ra nhánh bên chi phối vận động cơ
bán gân, bán mạc và cơ nhị đầu đùi.
3.1.2. Chức năng sinh lý:
Chi phối toàn bộ vận động của bàn chân; gấp bàn chân về phía mu và về phía
gan chân; xoay bàn chân ra ngoài và vào trong; gấp cẳng chân vào đùi.
3.1.3. Nguyên nhân tổn thơng:
Do vết thơng hoả khí, vật sắc nhọn; chấn thơng gãy xơng chậu, gãy sai khớp
hông; tai biến trong phẫu thuật vào khớp hông, khi tiêm mông sai vị trí.
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng:
+ Tổn thơng hoàn toàn dây TK hông to ở nếp mông sẽ có những biểu hiện sau:
- Liệt hoàn toàn vận động bàn chân và các ngón chân.
- Mất phản xạ gót; mất cảm giác đau toàn bộ cẳng chân và bàn chân.
- Động tác gấp cẳng chân vào đùi còn nhng yếu (là nhờ cơ thẳng trong, cơ
may và cơ khoeo trong).
+ Tổn thơng không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân
và hay gặp hội chứng bỏng buốt.
3.2. Tổn thơng dây thần kinh hông khoeo ngoài:
3.2.1. Đặc điểm giải phẫu:
Dây TK hông khoeo ngoài (n. peronaeus) (còn gọi là dây TK mác chung)
phân ra 2 nhánh: TK mác nông và TK mác sâu.
+ Thần kinh mác nông (dây TK cơ bì): chi phối vận động cơ mác dài, cơ mác
ngắn (có tác dụng gấp bàn chân về phía mu và xoay bàn chân ra ngoài) và cho
trớc, gọi là "bàn chân gót" (pes calcaneus).
+ Giảm và mất cảm giác đau gan bàn chân, bàn chân lạnh, nhớp nháp mồ hôi,
loét, trắng bệch, có lúc tím tái.
Các phơng pháp chẩn đoán
bệnh lý cột sống-tuỷ sống
236
Vũ Hùng Liên
1. Đặt vấn đề.
+ Bệnh lý cột sống tuỷ sống (CS - TS) bao gồm nhiều loại: bệnh nội khoa và
ngoại khoa. Riêng bệnh lý ngoại khoa (kể từ phổ biến nhất) gồm: thoát vị đĩa
đệm, chấn thơng cột sống (trong đó có vết thơng cột sống-tuỷ sống), lao cột sống,
tuỷ sống, u tuỷ kèm theo các bệnh ít phổ biến nh: các bệnh lý bẩm sinh (nẻ gai,
hẹp ống sống, rộng ống sống, quá phát gai ngang ) hoặc các bệnh khác nh
Scheuermann (rối loạn cấu trúc xơng tuổi trẻ), bệnh sạm nâu (ochronose), viêm
cột sống dính khớp (Bechtereww).
+ Mỗi loại bệnh trên có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và phơng pháp chẩn
đoán cận lâm sàng khác nhau.
+ Tuy vậy tổn thơng cột sống-tuỷ sống do nguyên nhân gì cũng có những
triệu chứng chung và diễn biến theo quy luật chung nhất. Ngày nay nhờ hiểu biết
sâu về giải phẫu học đại cơng, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống,
nơron dẫn truyền thần kinh và những trang thiết bị hiện đại mà việc chẩn đoán
càng chi tiết thấu đáo hơn. Tổn thơng cột sống-tuỷ sống trớc hết phải nói đến tổn
thơng khoanh đoạn tuỷ và tổn thơng một đơn vị vận động của cột sống (Moto -
segment) từ đó nó chi phối tới bảng lâm sàng cụ thể.
+ Trong bài này chúng tôi u tiên nói về các bệnh lý phổ biến nhất (TVĐĐ,
chấn thơng CS-TS, u tuỷ ) với các phơng pháp chung nhất.
+ Có hai phơng pháp chính: phơng pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét
phát hiện triệu chứng và phơng pháp cận lâm sàng đó là những phơng pháp thăm
dò từ đơn giản đến phức tạp. Hai phơng pháp trên bổ trợ cho nhau nhằm chẩn
đoán chính xác nhất từ đó đề ra đợc một quyết sách điều trị tốt nhất.
quan tới bó Goll - Burdach).
Quan hệ giữa khoanh tuỷ sống và các khu cảm giác ngoài da nh sau:
Khoanh
Vùng cảm giác da
Khoanh
Vùng cảm giác da
C
1
- C
3
Gáy và cổ D
9
D
10
Ngang rốn
C
4
Vai D
12
- L
1
Ngang dây chằng bẹn (nếp háng)
C
5
- C
7
Nửa quay của bàn tay, cẳng,
cánh tay
L
1
+ Chấn thơng cột sống có xẹp và di lệch rõ: đau - khỏi - đau mãn tính khi
thay đổi thời tiết.
+ TVĐĐ: đau thắt lng mở màn có thể khỏi hoặc không, sau đó đau đến rễ
thần kinh hông to do xung đột đĩa, rễ, viêm dính rễ thần kinh (đau hai pha).
+ U tuỷ: đau tại chỗ mở màn xu hớng càng đau tăng kèm theo các triệu chứng
khác liệt 1/2 ngời - hạ kiệt. Cũng có khi u rễ thần kinh lại đau ở cơ hoặc da ở
vùng rễ thần kinh chi phối trớc, sau đó dần dần mới thấy đau ở lng rồi tiếp tục bại
yếu chi dới.
2.1.2. Các triệu chứng chủ quan khác.
+ Dị cảm: là cảm giác chủ quan của ngời bệnh không phải do kích thích từ bên
ngoài vào. Biểu hiện dị cảm có thể là: tê tê, buồn buồn, nóng rát, kiến bò, kim
châm điển hình là hội chứng bỏng buốt (Causangie - Causis là bỏng, Algos là
đau). Khi có bỏng rát khu trú ở cùng dây thần kinh chi phối cũng có khi vợt ra
ngoài dây thần kinh chi phối mang tính chất "bít tất tay, bít tất chân" nguồn gốc
đau bỏng này đợc giải thích là do đứt quãng hay tổn thơng không hoàn toàn đờng
dẫn truyền thần kinh kết hợp kích thích đó bằng đờng thần kinh giao cảm. Theo
M.I Axtratxaturop đau cháy căn bản là do kích thích quá mức ở đồi thị.
Các bệnh lý có thể gặp hiện tợng bỏng buốt là:
- U rễ thần kinh (Neuvrinoma).
238
- TVĐĐ lâu ngày có viêm dính thần kinh, hoặc TVĐĐ lỗ ghép (hiếm).
- Di chứng chấn thơng cột sống-tuỷ sống: gây viêm dính rễ và màng tuỷ
Đôi khi vị trí của dị cảm ban đầu gợi ý cho ta vị trí rễ thần kinh hoặc khoanh
tuỷ bị tổn thơng ví dụ: dị cảm xuất hiện ở vùng ngón 1 bàn chân, mu chân và mặt
ngoài cẳng chân tơng ứng với rễ L
5
. Nếu dị cảm ở ngón 5 bờ ngoài mu chân và
mặt sau ngoài cẳng chân tơng ứng với rễ S
1
.
thắt lng của bệnh Scheuermann.
+ Vẹo cột sống: TVĐĐ từ giai đoạn 3B trở đi thờng thấy có vẹo cột sống rõ.
Đây là một t thế chống đau thờng kèm theo co cứng cơ cạnh sống một bên hoặc
hai bên. Tuỳ theo t thế vị trí đĩa đệm và sự xung đột đĩa rễ nh thế nào mà đau vẹo
cùng bên hay khác bên.
- Xác định điểm đau, vùng đau trên cột sống và cạnh sống.
+ Dùng ngón tay ấn vào gai sau hoặc khe liên gai sau.
239
+ Dùng ngón tay ấn vào cạnh sống cách đờng giữa 2 - 3 cm là nơi xuất chiếu
rễ thần kinh có một số triệu chứng và nghiệm pháp sau:
. Triệu chứng mỏm gai: (I. Ia Rajdonsky) đau khi gõ vào mỏm gai có u bằng
búa phản xạ hay phần mềm bàn tay có thể bệnh nhân đau tăng lên hoặc có khi
xuất hiện dị cảm đặc biệt (cảm giác luồng điện: Cassir, Lhermitle, Trumphop).
. Dấu hiệu chuông bấm: Khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần kinh
(hoặc ấn vào khe liên đốt) bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh xuống
dọc theo dây thần kinh gọi là dấu hiệu chuông bấm (+) (Irger, Cimonescu,
Arcenia, Phan Chúc Lâm).
- Các nghiệm pháp khám tầm hoạt động của cột sống:
+ Nghiệm pháp khoảng cách ngón tay nền nhà: bình thờng từ 0 - 5 cm ở
thanh niên Việt Nam (chỉ số theo Ngô Thanh Hồi và Lê Gia Vinh).
+ Nghiệm pháp và chỉ số Schober: bình thờng ở ngời Việt Nam 1 là: 14,5 -
15cm/10.
+ Ngửa cột sống: bình thờng là 25 - 30
0
(lấy mốc là đờng nối 2 gai chậu trớc
trên).
+ Nghiêng phải, nghiêng trái cột sống: bình thờng 25 - 30
0
mốc là mỏm gai S
1
- Rối loạn tiểu tiện kiểu trung ơng.
- Có thể đau rễ thần kinh lan xuống chi trên.
- Hay gặp hội chứng: Claude - Bernard - Horner: ở sừng bên C
8
- D
1
có nhóm
tế bào trung tâm mi - gai (Centrum Ciliospinale) từ đây có các sợ giao cảm tới
hạch giao cảm cổ, dây thần kinh giao cảm, đám rối giao cảm quanh động mạch
qua hạch mi (Ganglion Ciliare) rồi tới mi mắt chi phối cho 3 cơ trơn tự động:
. Cơ giãn đồng tử (Dilatator) (Pupillae).
. Cơ giãn khe mi (Tarsalis Superior).
. Cơ Orbitalis: làm khô nhãn cầu ra một ít.
Do vậy khi tổn thơng hay kích thích vào trung tâm mi gai sẽ có hội chứng ng-
ợc lại: hẹp khe mi, co đồng tử, mắt hơi trũng xuống.
+ Hội chứng đoạn ngực D
3
- D
12
:
- Liệt cứng hai chi dới.
- Bí đái kiểu trung ơng.
240
- Đau rễ thần kinh kiều đánh đai (Corset).
+ Hội chứng phình thắt lng từ L
1
- S
2
:
- Liệt ngoại vi hai chi dới.
đầy dần và lại đợc tống ra. Số nớc tiểu còn lại do không tống ra hết là nớc tiểu tồn
d có nguy cơ gây viêm bàng quang, viêm bể thận, thận, sỏi tiết niệu Nếu mức độ
nhẹ bệnh nhân bị mót đái không nhịn đợc, nếu mức độ nặng thì bí đái hoàn toàn
(Retentio Urinae) đặc biệt thấy trong chấn thơng cột sống tuỷ sống ngày đầu,
tuần đầu sau đó chuyển dần sang bí đái cách hồi.
Bí đái kiểu ngoại vi (đái dầm thực sự): khi tổn thơng đúng vào trung tâm tiểu
tiện trở xuống.
Do cơ thắt và cơ bàng quang đều bị yếu liệt, nớc tiểu chảy vào bàng quang
đến đâu thoát ra từng giọt đến đó, trơng lực bàng quang mất gây nên hội chứng
bàng quang nhỏ, gây phiền phức cho bệnh nhân trong cuộc sống và sinh hoạt.
Lu ý: Có khi tổn thơng trung ơng vẫn có đái dầm thực sự hoặc tổn thơng
ngoại vi vẫn có tắc niệu nh thờng (Ishuria Paradoxa).
2.2.3. Một số nghiệm pháp tìm tổn thơng rễ thần kinh:
+ Dấu hiệu chuông bấm (đã nêu ở phần trên).
+ Tìm điểm đau xuất chiếu: dấu hiệu Valleix.
+ Dấu hiệu Lasegue (thẳng, chéo); lu ý: test Lasegue phân biệt với đau cơ,
đau khớp.
+ Nghiệm pháp Neri: gấp đầu bệnh nhân thấy đau dây thần kinh hông to.
+ Nghiệm pháp Valsava: thở mạnh ra ngậm miệng gây tăng áp lực tĩnh mạch
trong ống sống đa đến tăng áp lực dịch não tuỷ kích thích vào rễ thần kinh
gây đau.
Tổng hợp những rối loạn tuỷ thắt lng - cùng
Rễ tổn thơng Rỗi loạn cảm giác Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ
241
L
1
- L
2
Vùng bẹn và mặt trong đùi. - Cơ thắt lng-chậu.
- Cơ may.
gan chân (1 phần), vùng
yên ngựa (đáy chậu).
Các cơ nhỏ ở bàn chân
(dạng khép, gấp ngón)
cơ thắt hậu môn và bàng
quang.
Phản xạ da gan
chân, phản xạ hậu
môn.
+ Dấu hiệu Dejerine: ho hắt hơi thấy đau.
+ Dấu hiệu Wasserman: gấp đầu gối duỗi mạnh đùi, kiểm tra đau dây thần
kinh đùi.
3. Các phơng pháp cận lâm sàng.
3.1. Đo thời trị (Chronasimetria):
+ Thờng thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh lý
TVĐĐ. Bình thờng thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L
5
- S
1
chi phối) là: 1,5
mm giây đến 3 mm giây khi bị TVĐĐ thời trị kéo dài tới 4,5 - 5 mm giây.
Ngời ta hay đo thời trị cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón, cơ chày
trớc (L
5
). Hoặc đo cơ tam đầu cẳng chân, cơ nhị đầu đùi (S
1
) hoặc các cơ khác.
Nhìn chung đau tăng, thời trị kéo dài; kết quả định khu khá.
+ Nhợc điểm:
- Nhiều rễ thần kinh chi phối một cơ do vậy chẩn đoán mang tính tơng đối.
Quy ớc: đây là một quy định bắt buộc chụp với 2 t thế: chụp thẳng, chụp
nghiêng, những truờng hợp cần thiết cần chụp chếch (3/4F) hay (3/4T) để đánh
giá lỗ ghép.
Phim thẳng:
- Thấy vẹo cổ, di lệch sang ngang: chỗ vẹo, chỗ di lệch là trung tâm bệnh lý.
- Hẹp khe khớp: dính khe khớp, mờ khe khớp, khe khớp nham nhở.
- Có thể thấy chỗ xẹp có hình chân nhện (nếu xẹp cột sống ngực).
- Chân tiếp khớp: đều đặn, cân đối hai bên, duỗi chân thần kinh hai bên cân đối.
+ Chụp bao rễ (Saccoradiculographia): chẩn đoán TVĐĐ vùng cột sống thắt l-
ng và nội tuỷ, các bệnh lý khác vùng thắt lng.
+ Chụp tuỷ cản quang (Myelogrphia): chẩn đoán bệnh lý tuỷ, cột sống nh u
tuỷ, hẹp ống sống từ cổ trở xuống.
Riêng ở cột sống cổ, kỹ thuật chụp là chọc ngang C
1
C
2
(nh bài TVĐĐ cổ).
+ Chụp C.T.Scanner cột sống tuỳ theo đoạn.
+ Chụp MRI (Magneto Resonance Imaging): đây là phơng pháp tiên tiến
nhất, u việt nhất để chẩn đoán bệnh lý cột sống tuỷ sống (xem bài TVĐĐ cổ).
Khám chấn thơng sọ não
Bùi Quang Tuyển
Chấn thơng sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thờng gặp hàng ngày. Trớc
một trờng hợp CTSN, ngời thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ
mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thơng khác nh ngực, bụng, chi thể,
cột sống và tiết niệu.
Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thơng thần kinh. Sau khi
khám phải trả lời đợc câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì
phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?
Trình tự các bớc nh sau:
- Cho BN uống thìa nớc (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).
Nhận định kết quả:
. Tốt: khi đa thìa nớc vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt.
. Rối loạn: BN ngậm nớc rất lâu mới nuốt.
. Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nớc chảy xuống họng.
Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nớc vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là
nguy hiểm. Trong thực tế ngời ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ
giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thờng khi chiếu ánh sáng vào
đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả:
. Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn.
. Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm.
. Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản
xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lợng nặng.
Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ
não và trung khu dới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống nh hô hấp và tim
mạch.
Theo kinh điển ngời ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1).
Bảng 1: Bảng hôn mê:
Độ Độ I (hôn mê
nôn
g)
coma sopor
Độ II (hôn mê
vừa)
com
a
confi
rme
Độ III (hôn mê
d
é
s
p
a
s
s
é
RLYT
cao cấp
Gọi, hỏi: đáp ứng
chậm, có lúc đúng,
có lúc sai.
Gọi, hỏi: chỉ ú ớ
không thành tiếng,
hoặc nằm im.
Gọi, hỏi: không đáp
ứng, nằm im.
Mất (hoàn
toàn không đáp
ứng).
RLYT
tự động
Cấu đau: gạt đúng
chỗ, nhanh.
Cấu đau: gạt không
đúng chỗ, chậm
chạp.
Cấu đau: chỉ xoắn
vặn ngời. Có thể
Mạch nhanh, nhỏ,
loạn nhịp. Thở trên
40 lần/phút.
HAĐM tụt thấp.
Thở máy, bỏ
máy thở, tử
vong.
1.1.2. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow:
Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đa ra bảng theo dõi tri
giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale). Bảng Glasgow dựa
vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).
+ Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh. Việc thực hiện mệnh lệnh của
ngời bệnh đợc cho điểm, cụ thể nh sau (bảng 2).
Bảng 2: Thang điểm Glasgow
Đáp ứng Điểm
245
Mắt (E: eyes):
- Mở mắt tự nhiên.
- Gọi: mở.
- Cấu: mở.
- Không mở.
4
3
2
1
Trả lời (V: verbal):
- Nhanh, chính xác.
- Chậm, không chính xác.
- Trả lời lộn xộn.
hợp có điểm Glasgow 15 điểm nhng tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%.
Bảng Glasgow đợc sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN.
Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lợng tốt; nếu điểm
Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lợng xấu. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám
trớc thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển.
Bảng Glasgow đợc áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em
hiểu và đáp ứng các câu hỏi nh ngời lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em
dới 7 tuổi).
Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu nh BN có uống rợu, BN đợc dùng
thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.
1.2. Khám thần kinh:
Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) xem tổn thơng bán cầu não bên nào.
Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau.
1.2.1. Khám vận động:
246
+ Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và
nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm đợc hoặc làm
rất yếu.
+ Nếu BN hôn mê:
- Quan sát khi BN dãy dụa: nửa ngời bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ
cử động kém hơn hoặc không cử động. Trong khi đó nửa ngời bên đối diện, bên
không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.
- Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào
liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi
xuống, không để đập vào mặt). Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê
vừa (hôn mê độ II).
Nhận định kết quả: liệt nửa ngời thờng đối diện với bên não tổn thơng. Ví dụ:
liệt 1/2 ngời bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thơng. Tuy nhiên
trong một số trờng hợp ngời ta có thể gặp liệt 1/2 ngời cùng bên với bán cầu não
bị tổn thơng (cơ chế đối bên - contre coup).
một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một
to hơn.
. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thơng là tổn thơng thân
não, tiên lơng rất nặng và có nguy cơ tử vong.
247
. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên l-
ợng cũng rất nặng.
. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở
một bên thì tiên lợng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới
đợc phẫu thuật thì quá muộn, tiên lợng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.
+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):
Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung
gian VII
Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, ng-
ời ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động.
Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày
và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thơng thì mắt bên đó
nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dới vận động cơ vòng
môi, cơ cời. Khi tổn thơng nhánh dới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.
- Cách khám:
Nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt
sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dới.
Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch nhân trung sang bên hoặc có
dấu hiệu cánh buồm không?
Dấu hiệu lệch nhân trung: do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên
lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành.
Dấu hiệu cánh buồm: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả
đằng mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít
thở vào.
vận động 1/2 mặt dới; 3. Tế bào
vỏ não vận động 1/2 mặt trên; 4.
Tế bào thần kinh trung ơng; 5.
Nhân dây thần kinh VII; 6. Dây
thần kinh VII.
giữa hay bị tổn thơng dây thần kinh VII đoạn đi trong xơng đá, biểu hiện liệt mặt
ngoại vi cùng bên.
1.2.5. Khám thần kinh thực vật:
1.2.5.1. Hô hấp:
Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN đợc chia ra: RLHH trung ơng và RLHH
ngoại vi.
+ RLHH trung ơng: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn th-
ơng (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện
thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-
Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở).
+ RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đờng hô hấp trên, các
chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng
ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đờng thở từ từ. Biểu hiện thở khò khè,
thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thợng đòn.
Do đờng hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi
và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO
2
)
trong máu. Khí CO
2
tăng gây giãn mạch não, nớc
thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não.
Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu
hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở
lên yếm khí, các chất nh axit pyruvic, axit lactic và
thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần
và máu tụ nội sọ.
HAĐM tăng trong CTSN đợc giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi
ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu
cho não.
ý nghĩa:
- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS.
- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lợng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi
HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc.
1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể):
Nhiệt độ tăng 40
0
- 41
0
C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thơng
thân não, tiên lợng nặng.
1.3. Khám tổn thơng da đầu và xơng sọ:
Cần khám dới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy
các tổn thơng sau :
1.3.1. Bọc máu tụ dới da đầu:
Ngay dới chỗ da đầu bị tổn thơng sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có
biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dới da đầu.
Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch
lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.
1.3.2. Vết thơng sọ não mở:
Đó là vết thơng gây rách da đầu, vỡ xơng sọ và rách màng não cứng. Có thể
thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.
Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần
đợc phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xơng vỡ rời, máu tụ)
rồi khâu kín màng não cứng.
nguy hiểm cho BN.
1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN):
Khi cha có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phơng pháp đợc áp dụng để chẩn
đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trớc và ĐMN giữa, ng-
ời ta có thể biết đợc vị trí ổ máu tụ.
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thơng xơng sọ và
não. Cho biết vị trí và kích thớc ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thơng sợi
trục lan tỏa; tổn thơng xơng vòm và nền sọ.
Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần
kinh lựa chọn phơng pháp điều trị và tiên lợng đối với ngời bệnh.
2. Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.
2.1. Chấn động não.
Chấn động não (CĐN) đợc xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học
thì CĐN không có tổn thơng thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức
năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào
thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lới-vỏ não và dới
vỏ. Triệu chứng nh sau:
+ Có lực chấn thơng vào đầu.
+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê)
cho đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một
vài phút.
+ Quên ngợc chiều: khi tỉnh lại, ngời bệnh không nhớ đợc các sự việc xảy ra
trớc, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngợc chiều có thể kéo dài vài chục phút,
vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thơng.
+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn
nhiều khi thay đổi t thế nh chuyển BN từ cáng sang giờng; cho BN ngồi dậy. Sắc
mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch
nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc.
Những triệu chứng nói trên thờng xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần
sau chấn thơng 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc đợc nhng chậm. BN kích
thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể
nhiều ổ giập não): BN mê ngay sau chấn thơng kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh
lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc đợc. Sau vài giờ hoặc lâu hơn
phù não tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trờng hợp qua đ-
ợc giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị (th-
ờng để lại di chứng nh liệt 1/2 ngời; rối loạn tâm thần kinh).
Trờng hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau
chấn thơng và kéo dài cho tới khi tử vong.
Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%.
+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):
Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối
loạn TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp
động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút.
- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời
hợt và xu hớng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 39
0
C - 40
0
C, vã mồ hôi, rung cơ, có
những cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao. Khi não mất bù, mạch nhanh
nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo đợc, tiên lợng tử vong.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):
Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:
- Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
- Bại liệt 1/2 ngời đối diện với ổ giập não.
- Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
- Tổn thơng dây thần kinh VII trung ơng, tổn thơng dây thần kinh III lác
ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong).
khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại.
+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm
nhanh. Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu
chứng thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt nh giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 ngời
đối bên.
+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc
mặt tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn nh đái dầm hoặc đại tiện ra quần.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở
nhanh nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu
kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đờng giữa sang bên.
2.4.2. Máu tụ dới màng cứng cấp tính:
Máu tụ dới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề
mặt của não. Nguồn chảy máu thờng từ tĩnh mạch cuốn não.
Ngời ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị
chấn thơng), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày
thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi).
Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml.
Triệu chứng có thể gặp nh sau:
+ Rối loạn tri giác:
Phần lớn máu tụ DMC thờng kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào
mức độ giập não.
253
- Khoảng tỉnh điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; khoảng tỉnh điển hình
chỉ gặp trong trờng hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não.
- Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp khoảng tỉnh không điển
hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại.
- Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê
sâu ngay từ sau khi bị chấn thơng (không có khoảng tỉnh) kéo dài cho đến khi
đổi hình dáng não thất bên.
2.4.4. Máu tụ trong não:
Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thớc khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml.
ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhng BN hoàn toàn tỉnh táo và
không hề có triệu chứng gì đặc biệt.
ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thơng.
Trớc khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trờng hợp máu tụ trong não bị bỏ sót,
không đợc phát hiện. Đối với ổ máu tụ tơng đối lớn thì những triệu chứng sau đây
có thể giúp ngời ta nghĩ đến máu tụ trong não:
+ Khoảng tỉnh ít gặp, nhng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có
đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột nh kiểu
đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dng tri giác xấu đi rất nhanh và
hôn mê. Những trờng hợp diễn biến tri giác nh nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong
não.
254
+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã đợc điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ
trong não.
+ Liệt rất đồng đều 1/2 ngời đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).
+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.
+ Thay đổi tâm thần nh trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.
+ Buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.
+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đ-
ờng giữa và não thất bên.
2.4.5. Máu tụ trong não thất bên:
Ngời ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát.
Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thơng đám rối màng mạch gây nên
máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên.
Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành
não thất bên. Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm
cả trong nhu mô não và não thất bên.
chóng mặt, nôn.
+ Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm.
+ Chụp phim sọ quy ớc thấy có đờng vỡ xơng lan xuống lỗ chẩm.
+ Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định.
Chơng 4
255
Copyright: Tài liệu đại học ©