ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra,
chẩn đoán xác định thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyên
nhân gây TDMP dịch tiết đôi khi còn gặp nhiều khó khăn.
Theo Nick A Maskell, TDMP vẫn là bệnh thường gặp và có khoảng
15% TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân. Ở Việt Nam, nghiên cứu
của Ngô Quý Châu (2004) cho thấy TDMP là một trong những bệnh phổ biến
nhất gặp tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%) [4],[66].
Hiện nay, tuy đã có thêm các kỹ thuật chẩn đoán xác định nguyên nhân
TDMP hiện đại như nội soi màng phổi (NSMP) ống cứng, ống mềm Với
tính chất can thiệp ít nguy hiểm hơn nhiều lại có hiệu quả chẩn đoán cao nên
STMP kín vẫn là phương pháp được tin dùng [33].
Trong điều kiện của Việt Nam, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi
(PTDMP) như: vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hóa và mô bệnh học
(MBH) được thực hiện với kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) kín bằng kim
Castelain và Abrams vẫn là hai phương pháp có giá trị thực tiễn hơn cả [22].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có
hiệu quả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh như siêu âm, CT scan. Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu
quả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung
thư. Theo Metitas (1995), hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhân
TDMP do ung thư với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới
87% [61],[59].
1
Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín
trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiện
STMP bằng kim Castelain cải tiến trên 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán xác
định được nguyên nhân của hơn 90% trường hợp TDMP do lao và 82%
TDMP do ung thư. Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt
hiệu quả chẩn đoán 71,2% [2],[27].
bao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết). Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội
chứng thận hư, xơ gan). Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu). Dịch
thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có tràn dịch màng bụng) qua
các lỗ mở của cơ hoành. Giảm áp lực trong khoang màng phổi (xẹp phổi)… [42].
Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợp
sau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính). Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch
(tắc tĩnh mạch chủ trên)…
Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh. Trước
hết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn). Nếu mức độ giảm
thông khí này là đáng kể, bệnh nhân (BN) sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếu
oxy hơn là tình trạng ưu thán. Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặn
chức năng, thể tích sống gắng sức, đều giảm. Tràn dịch màng phổi cũng dẫn
đến sự bất tương hợp thông khí-tưới máu.
Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượng
tim. Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này phụ thuộc vào
mức độ tích lũy của dịch trong khoang màng phổi và nguyên nhân gây tràn
dịch [42].
3
1.1.2. Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi
Hiện nay, phân loại mức độ TDMP tự do chưa có một tiêu chuẩn thống
nhất nào. Hầu hết các tác giả đánh giá dựa trên hình ảnh X-Quang (XQ).
+ Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ như sau [85]:
TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường),
tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ
1/3 dưới đến 2/3 phế trương).
TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới giữa
1/3 dưới và 1/3 giữa phế trường).
TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành.
phổi. Tỷ lệ ước tính của tràn dịch màng phổi ác tính ở Hoa Kỳ là 150.000
trường hợp / năm, còn tỷ lệ mắc lao chỉ khoảng 4% [69],[60].
Nguyên nhân ác tính gây TDMP có thể là nguyên phát hay di căn.
Carcinome ở bất kỳ cơ quan nào cũng có thể di căn đến màng phổi. Ung thư
màng phổi nguyên phát đã được khẳng định là có liên quan đến tiếp xúc với
amiăng và ngày nay các nghành công nghiệp và các sản phẩm có liên quan
đến amiăng đã không còn được sản xuất nữa.
Steven A. Shan tổng hợp kết quả 9 công trình nghiên cứu khác nhau về
ung thư di căn vào màng phổi cho thấy tỷ lệ các ung thư nguyên phát (Bảng 1.2).
5
Bảng 1.1. Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58]
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
Suy tim ứ huyết Xẹp phổi
Xơ gan Tắc tĩnh mạch chủ trên
Viêm màng ngoài tim co thắt Phù niêm trong suy giáp
Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch phổi
Hội chứng thận hư Hội chứng Demons- Meigs
Tràn dịch màng phổi dịch tiết
Do bệnh nhiễm trùng:
Vi khuẩn, trực khuẩn lao
Nấm, virus, kí sinh trùng
Tiếp xúc với Asbestos
Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
Tràn máu màng phổi
Huyết khối thuyên tắc mạch phổi
TDMP hậu phẫu:
Phẫu thuật bụng
Phẫu thuật cầu nối chủ vành
Do các bệnh của hệ tiêu hóa:
Viêm tụy cấp
màng phổi
1.2.1. Lịch sử sinh thiết màng phổi
Sinh thiết màng phổi (STMP) kín là phương pháp dùng các loại kim
STMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm. Mảnh
bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật
đơn giản, ít tai biến hơn và dễ thực hiện.
Trong thập niên 1950, một số loại kim STMP kín đã lần lượt xuất hiện.
Lúc này STMP có chỉ định giới hạn cho BN có TDMP lượng vừa đến nhiều,
và có độ nhạy thấp chỉ 30 – 40%. Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu trên
thế giới đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán
nguyên nhân gây TDMP. Người ta cũng luôn tìm cách cải tiến kim STMP,
với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học nhưng lại
đảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến. Kỹ thuật STMP không
ngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán vốn hãy còn thấp
của kỹ thuật STMP kín cổ điển [22],[61],[80].
7
* Các loại kim sinh thiết
+ Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950), thường được sử dụng
để STMP trong các trường hợp dầy dính màng phổi, hiện nay ít sử dụng vì
gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.
+ Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được
sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược
điểm của kim là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm
đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh.
+ Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu
điểm là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một
vị trí chọc qua thành ngực. Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp.
+ Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70.
* Cải tiến kim sinh thiết
Sau Abrams và Cope, nhiều loại kim khác như kim Castelain, kim Raja
định chẩn đoán lao màng phổi [31],[65].
* Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi
Sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học, trước
tiên là siêu âm (SA), kế đó là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ
(CHT), giúp các nhà lâm sàng nhìn rõ được hình ảnh của màng phổi.
Ứng dụng các thành tựu của hình ảnh học vào kỹ thuật STMP đã khởi
đầu phương pháp STMP “không mù” có chỉ định chẩn đoán rộng rãi, hiệu quả
cao và ít tai biến hơn so với phương pháp STMP mù.
STMP kín có hướng dẫn của hình ảnh học (SA, CLVT, soi dưới màn
huỳnh quang) cho phép sinh thiết đúng nơi màng phổi bất thường (dày và u),
ngoài ra còn cho phép sinh thiết trong trường hợp TDMP khu trú, TDMP ở vị
trí không thuận lợi, TDMP số lượng ít [19],[38].
Theo Mungall (1980), Chang (1991) và nhiều tác giả khác, STMP lập lại
nhiều lần kết hợp với hướng dẫn cuả chẩn đoán hình ảnh đạt được độ nhạy
9
cao 90% - 100% và có hiệu quả hơn trong chẩn đoán TDMP do ung thư, đặc
biệt là u trung biểu mô màng phổi ác tính [38], [48],[52], [61].
1.2.3. Tình hình nghiên cứu về STMP ở Việt Nam
STMP là một kỹ thuật thường qui dùng phổ biến ở nước ngoài, nhưng
mãi cho đến những năm 1980 – 1990 mới được áp dụng ở Việt Nam.
Tuy vậy,
cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về STMP ở nước ta.
* Tại các tỉnh phía Bắc
Năm 1981, tại khoa phổi bệnh viện 103, tác giả Bùi Xuân Tám đã dùng kim
Castelain để sinh thiết màng phổi mù, kết quả chẩn đoán dương tính chung đạt được
là 62%, chẩn đoán dương tính của TDMP do lao đạt được 46% và riêng TDMP do
ung thư là 40%, thất bại về mặt kỹ thuật 9% [22].
Vào khoảng đầu những năm 1990, tác giả Bùi Xuân Tám đề xuất ý kiến
có thể chải màng phổi bằng thép chải phế quản qua ống Troca, ý kiến này sau
Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự một lần nữa khẳng định sự kết
hợp giữa TBH DMP và STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cho
kết quả dương tính cao (74,6%) [6].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
Việc chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi
(DMP) xét nghiệm, nhằm xác định đây là dịch thấm hay dịch tiết, để từ đó
tiếp tục có các bước tiếp cận tiếp theo.
Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho các bác sỹ có định hướng chẩn
đoán và để tiến hành các kỹ thuật xét nghiệm thích hợp, trong một số trường
hợp không tìm được ra nguyên nhân sau khi đã làm mọi biện pháp chẩn đoán
thì dựa vào lâm sàng là giải pháp để các thầy thuốc lựa chọn phương pháp
điều trị cho bệnh nhân [76].
11
1.3.1. Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng TDMP được nghiên cứu từ rất lâu, khi mà các
phương tiện chẩn đoán còn thô sơ. Auenbrugger (1761) và Corvisart (đầu thế
kỷ 19) đã dùng phương pháp gõ lồng ngực để chẩn đoán TDMP. Laennec
(1891) đã dùng phương pháp nghe để xác định các âm thanh trong lồng ngực,
trong đó có dấu hiệu của TDMP. Sau đó Damoiseau đã bổ sung các triệu
chứng lâm sàng của TDMP.
Y văn đã mô tả tỉ mỉ cách khám lâm sàng TDMP bằng các phương
pháp: nhìn, sờ, gõ, nghe. Xác định mức độ TDMP và đánh giá tiến triển của
bệnh [23],[42].
* Triệu chứng cơ năng
Hầu hết các công trình nghiên cứu ngoài nước và trong nước đều nhận
xét, biểu hiện TDMP có các triệu chứng cơ năng thường gặp là: ho, đau ngực,
khó thở [3],[42],[71].
Triệu chứng ho: DMP kích thích màng phổi và vòm hoành gây ho, do
vậy triệu chứng ho trong TDMP chủ yếu là ho khan và không kéo dài, ho tăng
lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế, có thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theo
Nhìn: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, khoang liên sườn bị xoá, di động
lồng ngực bị giảm so với bên lành; khe liên sườn giãn rộng so với bên lành.
Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất.
Gõ: Đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu TDMP
vừa, đó là đường Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao nhất ở
vùng nách còn gọi là đường cong Damoisseau. Đục vùng thấp (thay đổi theo
13
tư thế bệnh nhân) là TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tư thế là
TDMP khu trú.
Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong trường hợp TDMP giai
đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi. Nếu nghe thấy có ran nổ,
ẩm là có tổn thương nhu mô phổi, thường là lao phổi [23].
* Chọc dò màng phổi
Hút được dịch màng phổi là yếu tố không thể thiếu được để chẩn đoán
một trường hợp TDMP. Dịch màng phổi có thể có màu vàng chanh, màu máu,
hoặc đục phụ thuộc vào bản chất các thành phần có trong dịch. Quan sát màu
sắc dịch màng phổi giúp định hướng ban đầu trong chẩn đoán căn nguyên.
Nếu dịch màng phổi là dịch máu, nên định lượng haematocrit dịch
màng phổi. Dịch máu màng phổi gợi ý một trong 3 chẩn đoán sau: bệnh ác
tính, nghẽn mạch phổi hoặc chấn thương. Dịch màu vàng chanh thường gặp
trong nguyên nhân TDMP do lao, viêm phổi.
Nếu dịch màng phổi đục hoặc màu sữa, bệnh nhân có tràn dưỡng chấp
màng phổi hoặc giả tràn dưỡng chấp màng phổi [53].
1.3.2. Cận Lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng sẽ được tiến hành căn cứ trên các bằng chứng lâm
sàng và đặc điểm của DMP sau khi chọc dò chẩn đoán xác định TDMP.
* X-Quang ngực thẳng, nghiêng
Là chỉ định trước tiên khi nghi ngờ TDMP, để xác định chẩn đoán, đồng thời
đánh giá mức độ TDMP và phát hiện một số trường hợp tổn thương nhu mô phổi [47].
XQ phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên 300ml, số
15
- Dấu hiệu về siêu âm màng phổi
+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da.
+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.
+ Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng 1 ± 0,2 mm, khi
độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy.
TDMP tự do: Thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của
màng phổi, do môi trường dịch có sự phản hồi âm ít. Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch
nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm
trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi.
TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực
trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm.
TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc
các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm
và nằm trong khoang màng phổi.
U màng phổi: thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng
phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi
vào trong khoang màng phổi. Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kích
thước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm.
Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đường tăng âm màng phổi dày
> 3mm. không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm
màng phổi khi thở.
Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc dịch màng phổi (DMP) khu trú
dựa vào XQ và lâm sàng thì Se = 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn
của SA thì Se = 97,4% [1].
16
Heilo A (1996) sử dụng SA để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thành
ngực để sinh thiết mở [80].
* Chụp cộng hưởng từ ngực
Là phương pháp có thể chẩn đoán xác định được TDMP, đặc biệt trong
các trường hợp có chống chỉ định của chụp CLVT như: phụ nữ có thai, trẻ
nhỏ. CHT đánh giá độ phân giải tổ chức, độ ngấm thuốc của màng phổi tốt
hơn CLVT, tuy nhiên đánh giá tổn thương nhu mô phổi kém CLVT và thời
gian để thăm khám cũng khá lâu.
* Phản ứng Mantoux
Kỹ thuật: tiêm vào trong da ở 1/3 trên mặt trong cẳng tay 0,1 ml tương
ứng với 10 đơn vị Tuberculin tinh chế. Đọc kết quả sau 72 giờ bằng cách đo
đường kính của sẩn nổi lên ở chỗ tiêm, đánh giá như sau:
Nốt sẩn có đường kính dưới 10mm: kết quả (-)
Nốt sẩn có đường kính từ 10 - 15mm: kết quả (+)
Nốt sẩn có đường kính từ 16 - 20 mm: kết quả (++)
Nốt sẩn có đường kính trên 20mm: kết quả (+++)
RH. Winterbauer (1998) cho rằng phản ứng Mantoux thường dương
tính ở những bệnh nhân trẻ và trong TDMP do lao có tới 30% trường hợp có
Mantoux (-) nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ dương tính, trong những trường hợp
bệnh nhân lao suy kiệt thì phản ứng Mantoux cũng (-). Như vậy phản ứng
Mantoux có giá trị định hướng chẩn đoán TDMP do lao [68].
* Xét nghiệm DMP
Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết
Đầu tiên là phải xác định tính chất dịch là thấm hay tiết (Bảng 1.4).
NÕu là tràn dịch màng phổi dịch tiết nên cố gắng xác định căn nguyên.
18
Chẩn đoán dịch thấm hay tiết theo tiêu chuẩn của RW. Light có độ
nhạy 99% và độ đặc hiệu 98%.
Bảng 1.3. Phân loại tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết [70]
TDMP dịch tiết TDMP dịch thấm
Khi thỏa mãn ít nhất một trong 3
DMP
< 2/3 giới hạn trên bình
thường của LDH
máu
Nồng độ LDH dịch màng phổi
LDH dịch màng phổi là yếu tố chỉ điểm đáng tin cậy cho mức độ viêm
nhiễm màng phổi và nên định lượng mỗi lần chọc dò màng phổi ở bệnh nhân
có TDMP chưa được chẩn đoán xác định. Nếu chọc dò màng phổi lặp đi lặp
lại, nồng độ LDH dịch màng phổi tăng lên, mức độ viêm nhiễm trong khoang
màng phổi tiến triển xấu đi và nên can thiệp xâm lấn để đạt được chẩn đoán.
Nếu nồng độ LDH dịch màng phổi giảm đi khi chọc dịch màng phổi nhiều
lần, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi tiến triển ít hơn thì không
cần can thiệp xâm lấn để tiếp cận bệnh nhân [53].
Nồng độ Glucose dịch màng phổi
Glucose
DMP
thấp (Glucose
DMP
< 60 mg%) gợi ý nguyên nhân tràn mủ
màng phổi, lao, ung thư, viêm đa khớp dạng thấp. Tuy nhiên, trong lao và K
chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có biểu hiện này, ngược lại trị số này thấp
19
(Glucose
DMP
< 30 mg%) và kéo dài có ở hầu hết bệnh nhân có bệnh màng
phổi do viêm khớp dạng thấp [14].
Đỗ Châu Hùng (1995) nghiên cứu sau khi làm test huyết thanh ngọt ưu
trương tĩnh mạch thấy có sự tương quan thuận chiều có ý nghĩa thống kê giữa
Glucoza dịch màng phổi và glucoza máu [10].
và Sp = 96% với nguyên nhân do lao [68].
Nồng độ Interferon-
γ
dịch màng phổi
Mức IFN-γ dịch màng phổi cũng tăng trong lao màng phổi. Mức IFN-γ
dịch màng phổi rất hiệu quả để phân biệt tràn dịch do lao và không do lao. Sử
20
dụng mức giới hạn 3,7UI/ml, Villena và CS chứng minh trong một nghiên
cứu 388 trường hợp tràn dịch màng phổi bao gồm 73 trường hợp tràn dịch do
lao, xét nghiệm này có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 98% [84].
* Tế bào học dịch màng phổi
Là phương pháp cổ điển và thường quy. Đây là kỹ thuật cho chẩn đoán
nhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới căn
nguyên TDMP, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán TDMP do ung thư.
TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (N > 50%) có thể do viêm
phổi, nhồi máu phổi, hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác. Tuy nhiên,
không thể loại trừ được chẩn đoán lao và K màng phổi vì có đến 10% trường
hợp lao màng phổi có bạch cầu trong DMP ưu thế đa nhân trung tính - gợi ý
đây là DMP trong giai đoạn sớm của bệnh.
TDMP ưu thế lympho bào (L > 90%) gợi ý nguyên nhân lao hay ung thư
màng phổi. Rất ít khi TDMP không phải do lao hay ung thư lại ưu thế lympho
bào [68].
TDMP tăng đa nhân ưa acid (E > 10%) có thể gặp trong bệnh ác tính,
chấn thương, viêm phổi, nhiễm ký sinh trùng, Asbestos, ít gặp trong lao.
Tế bào nội mô: Trong đa số trường hợp lao màng phổi, DMP có ít hơn
1% tế bào nội mô. Tuy nhiên, không thể dùng đặc điểm “không có tế bào nội
mô trong DMP” để chẩn đoán lao. Trong khi đó “nhiều hơn 5% tế bào nội mô
trong DMP” là một đặc điểm chống lại chẩn đoán lao màng phổi [45].
Tế bào ác tính trong DMP: Khi phân tích tế bào DMP không phát hiện tế
bào ác tính, khả năng chẩn đoán ác tính nhỏ hơn 3%. Tuy nhiên khi phát hiện
1991) phát hiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [18].
Nguyễn Xuân Triều (1998) còn sử dụng phương pháp chải màng phổi để
lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học đã chẩn đoán được 30/37 trường
hợp TDMP do ung thư với độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 92% [27].
* Xét nghiệm tìm AFB trong dịch màng phổi
Ngày nay do tỷ lệ sử dụng kháng sinh rộng rãi nên việc cấy vi khuẩn
trong DMP dương tính rất ít.
22
Nuôi cấy tìm AFB trong DMP trên môi trường Lowenstein phải đợi
kết quả từ 4 đến 8 tuần. Nhưng hiệu quả chẩn đoán không cao do độ nhậy rất
thấp từ 13 – 30% [9],[35].
Phương pháp soi tìm AFB trực tiếp trong DMP đạt hiệu quả thấp do
mật độ AFB rất ít trong DMP.
Người ta cũng nuôi cấy tìm AFB từ mảnh sinh thiết màng phổi nhưng
phương pháp này làm tăng thêm hiệu quả chẩn đoán 50- 70%, nhưng không
cho chẩn đoán nhanh được [32],[35].
* Xét nghiệm PCR dịch màng phổi
Xét nghiệm PCR được tìm ra năm 1986 là kỹ thuật nhận dạng một trình
tự DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỳ tổng
hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng: biến tính, lai ghép và tổng hợp với sự
trợ giúp của men DNA - Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồi oligonucleotid
đặc hiệu và các deoxy - nucleotid triphosphat (dNTP).
Xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria
Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được DNA
của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ 10
-12
g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết
quả chỉ trong thời gian 2 ngày. Đây là phương pháp hỗ trợ cho việc chẩn đoán
đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng phương pháp thông
thường như lao ngoài phổi [15],[35].
Soi màng phổi thực hiện lần đầu tiên vào năm 1910 do Jacobaeus S (tại
Thuỵ Điển). Ngày nay nội soi màng phổi (NSMP) bằng ống soi mềm có thể
quan sát được trực tiếp màng phổi ở các vị trí, khi phát hiện các vị trí nghi
ngờ tổn thương có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm. Phương pháp
này cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết đúng vị trí tổn thương màng phổi
24
và sinh thiết được cả màng phổi lá thành lẫn lá tạng và những vùng kim
STMP kín không với tới được [40],[46].
Trong nghiên cứu của Jiang Shu-juan hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân
TDMP của NSMP ống mềm là 90%, Nguyễn Chi Lăng (2009) hiệu quả chẩn
đoán nguyên nhân của nội soi màng phổi ống mềm là 88,9% [16],[51].
Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyên
nhân tràn dịch màng phổi. Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và
những nơi có trang thiết bị tốt và nhược điểm của phương pháp này chính là tính
chất xâm lấn lớn và giá thành xét nghiệm cao.
* Sinh thiết màng phổi mở
Cũng là phương pháp có hiệu quả cao vì cho phép thấy được trực tiếp
tổn thương, nhưng phức tạp, quá xâm lấn do cần phải phẫu thuật mở lồng
ngực. Vì thế, hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng [32].
25
Copyright: Tài liệu đại học ©