SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH –
PHẦN 2

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC
1. Chỉ định của siêu âm gắng sức:
- Bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh ĐMV nhưng điện tim gắng sức cho kết quả không
rõ ràng như:
+ ST chênh xuống 1 mm nhưng không có cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân:
* THA có dấu hiẹu dày thất trái
* Bệnh nhân đang dùng Digitalis
* Bệnh nhân nữ
* Đánh giá sau nong động mạch vành
+ Không đánh giá được trên điện tâm đồ gắng sức:
* Bệnh nhân có block nhánh
* Hội chứng WPW
* Bệnh nhân mang máy tạo nhịp
- Đánh giá chức năng ĐMV sau NMCT
- Đánh giá mức độ tổn thương cơ tim sau nong ĐMV hoặc làm cầu nối chủ -
vành để theo dõi kết quả điều trị.
- Xác định vùng cơ tim còn sống trong thiểu năng vành mạn tính hay sau NMCT
cấp
- Đánh giá mức độ nguy cơ tai biến ĐMV ở những bệnh nhân mổ lớn
2. Chống chỉ định của siêu âm gắng sức:
2.1. Chống chỉ định của siêu âm gắng sức bằng thể lực và bằng Dobutamine:
- Nhồi máu cơ tim mới < 3 ngày
- Cơn đau thắt ngực không ổn định
- Suy tim cấp độ III - IV theo NYHA
- Rối loạn nhịp và dẫn truyền nặng
- Tình trạng tăng huyết áp nặng > 220/120 mm Hg
- Hẹp động mạch chủ nặng, hẹp đường ra thất trái.

đổi trong các nghiên cứu khác nhau, đó là do có sự khác nhau của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu, tiêu chuẩn ĐMV được coi là hẹp, mức độ tổn thương một mạch
hoặc đa mạch của nhóm bệnh nhân, số bệnh nhân đạt được tần số tim dự tính khi
gắng sức, chất lượng hình ảnh siêu âm và kinh nghiệm của người làm siêu âm.
Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính cũng phản ánh
độ chính xác của phương pháp. Trong SAGS, một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị
dự báo dương tính và âm tính đã được các nghiên cứu nêu lên.
Giá trị dự báo âm tính Giá trị dự báo dương tính
- Gắng sức chưa đến mức tối đa
- Đang điều trị thuốc giãn ĐMV
- Hẹp nhẹ ĐMV
- Hẹp động mạch mũ
- Chất lượng hình ảnh siêu âm kém
- Ghi hình siêu âm ở pha hồi phục
chậm
- Chẩn đoán quá mức, cảm tính
- Rối loạn vận động ở nền thành
sau
- Vận động bất thường của vách
liên thất (nghẽn nhánh trái, sau
phẫu thuật cầu nối chủ – vành)
- Bệnh cơ tim
- Phản ứng THA đối với gắng sức
Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị dự báo dương tính và âm tính
3.1.1. Siêu âm gắng sức bằng thể lực:
Giá trị của SAGS bằng gắng sức thể lực trong chẩn đoán bệnh ĐMV đã được nhiều nghiên c
ứu đề cập đến. Nh
pháp là 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ có 75% với tiêu chuẩn hẹp ĐMV >75% khẩu
kính. Tuy nhiên trên thực tế có nhiều bệnh nhân hẹp ĐMV từ 50% - 75% vẫn có
triệu chứng thiếu máu cơ tim. Lấy tiêu chuẩn hẹp >50% độ nhạy và độ đặc hiệu

1987
Thảm lăn (123) 88 86
Ryan, 1988 Thảm lăn (64) 78 100 60 50
Crouse, 1991 Thảm lăn (228) 97 64 51 62
Marwick, 1992 Thảm lăn (150) 84 86 63 74
Pozzoli, 1991 Đạp xe (75) 71 96 55 81
Galanti, 1992 Đạp xe (53) 92 96 78 66
Mertes, 1991 Đạp xe (150) 87 80 58
Rayan, 1993 Đạp xe (309) 91 78 40 89
Bảng 4. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGS thể lực và ĐTGS.
3.1.2. Siêu âm gắng sức bằng Dobutamine:
Tác giả Năm n Độ nhậy
(%)
Độ đặc hiệu
(%)
Độ chính
xác (%)
Marcovitz 1992 141 96 66 89
Marwick 1993 97 85 82 84
Segar 1992 85 95 82 92
Sawada 1991 55 89 85 87
Mazeika 1992 50 78 93 84
Martin 1992 40 76 60 70
Berthe 1986 30 85 88 87
Cohen 1991 70 86 95 99
Leonard
Warren
1997 17 71 100 74
P. N. Sơn và cs. 1999 10 100 75 90
Bảng 5. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGSD của các nghiên cứu.

khăn hơn.
3.1.3. Siêu âm gắng sức với Dipyridamole và Adenosine:
Độ nhạy Độ đặc hiệu Tác giả n
Dobutamine Dipyridamol
e
Dobutamine Dipyridamole
Martin TW. 40 76 56 60 67
Salustri A. 46 79 82 78 89
Marwick T. 97 85 58 82 87
Beleslin BD. 136 82 74 77 94
OstojicM. 150 75 71 79 89
Bảng 6. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của SAGS Dipyridamole và Dobutamine
Dipyridamole và Adenosine được sử dụng nhiều trong SAGS ở các nước châu Âu, nh
ìn chung
Dipyridamole thấp hơn so với phương pháp sử dụng Dobutamine, nhưng nếu với
mục đích tiên lượng bệnh thì cả hai phương pháp tỏ ra có giá trị tương đương.
Người ta thấy rằng với liều dược chất thấp (0,56 mg/Kg với Dipyridamole) thì độ
chính xác của nghiệm pháp cũng thấp. Gần đây nhiều nghiên cứu sử dụng
Dipyridamole và Adenosine liều cao cho thấy mức độ chính xác của phương pháp
cũng tăng lên. Một nghiên cứu sử dụng SAGS bằng Dipyridamole với liều 0,84
mg/Kg cho 1295 bệnh nhân tại Italia thấy độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 93% và
độ chính xác 89%, phương pháp tỏ ra an toàn như khi sử dụng liều thấp. Việc lựa
chọn dược chất cho SAGS tuỳ thuộc vào từng trung tâm, sự thành thạo của thày
thuốc, giá thành và tác dụng phụ của nghiệm pháp.
3.2. Giá trị của siêu âm gắng sức trong đánh giá tiên lượng:
3.2.1. SAGS trong tiên lượng bệnh ĐMV:
Bên cạnh việc chẩn đoán bệnh ĐMV như những phương pháp khác, SAGS
còn cho phép đánh giá tiên lượng bệnh, tiên đoán những biến cố tim mạch và nguy
cơ tử vong cho bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân sau NMCT, sau nong hoặc
làm cầu nối ĐMV. Nghiên cứu của Syed MA. sử dụng SAGS thể lực cho 1020

còn sống đạt khoảng 81 – 87% và độ đặc hiệu từ 82 – 86%.
3.2.3. SAGS trong tiên lượng các cuộc mổ lớn:
Trong các phẫu thuật lớn đặc biệt là các phẫu thuật van ĐMC, mạch máu,
phẫu thuật ở người lớn tuổi, nguy cơ bệnh nhân có bệnh ĐMV là rất lớn, có thể
xảy ra các bến chứng nặng nề. Ước tính có khoảng 5% bệnh nhân bị tử vong và
NMCT sau các phẫu thuật mạch máu. Nguy cơ tăng lên khi bệnh nhân có các yếu
tố sau: trên 70 tuổi, tiền sử đái tháo đường, có đau ngực, có tiền sử bệnh ĐMV hay
NMCT. SAGS bằng Dobutamine hay Dipyridamole được sử dụng để xác định
nguy cơ có biến chứng tim mạch trong quá trình phẫu thuật. Tổng kết biến chứng
sau phẫu thuật tại trung tâm phẫu thuật lòng ngực – tim mạch Rotterdam cho thấy
trong 136 bệnh nhân phẫu thuật mạch máu được làm SAGSD, sau mổ 5 bệnh nhân
tử vong, 10 có biến cố tim mạch và tất cả những bệnh nhân có biến cố này đều có
SAGSD (+), ngược lại những bệnh nhân có SAGS (-) không có tai biến nào. Người
ta thấy rằng khoảng 20 – 30% bệnh nhân có SAGS (+) có biến cố tim mạch sau
mổ. Nếu bệnh nhân được sử trí bệnh ĐMV trước thì phẫu thuật trở nên an toàn,
Roman D. thấy rằng 13/23 bệnh nhân có SAGS (+) được làm cầu nối trước thì khi
phẫu thuật không xảy ra tai biến tim mạch, còn 10 bệnh nhân không sử trí gì trước
mổ thì khi mổ có 4 bị tai biến về tim. Lalka nhận thấy bệnh nhân phẫu thuật van
ĐMC có SAGS (+) thì tỷ lệ tai biến tim mạch cao (29%) so với bệnh nhân có
SAGS (-). SAGS (+) và tuổi bệnh nhân >70 là những yếu tố tiên đoán có giá trị
cho các biến chứng tim mạch sau các phẫu thuật lớn, nhất là các phẫu thuật mạch
máu.
3.3. So sánh siêu âm gắng sức với xạ tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh
ĐMV:
Những nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy của xạ tưới máu c
ơ tim cao hơn SAGS (90%) nhưng đ
gây rối loạn co bóp. Độ đặc hiệu của xạ tưới máu cơ tim thấp hơn SAGS có thể do
những dương tính giả ở bệnh nhân phì đại thất trái, nghẽn nhánh, hoặc bệnh nhân
nữ…. So sánh toàn diện hai phương pháp được thể hiện trong bảng trên cho thấy
SAGS dễ áp dụng hơn, rẻ tiền hơn, có hiệu quả đối với bệnh nhân nữ, phì đại thất

Sestamibi)
++

Như nhau
Như nhau
Xạ tưới máu cơ
tim
Giá trị chẩn đoán
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Giá trị tiên lượng

80 - 85%
85%
+

90%
70%
++

Xạ tưới máu cơ
tim
SAGS
Như nhau
Thói quen sử dụng ++ ++ Như nhau
Những bệnh nhân đặc biệt
Phụ nữ
Phì đại thất trái
Bệnh van tim
Nghẽn nhánh trái

Như nhau
Xạ tưới máu cơ
tim
Xạ tưới máu cơ
tim
Xạ tưới máu cơ
tim
Như nhau
Xạ tưới máu cơ
tim
Bảng 7. So sánh ưu điểm và nhược điểm của SAGS và xạ tưới máu cơ tim

IV. TAI BIẾN VÀ TÁC DỤNG PHỤ:
4.1. Siêu âm gắng sức với Dobutamine:
Mertes tổng kết SAGSD trên 1118 bệnh nhân thấy không có tử vong,
NMCT cấp hoặc nhịp nhanh thất kéo dài, rối loạn nhịp gặp 35% trong đó rung nhĩ
0,6%, cuồng nhĩ 0,1%, nhịp nhanh trên thất 3,5%, ngoại tâm thu thất 15,3%, nhịp
nhanh thất cơn ngắn 3,5%, nhịp nút 2,5%, nghẽn nhĩ-thất cấp 2 là 0,6%. Ngoài ra
có khoảng 3% bệnh nhân có triệu chứng khác: đau đầu, buồn nôn, bồn chồn, run
rẩy và không chịu được. Kamaran nghiên cứu trên 474 bệnh nhân với liều
dobutamin trung bình 42 g/kg/phút, trong đó dùng thêm atropin ở 27 bệnh nhân
(6%) thấy không có bệnh nhân tử vong hoặc NMCT cấp, đau ngực là 27%, nhanh
thất kéo dài -1 bệnh nhân, cơn nhanh thất ngắn 2%, nhịp nhanh nhĩ 4%, 1 bị phù
phổi cấp, 1 bị hạ HA, ngoài ra các triệu chứng: đau đầu, buồn nôn, run rẩy thoáng
qua, các triệu chứng mất đi khi ngừng thuốc hay dùng nitrat. Nghiên cứu của Yeo
TC trên 75 bệnh nhân Đông Nam Á lớn tuổi, 81% được bổ xung Atropin để đạt
tần số qui định, thấy không có bệnh nhân tử vong hoặc NMCT cấp; đau ngực ở 11
bệnh nhân; hạ HA ở 3 bệnh nhân; 23 bệnh nhân có rối loạn nhịp trong đó 20 bị
ngoại tâm thu thất, 1 rung nhĩ, 1 nhịp nhanh thất nhưng không có rối loạn huyết
động và hết nhanh sau dùng Lidocain; các tác dụng phụ không quan trọng khác