BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THANH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP MẠCH QUA DA Ở BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ ĐƯỜNG KÍNH NHỎ
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
GS.TS. Nguyễn Lân Việt, Viện tr-ởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ nhiệm
Bộ môn Tim mạch tr-ờng Đại học Y Hà Nội, ng-ời Thầy đã hết lòng dạy bảo,
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Phạm Mạnh Hùng, ng-ời Thầy luôn tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong
thực hành lâm sàng, cũng nh- trong học tập và nghiên cứu khoa học, đã giành
nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp h-ớng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn, PGS.TS Đinh Thị Thu H-ơng, PGS.TS.
Tr-ơng Thanh H-ơng cùng các thầy cô Bộ môn Tim mạch đã luôn tận tình
giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, điều d-ỡng, nhân viên
Viện Tim mạch Việt Nam, các khoa điều trị C1, C2, C3, C4, C5, C6, phòng
tim mạch can thiệp, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả 348 bệnh nhân trong nghiên cứu này,
và những bệnh nhân trong suốt quá trình học tập của tôi, những ng-ời đã
may mắn qua khỏi cơn hiểm nghèo và cả những ng-ời không thể chiến thắng
bệnh tật. Họ là những trăn trở, là nguồn động lực thúc đẩy tôi luôn cố gắng
v-ơn lên trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và những
ng-ời thân trong gia đình đã luôn động viên, chia sẻ cũng tôi những lúc khó
khăn nhất, là hậu ph-ơng ấm áp để tôi yên tâm học tập. Xin cảm ơn các anh,
chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ và giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn này.
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!.
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011
[41], [42], [50]…. Hiện nay có nhiều tiến bộ kỹ thuật, với sự hỗ trợ của các
phương tiện hiện đại, đặc biệt là sự ra đời của Stent bọc thuốc đã cải thiệp
đáng kể tỷ lệ tái hẹp và tái can thiệp mạch đích. Do đó, để đánh giá chính xác
2
tổn thương động mạch vành đường kính nhỏ và hiệu quả của biện pháp can
thiệp động mạch vành qua da là một yêu cầu cấp thiết trên thực tế lâm sàng.
Trên thế giới hiện có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này [27], [37],
[41], [42], [50]…, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đầy đủ chi
tiết về tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ và hiệu quả của biện
pháp can thiệp động mạch vành qua da. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp qua
da ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ”.
với hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân tổn thương
động mạch vành có đường kính nhỏ.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh
nhân tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ.
4
Bệnh ĐMV được chia làm ba nhóm: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn
đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST chênh, NMCT cấp có ST
chênh [10], [14], [23].
Biểu hiện đau ngực thường phát triển khi mảng xơ vữa gây hẹp > 70%
diện tích lòng mạch. Khi nhu cầu oxy của cơ tim tăng hoặc khi không cung
cấp đủ sẽ gây thiếu máu cơ tim, biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau thắt ngực.
Biểu hiện của bệnh ĐMV bao gồm đau thắt ngực ổn định, hội chứng
ĐMV cấp không ST chênh, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh , suy tim xung
huyết, đột tử do tim, thiếu máu cơ tim thầm lặng [10], [5], [45].
Hội chứng ĐMV cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất cứ biểu hiện lâm
sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính chất cấp tính. Nó
bao gồm CĐTNKÔĐ, NMCT không có ST chênh, NMCT cấp có ST chênh
lên. Nguyên nhân thường do sự vỡ ra của mảng xơ vữa và một chuỗi các quá
trình sinh lý bệnh sau đó dẫn đến giảm lưu lượng mạch vành một cách đột
ngột. Tuy nhiên, theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam thì Hội
chứng động mạch vành cấp chỉ bao gồm đau thắt ngực không ổn định và
NMCT không có ST chênh lên [5].
CĐTNÔĐ thường biểu hiện của mảng xơ vữa ổn định, gây ra mất cân
bằng cán cân cung – cầu oxy cơ tim. Sự mất cân bằng này xảy ra khi tăng
hoạt động cơ tim.
1.1.3. Đau thắt ngực ổn định
* Lâm sàng: biểu hiện chủ yếu là cơn đau thắt ngực, điển hình có 3
đặc điểm sau: [1], [5], [11].
- Đau dữ dội cảm giác như bóp nghẹt hoặc đè nặng lên ngực, phía sau
xương ức hoặc hơi lệch sang trái. Có thể lan lên vai trái, mặt trong cánh tay
trái, ngón 4, 5 bàn tay trái. Cơn đau có thể kéo dài nhưng không quá 30ph.
- Cơn đau tăng khi gắng sức hoặc stress.
máu, đường máu khi đói, hệ thống Lipid toàn phần như Cholesterol toàn
phần, HDL-C, LDL-C, triglycerid Các men tim như CK, CKMB, troponin-T
không có sự biến đổi (tăng lên) trong huyết thanh.
Điện tâm đồ: có thể có ST chênh xuống, thẳng đuỗn, cứng. Một số có
sóng Q (chứng tỏ NMCT cũ), phì đại thất trái, block nhánh. Có >60% bệnh
nhân được chẩn đoán ĐTNKÔĐ có ĐTĐ trong cơn hoàn toàn bình thường,
do vậy nếu bình thường thì cũng không thể loại trừ chẩn đoán. Trong cơn đau
có thể có biến đổi sóng T và ST (chênh xuống và T âm).
Nghiệm pháp gắng sức, Holter điện tim, Chụp MSCT (multiple slice
CT) hệ ĐMV, siêu âm tim và siêu âm tim gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ
tim giúp hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng điều trị.
Chụp ĐMV: là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ĐMV, nó được
chỉ định (mức I) trong các trường hợp sau [5]:
- BN có đau ngực CCS III-IV, không khống chế được bằng điều trị nội
khoa tối ưu.
- BN có nguy cơ cao (theo phân tầng nguy cơ).
- BN có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc
được biết có rối loạn nhịp trầm trọng.
- BN có đau thắt ngực kèm dấu hiệu của suy tim.
- BN đang chuẩn bị cho phẫu thuật lớn.
- BN đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất
thường (phi công, diễn viên xiếc ).
7
1.1.4. Hội chứng động mạch vành cấp (Cơn đau thắt ngực không ổn định
và NMCT không có ST chênh).
* Lâm sàng: có 3 biểu hiện chính.
- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài,
thường >20ph.
- Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ
mạch vành không đỡ.
2. Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ.
3. Men tin tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị giới hạn cao của bình thường .
* Lâm sàng.
Đau ngực: bệnh nhân thường có cảm giác như đè ép, thắt nghẹt, cảm giác
như “ đá đè lên ngực”. Thường xuất hiện ngay sau xương ức, có thể lan lên
vùng cổ, hàm, cùng liên bả vai, chi trên, vùng thượng vị. Thời gian của cơn
đau điển hình kéo dài > 30ph, có thể trội lên hay thuyên giảm đi. Cơn đau
thường xảy ra đột ngột, không có gắng sức. Ít hoặc không đáp ứng với
Nitroglycerin.
Các triệu chứng khác kèm theo như: vã mồ hôi, khó thở, hội hộp đánh
trống ngực, nôn, buồn nôn, lú lẫn, rối loạn tiêu hóa. Có thể đột tử.
Khám lâm sàng có thể thấy nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi,
huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp,
rale ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp… Sau vài ngày có thể có
tiếng cọ màng tim.
9
* Cận lâm sàng
`Điện tâm đồ: đơn giản, tiện lợi, dễ áp dụng rộng rãi, giúp chẩn đoán xác
định cũng như định khu vùng NMCT nhanh chóng. Cần phải làm sớm trong
vòng 10 phút kể từ khi xuất hiện cơn đau và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để
giúp chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh [2].
Dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh
lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên điện tâm đồ bề mặt theo khuyến
cáo của hội tim mạch quốc gia Việt Nam [5].
Thành trước:
1. Vách: V1, V2.
2. Trước: V3, V4.
3. Trước vách: V1, V2, V3, V4.
hiệu cho cơ tim. Các dấu ấn này tăng khá sớm 3 đến 12 giờ sau MNCT đạt
đỉnh sau 24 đến 48 giờ và kéo dài 5 đến 14 ngày. Trong NMCT cấp, định
lượng Troponin ngay sau khi xuất hiện đau ngực và mỗi 6 giờ sau đó sẽ góp
phần chẩn đoán và tiên lượng.
Siêu âm tim: Là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiện lợi, rất có giá
trị trong những trường hợp biến đổi không rõ trên điện tim, có block nhánh
trái hoàn toàn, hoặc khi cần phân biệt với viêm cơ tim cấp. Rối loạn vận động
vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận động của 16 vùng cơ tim theo
hội siêu âm Hoa Kỳ . Mức độ rối loạn vận động có thể gặp là giảm vận động,
không vận động vận động nghịch thường và phình thành tim [4], [12].
11
Siêu âm tim còn giúp đánh giá các biến chứng cơ học của NMCT (thủng
thành tim, thủng vách liên thất gây thông liên thất, đứt dây chằng gây hở van
tim), tràn dịch màng ngoài tim, huyết khối trong buồng tim…
Chụp động mạch vành: không phải là biện pháp được chỉ định nhằm
chẩn đoán NMCT cấp [7], và là chỉ định không thường quy [5]. Chụp ĐMV
cấp nhằm mục đích xác định vị trí và mức độ tổn thương ĐMV để tiến hành
can thiệp ĐMV. Chụp ĐMV giúp chẩn đoán xác định NMCT và kết hợp điều
trị can thiệp tái tưới máu ĐMV khi có chỉ định.
Chỉ định chắc chắn được thống nhất trong NMCT cấp khi BN vẫn đau
ngực khi đã điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biến chứng
cơ học…Những BN đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có
nghiệm pháp gắng sức dương tính cũng là chỉ định bắt buộc [5].
1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành .
Động mạch vành (ĐMV) là hệ mạch máu dinh dưỡng cho cơ tim, chúng
chạy ở lớp ngoài thượng tâm mạc. ĐMV được xếp loại là động mạch tận do
chúng là nguồn duy nhất cấp máu cho cơ tim và có rất ít nhánh nối với nhau,
do vậy bị hẹp hoặc tắc sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim.
ĐMV gồm hai mạch máu lớn là: ĐMV trái và ĐMV phải. Các động mạch
đm mũ ưu năng nó sẽ chạy theo rãnh nhĩ thất tới tận phía sau của tim, cấp
máu cho khoảng 40% - 50% khối lượng cơ thất trái) gồm: vùng sau bên và
vùng trước bên thất trái.
1.2.2. Động mạch vành phải
Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở
đoạn gần nó cho nhánh nó cho nhánh vào nhĩ phải (ĐM nút xoang) và thất
phải (ĐM nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất
sau rồi chia làm hai nhánh: động mạch liên thất sau (ĐMLTS) và nhánh quặt
ngược thất trái. Các nhánh ĐMV phải gồm:
- Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên
đường ra thất phải.
- Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của ĐMV phải, đi ra
phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm
nhĩ phải. Nó cấp máu cho nút xong và tâm nhĩ phải.
- Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải.
- Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.
14
- Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất và cơ
nhú sau giữa của van hai lá.
- Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25% - 35% khối lượng cơ thất
trái).
1.2.3. Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgery
Study) .
* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ vào ĐMV trái tới chỗ chia thành động mạch
liên thất trước và động mạch mũ [27].
* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
1.3.2.1. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho BN đau thắt ngực ổn định.
* BN không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I - II(nhóm IIa):
- Có ≥1 tổn thương có ý nghĩa ở 1 hoặc 2 nhánh ĐMV phù hợp để can
thiệp qua da (typ A AHA/ACC). Nhánh ĐMV này cấp máu cho một vùng cơ
tim còn sống hay có biểu hiện thiếu máu vừa đến nặng trên các thăm dò
không xâm lấn.
- Có tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da Nhánh ĐMV này cấp máu cho một
vùng cơ tim còn sống hay có nguy cơ cao trên các thăm dò không xâm lấn.
- Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (>50% đường kính lòng
mạch phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu
thuật bắc cầu nối chủ vành [5], [24].
* BN có CCS III (nhóm IIa)
- Có tổn thương có ý nghĩa ≥1 nhánh ĐMV phù hợp với can thiệp
ĐMV qua da (typ A AHA/ACC), BN đang được điều trị nội khoa.
16
- Có tổn thương có ý nghĩa ≥1 nhánh ĐMV có tổn thương khu trú mảnh
ghép tĩnh mạch, có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, BN
đang được điều trị nội khoa.
- Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (>50% đường kính lòng
mạch phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu
thuật bắc cầu nối chủ vành
1.3.2.2. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho BN có hội chứng ĐMV cấp.
* Chỉ định nhóm I:
- Can thiệp sớm cho các BN không có các bệnh lý trầm trọng có thể
gây tử vong và tổn thương với can thiệp ĐMV qua da. BN phải có một trong
những đặc điểm nguy cơ cao sau [5], [24]:
1. Tái thiếu máu cơ tim mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực.
2. Tăng Troponin.
3. Đoạn ST chênh xuống mới xuất hiện.
Tiền sử bệnh ĐMV, NMCT, can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật
bắc cầu nối chủ vành.
Suy tim ứ huyết, phù phổi, tiếng thổi do hở hai lá mới.
Tăng các dấu ấn viêm (CRP, Fibrinogen, IL6).
Tăng BNP hay NT-proBNP >4 lần.
1.3.2.3. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho BN NMCT cấp có ST chênh.
* Chỉ định nhóm I:
- Trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực. Nên
được tiến hành càng sớm càng tốt.
18
- BN <75 tuổi bị shock tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù
hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau
khi bị shock.
- BN có suy tim theo phân độ Killip 3 trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi
phát cơn đau ngực.
* Chỉ định nhóm IIa:
- Chọn lọc trên các BN > 75 tuổi bị shock tim trong vòng 36 giờ và phù
hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau
khi bị shock.
- Có thể tiến hành trên các BN bị từ 12-24 giờ và có ≥ 1 đặc điểm sau:
Suy tim ứ huyết nặng.
Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định.
Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim
1.3.2.4. Chống chỉ định
Hẹp thân chung ĐMV trái > 60% không được bảo vệ.
Bệnh nhiều nhánh ĐMV, động mạch thủ phạm có dòng chảy
TIMI-3, đã hết đau ngực, có chỉ định mổ bắc cầu ĐMV
Không nhìn thấy rõ động mạch thủ phạm.
Động mạch thủ phạm hẹp dưới 70% và đạt dòng chảy TIMI-3.
nong bóng và đặt Stent ở các mạch vành cỡ nhỏ. Các kết quả cho thấy đặt
Stent thường không cho kết quả kém hơn so với nong bóng, và có thể tốt hơn
nếu nong bóng không đạt được kết quả tối ưu [41].
Vấn đề cơ bản khi đặt Stent trên mạch vành cỡ nhỏ là sự tăng sinh nội
mạc cũng là một yếu tố độc lập dự báo tái hẹp trong Stent. Các mạch cỡ nhỏ
và lớn đều bị giảm đường kính muộn như nhau (0,8 – 1,0 mm) [27], [50].
Chiều dài tổn thương cũng làm trầm trọng thêm khi can thiệp các mạch vành
cỡ nhỏ. Thậm chí, khi có cùng diện tích trong Stent sau thủ thuật ở trên mạch
20
vành cỡ nhỏ so với mạch vành cỡ lớn hơn thì tỷ lệ tắc lại Stent vẫn cao hơn ở
các mạch cỡ nhỏ [46].
Để giải quyết vấn đề này, Stent giải phóng thuốc tại chỗ (có hoặc
không được phủ lớp polymer) ra đời với các chất chống tăng sinh nội mạc
như Sirolimus, Paclitaxel, ABT-578… đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tái
hẹp rõ rệt trên các mạch lớn, cũng như chứng minh được hiệu quả trên các
mạch nhỏ [5], [24], [31], [42], [50].
Nghiên cứu TAXUS- VI đã chứng minh hiệu quả của Stent bọc thuốc
có chứa Sirolimus đã làm giảm một cách ngoạn mục tỷ lệ tái hẹp muộn trên
các mạch vành cỡ nhỏ <2,5mm so với nhóm BN sử dụng Stent thường( từ
25,1% xuống còn 13,9%) [22]. Nghiên cứu TAXUS-IV với Stent Taxus,
nghiên cứu C-SIRIUS với Stent Cypher cũng đã cho thấy hiệu quả đáng kể tỷ
lệ tái hẹp và tái can thiệp tổn thương đích trên các bệnh nhân đái tháo đường,
đặc biệt đái tháo đường phụ thuộc Insulin [25], [46], [50].
Tuy nhiên, cấu trúc Stent cũng là vấn đề quan trọng góp phần cải thiện
tỷ lệ tái hẹp [37]. Các Stent cần đường kính tối thiểu ≥ 2mm, độ nghiêng thấp
(low profile), thanh chống mỏng, sức chống xuyên tâm lớn (radial strength),
và khả năng dẻo rất tốt.
Nguy cơ huyết khối bán cấp trên các mạch nhỏ có tổn thương lan tỏa được
đặt Stent cần kết hợp điều trị 2 loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và các tác
chung đm vành trái), có đường kính tham chiếu > 2,5mm mà phù
hợp với chỉ định và được can thiệp ĐMV qua da, gồm 232BN được
lấy liền kề trước và sau với mỗi BN của nhóm nghiên cứu (nhóm 1).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Loại trừ ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng,
ung thư giai đoạn cuối hoặc các bệnh nhân đang mắc các bệnh nội khoa
trầm trọng khác.
Copyright: Tài liệu đại học ©