Điều Trị Ung Thư Phổi Không Tế Bào
Nhỏ Giai Đoạn Muộn I-NHẬP ĐỀ
Việc điều trị ung thư phổi tùy thuộc vào type tế bào (ung thư phổi không tế bào
nhỏ, ung thư phổi tế bào nhỏ), giai đoạn của bệnh, và đánh giá toàn bộ tình trạng
sức khoẻ của người bệnh.
Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn I, II, hoặc III
thường được điều trị với ý định trị khỏi hẳn bằng phẫu thuật, hoá trị liệu, xạ trị,
hoặc một tiếp cận điều trị phối hợp. Ngược lại, điều trị giảm nhẹ tạm thời
(palliative) toàn thân lại phù hợp với những bệnh nhân ở giai đoạn IV, bao gồm
những người đã có di căn lan toả và tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính
(giai đoạn IIIB trong hệ thống phân giai đoạn TNM lần thứ 6).
Điều trị giảm nhẹ tạm thời toàn thân cũng được áp dụng cho những bệnh nhân tái
phát với tình trạng đã tiến triển xa sau lần điều trị dứt điểm ban đầu.
Bài viết sau đây sẽ giới thiệu tiếp cận điều trị toàn thân đối với những bệnh nhân
ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn muộn và những bệnh nhân
tái phát sau điều trị triệt để ban đầu.
Các khía cạnh sau đây sẽ được bàn đến:
 Hóa trị liệu toàn thân bước đầu cho UTPKTBN giai đoạn muộn
 Trị liệu bước đầu với những tác nhân ngắm trúng đích (targeted agents),
dùng đơn độc hoặc kết hợp với hóa trị
 Điều trị theo trình tự, không đề kháng chéo
 Điều trị toàn thân bước đầu ở người lớn tuổi
 Điều trị toàn thân bước đầu ở những bệnh nhân có chức năng hoạt động
kém (poor performance status patients)
 Điều trị bước 2

II-ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU
Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc chọn lựa điều trị bệnh nhân UTPKTBN

dài với phác đồ bước đầu có thể kéo dài thời gian sống còn không diễn tiến
bệnh nhưng lại không cải thiện đáng kể sự sống còn tổng thể.

2-Các tác nhân điều trị trúng đích
Nhiều tác nhân điều trị trúng đích đã được nghiên cứu phát triển có thể hữu ích
cho một số bệnh nhân chọn lọc. Các tiếp cận này bao gồm những chất ức chế
tyrosine kinase của thụ thể EGFR, được dùng như một chất thay thế cho hoá trị
liệu ở một số bệnh nhân chọn lọc và các kháng thể đơn dòng như bevacizumab,
được dùng phối hợp với hoá trị liệu. Nếu có thể được, nên cá thể hoá việc điều trị
dựa trên các đặc điểm mô học và phân tử học của khối u. Nếu được, nên đánh giá
khối u về mặt mô học để tìm sự hiện diện đột biến của EGFR khiến nó trở nên
nhạy cảm với các chất ức chế tyrosine kinase EGFR.
 Erlotinib và gefitinib là những phân tử nhỏ ức chế EGFR tyrosine kinase.
Điều trị đơn độc bước đầu bằng các tác nhân này có vẻ như hiệu quả hơn so
với hoá trị liệu ở những bệnh nhân có đột biến EGFR. Tuy nhiên, khi kết
hợp với bộ đôi hoá trị có platin, các tác nhân này không kéo dài thời gian
sống còn ngay cả khi bệnh nhân đã được đánh giá là có nhạy cảm với các
thuốc ức chế EGFR tyrosine kinase.
 Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng gắn kết với yếu tố tăng trưởng nội
mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor). Trong các thử nghiệm
pha III ở những bệnh nhân UTPKTBN không phải tế bào vảy
(nonsquamous NSCLC) chưa có di căn não, không chảy máu cam hoặc
dùng thuốc kháng đông, việc phối hợp bevacizumab với bộ đôi có platinum
cải thiện thời gian sống còn không diễn tiến bệnh (progression-free
survival) và có thể tăng cả tỉ lệ sống còn tổng thể so với hoá trị liệu đon
độc.
 Cetuximab là một kháng thể đơn dòng gắn kết với thụ thể yếu tố tăng
trưởng thượng bì (epidermal growth factor receptor=EGFR). Ở những bệnh
nhân UTPKTBN, qua nhuộm hoá mô miễn dịch thấy khối u có biểu hiện
EGFR, kết hợp cetuximab với hoá trị liệu có thể giúp tăng sống còn tổng

đem lại một số ưu điểm đặc biệt cho việc điều trị bước đầu ở những bệnh nhân lớn
tuổi UTPKTBN giai đoạn muộn. Tiếp cận này được khuyến nghị sử dụng cho các
bệnh nhân có đột biến EGFR và là một chọn lựa điều trị cho những người từ chối
hay không đủ điều kiện thể lực để hóa trị.
C-Tình trạng chức năng hoạt động kém
Bệnh nhân có tình trạng chức năng hoạt động PS≥2 (PS=performance status theo
Eastern Cooperative Oncology group), hoặc tình trạng chức năng hoạt động theo
thang điểm Karnofsky KPS≤70 (KPS=Karnofsky Performance Status) chiếm phần
đáng kể trong số những bệnh nhân UTPKTBN. Tuy nhiên những bệnh nhân như
trên đã được loại trừ khỏi tất cả thử nghiệm lâm sàng, và những người có PS ≥3
thường chỉ được xử lý bằng các biện pháp chăm sóc hỗ trợ tốt nhất (best
supportive care) mà thôi.
Đối với những bệnh nhân có chỉ số chức năng hoạt động kém (PS ≥2) và nhạy với
các đột biến của EGFR, việc điều trị đơn độc với các thuốc ức chế EGFR
tyrosine kinase như erlotinib hoặc gefitinib thường được khuyến nghị.
Tuy nhiên một số bệnh nhân với PS ≥2 và EGFR thể hoang dại có thể hưởng được
lợi ích từ việc hóa trị toàn thân. Hóa trị với một hóa chất đơn độc hoặc với một bộ
đôi đã giảm nhẹ liều có thể kéo dài sự sống còn mà không ảnh hưởng nhiều đến
chất lượng sống.

III-ĐIỀU TRỊ BƯỚC 2
Tình trạng bệnh tật ở đa số bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn sẽ diễn tiến
nặng hơn và cần đến việc điều trị bổ sung. Ở những bệnh nhân đã được tuyển
chọn, điều trị bước 2 cải thiện cả sự sống còn lẫn chất lượng sống sau thất bại của
phác đồ hóa trị ban đầu.
Các chọn lựa bao gồm thuốc hóa trị độc tế bào và các phân tử nhỏ ức chế thụ thể
tyrosine kinase (TK) của tác nhân tăng trưởng thượng bì (EGFR), cùng với xạ trị
giảm nhẹ tạm thời khi các triệu chứng chỉ giới hạn ở một vùng giải phẫu của cơ
thể.
A-Điều Trị Toàn Thân

tạm thời hoặc chăm sóc tiêu chuẩn. Những bệnh nhân được chăm sóc giảm nhẹ
tạm thời có cải thiện về chất lượng sống và khí sắc hơn [2]. Sự can thiệp tích cực
này dựa trên việc đánh giá về thể lực và các yếu tố tâm lý xã hội, thiết lập các mục
tiêu điều trị, đưa ra các quyết định liên quan đến điều trị, và sự phối hợp trong
chăm sóc đối với người bệnh. Mặc dù những bệnh nhân này được chăm sóc một
cách ít xâm lấn hơn trong giai đoạn cuối đời, thời gian sống còn trung bình vẫn dài
hơn đáng kể ở nhánh điều trị có chăm sóc giảm nhẹ tạm thời tích cực (11,6 so với
8,9 tháng) so với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn. Việc chăm sóc giảm nhẹ tạm thời có
cải thiện được sự sống còn hay không là điều vẫn chưa rõ ràng, do đó cần cẩn thận
khi đánh giá.

V-ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ (ADJUNCTIVE THERAPIES)
A-Xạ trị giảm nhẹ tạm thời
Các đợt xạ trị ngắn có ích cho những bệnh nhân cần tạm thời giảm nhẹ triệu
chứng, bao gồm cả những triệu chứng do bệnh tiến triển trong lồng ngực hoặc ở
các vị trí khác trên cơ thể như xương, não.
B-Di căn xương
Di căn xương là một bệnh lý thường gặp ở những bệnh nhân UTPKTBN đã di căn.
Di căn xương ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống do gây đau hoặc gãy xương
bệnh lý.
Trị liệu bằng bisphosphonate được đề nghị cho những bệnh nhân UTPKTBN đã
có di căn xương dựa trên kết quả của một nghiên cứu phase III cho thấy zoledronic
acid giảm đáng kể số lượng biến cố liên quan đến xương (gãy xương bệnh lý,
chèn ép tủy sống, xạ trị hoặc phẫu thuật xương, tăng calci máu) so với placebo.
Các thủ thuật trên răng cần được hoàn tất trước khi dùng bisphosphonates và cần
tránh thực hiện những thủ thuật này sau đó do nguy cơ hoại tử xương hàm.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
A-Đối với những bệnh nhân không quá cao tuổi, tình trạng các chức năng hoạt
động còn tốt:

gefitinib) thay vì dùng hóa trị liệu độc tế bào (Mức độ chứng cứ 1A).
B-Bệnh nhân lớn tuổi
Cần cá thể hóa việc điều trị ở bệnh nhân lớn tuổi. Điều trị toàn thân có thể giúp ích
cho những người bệnh đã được lựa chọn phù hợp.
 Các yếu tố hữu ích cho việc chọn lựa bệnh nhân để hóa trị bao gồm tình
trạng chức năng hoạt động chung (performance status), các bệnh kèm, đánh
giá về mặt lão khoa.
 Đối với những bệnh nhân có khối u chứa đột biến EGFR, khuyến nghị điều
trị với chất ức chế EGFR (Mức độ chứng cứ 1A).
 Đối với những bệnh nhân không chứa đột biến EGFR hoặc không đáp ứng
với các tác nhân nêu trên, khuyến nghị dùng hóa trị liệu (Mức độ chứng cứ
1B).
C-Bệnh nhân có thể lực và chức năng kém

Thang điểm chức năng hoạt động Karnofsky từ 100 (khoẻ mạnh không triệu
chứng) đến 0 (kiệt sức, tử vong)

Mặc dù những bệnh nhân có PS ≥2 theo thang điểm chức năng hoạt động của
Eastern Cooperative Oncology Group hoặc KPS ≤60 đến 70 theo thang điểm chức
năng hoạt động của Karnofsky có tiên lượng xấu hơn đáng kể so với những bệnh
nhân có tình trạng chức năng hoạt động tốt, họ vẫn hưởng được lợi ích đáng kể do
việc điều trị toàn thân đem lại.
Đối với những bệnh nhân có PS≥2, EGFR type hoang dại hoặc không rõ, khuyến
nghị dùng hóa trị liệu (Mức độ chứng cứ 1B).
 Đối với những bệnh nhân có PS ≥2 và đột biến nhạy cảm đã được biết ở thụ
thể EGFR, khuyến nghị dùng tác nhân điều trị đơn độc với một chất ức chế
EGFR (erlotinib hoặc gefitinib) thay cho hóa trị liệu độc tế bào (Mức độ
chứng cứ 1B).
 Đối với những bệnh nhân có di căn xương, khuyến nghị dùng
bisphosphonates để giúp giảm nguy cơ biến chứng trên khung xương (Mức