ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN
BS. Nguyễn Như Nghĩa

Mục tiêu:
1. Nêu được các yếu tố gây suy thận tiến triển.
2. Trình bày được phân độ suy thận mãn và bệnh thận mạn.
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị suy thận mãn.
4. Áp dụng điều trị cụ thể trên bệnh nhân suy thận mãn.
1. ĐỊNH NGHĨA
Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và
không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng
kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu…
Năm 2002, NKF-DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of
the National Kidney Foundation (NKF) ) đưa ra định nghĩa Bệnh thận mạn bao gồm
cả bệnh suy thận mãn. Các tài liệu quốc tế thời gian gần đây đều áp dụng định nghĩa
và cách phân độ bệnh thận mạn theo NKF-DOQI.
Định nghĩa Bệnh thận mạn theo NKF-DOQI: Bệnh thận mạn là tổn thương thận
kéo dài ≥ 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, có hoặc
không kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc các
xét nghiệm của tổn thương thận ( bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình
ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/ phút/ 1,73 m
2
da ≥ 3 tháng có hay
không kèm tổn thương thận.
2. NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN:
Bất kỳ bệnh nào trước thận, tại thận, sau thận lâu dài tổn thương thận.
 Trước thận: Cao huyết áp, bệnh mạch máu thận
 Tại thận: Viêm cầu thận, bệnh thận do thuốc giảm đau, bệnh thận do tiểu
đường
 Sau thận: Sỏi thận, lao niệu, viêm thận bể thận mạn
Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây

 Tiếng cọ màng ngoài tim có thể kèm tràn dịch màng tim
5. CHẨN ĐOÁN :
5.1 Chẩn đoán xác định:
a. Bệnh cảnh lâm sàng.
b. Giảm độ lọc cầu thận:
Độ lọc cầu thận dựa vào độ thanh lọc Creatinine, bình thường 100- 120 ml/ phút/
1,73 m
2
da.
Tính theo công thức cổ điển:
C= U x V / P
C: Độ thanh lọc creatinine ( ml/ phút)
U: Nồng độ creatinine trong nước tiểu ( mg%)
P: Thể tích nước tiểu trong 1 phút ( ml/ phút), tính từ thể tích nước tiểu 24 giờ.
Độ thanh lọc creatinin cao hơn độ lọc cầu thận khoảng 10% ( do creatinin còn
được lọc qua ống thận).
Có nhiều tác giả nghiên cứu đưa ra công thức ước tính độ thanh lọc creatinin,
trong đó công thức Cockroft – Gault và MDRD thường được dùng .
* Công thức Cockroft – Gault :
(140 – tuổi) × trọng lượng (kg)
Cl-Cr = ( × 0,85: với bệnh nhân nữ)
(ml/ phút) 72 × Creatininine máu (mg/dl)
* Tính GFR theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
GFR (mL/min per 1.73 m
2
) = 1.86 x (P
Cr
)
–1.154
x (age)

10- 5 500- 900 Thiếu máu nặng
Hội chứng ure máu cao
Độ IV < 5 > 900 Tiểu ít

c. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh thận mạn:
Bất thường GFR Giai đoạn Triệu chứng
sinh hoá 120
1

Không có triệu chứng
Tiểu đêm
Tiểu nhiều Tăng huyết áp
Suy nhược
Giữ muối
Triệu chứng tiêu hóa,
ngứa, mất ngủ, bứt
r
ứt, vọp bẻ

↑ ure/ creat
Thiếu máu

↓ Ca,↑ PO
4
,

↑↑ PTH

n
Mô tả GFR

(ư
ớc tính)
(ml/phút/1,73m
2
da)
Việc cần làm
1 Tổn thương thận với
GFR bình thường
hoặc tăng
≥90 Chẩn đoán và điều trị nguyên
nhân , làm chậm tiến triển
bệnh thận, giảm yếu tố nguy
cơ gây STM
2 Tổn thương thận với
GFR giảm nhẹ
60–89 Đánh giá sự tiến triển
3 GFR giảm trung bình 30–59 Đánh giá và điều trị biến
chứng
4 GFR giảm nặng 15–29 Chuẩn bị điểu trị thay thế
thận
5 Suy thận <15 Điều trị thay thế thận

6. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN:
6.1 Nguyên tắc:
- Giảm tốc độ tiến triển suy thận mãn, ngăn tiến triển đến STM giai đoạn
cuối
- Cải thiện các biểu hiện và triệu chứng của STM( Buồn nôn, rối loạn tiêu

1.73 m
2
(HCTH)

0.3 g/kg/ ngày + EAA (0,2- 0,3 g/ kg/
ngày) (+1 g đạm /g 1g đạm niệu)
9

Chống chỉ định điều trị dinh dưỡng/ STM
 Chán ăn, nôn ói nhiều
 Không nhận đủ năng lượng/ ngày ( 35Kcal/kg/ngày).
 Không chịu đựng nỗi chế độ ăn kiêng
 Đang bị các tình trạng thoái biến đạm ( nhiểm trùng nặng, đại phẫu)
 Có các biểu hiện viêm màng ngoài tim
 Viêm thần kinh ngoại vi rõ trên lâm sàng
- Các thành phần dinh dưỡng khác:
Lipid ( 40- 50% tổng năng lượng) với tỷ lệ acid béo đa bão hoà/ bảo hòa= 1/1
Đường( 45- 55%)
Chất xơ ( 20- 25g), khoáng chất ( Muối 1- 3g, canxi 1,4- 1,6g, kali 40- 70 mEq…)
Vitamin ( B1, B6, B12, E, C…)
- Tổng năng lượng: Bệnh nhân < 60 tuổi: 35Kcal/kg/ngày,
≥ 60 tuổi: 30- 35 Kcal/kg/ngày
6.3. Tăng huyết áp:
- HA mục tiêu dựa theo protein niệu:
Protein niệu HA mục tiêu (mmHg)
≤ 1 g/ 24h HA ≤ 130/80 ( HATB ≤ 98)
> 1g/ 24g HA ≤ 125/75 (HATB ≤ 92)
Bệnh nhân lọc máu định kỳ nên giữ HA ở mức 135/ 85 mmHg.
- Điều trị không dùng thuốc : Hạn chế muối ( Na+ < 100 mEq/ ngày ), hạn
chế đạm, điều trị rối loạn Lipid máu ( chỉ định trên bệnh nhân < 65 tuổi kèm rối

- Hb mục tiêu: 10- 12 g/dl.
- Erythropoietin ( Epokin):
 Bắt đầu điều trị thiếu máu khi Hb< 10 g/dl.
 Trước khi điều trị
+ Phải khảo sát serum ferritine
+ Tìm các nguyên nhân khác gây thiếu máu ( viêm nhiễm mạn tính, cường
lách, ngộ độc nhôm, hội chứng urea máu cao ( điều trị bằng lọc thận)…) .
 Chống chỉ định: Cao huyết áp kháng trị, co giật không kiểm soát được.
 Theo dõi: Hct, hồng cầu mỗi tuần để điều chỉnh liều thích hợp.
 Bổ sung Fe, vitamin B12, B6, acid folic.
6.5. Điều trị xuất huyết:
Nguyên nhân: + Thiếu yếu tố đông máu không quan trọng
+ Ức chế kết dính tiểu cầu vào tế bào nội mạch ( urea máu cao)
+ Tế bào nội mô mạch máu tăng tiết PG I
2
làm giảm kết dính tiểu
cầu vào thành mạch.
+ Giảm chất lượng tiểu cầu do giảm tiết thromboxan
Điều trị: Phòng ngừa: Truyền máu, Erythropoietine ( trên bệnh nhân thiếu máu)
Chảy máu cấp: Cryoprecipitate( cải thiện yếu tố Von- Willebrand),
Desmopressin ( Dẫn xuất Vasopressin)
Điều trị lâu dài :Estrogen tổng hợp ( cơ chế không rõ).
6.6. Điều trị bệnh xương do thận:
- Nguyên nhân: Giảm bài tiết Phosphat qua thận, giảm hấp thu canxi qua đường
tiêu hoá, giảm sự biến đổi từ 25- hydroxyl vitamin D thành 1,25- dihydroxy vitamin
D.
- Điều trị: Dựa vào nồng độ canxi máu, phosphat máu và PTH máu trong lựa chọn
thuốc điều trị. Cắt bỏ tuyến phó giáp khi có chỉ định.
Thuốc: Calcitriol ( vitamin D3)
Calcium carbonate

+ Toan chuyển hóa ( khi việc dùng Bicarbonate có thể gây quá tải tuần hoàn ).
+ Quá tải thể tích không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.+ Hạ Na
+
có triệu chứng ( <
120 mEq/l)
+ Viêm màng tim, biểu hiện bệnh não, chảy máu trầm trọng do hội chứng urê
huyết cao.
+ Thoái dưỡng tăng cao: Creatinine tăng > 2mg%/ ngày,
BUN tăng> 30 mg%/ngày
b. Các phương pháp lọc máu ngoài thận: Thận nhân tao
Thẩm phân phúc mạc.
Tài liệu tham khảo:
1. HARRISON'S ONLINE (2005) . Part 11. Disorders of the Kidney and
Urinary Tract . Chapter 261. Chronic Renal Failure .
2. Brenner & Rector's: The Kidney (2004). Management of the Patient With
Renal Failure (Chapters 53-61).
3. Schrier, Robert W: Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
(2007)
4. Nguyễn Văn Xang. Ðiều trị suy thận mãn. Ðiều trị học nội khoa, tập 2.
Trường ÐH Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học 2004.
5. Nguyễn Thị Ngọc Linh. Suy thận mãn . Bệnh học nội khoa. Trường ĐHY
dược TP Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Cà Mau, 1998.