Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội
đinh bích thuỷ
NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH
DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG
PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT
LM THÔNG VòI Tử CUNG Chuyên ngành: phụ khoa
M số: 62.72.13.01 luận án tiến sỹ y học
Hà nội 2009
Hà nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội đinh bích thuỷ
NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH
DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG
PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT
LM THÔNG VòI Tử CUNG
Chuyên ngành: phụ khoa
M số: 62.72.13.01 Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện trờng Đại học Y Hà nội
- Th viện Thông tin Y Trung ơng
- Th viện Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
DANH MụC CáC CÔNG TRìNH Đ CÔNG Bố LIÊN QUAN ĐếN
LUậN áN
1. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), Chẩn đoán vô
sinh do tắc vòi tử cung bằng chụp tử cung-vòi tử cung và nội soi ổ
bụng. Tạp chí Y học thực hành số 558, 2006, trang 43-44.
2. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), Kết quả mổ vi
phẫu nối vòi tử cung sau triệt sản ở bệnh viện Phụ sản trung ơng từ
tháng 3/2004 đến tháng 10/2005. Tạp chí Y học thực hành số 560, 2006,
trang 63-64.
Lời cảm ơn
Tôi xin gửi lòng biết ơn vô hạn đến
ngời cha và là ngời thầy đã dạy tôi làm ngời và truyền cho tôi tình yêu
nghề thầy thuốc, đến mẹ tôi ngời đã sinh thành và nuôi dỡng tôi khôn lớn.
PGS.TSKH. Đinh Xuân Tửu
Tôi xin bày tỏ tình yêu và lòng biết ơn với chồng và con gái tôi luôn ở
bên cạnh giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình nghiên cứu luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn GS TS Nguyễn Đức Vy, ngời thầy đã nhiệt tình
và tận tâm chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cám ơn TS Nguyễn Viết Tiến, giám đốc Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng, chủ nhiệm bộ môn Phụ sản trờng Đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều
kiện cho tôi trong quá trình công tác cũng nh nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cám ơn:
PGS TS Nguyễn Đức Hinh, hiệu trởng trờng Đại học Y Hà nội, ngời
đã cho tôi những ý kiến quí báu trong quá trình thực hiện luận án.
PGS TS Nguyễn Văn Huy, bộ môn giải phẫu, trờng Đại học y Hà nội,
ngời thầy đã giúp tôi hoàn thành xuất sắc chuyên đề giải phẫu.
GS TS Trần Thị Phơng Mai, PGS TS Vơng Tiến Hoà, TS Phạm Thị
Hoa Hồng, TS Nguyễn Thị Ngọc Khanh, các thầy cô đã giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình hoàn thiện luận án.
Các bạn đồng nghiệp và nhân viên khoa Điều trị tự nguyện, khoa Phụ
nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, nơi tôi đã tiến hành thu thập số liệu
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với các chị em bệnh nhân đã tự nguyện
tham gia nghiên cứu này.
Tác giả luận án
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
Đặt vấn đề
1
CHƯƠNG 1: Tổng quan
3
1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh
vòi tử cung
3
1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung 3
1.1.1.1. Đại cơng 3
1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung 3
1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung 5
1.1.1.4. Thần kinh 6
1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ 6
1.1.2. Mô học của vòi tử cung 7
1.1.3. Phôi thai học của vòi tử cung 7
1.1.4. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 8
1.1.4.1. Cơ chế của sự thụ tinh 8
1.1.4.2. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 10
1.1.5. Giải phẫu bệnh của vòi tử cung 11
1.2. Vô sinh tắc vòi tử cung
11
1.2.1. Khái niệm vô sinh 11
1.4.1.1. Lịch sử phát triển chung 27
1.4.1.2. Lịch sử phát triển trong lĩnh vực phụ khoa 28
1.4.2. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 29
1.4.2.1. Chỉ định 29
1.4.2.2. Chống chỉ định 29
1.4.2.3. Tai biến 30
1.4.2.4. Thời gian nằm viện 30
1.4.2.5. Các kỹ thuật vi phẫu trên vòi tử cung 30
1.5. Các công trình đã nghiên cứu trong và ngoài nớc
34
1.5.1. Phẫu thuật nội soi 34
1.5.2. Vi phẫu thuật nối vòi tử cung sau triệt sản 35
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
36
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
36
2.2. Đối tợng nghiên cứu
36
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiên cứu 36
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tợng nghiên cứu 36
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
37
2.3.1. Loại hình nghiên cứu 37
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37
2.3.3. Phơng pháp tiến hành 38
2.3.3.1. Khai thác tiền sử 38
2.3.3.2. Khám toàn thân 38
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
57
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
58
3.1. Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân thực hiện
phẫu thuật nội soi
58
3.1.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 58
3.1.1.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân và tình trạng vô sinh 58
3.1.1.2. Trình độ học vấn 59
3.1.1.3. Nơi ở 59
3.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 60
3.1.1.5. Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm
nhiễm hoặc phẫu thuật
61
3.1.1.6. Liên quan giữa mức độ dính VTC và mức độ tổn
thơng VTC
61
3.1.1.7. Liên quan giữa mức độ dính VTCvới tiền sử viêm
nhiễm hay phẫu thuật
62
3.1.1.8. So sánh giữa nhóm bệnh nhân có và không có tiền sử
viêm nhiễm hay phẫu thuật với mức độ dính VTC
63
3.1.1.9. Các tổn thơng khác trong tiểu khung 63
3.1.1.10. So sánh kết quả chụp TC-VTC và nội soi ổ bụng
chẩn đoán độ thông VTC
64
3.1.2. Nội soi chẩn đoán và hớng điều trị tiếp 65
3.1.3. Kết quả có thai sau nội soi phẫu thuật 65
3.2.2.8. Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80
3.2.2.9. Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r của các yếu tố
trong nghiên cứu 61 bệnh nhân đợc VPT.
81
Chơng 4: Bn luận
82
4.1. Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân đợc
thực hiện phẫu thuật nội soi
82
4.1.1. Đặc điểm đối tợng vô sinh tắc vòi tử cung 82
4.1.1.1. Tuổi, trình độ văn hoá và nơi ở 82
4.1.1.2. Vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát 83
4.1.1.3. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi với vô sinh nguyên
phát và thứ phát
84
4.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 85
4.1.1.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ
phát với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật
88
4.1.1.6. Mối liên quan giữa mức độ dính và mức độ tổn thơng
vòi tử cung
88
4.1.1.7. Mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 90
4.1.1.8. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp chụp TC-VTC và
nội soi trong chẩn đoán mức độ thông của VTC
92
4.1.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nội soi 93
4.1.2.1. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật trong thời gian 12 tháng 93
4.1.2.2. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 94
114
KIếN NGHị
116
DANH MụC CáC CÔNG TRìNH Đ CÔNG Bố
LIÊN QUAN ĐếN LUậN áN
Ti liệu tham khảo
Phụ lục
Phụ lục 1 Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2 Danh sách 318 bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi
Phụ lục 3 Danh sách 61 bệnh nhân đợc vi phẫu thuật
danh mục Các chữ viết tắt
BT Buồng trứng
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
CNTC Chửa ngoài tử cung
DCTC Dụng cụ tử cung
KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình
KSTC Kiểm soát tử cung
PTNS Phẫu thuật nội soi
TTTON Thụ tinh trong ống nghiệm
TC Tử cung
UBT U buồng trứng
UXTC U xơ tử cung
VPT Vi phẫu thuật
VRT Viêm ruột thừa
VTC Vòi tử cung
Bảng 3.12 Tỷ lệ có thai của bệnh nhân nội soi 65
Bảng 3.13 Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 66
Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ có thai với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu
thuật
67
Bảng 3.15 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 67
Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ có thai với mức độ dính VTC 68
Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ có thai với độ dính VTC 68
Bảng 3.18 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thơng VTC 68
Bảng 3.19 So sánh tỷ lệ có thai với mức độ tổn thơng VTC 69
Bảng 3.20 Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 69
Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ có thai với các kỹ thuật 70
Bảng 3.22 Tỷ lệ có thai của tổn thơng VTC ứ nớc 70
Bảng 3.23 Thời gian có thai sau phẫu thuật 71
Bảng 3.24 Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r giữa các yếu tố 72
Bảng 3.25 Phân bố tuổi bệnh nhân vi phẫu 73
Bảng 3.26 Nơi ở bệnh nhân vi phẫu 73
Bảng 3.27 Học vấn bệnh nhân vi phẫu 74
Bảng 3.28 Lý do muốn nối VTC 74
Bảng 3.29 Tỷ lệ có thai bệnh nhân vi phẫu 75
Bảng 3.30 Tỷ lệ có thai của từng nhóm lứa tuổi 76
Bảng 3.31 Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 76
Bảng 3.32 Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản: 77
Bảng 3.33 Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 77
Bảng 3.34 Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 78
Bảng 3.35 So sánh tỷ lệ có thai với vị trí nối VTC 78
Bảng 3.36 Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC 79
Bảng 3.37 So sánh tỷ lệ có thai với độ dài VTC còn lại 79
Bảng 3.38 Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80
Bảng 3.39 Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r giữa các yếu tố 81
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1 Mức độ dính và mức độ tổn thơng VTC 62
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ có thai bệnh nhân nội soi 66
Biểu đồ 3.3 Thời gian có thai sau phẫu thuật nội soi 72
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ có thai bệnh nhân vi phẫu 75
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80
Biểu đồ 4.1 Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi 84
Biểu đồ 4.2 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 85
Biểu đồ 4.3 Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu
thuật
90
Biểu đồ 4.4 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 95
Biểu đồ 4.5 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thơng VTC 96
Biểu đồ 4.6 Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 98
Biểu đồ 4.7 Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 106
Biểu đồ 4.8 Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 109
Biểu đồ 4.9 Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC 111
Hình 1.17 Kỹ thuật cắm VTC vào sừng TC 32
Hình 1.18 Kỹ thuật vi phẫu nối VTC 33
Hình 1.19 Kỹ thuật vi phẫu nối VTC đoạn eo-bóng 34
Hình 2.1 Các bộ phận máy nội soi 42
Hình 2.2 Dụng cụ nội soi 43
Hình 2.3 Dụng cụ vi phẫu thuật VTC 45
Hình 2.4 Kỹ thuật chọc kim bơm hơi và các trocart 48
Hình 2.5 Kỹ thuật vi phẫu nối VTC 54
DANH MụC SƠ Đồ
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 2.1 Các bớc tiến hành cho bệnh nhân nhóm 1
(VS tắc 2 VTC)
40
Sơ đồ 2.2 Các bớc tiến hành cho bệnh nhân nhóm 2
(VS sau triệt sản)
40
VTC.
3. Đánh giá kết quả điều trị của VPT mở nối lại VTC sau triệt sản.
Những đóng góp mới của luận án:
- Cho thấy các yếu tố liên quan đến VS tắc VTC
- Đánh giá kết quả có thai sau PTNS, xây dựng chỉ định mức độ tổn
thơng nào của VTC nên PTNS, mức độ nào nên thụ tinh trong ống nghiệm
(TTTON)
- Đánh giá kết quả có thai sau VPT mở nối VTC bị triệt sản. Triệt sản
không phải là một phơng pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả
năng sinh đẻ khi cần thiết 2
Bố cục luận án
Luận án gồm 116 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Nội
dung gồm phần đặt vấn đề, 4 chơng chính và phần kết luận, đề nghị. Có
118 tài liệu tham khảo, trong đó 48 tài liệu tiếng Việt, 49 tài liệu tiếng Anh
và 21 tài liệu tiếng Pháp. 49 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình, 2 sơ đồ.
Chơng 1 : Tổng quan
1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh VTC
1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung
1.1.1.1. Đại cơng: VTC còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallop, là hai ống dẫn
dài 10-12cm đi từ sừng TC kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề
mặt BT. Có 2 VTC ở hai bên sừng TC. VTC và BT đợc gọi là phần phụ.
1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung:
VTC chia làm 4
đoạn: đoạn loa, đoạn bóng, đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ).
1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung
1.1.1.4. Thần kinh
1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ
1.2.3.2. Các thăm dò độ thông vòi tử cung
- Chụp TC-VTC, nghiệm pháp Cotte
- Soi ổ bụng: kết hợp với bơm xanh mêtylen chẩn đoán độ thông VTC
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985
Diện tích cơ quan dính
Cơ quan và loại dính
1/3 2/3 Toàn bộ
Buồng trứng: Màng mỏng
Màng dày
1
4
2
8
4
16
VTC đoạn gần: Màng mỏng
Màng dày
1
2
2
5
4
10
VTC đoạn xa: Màng mỏng
Màng dày
1
5
1
10
4
Mức độ 4 (trên 15 điểm): TTTON
1.2.4. Điều trị vô sinh tắc VTC
1.2.4.1. Phẫu thuật
1.2.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm
1.3. Nội soi phẫu thuật trong VS tắc VTC
1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi
Năm 1806, Bazini sử dụng ống thiếc soi bàng quang với nguồn sáng
của tia lửa điện. Kelling bơm khí nhân tạo vào ổ bụng chó để thực hiện nội
soi và đặt tên là Koelioscopie. Năm 1977, Gomel đã mở thông VTC của 9
phụ nữ VS, kết quả 4 ngời có thai.
Nội soi cắt túi mật đầu tiên thực hiện ở BV Chợ Rẫy năm 1992, BV
Việt Đức năm 1993. Năm 1996, PTNS trên BNVS thực hiện tại BVPSTƯ
1.3.2. Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung
1.3.2.1. Chỉ định: các trờng hợp vô sinh do tắc VTC.
1.3.2.2. Chống chỉ định
- Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định gây mê.
- Bệnh tim.
- Béo phì.
- Bệnh viêm ruột, dày dính ruột, tiền sử lao ổ bụng.
- Tiền sử phẫu thuật lần trớc quá dính.
- Dị dạng thành bụng, dị dạng cơ hoành .
1.3.2.3. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung
a) Nguyên tắc chung: nhẹ nhàng ít chấn thơng và có tính bảo tồn cao
- Tránh làm khô phúc mạc bằng nhỏ giọt Ringer lactac liên tục
- Cầm máu thật tốt, tránh sự hình thành máu cục
- Sử dụng thuốc chống dính trong và sau mổ
b) Các kỹ thuật
- Gỡ dính giải phóng TC, BT và VTC.
- Mở thông VTC
- Tạo hình loa vòi
- Xét nghiệm về tinh dịch đồ bình thờng
- Xét nghiệm vi trùng: Chlamydia và Mantoux âm tính
- Không có các viêm nhiễm phụ khoa cấp tính
- Không có các chống chỉ định PTNS và VPT
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tợng nghiên cứu
- Phụ nữ trên 45 tuổi.
6
- VS do các nguyên nhân khác: do chồng, rối loạn phóng noãn, rối
loạn nội tiết trục dới đồi - tuyến yên - BT, dị dạng sinh dục.
- Đang có viêm nhiễm đờng sinh dục
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Loại hình nghiên cứu
Mô tả cắt ngang cho mục tiêu 1
Tiến cứu có can thiệp cho mục tiêu 2 và 3.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
P ì q
n = Z
2
1-/2
ì
(d)
2
- n : cỡ mẫu tối thiểu.
- z : hệ số tin cậy (ở mức xác xuất 95%), = 0,05 z (1-/2) =1,96 với
bậc tự do = .
- p : tỷ lệ có thai sau PTNS trên BNVS tắc VTC. Nghiên cứu của Bùi Thị
Phơng Nga năm 2000, tỷ lệ này là 15,7%, làm tròn thành 16%.
2.3.3.5. Tiến hành PTNS
2.3.3.6. Tiến hành VPT
2.3.4. Phơng tiện nghiên cứu
2.3.4.1. Phẫu thuật nội soi: dàn máy nội soi Karl Storz và dụng cụ NSPT
2.3.3.2. Vi phẫu thuật: kính hiển vi phẫu thuật Karl Meiss và dụng cụ VPT
2.3.5. Các kỹ thuật tiến hành nội soi
2.3.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Nội soi ngoài kỳ kinh để dễ dàng bơm xanh metylen từ cổ TC lên.
- BN nhịn ăn uống trớc 6 giờ, vệ sinh âm đạo, thụt tháo
- T thế BN: nằm ngửa dạng hai chân 45, mông sát mép bàn mổ.
Thông đái và đặt cần bơm thuốc vào cổ TC. BN nằm ở t thế đầu thấp 15-
20 so với mặt bàn mổ để cho ruột chuyển động lên trên ổ bụng.
2.3.5.2. Chọc kim bơm hơi
2.3.5.3. Chọc trocart kính soi
2.3.5.4. Nội soi mở: nếu sẹo mổ cũ dính
2.3.5.5. Chọc các trocart phẫu thuật
2.3.5.6. Nội soi chẩn đoán: độ dính và mức độ tổn thơng VTC
2.3.5.7. Nội soi phẫu thuật: gỡ dính, tạo hình loa vòi, mở thông VTC, cắt
VTC
2.3.6. Các kỹ thuật tiến hành vi phẫu thuật
2.3.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật
2.3.6.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản:
Bớc 1
: Bộc lộ 2 miệng nối và kéo 2 đầu miệng nối vào gần nhau.
Bớc 2
: Nối hai đầu miệng nối bằng kỹ thuật khâu 4 mũi
Bớc 3
: Kiểm tra độ thông của VTC sau nối.
2.3.7. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 1 năm
- Thai trong TC: HCG (+), siêu âm có túi ối và tim thai trong buồng TC
39,0
194
61,0
318 100
p=0,0000
Bảng 3.2: Trình độ học vấn BN nội soi
Số bệnh nhân
Trình độ học vấn
n %
Đại học 57 17,9%
Trung cấp 102 32,1%
Phổ thông 159
50 %
Tổng số 318 100%
Bảng 3.3: Nơi ở BN nội soi
Số bệnh nhân
Nơi ở
n %
Hà nội 146 45,9
Các tỉnh khác 172 54,1
Tổng số 318 100
Copyright: Tài liệu đại học ©