1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN Acid deoxyribonucleic
AFB Acid Fast Bacillius
ARN Acid ribonucleic
BCG Bacillus Calmette –Gue’rin (Vắc xin)
BK Baccille de Koch (Vi khuẩn lao)
BN
BV
Bệnh nhân
Bệnh viện
BVLVBP Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
BVTT Bệnh viện Tâm thần
CB Cán bộ
CBCNV
CĐT
Cán bộ công nhân viên
Chỉ đạo tuyến
CTCL Chương trình chống lao
CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia
DOTS Directly Observed Treatment, Short-course
ĐT Điều trị
ĐTNC Đối tượng nghiên cứu
HEPA High Effciency Partiailate Air
HIV Human Immunodeficiency Virus
KSĐ
KTV
Kháng sinh đồ


hiểm.
Những năm gần đây, vấn đề kiểm soát lây nhiễm đã được Tổ chức Y tế
Thế giới (TCYTTG) ưu tiên quan tâm như một cấu phần cơ bản trong kiểm soát
bệnh lao nhất là lao đa kháng và siêu kháng thuốc, trong đó có vấn đề kiểm soát
và phòng ngừa lây nhiễm lao cho nhân viên y tế. Kiểm soát lây nhiễ
m trong
bệnh viện là vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình Chống lao Quốc gia.
Đề tài luận án “Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can thiệp ” có các mục tiêu sau:
1. Xác định thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh
phổi và Bệnh phổi Thái Bình và cộng đồng dân cư xung quanh bệnh viện
trướ
c can thiệp (năm 2002).
2. Mô tả kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao
và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệp (năm 2002).
3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao
trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình (năm
2006 và 2011).

Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của Lu
ận án: Luận án đã trả lời câu
hỏi về vấn đề nguồn lây nhiễm trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình,
các biện pháp phòng chống lây nhiễm và tình hình nhiễm lao của cán bộ y tế,
cộng đồng dân cư sống xung quanh bệnh viện và hiệu quả của một số biện pháp
can thiệp làm giảm lây nhiễm trong điều kiện cho phép của Bệnh viện. Kết quả
của luận án là nguồ
n tư liệu ban đầu quan trọng cho việc nghiên cứu vấn đề lây
nhiễm và kiểm soát lây nhiễm trong bệnh viện – một trong những vấn đề ưu
tiên hiện nay của Chương trình CLQG.


1,67; tỷ lệ mắc lao phổ
i AFB dương tính các thể ở Việt Nam là 145/100.000
dân và tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB dương tính mới là 114/100.000 dân.
1.1.3. Tình hình bệnh lao tại tỉnh Thái Bình: Từ năm 2007 đến năm 2010 tỷ
lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể và lao phổi dương tính mới có xu hướng
giảm, năm 2007, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(+)/100.000 dân là 48,4; năm
2010 tỷ lệ này là 34,7. Tỷ lệ điều trị khỏi > 93%.
1.2. Vi khuẩn lao và một số phương pháp chẩ
n đoán
1.2.1. Vi khuẩn lao : Vi khuẩn lao hình que mảnh, không di động, có độ
dài từ 3 đến 5 μm và đường kính từ 0,3 đến 0,5μm, hơi cong, hai đầu tròn.
Trong bệnh phẩm đứng riêng biệt hoặc thành đám nhỏ đôi khi xoắn thừng hoặc
thành dây. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao phụ thuộc vào độc lực của vi
khuẩn và sức đề kháng của cơ thể. Thành phần hóa học: gồm nước chiếm
85,9% trọng lượng vi khuẩn; các chất đạm chiếm khoảng 56% là cơ sở của các
kháng nguyên của vi khuẩn lao, chất đường chiếm khoảng 15% ít có tính kháng
nguyên nhưng có hoạt tính trong các phản ứng huyết thanh như tăng cường
phản ứng liên kết, mỡ và chất khoáng chiếm 10 đến 40%; các chất lipid của vi
khuẩn: mycozit C, cord-factor và các chất sáp được nghiên cứu nhiều. Theo
nhiều tác giả, các lipid này của vi khuẩn có liên quan đến độc tính và khả năng
gây bệnh c
ủa chúng. Vỏ của vi khuẩn lao dầy từ 10-20 nm, gồm có 4 lớp khác
nhau. Vỏ của vi khuẩn lao chi phối 3 đặc tính của vi khuẩn lao: khả năng gây
bệnh, tạo ra tính mẫn cảm, tạo ra tính kháng cồn, kháng toan. Cấu trúc vỏ tế bào
của vi khuẩn lao tạo ra các tính chất nhuộm. Khi nhuộm Gram,vi khuẩn bắt mầu
4

của vi khuẩn Gram dương. Cấu trúc mycolic acid tạo ra khả năng kháng lại các
chất tẩy aniline là cồn acid.
1.2.2. Một số phương pháp chẩn đoán vi khuẩn lao.

) và thải CO
2
.
Bằng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO
2
(chuyển môi
trường từ màu xanh lục sang màu vàng). Phương pháp này cũng cho kết quả
nhanh trong vòng từ 3-10 ngày.
Phản ứng chuỗi polymeraza (PCR): Kỹ thuật PCR cho phép xác định vi
khuẩn lao trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng sao chép để khuyếch đại về
mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệu trên gienom của vi khuẩn. Cũng giống như
phương pháp soi kính, phương pháp PCR có thể cho kết quả nhanh trong vòng
1 ngày nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu lại cao hơn nhiều. Trong một số nghiên
cứu khi nuôi cấy được coi là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy của PCR đạt tới 71% đến
91%, độ đặc hiệu từ 95% - 100%.
Phát hiện vi khuẩn lao sống bằng phương pháp RT – PCR, ELISA: bằng
các kỹ thuật sinh học phân tử, người ta đã chứng minh được rằng sự có mặt của
ARN chính là một dấu hiệu để
đánh giá mức độ sống của vi khuẩn. Sự có mặt
của mARN thường biểu thị quá trình sao chép liên tục của gien và mARN chỉ
5

tồn tại trong vi khuẩn lao sống. Phương pháp RT-PCR (Reverse Transcriptase –
PCR) để phát hiện mARN.
1.2.3. Phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường: Việc kiểm soát không khí
trong các khu vực kín có bệnh nhân lao là cần thiết và được thực hiện với các lý
do chính sau: kiểm tra mức độ nhiễm vi khuẩn trong không khí để có biện pháp
kiểm soát không khí đúng theo quy định về an toàn, để thu thập các số liệu dịch
tễ liên quan đến giới hạn về mức độ phơi nhiễm c
ủa nhân viên y tế và cho các

1.3.4. Bệnh lao: Bệnh lao có thể xảy ra rất sớm ngay trong giai đoạn nhiễm lao,
trẻ càng nhỏ thì bệnh lao càng dễ xảy ra. Ở giai đoạn nhiễm lao vi khuẩn đã vào
máu lan tràn tới các cơ quan gây tổn thương như màng não, xương khớp,
hạch… Thời gian trung bình từ khi bị tổ
n thương tiên phát đến lúc bị bệnh
lao ở một số bộ phận trong cơ thể không giống nhau.
1.3.5. Phản ứng Mantoux: Năm 1890, Rober Koch đã phát hiện ra Tuberculin,
là một chất lọc từ canh thang nuôi cấy vi khuẩn lao. Đến năm 1926, F.B.Seibert
đã thành công trong việc chiết xuất ra được những thành phần protein tinh khiết
6

của Tuberculin là PPD (Purified Protein Derivative – dẫn xuất tinh khiết
protein). Hiện nay các loại được dùng phổ biến là PPDS của Mỹ, IP48 của
Pháp, tuy nhiên loại Tuberculin được WHO coi là chuẩn dùng trong điều tra
dịch tễ học là Tuberculin PPDRT23 của Đan Mạch sản xuất.
Phản ứng Mantoux: Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin như rạch
da, đâm nhiều mũi qua da, dán trên da….Nhưng kỹ thuật tiêm trong da do
Mantoux đề xướng vào năm 1908 đã được sử dụng h
ơn một thế kỷ qua ở hầu
hết các nước trên thế giới. Phản ứng Mantoux dương tính chỉ biểu hiện tình
trạng nhiễm vi trùng lao của cơ thể, song khi phản ứng âm tính cũng không thể
phủ nhận bệnh nhân đã nhiễm lao. Phản ứng Mantoux âm tính thường gặp
trong những tình huống sau: suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, nhiễm vi rút
(sởi, cúm…), dùng corticoide kéo dài, người già. Phản ứng Mantoux dương tính
có thể giúp đị
nh hướng chẩn đoán trong những trường hợp lao phổi AFB (-),
lao trẻ em, lao ngoài phổi có tiếp xúc với nguồn lây. Phản ứng Mantoux thường
được dùng cho những mục đích sau: về lâm sàng để xác định có nhiễm lao, phát
hiện những nhóm có nguy cơ cao dễ bị bệnh lao, đánh giá kỹ thuật tiêm chủng
BCG.

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là những nhân viên y tế
đang làm việc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần
tỉnh Thái Bình. Dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh
phổi Thái Bình trong vòng bán kính 500 m và dân cư thôn Thắng Cựu, xã Phú
Xuân, TP Thái Bình. Các đối tượng không mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính
hoặc mãn tính, không sử dụng bấ
t cứ một loại thuốc nào tại thời điểm nghiên
cứu
- Không khí, nước thải, bụi bề mặt trên các thiết bị, dụng cụ của BV.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu : Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh
viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình, xã Vũ
Chính, xã Phú Xuân, thành phố Thái Bình từ năm 2002 – 2011.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Nghiên cứu cắt ngang có so sánh với nhóm chứng,
kết hợp nghiên cứu phòng xét nghiệm.
Sơ đồ nghiên cứu :

. 2.2.2. Chọn mẫu
- Chọn toàn bộ : đối với cán bộ y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (68
người), Bệnh viện Tâm thần Thái Bình (72 người). Dân cư sống xung quanh
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trong vòng bán kính 500m (300 người) và dân cư
1 thôn của xã Phú Xuân cách Bệnh viện 6 km (300 người).
- Cỡ mẫu môi trường được tính theo công th
ức :

Trong đó n: số mẫu; p: tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu xét nghiệm

trí lại phòng,
dây truyền
KCB
- Truyền thông
- VSMT
- Tập huấn
Đánh giá
MT sau can
thiệp:
- Không khí
- Bụi bề mặt
- Quệt mũi
Đánh giá Mantoux
sau can thiệp:
- Nhóm tiếp xúc
trực tiếp với BN lao
- Nhóm tiếp xúc
gián tiếp với BN lao
- Nhóm nghỉ hưu,
chuyển công tác
8

2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu:
2.2.3.1. Mẫu môi trường: Mẫu môi trường: thiết bị thu mẫu không khí Airport
MD8 là thiết bị dùng để kiểm soát phòng sạch trong bệnh viện và các phòng thí
nghiệm, sử dụng màng lọc gelatin. Thu mẫu bụi bề mặt và mẫu quệt trong mũi
nhân viên y tế bằng tăm bông đã được phủ gelatin trong môi trường vô khuẩn.
Mẫu nước thải được lọc qua màng 1,2 μm. Sau khi lọc, cắt nhỏ màng, tr
ộn với
nước cất, ly tâm hút bỏ nước nổi để thu cặn. Mẫu sau khi thu thập, được bảo

ội đồng khoa học và đạo đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
2.5. Hạn chế của đề tài:
Do điều kiện các nguồn lực có hạn, ở đề tài này, chúng tôi chỉ tập trung
nghiên cứu và can thiệp nhằm cải thiện môi trường bệnh viện, làm giảm nguy
cơ phơi nhiễm nghề nghiệp cho nhân viên y tế. Thực hiện các kỹ thuật (nuôi
cấy, PCR, RT-PCR) đòi hỏi nguồ
n kinh phí lớn nên giai đoạn sau can thiệp
chúng tôi chỉ tập trung vào việc phát hiện vi khuẩn lao sống là nguy cơ lây
nhiễm lao cho nhân viên bệnh viện và số lượng mẫu môi trường cũng tập trung
thu thập ở những khu vực liên quan trực tiếp đến sự có mặt của bệnh nhân lao
trong quá trình làm việc của nhân viên bệnh viện dựa trên phân tích kết quả
mẫu môi trường giai đoạn trước nghiên cứu.
9 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu là cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh
phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình: Tổng số 140 cán bộ, nhân
viên đang làm việc tại hai bệnh viện tham gia nghiên cứu, trong đó nữ là 63
người (45%), 126 người trong độ tuổi từ 25 – 54 (90%), 97 người có trình độ
chuyên môn y, dược (69,3%), trình độ học vấn từ trung cấp trở lên là 107 ngườ
i
(76,4%).
3.1.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu là dân cư sống xung quanh Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Thái Bình (Xã Vũ Chính) và dân cư xã Phú Xuân: Tổng
số 600 người dân của hai xã được chọn vào nghiên cứu bao gồm: 271 nam
(45,1%), 329 nữ (54,9%). Độ tuổi dưới 15 là 199 người (33,2%), từ 15 đến 64
là 331 người ( 55,2%), từ 65 tuổi trở lên là 74 người (11,6%). Nghề nghiệp làm

- Đường kính phản ứng Mantoux của nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Thái Bình năm 2002 tăng lên rõ rệt so với đường kính Mantoux của chính họ
được thử vào năm 1998 (p<0,001)
0
20
40
60
80
100
120
Âm tính >=5mm >=10mm >=15mm >=20mm
1998 2002

Biểu đồ 3.1. Kích thước đường kính phản ứng Mantoux năm 1998 và 2002
của nhân viên BV Lao và Bệnh phổi Thái Bình

- Những nhân viên có thời gian làm việc trên 5 năm trở lên ở Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Thái Bình có tỷ lệ Mantoux dương tính lớn hơn và đường
kính phản ứng Mantoux cũng lớn hơn so với nhóm nhân viên có thời gian làm
việc dưới 5 năm. Sự khác biệt này không tìm thấy ở nhóm nhân viên Bệnh viện
Tâm thần.
3.2.1.2. Thực trạ
ng nhiễm lao của dân cư xã Vũ Chính sống xung quanh
Bệnh viện Lao Thái Bình (so với dân cư xã Phú Xuân): Tỷ lệ Mantoux dương
tính của nhóm dân cư xã Vũ Chính là 55,0 % cao hơn ỷ lệ Mantoux dương tính
của nhóm dân cư xã Phú Xuân (23,3%) (p<0,05; OR = 4). Đường kính
Mantoux trung bình của nhóm dân cư xã Vũ Chính (10,2 ± 5,7) cũng lớn hơn
đường kính Mantoux trung bình của nhóm dân cư xã với Phú Xuân (7,7 ± 3,1)
(p<0,05).
3.2.2. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện


3.2.2.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao sống trong các mẫu.
Trong số 8 mẫu dương tính với vi khuẩn lao sống, có 1 mẫu không khí
phòng xét nghiệm, 6 mẫu quệt dụng cụ, đồ dùng bao gồm các nơi: cắm giấy
chụp X quang, khay để đờm xét nghiệm, tay n
ắm tủ đầu giường và thành
giường bệnh nhân. Đặc biệt có 1 mẫu ở mũi y tá khoa chống nhiễm khuẩn
(bảng 3.17 và biểu đồ 3.4) Biểu đồ 3.4: Phân bố vi khuẩn lao sống trong các mẫu môi trường\

12

3.2.2. Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao
trong môi trường Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình.
3.2.2.1.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi Thái Bình năm 2006: Trong 74 mẫu không khí, quệt bề mặt dụng
cụ, đồ đạc và quệt mũi nhân viên y tế chỉ phát hiện được 03 mẫu dương tính với
vi khuẩn lao, đó là các mẫu quệt bề m
ặt khay để đờm xét nghiệm, thành trên
của hốt làm tiêu bản xét nghiệm và bồn rửa tiêu bản xét nghiệm của phòng xét
nghiệm. Ảnh 3.7: Kết quả khằng định ELISA với vi khuẩn lao các mẫu quệt dụng cụ
phòng xét nghiệm sau can thiệp

3.2.3.2. Kết quả phản ứng Mantoux của NV y tế BV Lao năm 2011: Tổng số
người được thử phản ứng Mantoux năm 2011, trong đó có 73 người là nhân


Nhóm trực tiếp khám và điều trị, chăm sóc bệnh nhân lao đường kính
Mantoux giữa năm 2002 tăng lên so với năm 1998 (p<0,05), nhưng không thay
đổi so với năm 2011 (p< 0,05) (Biểu đồ 3.5). Đối với nhóm tiếp xúc gián tiếp,
đường kính Mantoux của năm 2002 tăng lên so với năm 1998 1998 và năm
2002 (p<0,05), có xu hướng giảm đi vào năm 2011 nhưng chưa rõ ràng
(p>0,05) (Biểu đồ 3.6). Riêng nhóm nghỉ hư
u và chuyển công tác từ năm 2005,
đường kính Mantoux năm 2011 giảm đi rõ rệt so với năm 2002 (Biểu đồ 3.7).
So sánh đường kính Mantoux (năm 2011) của nhóm cán bộ quản lý, làm công
việc gián tiếp không tiếp xúc với bệnh nhân lao đang làm việc tại Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Thái Bình với nhóm đã nghỉ hưu và chuyển công tác từ năm
2005, kết quả cho thấy đường kính Mantoux năm 2011 của hai nhóm này không
có sự khác biệt (p>0,05). (Biểu đồ 3.8)

14
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi của đường kính Mantoux qua 3 lần thử của nhóm điều
trị (tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân)
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi của đường kính Mantoux qua 3 lần thử của nhóm
hành chính ( không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân)
15 Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi của đường kính Mantoux qua 3 lần thử của nhóm nghỉ

để tạo ra các hạt khí dung nhỏ hơn trong khoảng từ 0,5 đến 12um. Một lần ho
có thể giải phóng ra 3.000 hạt khí dung và tương đương với nói chuyện trong 5
phút, khí dung chứa vi khuẩn sẽ có kích thước khoảng 0,3 đến 5um. Nghiên cứu
vào năm 1998 của Cole E.C đã chứng minh những người tiếp xúc liên tục lâu
dài với nguồn lây sẽ có nguy cơ nhiễm lao, ước tính với tỷ lệ nhiễm là khoảng
22%. S
ự lây truyền chỉ có thể xẩy ra khi tiếp xúc với bệnh nhân lao tiến triển.
Tuy nhiên không thấy có sự khác biệt về kết quả Mantoux giữa hai nhóm trực
tiếp khám bệnh, điều trị và chăm sóc bệnh nhân lao và làm các công việc hành
chính không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, điều đó chứng tỏ việc tiếp xúc trực
tiếp nhiều hay ít với bệnh nhân và vị trí công tác không liên quan đến kích thước
của phản
ứng Mantoux. Như vậy nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế của Bệnh
viện Lao và Bệnh phổi là giống nhau dù họ có làm việc ở vị trí nào.
4.2.Thực trạng nhiễm lao của nhóm dân cư: Nguy cơ nhiễm lao của nhóm
dân cư sống xung quanh Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình cao hơn nhóm
dân cư xã Phú Xuân là có liên quan trực tiếp đến sự quản lý bệnh nhân lao của
bệnh viện. Bên cạnh việc giáo dục ý thức phòng tránh lây bệnh sang ng
ười khác
cho bệnh nhân chưa được chú trọng nên bệnh nhân tự do đi lại khắp nơi trong
bệnh viện mà còn ra ngoài khu vực dân cư gần bệnh viện mua bán, ăn uống,
tiếp xúc với nhiều người mà không hề có ý thức mình có thể làm lây bệnh cho
những người xung quanh.
4.3.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi Thái Bình: Tỷ lệ dương tính trong các mẫu đồ đạc ở bệ
nh phòng,
thu thập vào ngày nắng khô cao hơn ngày mưa ẩm, điều này cho thấy khí hậu
có vai trò quan trọng đối với sự tồn lưu của vi khuẩn trong môi trường. Ngày
17


thao tác khi làm tiêu bản xét nghiệm dễ làm sinh ra những ”hạt
mù” chứa vi khuẩn lao, đây là những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến việc làm
tăng mật độ và khả năng tồn lưu của vi khuẩn lao trong không khí của khu vực
Xét nghiệm trở nên cao hơn, ngoài những nguyên nhân do thông khí kém. Theo
Lê Ngọc Vân và Dương Thị Lương, nguy cơ nhiễm lao của nhân viên các
phòng xét nghiệm cao hơn 3 - 5 lần so với những nhân viên làm công tác khác
trong cùng một đơn vị.
Việc phát hiệ
n thấy sự có mặt của vi khuẩn lao sống trên các dụng cụ xét
nghiệm có thể liên quan đến việc đèn cực tím trong phòng xét nghiệm không
được sử dụng sau giờ làm việc do bị hỏng.
Hai mẫu dương tính trong 4 mẫu quệt thu thập trong khu vực chụp X
quang tại nơi cắm phiếu đăng ký chụp và thành máy X quang nơi bệnh nhân
đứng để chụp phim phổi cho thấy bệnh nhân lao phổi AFB(+) trong quá trình
khám bệnh có thể đào thải vi khu
ẩn lao ra tất cả những nơi họ có mặt . Ở các
khu vực này, vi khuẩn vẫn tồn tại từ ngày này sang ngày khác và sẽ là một mối
18

nguy hiểm cho những người phải tiếp xúc với nó trong đó có nhân viên y tế và
cả người nhà của bệnh nhân. Bệnh nhân không chỉ thải vi khuẩn lao ra không
khí bằng đường thở và miệng mà còn gây nhiễm vi khuẩn trên tất cả những vị
trí mà bệnh nhân cầm nắm và đụng chạm. Khi ho, có thể theo thói quen bệnh
nhân dùng tay che hoặc quệt miệng sẽ làm vi khuẩn lao có trong đờm rãi dính
vào tay, ý thức vệ sinh cá nhân của bệnh nhân còn kém sẽ làm tăng khả năng
phát tán vi khu
ẩn lao ra môi trường.
Việc tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu quệt mũi nhân viên y tế cho
thấy sự tiếp xúc thường xuyên của họ với vi khuẩn trong môi trường. Những
kết quả này đã chứng minh được sự thay đổi về mức độ đáp ứng với thử nghiệm

kết quả của đề tài nghiên cứu này đưa ra được bằng chứ
ng khoa học về việc đã
19

luôn tồn tại vi khuẩn lao trong môi trường các cơ sở khám chữa bệnh lao, chỉ có
điều chúng tồn tại trong bao lâu và ở trạng thái nào thì còn tùy thuộc vào điều
kiện cơ sở vật chất và các biện pháp kiểm soát lây nhiễm của từng cơ sở.
4.3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm
lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình.
Một số biện pháp
được nhóm nghiên cứu đề xuất với Lãnh đạo bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Thái Bình thực hiện trong giai đoạn can thiệp (2004 – 2005)
bao gồm:
Các biện pháp hạn chế sự phát tán vi khuẩn từ bệnh nhân lao vào môi
trường và cải thiện vệ sinh môi trường bệnh viện:
- Quản lý bệnh nhân, thường xuyên truyền thông giáo dục ý thức phòng
tránh lây bệnh cho những người xung quanh thông qua các cuộc họp Hội
đồng bệnh nhân, hệ thống loa phát thanh của bệ
nh viện được phát tuần 3
lần:
+ Hướng dẫn bệnh nhân nhổ đờm vào đúng nơi quy định, không khạc nhổ
bừa bãi. Mỗi bệnh nhân được phát một ca riêng rải một lớp vôi bột phía
dưới có nắp kín để nhổ đờm hàng ngày.
+ Đeo khẩu trang thường xuyên.
+ Điều trị theo đúng hướng dẫn của thầy thuốc.
Các biện pháp nhằm kiểm soát phơi nhiễm lao cho nhân viên y tế.
- S
ắp xếp lại hệ thống phòng khám, phòng xét nghiệm, đảm bảo điều kiện
thông gió và ánh sáng tự nhiên (sắp xếp đồ đạc trong phòng gọn gàng, ngăn
nắp, cửa ra vào và cửa sổ luôn mở tối đa trong giờ làm việc).

n,
bệnh viện xây dựng thêm một cổng phụ làm lối ra vào riêng cho bệnh nhân và
người nhà vào thẳng khu khám bệnh, tách riêng với khu vực hành chính và
cổng chính chỉ dành cho nhân viên y tế và khách đến làm việc tại bệnh viện.
Bệnh viện trang bị các phòng tắm cho nhân viên y tế, kỹ thuật viên xét
nghiệm được đào tạo, tập huấn lại các kỹ thuật, quy trình xét nghiệm, giảm tối
đa các thao tác làm tạo ra các “hạt mù”. Phòng khám được trang bị lại hệ thố
ng
kính chắn tại phòng đón tiếp bệnh nhân đúng theo quy định. Nhân viên y tế
trang bị đầy đủ các phương tiện bảo hộ lao động khi làm việc và tiếp xúc với
bệnh nhân.
Bệnh nhân lao phổi AFB(+) được điều trị sớm ngay sau khi có kết quả xét
nghiệm đờm và được giám sát thường xuyên việc thực hiện điều trị, đảm bảo
bệnh nhân dùng thuốc đúng quy định của chương trình ch
ống lao quốc gia.
Bằng chứng từ một số các nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm lao trước khi kháng sinh
chống lao được sử dụng và các báo cáo dịch lao đã chỉ ra rằng tỷ lệ lây truyền
lao qua không khí cao nhất khi chẩn đoán lao đối với các bệnh nhân nhập viện
bị chậm, bệnh nhân không được điều trị kịp thời, hay mắc chủng lao kháng
thuốc không được phát hiện. Trong 4 nghiên cứu hồi c
ứu thuần tập, chẩn đoán
chậm trên 40 đến 50 % số bệnh nhân bị lao tiến triển trung bình khoảng 6 ngày
dẫn đến việc phơi nhiễm của 27 đến 44 nhân viên cho mỗi bệnh nhân khi chưa
phát hiện ra bệnh lao.
4.3.1.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi Thái Bình năm 2006.
Qua phân tích các kết quả nghiên cứu năm 2002, chúng tôi nhận thấy sự
tồn tại của vi khuẩn lao sống trong môi tr
ường bệnh viện, thậm chí trong mũi
nhân viên y tế thể hiện nguy cơ phơi nhiễm rất cao của họ trong quá trình làm

qua môi trường bệnh viện vào năm 2002 không có sự khác nhau rõ rệt, cùng với
sự phát hiện được vi khuẩn lao sống trong không khí môi trường bệnh viện,
chứng tỏ sự nhiễm lao của các nhân viên y tế không chỉ do quá trình tiếp xúc trực
tiếp với bệnh nhân mà còn có thể do phơi nhiễm với vi khuẩn lao có m
ặt trong
môi trường bệnh viện. Tuy nhiên, đến năm 2011, đường kính Mantoux của nhóm
hành chính nhỏ hơn rõ rệt so với nhóm điều trị. Điều này cho phép chúng tôi
nghĩ đến việc môi trường không khí trong bệnh viện đã được cải thiện thực sự, vì
vậy nhân viên y tế nhóm hành chính giảm phơi nhiễm với vi khuẩn lao.
Để làm rõ nhận định này, chúng tôi tiến hành xem xét sự thay đổi về
đường kính Mantoux của nhóm điều trị qua ba thờ
i điểm nghiên cứu, kết quả
cho thấy có sự khác nhau về đường kính Mantoux của nhóm này giữa hai thời
điểm 1998 – 2002 và 1998 – 2011 nhưng lại không thấy sự khác nhau về đường
kính Mantoux của nhóm này giữa năm 2002 và 2011. Điều đó chứng tỏ việc
tiếp xúc với bệnh nhân thường xuyên của nhóm điều trị là nguy cơ phơi nhiễm
22

chính. Việc hàng ngày phải tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi AFB(+) trong quá
trình khám và điều trị trong khi các phương tiện bảo hộ cá nhân chưa đầy đủ và
đúng tiêu chuẩn sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế. Tuy nhiên
việc không tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu quệt mũi của nhân viên y tế giai
đoạn sau can thiệp cũng chứng tỏ họ việc phơi nhiễm với vi khuẩn lao của họ
cũng đã giả
m đi. Như vậy nhóm điều trị vẫn có nguy cơ phơi nhiễm cao do sự
tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân lao và nhóm hành chính đã giảm được nguy cơ
phơi nhiễm do môi trường đã thực sự sạch hơn. Để khẳng định nhận định này
chúng tôi tiếp tục xem xét đường kính Mantoux của nhóm hành chính và nhóm
nhân viên y tế đã nghỉ chế độ và chuyển công tác tại thời điểm 2004 – 2006 như
một nhóm chứng vì họ đã không còn tiếp xúc với môi trường bệnh viện, mặt

nguy cơ ung thư da có thể coi là bằng không. Nguy cơ đối với mắt có thể giảm
thiểu nếu đặt đèn đúng vị trí và sử dụng kính ngăn Phòng chụp phim phổi do
yêu cầu an toàn bức xạ nên luôn kín và không có cửa thông gió, vì vậy việc sử
23

dụng đèn cực tím ở đây có hiệu quả vì sau can thiệp đã không tìm thấy sự có
mặt của vi khuẩn lao.
Trong nghiên cứu này, việc sử dụng khẩu trang tiêu chuẩn cho cho nhân
viên y tế không được đặt ra do giá thành quá cao và việc thường xuyên sử dụng
khẩu trang tiêu chuẩn là chưa phù hợp với điều kiện hiện nay của Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Thái Bình nói riêng và các bệnh viện nói chung. Khẩu trang
ngoại khoa chuẩn đượ
c thiết kế để chống lại việc hít vào phổi các giọt khí dung
và chúng có tác dụng như đã nêu trên nhưng hiệu quả của chúng trong việc
ngăn chặn các nhân khí dung nhỏ hơn có đường kính 1 đến 5µm giảm xuống
50% . Từ năm 1990 CDC khuyến cáo sử dụng các khẩu trang lọc tốt hơn.
Chúng báo gồm các khẩu trang lọc bụi mịn có thể lọc được 99% của 40 đến
50mg bụi silica, khẩu trang lọc bụi khói, có thể
lọc 99% hạt khí dung bụi chì, và
khẩu trang HEPA, sử dụng để lọc 99.9% các hạt nhân khí dung có đường kính
0.3um. Vì vậy chỉ có HEPA là có thể đảm bảo tránh lây nhiễm lao do hít thở.
Việc đeo sai sẽ làm giảm hiệu quả bảo vệ của khẩn trang nhiều lần. Ở Mỹ, khi
so sánh giá thành thì nếu sử dụng khẩu trang HEPA một năm bệnh viện sẽ phải
chi ra khoảng 500.000 USD [100] Biện pháp can thiệp hiệu quả trong nghiên
cứu này chính là vi
ệc điều trị sớm cho bệnh nhân lao phổi AFB(+) ngay sau khi
phát hiện làm giảm nhanh nguồn vi khuẩn lao phát tán ra môi trường và sự cải
thiện về thông khí ở các phòng khám, xét nghiệm. Mặt khác việc nâng cao ý
thức phòng nhiễm lao cho nhân viên y tế cũng như ý thức của bệnh nhân trong
việc tuân thủ điều trị, khạc đờm đúng nơi quy định cũng góp phần cải thiện vệ

3. Trước can thiệp đã phát hiện 30/136 mẫu không khí, mẫu bề mặt dụng cụ và
mũi của nhân viên y tế Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình có chứa vi
khu
ẩn lao (22%), trong đó 8 mẫu có chứa vi khuẩn lao còn đang sống. Tỷ lệ
mẫu tìm thấy vi khuẩn lao cao nhất ở phòng chụp XQ (41,2%), tiếp đến là ở
phòng xét nghiệm (33,3%), sau đó là ở bệnh phòng (23,2%) và thấp nhất ở
phòng khám, (0,8%).
4. Sau can thiệp chỉ có 3/74 mẫu không khí, mẫu bề mặt dụng cụ và mũi của
nhân viên y tế có chứa vi khuẩn lao (4%), trong đó cả 3 mẫu dương tính đều
là mẫu quệt bề mặ
t tại phòng xét nghiệm đờm trực tiếp của bệnh nhân.
5. Mức độ phơi nhiễm lao của nhân viên y tế bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái
Bình giảm đi đáng kể sau can thiệp thể hiện qua tỷ lệ nhân viên y tế có
đường kính mantoux > 10 mm trước can thiệp (2002) là 96,4% (54/56)
nhưng sau can thiệp (2011) tỷ lệ này chỉ còn 73,2% (41/56) (p<0,05). Đường
kính quầng Mantoux trung bình ở nhóm nghiên cứu trước can thiệp là 16,7 ±
6,4 mm nhưng sau can thiệp chỉ còn 13,4 ± 7,8 mm. Sự khác biệt có ý nghĩ
a
thống kê với p<0,05.

KIẾN NGHỊ

1. Cần tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn trong các Bệnh viện Lao và Bệnh
phổi vì đây là biện pháp cấp bách và hiệu quả phòng chống lây nhiễm cho
nhân viên y tế.
2. Tiếp tục triển khai nghiên cứu tiếp theo sâu hơn về nguy cơ nhiễm lao và
các biện pháp can thiệp làm giảm nguy cơ nhiễm lao cho nhóm dân cư
sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình
3.
Các cán bộ và nhân viên y tế làm việc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi