ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường
tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc
hại.[54], [55] Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti –
proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đường
thở cũng như là nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp.
BPTNMT trước và nay vẫn là một thách thức lớn về sức khỏe đối với y
học toàn cầu, vì tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng gia tăng, kèm chi
phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh.
Các nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (Global burden of
disease study) dưới sự bảo trợ của Tổ chức y tế thế giới(WHO) và Ngân hàng
Thế giới cho thấy, trên thế giới hiện nay có khoảng hơn 600 triệu người mắc
BPTNMT. Tỉ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ.
[54]. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây từ các quốc gia Châu Âu cho thấy
tỉ lệ mắc vào khoảng 80 – 100/100.000 dân ở những vựng cú tỉ lệ hút thuốc
cao. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang là gánh nặng bệnh tật, là nguyên
nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 và dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5
trong năm 2020.[21], [55]
Tỉ lệ tử vong do BPTNMT cũng gia tăng theo thời gian, năm 1990 trên
thế giới có khoảng 2,2 triệu người chết vì BPTNMT chiếm 8% tổng số người
chết do bệnh tật và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 trong các
nguyên nhân gây tử vong. Năm 2007 có 2,7 triệu người chết vì BPTNMT
[52]. Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5.
WHO dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3 – 4 lần trong thập kỷ này, gây ra
2,9 triệu người chết mỗi năm và dến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân
1
gây tử vong đứng hàng thứ 3[35], [55]. Với tính chất tiến triển trầm trọng như
vậy BPTNMT đang trở thành mối lo ngại về sức khỏe và là mục tiêu quan
Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm
1964 để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn.
Trong khi đó ở các quốc gia khác ở Châu Âu thì sử dụng danh từ viêm
phế quản mạn tớnh(VPQMT) và khí phế thũng(KPT). Giai đoạn năm
1968 sau lần sửa đổi thứ 8 về phân loại bệnh tật, thuật ngữ VPQMT và
KPT vẫn còn được sử dụng rộng rãi. Trong năm 1970, danh từ BPTNMT
đã được sử dụng nhiều ở Mỹ nhưng không phải ở các nước trên thế giới.
Theo thời gian, thuật ngữ BPTNMT đã dần thay thế cho cụm từ VPQMT
và KPT[55].
Trong Hội nghị lần thứ 10 – 1992 của WHO bàn về sửa đổi phân
loại bênh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và
thống kê bệnh tật. Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn
đoán, điều trị, quản lý bệnh đã ra đời nhằm giảm tỷ lệ tử vong và sự gia
tăng của bệnh. Năm 1995, các hiệp hội hô hấp như Hội lồng ngực
Mỹ(ATS), Hội hô hấp Châu Âu(ERS), Hội lồng ngực Anh(BTS) lần đầu
tiên đã đưa ra các hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT.
Năm 1997, Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (National
Heart, Lung and Blood institute - NHLBI) phối hợp với WHO đề ra
chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là
GOLD( Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease).
Năm 2001, GOLD đã đưa ra khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT
3
và lấy ngày 15 tháng 11 là ngày BPTNMT toàn cầu. Năm 2003 và 2005
GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
BPTNMT. GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn
diện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về
các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện.
Cùng với việc thống nhất về mặt thuật ngữ là sự thống nhất về mặt
định nghĩa. Hội lồng ngực Hoa Kỳ(ATS) năm 1995 đã định nghĩa:
bởi tác động của các yếu tố bụi và khí độc hại.Bệnh thông thường tiến
triển nặng dần , tác động toàn thân, nhưng có thể phòng và điều trị
được."(Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006
update)
Với các định nghĩa trờn thỡ hen phế quản, giãn phế quản, bệnh thoái hóa
nhầy nhớt, viêm tiểu phế quản mạn tính ở người lớn do nhiều nguyên
nhân ( các bệnh đường thở nhỏ, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) sẽ không
được coi là BPTNMT[33].
5
1.1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ BPTNMT
1.1.2.1. TÌNH HÌNH BPTNMT TRấN THẾ GIỚI.
Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16.365 triệu người mắc
BPTNMT trong đó 14 triệu người bị VPQMT và hơn 2 triệu người bị
KPT. Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng 4 – 5 % dân số. [48].
Năm 1995, tại Canada, theo nghiên cứu của trung tâm theo dõi sức
khỏe quốc gia Canada(NPHS) khẳng định có tới 750.000 người bị mắc
VPQMT và KPT. Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 55 -64 tuổi chiếm tỷ lệ là
4,6%, từ 65 – 74 tuổi chiếm 5% và trên 75 tuổi chiếm tới 6,8%[36], [50].
Năm 1997, tại Phỏp cú khoảng 2,5 triệu người mắc BPTNMT,
chiếm tỷ lệ khoảng 5 % dân số cả nước.
Theo Tzanakis N. (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35
tuổi thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4% trong đó tỷ lệ
mắc ở nam là 11,6% và ở nữ 4,8%. Ước tính BPTNMT cho mọi lứa tuổi
trên toàn cầu khoảng 9,34/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ. Ở
châu Âu có khoảng 1,5 đến 3,0 triệu người mắc bệnh.
Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu á - Thái Bình Dương
thấy tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Hồng Kông và Singapore chiếm 3,5%, cao
nhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7%[37]. Theo Ran P.X. (2005), tỷ lệ mắc
BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc ở nam 12,4% và nữ 5,1%.
Nam: 1,9%. (tltk)
1.1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.1.3.1 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:
Chia thành 2 nhóm: cơ địa và môi trường.
* Các yếu tố cơ địa: yếu tố gen (thiếu hụt anpha
1
antitrypsin)[63],
sinh thiếu cân, thiếu tháng, tăng phản ứng đường thở, chế độ ăn thiếu các
vitamin chống oxy hóa (antioxydant) (như vitamin A, C và E, dầu cá và
protein), tạng dị ứng và giới. Những yếu tố thuộc về cơ địa cũng còn
nhiều tranh luận.
* Các yếu tố môi trường:
- Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố quan trọng nhất. Tuy nhiên mối
tương quan giữa số lượng thuốc hút với nguy cơ mắc BPTNMT cũng
chưa có cơ sở dự đoán. Hút thuốc lá là điều kiện đủ nhưng không nhất
thiết hút thuốc lá đều phát triển thành BPTNMT.
- Tiếp xúc với bụi và hóa chất độc hại như: bụi than, hơi khí độc
hại, hóa chất nghề nghiệp … đều là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT, trong
đó bụi ô nhiễm được coi là có ý nghĩa nhất.
- Nhiễm khuẩn hô hấp khi còn nhỏ: làm giảm chức năng phổi và
tăng triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành.
- Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém: nhà ở chật chội, ẩm thấp,
không khí kém lưu thông cũng đều là các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT.
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại Việt nam, Đinh Ngọc Sỹ cho thấy: Yếu tố
nguy cơ hàng đầu là hút thuốc lá, thuốc lào. Yếu tố nhiên liệu dùng đun bếp
có mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD: Đun củi, rơm, rạ có liên quan tới việc
tăng tỷ lệ mắc COPD có ý nghĩa so với đun ga. Ngoài ra, yếu tố tuổi trên 40
9
v nam gii cú liờn quan cht ch vi nguy c cao mc COPD. Cỏc yu t
mất cân bằng proteinase – kháng proteinase góp phần hủy hoại nhu mô
phổi và tăng tiết chất nhầy mạn tính.
11
ĐTB đóng vai trò cộng hưởng trong viêm của BPTNMT bằng cách
giải phóng ra các gốc oxy tự do, oxy nito, yếu tố hoại tử u – TNF α, IL
8, Leukotrien B4, chúng thúc đẩy viêm do BCĐNTT[38].
Nhiều nghiên cứu cũng đưa ra các nhận xét về vai trò của TCD8 trong
quá trình viêm của BPTNMT, chúng đóng vai trò trong đáp ứng viêm
bằng cách phóng thích ra perforin, granzyme B và TNFα gây phá hủy tế
bào biểu mô của phế nang, dẫn đến giãn phế nang[62].
Các tế bào viêm hoạt hóa giải phóng ra nhiều loại chất trung gian hóa
học gõy viờm như Leukotrien B4, IL 8, TNF α và một số loại khác. Các
chất này có khả năng hủy hoại cấu trúc phổi và/ hoặc kéo dài quá trình
viêm do BCĐNTT. Các tổn thương do các chất này gây ra sẽ làm cho
phản ứng viêm nặng lên bằng cách giải phóng ra các peptid hóa ứng
động thu hút các tế bào viêm vào ổ viêm.
12
Đáp ứng viêm ở phổi của bệnh nhân BPTNMT cũn liờn quan đến một
số các chất trung gian hóa học khác như Transforming growth factor -
beta( TGF β) hay Epidermal grow factor(EGF) biểu hiện bằng sự tăng
trưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy. Các chất trung
gian hóa học này có thể đóng vai trò quan trọng trong việc tu bổ tái cấu
trúc đường thở ở bệnh nhân BPTNMT[36]. Các chất khác như
Endothelin – 1(ET-1) là một pepetid gây co mạch, đặc biệt là mao động
mạch làm giảm quá trình trao đổi oxy ở mao mạch gây nên thiếu oxy
máu mạn tính. Các neuropeptid có tác dụng lên thành mạch, các tuyến
nhầy làm tăng tính thấm thành mạch và tăng tiết nhầy.
• Sự mất cân bằng của proteinase – antiproteinase.
phế nang. Một vài proteinase như neutrophil elastase và neutrophil
protease – 3 cũn gõy tăng tiết nhầy bằng cách làm phì đại tuyến nhầy,
tức là vừa phá hủy nhu mô vừa làm tăng tiết chất nhầy.
Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh
quan trọng nhất làm mất độ đàn hồi của phổi và phát triển khí phế thũng.
Laurell và Erikson năm 1963 đã quan sát thấy những người thiếu hụt α
1
–
antitrypsine có nguy cơ mắc KPT cao hơn kể cả những người không hút
thuốc lá[71].
14
• Sự tấn công của các chất oxy hóa.
Trong khói thuốc lá của một lần hớt cú khoảng 1017 phân tử các chất
oxy hóa ở dạng hoạt động, chúng cũng được sản xuất bởi các tế bào viêm
hoạt hóa như BCĐNTT, ĐTB. Các chất này được phát hiện trong hơi
thở, nước tiểu và các chất tiết của biểu mô ở bệnh nhân BPTNMT bao
gồm: hydrogen peroxide, ethane, isoprostanes, peroxynitrite… [45].
Một số nghiên cứu thực nghiệm cho thấy hydrogen peroxide,
isoprostan F2α – III gây co thắt cơ trơn của đường hô hấp, cũn cỏc gốc
OH thì làm tăng tính thấm thành mạch và tăng tiết dịch vào đường hô
hấp.
15
Các gốc oxy tự do làm tăng hoạt động của elastase, hoạt hóa
metalloproteinase, làm bất hoạt các antiproteinase như α
1
– antitrypsine
và các chất ức chế proteinase do bạch cầu sản xuất, dẫn đến làm tăng
hoạt động tiêu protein, giảm hoạt động ức chế tiêu protein góp phần phá
ngừng thở khi ngủ) do thiếu oxy máu nên giảm sức chú ý, bệnh nhân hay
quên, rối loạn tình dục .
1.1.4.2 Cơ năng:
- Ho khạc đờm: Lúc đầu thường ho khạc đờm vào buổi sáng, sau
ho khạc đờm cả ngày, đờm nhày, số lượng ít dưới 60 ml/ngày. Đợt bùng
phát thường ho khạc đờm mủ, bệnh nhân BPTNMT sau nhiễm cúm có
17
thể khạc ra ít đờm quánh, dính. Ho khạc đờm mạn tính là dấu hiệu tiên
lượng bệnh nhân có cơn bùng phát.
- Khó thở: Thường là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân phải
đi khám bệnh. Khó thở từ từ, ngày càng tăng hoặc khó thở thường xuyên,
tăng lên khi gắng sức, cảm giác thiếu không khí, nặng ngực.
Khó thở khi gắng sức là triệu chứng hay gặp, khi bệnh tiến triển
thì khó thở xuất hiện cả khi nghỉ ngơi. Khi chức năng phổi giảm, khó thở
rõ rệt hơn, thở rít và có cảm giác co thắt ngực.
Nếu không có tiếng thở rít hoặc dấu hiệu co thắt ngực thì cũng
không loại trừ được BPTNMT.
- Đau ngực: Không phải là triệu chứng lâm sàng của BPTNMT,
nhưng nó có giá trị gợi ý chẩn đoán biến chứng của BPTNMT. Có hai
biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tắc nghẽn động mạch phổi
tâm phế mạn.
1.1.4.3 Thực thể:
- Lồng ngực căng giãn hỡnh thùng, cố định ở vị trí thở vào, co rút
các cơ hô hấp phụ, tần số thở tăng.
- Có thể có dấu hiệu Hoover và Campbell.
- Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm (RRPN), có ran rít, ran ngáy,
ran ẩm, ran nổ ở nền phổi 2 bên.
- Có thể có cao áp động mạch phổi, giai đoạn cuối của BPTNMT
có dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân ) và suy
1.1.5 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN CỦA BPTNMT.
Có nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
- ERS (1995): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nhẹ FEV
1
≥
70% số lí thuyết (SLT), vừa FEV
1
50 - 70% SLT, nặng FEV
1
< 50%
SLT.
- ATS (1995): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn I 50% ≤
FEV
1
< 80% SLT, giai đoạn II FEV
1
35 - 49% SLT, giai đoạn III FEV
1
<
35% SLT.
- Theo GOLD 2006[50] : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gồm 4 giai
đoạn:
+ Giai đoạn I (nhẹ): FEV
1
/ FVC < 70%, FEV
1
≥ 80% số lí thuyết.
+ Giai đoạn II (vừa): FEV
1
/ FVC < 70%, 50% ≤ FEV
xúc với yếu tố nguy cơ.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào đo thông khí phổi, đó là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTMT. Tuy nhiên khi không đủ điều
kiện đo thông khí phổi thì chẩn đoán BPTNMT sẽ dựa vào tất cả các
biện pháp sẵn có. Theo một số tác giả [30], [55], chẩn đoán BPTNMT
dựa vào các tiêu chuẩn:
- Bệnh nhân trên 40 tuổi.
- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khó
thở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn.
- Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran
ngáy, ran nổ. Lồng ngực căng gión, gừ vang.
- Cận lâm sàng:
+ Hình ảnh X quang phổi: có hội chứng phế quản, hội chứng
mạch máu, hội chứng khí phế thũng.
+ Đo thông khí phổi: FEV1 < 80% số lý thuyết và
FEV1/FVC < 0,7.
1.1.7 ĐỢT CẤP BPTNMT.
1.1.7.1 Định nghĩa:
Cho đến nay trên thế giới chưa có một định nghĩa thống nhất về
đợt cấp BPTNMT được mọi người chấp nhận một cách rộng rãi. Tuy
nhiên, qua một số tài liệu tham khảo, đợt cấp BPTNMT bao hàm một số
21
tập hợp của 3 dấu hiệu lâm sàng chính: khó thở tăng lên, tăng số lượng
đờm và sự xuất hiện đờm mủ hay tăng lượng mủ trong đờm.
- Anthonisen N. R và cs (1987): đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bằng 3
triệu chứng chính: khó thở, số lượng đờm tăng và đờm nhày mủ.[ 25]
- Thomson W. H và cs (1996) cho rằng đợt cấp là tình trạng ho, khó thở
nặng lên kéo dài trên 24 giờ và đòi hỏi phải nhập viện điều trị ở bệnh
nhân BPTNMT[69].
- Anthonisen N. R và cs (1987) dựa vào các dấu hiệu: tăng số lượng
đờm, tăng đờm nhày mủ, khó thở tăng[26].
+ Nhẹ (độ I): có 1 dấu hiệu trên.
+ Trung bình (độ II): có 2 dấu hiệu trên.
+ Nặng (độ III): có 3 dấu hiệu trên.
- Muir J. F và cs (1997): đợt cấp nặng khi cú cỏc dấu hiệu sau: tiền sử có
bệnh phối hợp (suy tim trái), sốt > 38
0
C, phù 2 chi, tần số thở > 25 lần/
phút, tần số tim > 110 lần/ phút, rối loạn ý thức, PEF < 100 l/phỳt, FEV1
< 1 lít, PaO
2
< 8 Kpa, SaO
2
< 90% [70].
- Mahler D. A và cs ( 2002): phân mức độ nặng nhẹ đợt cấp dựa vào điều
trị [53]:
+ Nhẹ: tăng sử dụng ventolin.
+ Trung bình: sử dụng thêm cả kháng sinh và Glucocorticosteroid.
+ Nặng: phải nhập viện.
23
1.2 CRP( C Reactive Protein).
1.2.1 CRP VÀ 1 SỐ YẾU TỐ CHỈ ĐIỂM TRONG VIấM.
Khi một yếu tố gõy viờm vượt qua được hàng rào vật lý sẽ phá hủy một
số tế bào tạo các yếu tố khởi phát như yếu tố đông mỏu, các kinin, bổ thể
và một số chất trung gian như histamin, serotonin, các enzym và các
cytokin (IL-1, IL-6, TNF α).
Các protein giai đoạn cấp có bản chất là dịch thể và có nhiều chức năng
khác nhau. Các cytokin thường tăng trong giai đoạn viêm cấp nhưng
đặc hiệu trong việc làm sạch các chất của nhân từ các tế bào bị hủy hoại
và do đó ngăn chặn sự phát triển của các quá trình tự miễn đối với kháng
nguyên.
1.2.2.3. Vai trò:
CRP có hai vai trò chính là nhận dạng và hoạt hóa.Tại ổ viêm nồng
độ CRP tăng cao so với sự có mặt của ion canci sẽ tác dụng lên
polysaccharid của vi khuẩn và cố định hệ thống bổ thể. Sau khi gắn,
CRP hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển và hoạt động như một
opsinin chọc thủng vách tế bào dung giải vi khuẩn. Như vậy CRP và các
thành phần bổ thể tham gia trực tiếp vào giai đoạn cấp để loại trừ yếu tố
gõy viờm. Cỏc nghiên cứu invitro còn cho thấy CRP hoạt hóa bạch cầu
trung tính, tăng kết dính và giỏng hóa tiểu cầu, hoạt hóa tế bào diệt tự
nhiờn(NK), kích thích đại thực bào hoạt động. CRP được chứng minh
tăng rõ rệt trong huyết thanh ở giai đoạn cấp.
Tùy theo từng loại và mức độ của các yếu tố gõy viờm, tế bào gan
sẽ sản xuất ra một lượng CRP nhất định, CRP bắt đầu tăng từ 4 – 6 giờ
sau khi có tác nhân kích thích, đạt cao nhất sau 36 – 48 giờ. Khi nguyên
25
Copyright: Tài liệu đại học ©