Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là tình trạng tích tụ dịch trong khoang trống giữa phổi và
thành ngực. Màng phổi là một lớp màng mỏng lợp mặt trong thành ngực và bao
bọc lấy phổi. Bình thường có một lượng dịch ít nằm giữa 2 lớp của màng phổi, nó
có tác dụng giống như chất dầu bôi trơn giữa phổi và thành ngực để chúng có thể
trượt lên nhau dễ dàng khi di chuyển lúc bạn thở. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi
lượng dịch này tích tụ quá nhiều và tách phổi ra khỏi thành ngực.
Tràn dịch màng phổi xảy ra có thể do chấn thương hoặc bệnh lý. Nó có thể do suy
tim, ung thư, tắc mạch phổi, hoặc viêm nhiễm gây ra. Nếu trong dịch màng phổi
có sự hiện diện của máu thì người ta gọi tình trạng này là "tràn máu màng phổi";
còn nếu đó là mủ thì người ta gọi là "tràn mủ màng phổi"; nếu khí len vào trong
các khoang trống thì hiện tượng này được gọi là tràn khí màng phổi; nếu là dịch
dưỡng trấp thì hiện tượng này được gọi là tràn dưỡng trấp màng phổi. Có hai loại
tràn dịch màng phổi là dịch thấm và dịch tiết.
Sự mất cân bằng giữa áp lực của động tĩnh mạch với áp lực bên trong khoang
màng phổi (áp lực thẩm thấu) gây ra tràn dịch dịch thấm. Dịch thấm có chứa một
ít tế bào protein và một ít chất rắn và có màu vàng xanh, trong. Những bệnh có thể
gây ra tràn dịch màng phổi dịch thấm là suy tim, và ít gặp hơn là những bệnh về
gan và thận.
Tràn dịch màng phổi dịch tiết có nguyên nhân từ những viêm nhiễm và ung thư.
Dịch tiết có chứa một lượng lớn các tế bào protein, bạch cầu, và những tế bào
miễn dịch di chuyển vào trong dịch màng phổi và tích tụ bên trong mô hoặc ở trên
bề mặt mô. Dịch tiết cũng có màu vàng xanh nhưng đục hơn dịch thấm. Nếu có sự
hiện diện của mủ do nhiễm trùng (tràn mủ màng phổi), dịch sẽ chuyển sang màu
vàng, đục, và có mùi hôi. Những nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng
phổi dịch tiết là viêm phổi, lao, tắc mạch phổi (động mạch phổi bị nghẽn), ung
thư, và chấn thương.

GIẢI PHẪU HỌC
Khoang màng phổi

Những tế bào trung biểu mô bất thường (chẳng hạn như trong bệnh bụi phổi
amian) có thể sản xuất ra một lượng lớn dịch. Các tế bào bạch cầu có thể tích tụ lại
để phản ứng lại với quá trình viêm nhiễm trong khoang màng phổi (tràn mủ màng
phổi). Dịch do những tế bào này sản xuất ra khó dẫn lưu được hoặc do chúng được
sản xuất ra với một lượng lớn vượt quá khả năng dẫn lưu bình thường của hệ
lympho.
Những tế bào u ác tính có thể di chuyển (di căn) đến khoang màng phổi từ bất kỳ
một khối u nào của cơ thể. Những tế bào này có thể dính vào bề mặt của màng
phổi thành hay màng phổi tạng hoặc trôi nổi tự do trong khoang màng phổi và sản
xuất ra một lượng dịch lớn.
Các tế bào u cũng có thể gây tắc nghẽn hệ thống lympho dẫn lưu làm tích tụ dịch.
Nếu sự tắc nghẽn xảy ra ở hệ lympho trung tâm có chức năng dẫn lưu dưỡng trấp
(một loại dịch giống như sữa có chứa các bạch huyết và mỡ) đến ống ngực có thể
gây ra tràn dịch dưỡng trấp màng phổi.

NGUYÊN NHÂN
Những nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi bao gồm suy tim, lao,
tắc mạch phổi, di căn (là hiện tượng những khối ung thư lan tràn đến màng phổi),
lymphoma (ung thư ở hệ lympho), và chấn thương. Những nguyên nhân ít gặp hơn
bao gồm những bệnh về gan và thận, nhiễm virus và nấm, u tế bào trung biểu mô
(bao gồm những khối u lành hoặc ác xuất phát từ những tế bào trung biểu mô; u ác
tính thường gặp ở những bệnh nhân tiếp xúc với bụi amiang), và phản ứng ngược
của thuốc. Tràn dịch màng phổi cũng có thể là một biến chứng xuất hiện sau phẫu
thuật tim.
Tràn máu màng phổi (tràn dịch có lẫn máu bên trong) có nguyên nhân từ chấn
thương. Tràn dưỡng trấp màng phổi có nguyên nhân từ những bệnh u tân sinh (ung
thư) và chấn thương là suy giảm chức năng dẫn lưu của hệ lympho.
Một số thuốc có thể gây ra bệnh lupus. Đây là một hội chứng viêm mạn tính có thể
có các biểu hiện như viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi và một số biểu hiện
khác. Hội chứng này thường sẽ tự khỏi sau khi người bệnh ngừng sử dụng thuốc.

Chọc dò màng phổi
Thủ thuật chọc dò màng phổi được thực hiện để lấy một ít dịch màng phổi ra
ngoài để khảo sát hoặc rút ra một lượng lớn dịch ra ngoài nhằm mục tiêu điều trị.
Bệnh nhân sẽ được ngồi ở bàn, nghiêng người chống cẳng tay lên bàn. Vị trí của
dịch có thể được xác định qua siêu âm hoặc bằng cách dùng tay gõ lên thành ngực.
Thủ thuật gõ này được thực hiện như sau: bác sĩ đặt 1 ngón tay lên thành ngực
bệnh nhân rồi dùng 1 ngón của bàn tay còn lại gõ lên ngón tay đó. Phổi chứa đầy
khí nên khi gõ sẽ cho âm rỗng, nếu phổi được bao phủ bởi dịch thì khi gõ sẽ cho
âm đục.

Tư thế chọc dò dịch màng phổi
Vị trí chọc và khu vực xung quanh sẽ được sát trùng bằng betadine. Sau đó bác sĩ
sẽ đâm một cây kim nhỏ vào da để bơm lidocaine (một loại thuốc gây tê) vào. Khi
da đã bị tê, bác sĩ sẽ đâm kim vào sâu hơn để gây tê lớp mô nằm bên dưới bằng
lidocaine. Tiếp sau đó, kim sẽ được đâm vào sâu dần dần và bơm lidocaine ra
ngoài dọc theo đường đi cho đến khi vào được khoang màng phổi. Dấu hiệu cho
biết kim đã vào được khoang màng phổi là khi có ít dịch màng phổi được hút
ngược trở vào bên trong lòng kim. Khi vùng mô từ da cho đến màng phổi thành
(lớp ngoài của màng phổi) được gây tê, một cây kim khác hơi lớn hơn 1 chút sẽ
được đưa vào theo đường đã được gây tê trước đó để đến khoang màng phổi. Kim
lớn sẽ giúp rút dịch ra một cách hiệu quả hơn.
Các bác sĩ thường dùng 1 catheter (một loại ống) bằng nhựa để bọc lấy bên ngoài
cây kim thứ hai này rồi luồn theo nó để đưa vào khoang màng phổi, sau đó kim sẽ
được rút ra ngoài. Thao tác này tương tự như khi đặt catheter để truyền tĩnh mạch.
Các bác sĩ sẽ dẫn lưu dịch ra bên ngoài bằng cách cắm catheter vào một ống nhựa
dẻo nối với một chai bên trong là chân không, khi đó dịch sẽ được hút ra bên
ngoài. Lượng dịch có thể lấy ra ngoài có thể từ 30mL (khoảng 2 muỗng soup) đến
hơn 1 lít. Thường các bác sĩ sẽ cho chụp lại phim X quang ngực sau khi thực hiện
thủ thuật để kiểm tra xem bệnh nhân có bị tràn khí màng phổi hay không.
Đôi khi có thể xảy ra những tai biến khi chọc dò, chúng có thể là tràn khí màng

một ít dịch qua kim, lượng dịch này cũng sẽ mang một ít mẫu mô sinh thiết theo
nó đi vào ống tiêm. Thông thường sẽ lấy vài mẫu khác nhau.
Về cơ bản thì những nguy cơ của thủ thuật này cũng tương tự như thủ thuật chọc
dò màng phổi, nhưng có gia tăng hơn một chút. Khi được thực hiện thủ thuật này,
bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị tràn khí và xuất huyết cao hơn, ngoài ra tỷ lệ bị hạ
huyết áp cũng cao hơn. Cắt vào màng phổi sẽ gây kích thích các dây thần kinh làm
chúng phản ứng lại gây hạ huyết áp thoáng qua, đây được gọi là đáp ứng mạch-
phế vị. Cho atropine cho bệnh nhân trước khi thực hiện thủ thuật có thể phòng
được phản ứng mạch-phế vị này.
Sinh thiết màng phổi kín chỉ có thể lấy được những mẫu mô của màng phổi thành,
tức lớp ngoài. Ngoài ra, kích thước của mẫu mô lấy về tương đối nhỏ và bác sĩ
không thể tận mắt thấy được màng phổi.
Sinh thiết qua nội soi lồng ngực
Ở thủ thuật này, bác sĩ có thể quan sát được màng phổi và lấy được một mẫu mô
lớn của nó. Nó được thực hiện bằng cách sử dụng một hệ thống cho phép chỉ rạch
một đường rất nhỏ ở trên da và với sự giúp đỡ của 1 camera để có thể quan sát
được tốt hơn. Thủ thuật này được thực hiện dưới gây mê toàn thể hoặc thuốc tê
tĩnh mạch - với gây tê cục bộ. Bác sĩ sẽ rạch vài đường nhỏ trên da; đôi khi chỉ cần
rạch 1 đường.
Ống nội soi lồng ngực nhỏ sẽ được đưa vào qua đường rạch để quan sát trực tiếp
màng phổi. Forcep dùng để sinh thiết sẽ được đưa qua cùng 1 đường với ống kính
hoặc đưa qua 1 đường rạch khác để vào màng phổi và lấy mẫu mô sinh thiết.
Những biến chứng của thủ thuật này bao gồm: nguy cơ nhỏ gây chảy máu và
nhiễm trùng. Tràn khí màng phổi luôn hiện diện và cần phải được đặt ống vào
lồng ngực trong một thời gian ngắn sau thủ thuật. Cũng có thể dùng thủ thuật này
để sinh thiết một mẫu mô nhỏ của màng phổi cũng được.
Sinh thiết màng phổi hở
Đôi khi cần phải sinh thiết màng phổi hở dưới gây mê toàn thể. Phẫu thuật viên sẽ
rạch một đường ở mặt bên lồng ngực bệnh nhân và đi vào khoang màng phổi, điều
này cho phép có thể khảo sát được màng phổi ở mức tối đa, lấy được mẫu mô sinh

khâu cố định lại và vùng da xung quanh ống cũng được khâu lại. Ống dẫn lưu
thường được gắn vào máy hút để có thể dẫn lưu được dễ dàng. Ống dẫn lưu sẽ
được lưu lại trong khoảng vài ngày cho đến khi dịch màng phổi không còn được
tạo ra nữa và lượng dịch được dẫn lưu ra ngoài xuống còn mức tối thiểu.
Hiếm khi gặp biến chứng, chúng có thể là xuất huyết, nhiễm trùng, và đâm trúng
phổi. Việc đặt ống dẫn lưu ở phổi có gây đôi chút khó chịu và vị trí đặt ống sẽ vẫn
còn cảm giác khó chịu cho đến khi ống đã được rút ra. Thông thường bệnh nhân
được đặt ống sẽ cần phải sử dụng thuốc giảm đau hệ thống, có thể dưới dạng viên
uống hoặc dạng chích, cho đến khi ống được rút ra ngoài.
Có thể sẽ không thể dẫn lưu hết dịch ra ngoài được do sự hình thành các vách
bằng fibrin. Fibrin là một phân tử đóng vai trò chính trong sự hình thành cục máu
đông (quá trình đông máu). Trong viêm mủ màng phổi, sẽ có rất nhiều fibrin và
chúng sẽ tạo ra các túi dịch (tràn dịch có vách ngăn) tạo thành bức tường ngăn
cách dịch với vị trí dẫn lưu. Có hai cách để giải quyết tình huống này: đó là dùng
phương pháp hóa học hoặc phẫu thuật.
Một loại hóa chất có khả năng phân giải fibrin, chẳng hạn như urokinase và
streptokinase, có thể được nhỏ vào ống dẫn lưu mỗi ngày trong vòng vài ngày.
Hóa chất này có thể phân giải các chỗ kết dính bởi fibrin giúp cho dịch có thể dẫn
lưu ra được bên ngoài. Hoặc các bác sĩ cũng có thể dùng phương pháp phẫu thuật
dưới gây mê toàn thể để có thể tự tay bóc gỡ các chỗ dính và dẫn lưu dịch ra khỏi
khoang màng phổi. Phẫu thuật viên sẽ đặt ống vào khoang màng phổi để có thể
tiếp tục dẫn lưu sau khi phẫu thuật (hậu phẫu), cho đến khi dịch thôi không còn
được tạo ra nữa, thông thường là trong vòng vài ngày.
Tràn dịch màng phổi ác tính
Tràn dịch màng phổi ác tính thông thường được điều trị để làm giảm bớt triệu
chứng khó thở và/hoặc đau ngực gây ra bởi u trung biểu mô (gây ra bởi bệnh
amiang phổi) hoặc những khối u tân sinh khác vốn là di căn ở những nơi khác trên
cơ thể đến; vị trí u nguyên phát (vị trí gốc, đầu tiên xuất hiện khối u) thường là
phổi và vú. Tỷ lệ u di căn thấp hơn rất nhiều so với u nguyên phát của màng phổi
(u trung biểu mô).

quan sát trực tiếp qua ống nội soi.
Những biến chứng của thủ thuật này bao gồm nguy cơ nhỏ bị chảy máu và nhiễm
trùng. Luôn xảy ra tràn khí màng phổi và cần phải đặt ống dẫn lưu lồng ngực một
thời gian ngắn sau khi nội soi.
Những người đề xuất cho phương pháp này cho rằng chất làm xơ hóa có thể cho
hiệu quả cao hơn khi được bôi trực tiếp vào màng phổi. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào cho thấy có phương pháp nào trong số hai phương pháp kể trên tốt hơn
cái còn lại. Những chất làm xơ hóa có thể là talc, bleomycin, và doxycycline.
Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào bị tràn dịch màng phổi hệ thống đều thích
hợp để thực hiện thủ thuật làm dính màng phổi, và thủ thuật này cũng không phải
có hiệu quả trên tất cả các trường hợp. Những bệnh nhân có thời gian sống thấp
hơn vài tháng thông thường không thích hợp để được thực hiện thủ thuật. Những
bệnh nhân có tình trạng chức năng rất thấp và những bệnh nhân bị ép phổi cũng
không thích hợp để được thực hiện thủ thuật này. Phổi bị ép sẽ không dãn nở ra
được sau khi dịch đã được dẫn lưu hết ra ngoài.
Phổi bị ép là khi màng phổi tạng bị bó quá mức bởi những khối u hay sẹo làm cho
nó không dãn nở ra được và bó chặt lá phổi nằm bên trong lại không cho dãn nở
ra. Phổi cũng có thể không tái dãn nở ra được nếu như có khối u gây chèn ép khí
phế quản làm cho không khí không thể di chuyển vào vùng phổi nằm ở hạ lưu của
vị trí bị chèn ép được. Nếu phổi không thể tái dãn nở được thì thủ thuật làm dính
màng phổi cũng không có tác dụng. Những bệnh nhân có dịch màng phổi có độ
pH thấp cũng không thực hiện được thủ thuật này.
Thủ thuật cọ sát màng phổi bằng hoặc không cần bằng phẫu thuật
Những bệnh nhân thất bại điều trị với thủ thuật làm dính màng phổi và có khả
năng phẫu thuật được có thể được xem xét để thực hiện điều trị bằng thủ thuật cọ
sát màng phổi bằng hoặc không cần bằng phẫu thuật.
Thủ thuật này được thực hiện bằng cách phẫu thuật viên sẽ làm cho các bề mặt của
màng phổi thô ráp lên bằng cơ học để gây ra hiện tượng viêm và tổn thương để
chúng có thể hóa sẹo và kết dính lại với bề mặt màng phổi đối diện. Trong thủ
thuật này các bác sĩ cũng có thể sẽ cắt bỏ màng phổi. Thủ thuật này ít khi được