SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
==============
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP:
ĐÁNH GIÁ QUA THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH Chủ đề tài : BS Chu Thị Giang
Cộng sự : BS Mai Nga Ly
ĐD Quách Thu Trang
ĐD Nguyễn Thị Bích Thảo NINH BÌNH - 2012

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Định nghĩa THA 3
1.1.1. Cho đến nay, tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế 3
1.1.2. Giai đoạn THA 4
1.2. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA 5

3.7.2. Các nhóm thuốc sử dụng 21
3.7.3. Số nhóm thuốc cho mỗi toa 21
3.7.4. Số nhóm thuốc sử dụng đạt huyết áp mục tiêu 22
3.7.5. Số nhóm thuốc và số ngày đạt huyết áp mục tiêu 22
3.8. Mức hạ áp 23
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 24
4.1. Một số đặc điểm chung 24
4.2. Thuốc sử dụng 24
4.3. Đạt huyết áp mục tiêu 24
4.4. Đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị 25
4.5. Thời gian đạt huyết áp mục tiêu của phối hợp thuốc 25
KẾT LUẬN 26
TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại THA theo JNC VI 4
Bảng 1.2. Phân độ THA theo JNC VII 2003 4
Bảng 1.3. Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo 6
Bảng 1.4. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu 7
Bảng 1.5. Một số nguyên nhân THA thứ phát 10
Bảng 1.6. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA 12
Bảng 3.1. Trị số huyết áp lần khám đầu tiên 17
Bảng 3.2. Liên quan với địa giới hành chánh 18
Bảng 3.3. Liên quan đến BHYT 18
Bảng 3.4. Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ 19
Bảng 3.5. Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu 19
Bảng 3.6. Số lượng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 4 tháng điều trị 20
Bảng 3.7. Số loại thuốc huyết áp cho mỗi toa thuốc 20

làm giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy cơ NMCT. Tuy vậy việc kiểm
soát HA vẫn còn chưa thỏa đáng.
Với mong muốn người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm,
kiểm soát được HA, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu
bệnh nguy hiểm. Những bệnh nhân THA cần phải được khám định kì, điều trị
tối ưu và giáo dục thường xuyên về lợi ích của việc kiểm soát THA. 2
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá việc kiểm soát THA tại PK tim mạch – BVĐK Ninh Bình.
2. Xác định lợi ích của việc kiểm soát THA đạt mục tiêu trên tỷ lệ tái
nhập viện vì các biến cố tim mạch (TBMMN và NMCT). 3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

TÌNH HÌNH CHUNG VỀ THA:
THA là một bệnh rất thường gặp và là vấn đề xã hội. Ở các nước phát
triển tỷ lệ THA ở người lớn (> 18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng
gần 30% dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở
Việt Nam những năm cuối thập kỉ 80 tỷ lệ THA ở người lớn lá khoảng 11%
thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà Nội cho người lớn đã khoảng 23%.
THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết
người mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd tai biến mạch não) ảnh

Bình thường - cao
< 120
< 130
139 - 139
Và
Và
Hoặc
< 80
<85
85 - 89
Tăng huyết áp
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

140 – 159
160 – 179
≥ 180

Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc

90 – 99
100 – 109
≥ 110
Hiện nay cách phân loại này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng do
tính thực tiễn của chúng. Tuy nhiên, gần đây JNC đã đưa ra một cách phân độ
mới JNC VII năm 2003 như sau:
Bảng 1.2: Phân độ THA theo JNC VII 2003

- Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo),
không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến HA (vd cà phê, hút thuốc lá).
- Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay đẻ trên bàn sao cho nếp
khuỷu ngang với mức tim.
- Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo HA ở cả tư thế nằm và ngồi
hoặc đứng.
- Bề rộng bao đo Huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay, do đó ở một
số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn.
- Nên dùng loại máy đo huyết áp thủy ngân.
- Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất
hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập).
Cần chú ý là khoảng trống HA có thể gặp ở một số bệnh nhân. 6
- Nên đo HA cả hai cánh tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn.
- Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối
cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mm Hg.
b. Xác định là THA.
- Tại phòng khám: khi bệnh nhân có trị số HA:140/90 mmHg. Sau
khám lọc lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám HA được đo ít
nhất 2laanf.
- Tại nhà: khi đo nhiều lần đúng phương pháp . THA khi có trị số HA
> 135/85 mmHg.
- Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ:HA > 125/80 mmHg.

Bảng 1.3: Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo

HATT
(mmHg)

100 – 109
Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng
≥180
≥110
Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc
trong vòng 1 tuần tùy tình hình lâm sàng

c. Một số phương pháp đo huyết áp khác.
- Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi
ích là: tránh cho bệnh nhân phải đế cơ sở y tế liên tục giảm chi phí , giúp theo
dõi điều trị tốt; tránh hiện tượng THA “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích
cực hơn trong điều trị THA.
- Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không dùng để
áp dụng thượng quy, nó có ích trong một số trường hợp như nghi ngờ bệnh
nhân có THA “áo choàng trắng”, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do
dùng một số thuốc hạ HA.
1.2.2. Đánh giá một bệnh nhân THA
Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
- Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
- Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích). 8
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có
thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.
a. Khai thác bệnh sử:
- Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA…
- Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim,
TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu…
- Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn

1.3. Nguyên nhân tăng huyết áp:
Đại đa số THA ở người lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên
phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ
được trình bày trong phần V.
THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần được chú ý, nhất là trong
các trường hợp sau:
- Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc > 60 tuổi.
- THA rất khó khống chế bằng thuốc.
- THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính.
- Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA.
10
Bảng 1.5: Một số nguyên nhân THA thứ phát
Các bệnh về thận:
- Viêm cầu thận cấp
- Viêm cầu thận mạn
- Sỏi thận
- Viêm thận kẽ
- Hẹp động mạch thận…
Các bệnh nội tiết:
- U tủy thượng thận (pheocromocytom)
- Cushing
- Cường aldosteron
- Cường giáp
- Cường tuyến yên…
Các bệnh hệ tim mạch:
- Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)
- Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)

- Cấp: xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua, bệnh não do
THA…
- Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua.
c. Thận:
- Đái máu, đái ra protein, suy thận…
d. Đáy mắt:
- Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ…
e. Bệnh động mạch ngoại vi 12
1.4.3. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA:
Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):
- Nhóm A: là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà không có tổn
thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có các
biểu hiện bệnh tim mạch.
- Nhóm B: là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích
và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh
tim mạch đã nói trên mà không phải là tiểu đường.
- Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ
quan đích hoặc có tiểu đường và có thể có hoặc không kèm theo yếu tố nguy
cơ bệnh tim mạch.
Bảng 1.6: Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA
Giai đoạn THA
Nhóm nguy cơ A
Nhóm B
Nhóm C
Bình thường cao
Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống

c. Các thuốc chẹn cả alpha và beta giao cảm
- Cơ chế: Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có
được cả hai cơ chế gây hạ HA của hai nhóm nói trên.
d. Các thuốc có tác động lên hệ giao cảm trung ương
- Cơ chế: Các thuốc thuộc nhóm này kích thích thụ thể α2 giao cảm tiền
hạch trong hệ thần kinh trung ương, dẫn đến làm giảm trương lực giao cảm
ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống làm hạ huyết áp.
e. Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm
- Cơ chế: Các thuốc này ngăn chặn giải phóng nguồn norepinephrin
(noradrenalin) ở tận cùng thần kinh ngoại vi. Riêng reserpin còn có cả tác
dụng trên hệ thần kinh trung ương, nó làm cạn kiệt nguồn dự trữ
norepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạ HA.
1.5.2. Lợi tiểu
- Cơ chế tác dụng :
+ Lợi tiểu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch do đó làm hạ HA. 14
+ Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim và tăng trở
kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội và nếu dùng lâu dài.
+ Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế
dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch.
1.5.3. Các thuốc chẹn kênh calci
- Cơ chế tác dụng:
+ Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn
chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
1.5.4. Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin
a. Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC)
- Cơ chế tác dụng: ức chế men chuyển từ angiotensin I thành angiotensin
II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosteron gây hạ huyết áp. Nó còn ức chế

THA
HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trƣơng
(mmHg)

Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

140 – 159
160 – 179
≥ 180
Và/ hoặc
90 – 99
100 – 109
≥ 110
16
- Chẩn đoán mức độ nguy cơ của THA:
Những YTNC và TS bệnh
THA Độ I
THA Độ II
THA Độ III
Không có YTNC
Nguy cơ thấp
Nguy cơ TB
Nguy cơ cao

khám bệnh lần đầu.
- Nữ chiếm 57,98%, nam 42,01%.
- Tuổi trung bình là 63,30  13,8, lớn nhất là 99 tuổi và nhỏ nhất là 18 tuổi.
- Kèm ĐTĐ có 101BN chiếm 4,7%.
- Kèm rối loạn chuyển hóa lipid có 402 BN chiếm 18,7%.
3.2. Mức huyết áp trung bình lần đầu đến khám
Bảng 3.1. Trị số huyết áp lần khám đầu tiên
Huyết áp
n
Thấp
nhất
Lớn
nhất
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Tâm
thu
Có ĐTĐ
101
130
200
149,80
15,68
Không ĐTĐ
2041
140
270
154,33

1,5mmHg với khoảng tin cậy 95%. 18
Phân độ tăng huyết áp ở lần khám đầu tiên:
Tăng huyết áp độ I đến khám lần dầu có số lượng lớn (p < 0,001).
3.3. Số bệnh nhân khám:
Trung bình là 4,64  3,64 lần, thấp nhất là 1 lần và cao nhất là 30 ngày.
3.4. Số ngày cho thuốc:
Trung bình là 21,66  10,87 ngày, thấp nhất là 1 và cao nhất là 30 ngày.
3.5. Bỏ điều trị
Bảng 3.2. Liên quan với địa giới hành chánh
Gần
bệnh viện
Theo dõi điều trị
Tổng
p
Bỏ trị
Đủ 6 tháng
Có
825
254
1079
< 0,001
Không
888
175
1063
Tổng
1713

932
45,5
Tổng
1713
79,9
429
20,1
2142
100 19
Nhận xét: Tỷ lệ bỏ trị 79,9%. Có BHYT ít bỏ trị hơn không có BHYT, PR = 0,61
Khi phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan đến bỏ trị thì địa giới không
còn ý nghĩa (p = 0,09), BHYT là yếu tố liên quan (p < 0,001).
3.6. Đạt huyết áp mục tiêu
3.6.1. Dân số nghiên cứu chung
3.6.1.1. Kèm bệnh ĐTĐ
Bảng 3.4. Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ
BHYT
Đạt HA mục tiêu
Tổng
p
Đạt
Không
n
%
n
%
n

cao nhất
Số ngày
trung bình
Độ lệch
chuẩn
Có
23
1
225
45,04
50,47
Không
842
1
341
45,43
42,33
Chung
865
1
341
45,42
42,54 20
Nhận xét: Số ngày điều trị để huyết áp mục tiêu không có sự khác nhau ở 2
nhóm có ĐTĐ hay không ĐTĐ (p = 0,4). Trung bình là 45,42  42,54 ngày.
3.6.2. Đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng
Bảng 3.6. Số lượng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 4 tháng điều trị

5,00
1,9
0,89
< 0,001
Có kèm bệnh ĐTĐ
0
5,00
2,50
1,00
Khám lần đầu
0
4,00
1,75
0,95
Có kèm ĐTĐ lần đầu
0
5,00
1,87
0,91
Nhận xét: số thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ lần đầu nhiều hơn ở các bệnh nhân 21
3.7.2. Các nhóm thuốc sử dụng
Bảng 3.8. Các nhóm thuốc sử dụng
Nhóm thuốc
Số toa chung
Toa lần khám đầu tiên
n
%

15
0.47
Ức chế thần kinh TW
6
0.03
3
0.09
Nhận xét: nhóm thuốc ức chế men chuyển được sử dụng lần đầu, cũng như
các lần khám là nhiều nhất. Ức chế Calci lần đầu sử dụng hơn là ức chế beta.
Nhưng các lần sau thì ức chế beta sử dụng nhiều hơn (p < 0,001).
3.7.3. Số nhóm thuốc cho mỗi toa
Bảng 3.9. Số nhóm thuốc cho mỗi toa thuốc lần khám đầu tiên
Số nhóm thuốc
n
%
Tỉ lệ cộng dồn
0
364
16,99
16,99
1
710
33,14
50,13
2
781
36,46
86,60
3
252