84
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH TÂM
NGHIÊN CỨU
TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
TRONG 10 NĂM (1998 – 2007) LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2008
85
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH TÂM
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.
TS. Hoàng Thị Minh Châu, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, giúp
đỡ động viên tôi học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận văn, đã dìu
dắt tôi từng bước trưởng thành trong chuyên môn cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- PGS. TS. Phạm Thị Khánh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Mắt, chủ nhiệm
khoa Kết giác mạc
- PGS. TS. Hoàng Thị Phúc, Phó chủ nhiệm bộ môn Mắt Trường Đại học
Y Hà nội.
- PGS. TS. Đỗ Như Hơn giám đốc Bệnh viện Mắt TW
- TS. Trương Tuyết Trinh
- PGS. TS. Trần Thị Nguyệt Thanh, nguyên chủ nhiệm khoa Tổng hợp,
Bệnh viện Mắt TW.
87
Tôi xin trân trọng cảm ơn đến tập thể các Bác sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Kết giác
mạc, cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, đã giúp đỡ tôi trong công việc học
tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những anh chị đồng nghiệp đi
trước, đến những bạn bè, những người thân trong gia đình, những người luôn
bện cạnh, chia sẽ những khó khăn và động viên tôi và tạo điều kiện tốt nhất
để tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Hà nội, tháng 12 năm 2008
Lê Anh Tâm
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc là một bệnh rất phổ biến ở các nước đang phát triển,
có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm
trọng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mù lòa,
thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh.
Có nhiều nguyên nhân gây viêm loét giác mạc như: vi khuẩn, nấm, virus,
ký sinh trùng Acanthamoeba hoặc nguyên nhân chưa được biết rõ ràng như trong
loét Mooren (một loại viêm loét giác mạc có đặc điểm tiến triển mạn tính với tổn
thương đặc trưng là đào khoét dưới biểu mô) hoặc một số hình thái viêm loét
khác.
Bệnh thường gặp ở các nước nhiệt đới đang phát triển. Tại các nước phát
triển như Mỹ, ước tính hàng năm có tới 30.000 ca VLGM do vi khuẩn và tỷ lệ
mắc bệnh trên nhóm người dùng kính tiếp xúc chiếm phần lớn. Hàng năm nước
Mỹ tốn khoảng 50 triệu đô la Mỹ để điều trị viêm loét giác mạc. Ở Anh tình
trạng này cũng tương tự và có khoảng 1500 ca VLGM hàng năm. Theo y văn,
nguyên nhân VLGM chủ yếu là do vi khuẩn [36]. Gần đây, cơ cấu nguyên nhân
gây viêm loét giác mạc cũng đã thay đổi. Các tác giả nhận thấy VLGM do nấm
ngày càng tăng.
Ở nước ta do đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho sự phát triển của vi
sinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, mức sống của phần lớn người dân
còn thấp, hạn chế về dân trí, việc chăm sóc sức khỏe nói chung cũng như chăm
sóc mắt nói riêng chưa được quan tâm đúng mức, thói quen và kiến thức phòng
bệnh trong lao động cũng như trong sinh hoạt chưa được phổ biến áp dụng rộng
trong nhân dân, bên cạnh đó là việc tự ý dùng thuốc (đặc biệt là corticoid),
2
mạc ở phía sau. Giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinh dưỡng
chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vùng rìa vào do hai cung mạch nông và sâu, nhờ
thủy dịch và nước mắt.
Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước và
hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như
số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị
khô, nhắm không kín, đều là những yếu tố nguy cơ gây tổn thương giác mạc.
Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman,
nhu mô, màng Descemet, nội mô.
1.1.1. Biểu mô
Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạc nhãn
cầu, dày khoảng 50µm, gồm 5 – 6 hàng tế bào không sừng hóa, có dạng trụ ở lớp
đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi.
Khi bị tổn thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh và không để
lại sẹo.
1.1.2. Màng Bowman
Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất, không có tế bào và không
có khả năng tái tạo, khi bị tổn thương qua màng Bowman sẽ để lại sẹo vĩnh viễn
1.1.3. Nhu mô
Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi các lá sợi collagen xếp
song song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào. Trong nhu mô có
các sợi thần kinh không myelin, xuất phát từ thần kinh mi dài, đi theo hình nan
4
hoa và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bào biểu mô (lớp
ngoài cùng của giác mạc). Do đó tổn thương giác mạc càng nông thì các triệu
chứng kích thích càng mạnh.
1.1.4. Màng Descemet.
Màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới, mặc dù chỉ dày khoảng 6
µm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao. Trong trường hợp loét giác mạc sâu mất
Các tác nhân hiếm gặp: Nesseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vi khuẩn
yếm khí không sinh bào tử [7], [8], [9], [33].
Ở Việt nam, các loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy từng tác giả
nhưng phần lớn là trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, liên cầu…[5], [17], [21]
1.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng [60], [76]
• Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt, chảy
nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực. Toàn thân có thể sốt nhẹ,
kém ăn, kém ngủ.
• Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu bắt đầu là đỏ và phù mi. Kết mạc có tiết tố, có thể có xuất huyết,
phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa.
Giác mạc phù, mờ đục, do sự thâm nhiễm của tế bào viêm. Bề mặt giác mạc
gồ ghề, nhuộm fluorescein bắt màu (+).
Vị trí ổ loét giác mạc có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hay toàn bộ
giác mạc. Hình thái ổ loét tròn, oval hoặc không có hình thù rõ rệt. Kích thước ổ
loét có thể nhỏ từ 1 – 2mm đến 4 – 5mm hoặc rộng hơn, chiếm toàn bộ bề mặt
giác mạc. Tổn thương có thể là ổ áp xe trong nhu mô giác mạc.
6
Mặt sau giác mạc có thể có tủa, thủy dịch có thể đục (dấu hiệu tyndal +), có
thể có mủ tiền phòng, mống mắt có thể dính vào mặt sau giác mạc hay mặt trước
của thể thủy tinh một phần hay toàn bộ gây tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử.
1.2.2. Viêm loét giác mạc do nấm
1.2.2.1. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây VLGM do nấm trong đó thường gặp nhất là
chấn thương (chủ yếu là các tác nhân thực vật). Những chấn thương giác mạc do
tác nhân thực vật thường gặp ở nông dân và những người lao động ngoài trời
[58]. Đồng thời, việc sử dụng kính tiếp xúc, các phẫu thuật can thiệp vào bề mặt
giác mạc như: mổ mộng, mổ thể thủy tinh cũng là yếu tố nguy cơ gây VLGM
o
C)
v giai on men (37
o
C), l nguyờn nhõn gõy ra bnh nm giỏc mc sõu, tuy
nhiờn loi nm ny him khi gõy VLGM [68].
Nm si.
Nm si l nhng vi sinh vt a bo, gm nhng si cú nhỏnh di, rừ rt.
Nm si c chia thnh 2 loi [68]: nm si cú vỏch ngn v nm si khụng cú
vỏch ngn.
Cỏc loi nm thng hay gõy bnh trờn giỏc mc l: Fusarium, Aspergillus,
Acremonium, Penicilium, (nm khụng cha sc t); Curvularia, Alternaria,
Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) và các loài
Candida (nấm men) [70], [ 90].
Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo vùng địa lý. Trong 623 bệnh nhân
VLGM do nấm có nuôi cấy dơng tính ở Đông n độ từ tháng 1 năm 2001 đến
8
th¸ng 12 n¨m 2003 cã 373 tr−êng hîp nhiÔm Aspergillus spp (59.8%), 132
tr−êng hîp nhiÔm Fusarium spp (21.2%) [38].
Trong 775 bÖnh nh©n VLGM do nÊm ë bÖnh viÖn M¾t B¾c kinh n¨m 1989 –
2000 cã 445 tr−êng hîp (58.7%) nhiÔm Fusarium spp, 130 tr−êng hîp (16.8%)
nhiÔm Aspergillus spp, 49 tr−êng hîp (6.3%) nhiÔm Mycelia sterilia vµ 44 tr−êng
hîp (5.7%) nhiÔm Alternaria spp [96]
Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác mạc
được báo cáo là có mặt ở các vùng trên thế giới, đặc biệt ở những vùng có khí
hậu nóng như nước ta. Những loại Fusarium khác như Fusarium oxysporum
ngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhân gây VLGM [90].
Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus Fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều
chất chuyển hóa gây độc và gây ra nhiễm nhiều loại nấm nguyên phát và cơ hội
năm 1965 [63]. Tuy nhiên những triệu chứng kinh điển chỉ có thể gặp ở những
giai đoạn nhất định của VLGM gây nên bởi những loại nấm sợi đặc trưng.
Những dấu hiệu trên sinh hiển vi đèn khe thường gặp trong VLGM do nấm
bao gồm [33], [54], [66], [69]:
- Thâm nhiễm dạng sợi: trong một số trường hợp, tổn thương ở bờ ổ loét
xuất hiện khá điển hình. Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễm dạng sợi
tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét. Những nhánh thâm nhiễm này tạo cho bờ
của ổ loét không đều và thường xuất hiện trước những tổn thương vệ tinh.
10
- Tổn thương gồ cao: toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét gồ cao hơn giác mạc
xung quanh, thô ráp, khô.
- Phản ứng viêm nặng ở mắt: nhiễm trùng giác mạc do nấm điển hình
thường gây nên phản ứng viêm dữ dội ở mắt. Thậm chí khi ổ loét ở trên bề mặt
thì cũng thường thấy xuất hiện nếp gấp ở màng Descemet, kèm theo dấu hiệu
Tyndall tiền phòng.
- Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong VLGM do nấm, biểu hiện
phản ứng viêm nặng bởi vì nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiền
phòng ngay cả khi ổ loét giác mạc nhỏ. Nhưng có khi nó là mủ vô trùng do lắng
đọng các tế bào viêm. Đặc điểm của mủ tiền phòng là hay tái phát.
- Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng, dày, bám mặt sau nội mô tương ứng
với tổn thương giác mạc. Đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mô đã hàn gắn
hoàn toàn.
- Vòng thâm nhiễm: là tổn thương có hình vòng và thường cách bờ ổ loét
bởi vùng giác mạc trong. Đặc điểm này có lẽ là biểu hiện phản ứng miễn dịch
của cơ thể với tác nhân gây bệnh và cũng có thể gặp trong VLGM do
Acanthamoeba và Herpes.
- Tổn thương vệ tinh là những ổ thâm nhiễm ở quanh và nối với tổn thương
ban đầu bởi những nhánh thâm nhiễm dạng sợi.
Vòng thâm nhiễm, mảng nội mô là những dấu hiệu kém đặc hiệu hơn trong
Virus trong cơ thể xâm nhập vào tế bào theo ba giai đoạn:
12
+ Giai đoạn 1: virus áp sát và bám chặt vào màng tế bào. Người ta thấy trên
bề mặt màng tế bào có những điểm tiếp thụ đối với virus.
+ Giai đoạn 2: virus đột nhập vào trong màng tế bào. Hiện tượng này có thể
xảy ra theo cơ chế đại thực bào hoặc hai màng dính lại với nhau rồi sau đó virus
sẽ chui vào trong tế bào.
+ Giai đoạn 3: virus mất bao và vỏ do các men trong tế bào, lúc này virus chỉ
còn lại lõi – ADN, virus đã vào trong tế bào, chúng có thể sinh sản hoặc sống
trong tế bào mà không sinh sản.
Quá trình sinh sản của virus trong tế bào xảy ra ở nhân chứ không phải ở
nguyên sinh chất. Virus nhân bội bằng cách sao chép lại chất nhân (ADN) của
nó. Mỗi tế bào có thể sao chép được 80.000 đến 120.000 ADN virus mới. Trong
số virus được nhân lên như vậy chỉ có khoảng 20% là có vỏ (là số virus có khả
năng gây bệnh).
1.2.3.2. Các yếu tố dịch tễ học:
Bệnh Herpes giác mạc có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường là tuổi
trẻ, ít gặp ở người già (trung bình dưới 40 tuổi). Có hai thời điểm để xuất hiện
bệnh là từ 6 tháng đến 2,5 tuổi và từ 12 đến 15 tuổi [24].
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ cũng khác nhau tùy theo tuổi. Theo Duke –
Elder, ở lứa tuổi dưới 16 thì tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ như nhau, song ở lứa
tuổi trên 16 thì nam mắc bệnh nhiều hơn nữ một cách rõ rệt. Trong 224 bệnh
nhân của Gundersen (1936) có 46 bệnh nhân dưới 16 tuổi, trong đó 23 nam và
23 nữ. Trái lại, trong 188 bệnh nhân còn lại trên 16 tuổi thì 126 là nam và 52 là
nữ [52].
Ở các nước khác nhau Herpes giác mạc cũng xuất hiện theo các mùa khác
nhau [52].
13
rối loạn dinh dưỡng do liệt thần kinh, viêm nhu mô giác mạc, viêm nội mô giác
mạc
1.2.4. Viêm loét giác mạc do amip (Acanthamoeba)
1.2.4.1. Đặc điểm của ký sinh trùng Acanthamoeba (ACM).
ACM là một ký sinh trùng đơn bào, sống tự do, thuộc gia đình
Acanthamoebidea, nhóm Amoebida, phân nhóm Acanthopodia, lớp Rhizopodea,
ngành Mastigophora, họ Amoebae [14], [82], [103].
ACM tồn tại dưới hai dạng: bào nang và thể hoạt động. Hai dạng này đều có
khả năng sống trong nhiều môi trường khác nhau như: không khí, đất, nước
uống, nước khoáng, bụi bặm, nước cống, bùn đặc, nước lợ, các hồ nước, nước
bọt và ở các vật dụng cá nhân của người [82], thậm chí cả nước biển[3], [48],
[65], [67], [105]. ACM còn được tìm thấy trong các loại rau, động vật như: cá,
bò sát, động vật có vú, phân động vật Ở người khỏe mạnh ACM nằm trong
dịch nhầy mũi họng, đường ruột, các khoang, hốc, phân, còn ở người suy giảm
miễn dịch thì có thể tìm thấy ACM trong mô phổi, não, mô da bị tổn thương
[56]. Ký sinh trùng này cũng được lan truyền bởi các động vật trung gian như
gián, ruồi [65], [87]
Chu kỳ sống của ACM được đặc trưng bởi sự chuyển dạng từ dạng hoạt
động sang dạng nang và ngược lại. Quá trình nang hóa làm tăng khả năng sống
của ký sinh trùng trong những điều kiện bất lợi và chỉ thoát nang gây bệnh khi
15
điều kiện môi trường ổn định trở lại. Nghiên cứu của Muzur và cộng sự đã
chứng minh được ACM có thể thoát nang sau 24 năm sống trong môi trường
nước đông lạnh ở 4
0
C.
1.2.4.2. Các yếu tố nguy cơ.
Nhiễm ACM giác mạc thường gặp sau chấn thương giác mạc mà tác nhân
có thể do cành cây, côn trùng, nước, mùn cưa, chất bẩn, bụi bặm [65],[87] hoặc
có đeo kính tiếp xúc hay có tiền sử chấn thương [32], [65], [78].
Bệnh nhân thường phàn nàn nhìn mờ, sợ ánh sáng, co quắp mi, cảm giác có
dị vật. Đặc biệt đau mắt nhiều không tương xứng với tổn thương thực thể trên
giác mạc. Nhiều khi tổn thương trên giác mạc chỉ nhỏ và nông nhưng bệnh nhân
lại đau nhức mắt dữ dội [3], [9], [99]. Có nhiều trường hợp đau nhức mắt phải
dùng thuốc giảm đau mạnh, thuốc an thần hay tiêm cạnh nhãn cầu thuốc giảm
đau [35], [78]. Đau nhức mắt dữ dội thường do thẩm lậu tế bào viêm quanh các
sợi thần kinh giác mạc [35].
Triệu chứng thực thể
Mi mắt có thể sưng phù, co quắp. Kết mạc cương tụ, phù nề, sung huyết,
một số trường hợp kết mạc phản ứng, tạo thành các nang ở vùng rìa hoặc vùng
kết mạc sụn mi. Tiền phòng có thể có mủ với mức độ khác nhau tùy đậm độ của
tổn thương giác mạc. Viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc ở nơi tiếp giáp với
vùng thẩm lậu giác mạc [61].
Những thay đổi ở giác mạc là quan trọng nhất.
Giai đoạn sớm: trong vòng 1 đến 4 tuần đầu, bệnh thường hay bị bỏ sót do
hình ảnh tổn thương giác mạc không điển hình với các ổ viêm quanh rìa. Viêm
giác mạc và bán phần trước thường nhẹ hơn mức độ đau nhức [30]. Khuyết biểu
17
mô bất thường hoặc bong sợi biểu mô [31], [59] hoặc loét biểu mô với đa hình
dạng ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm, trong đó khuyết biểu mô là hay gặp nhất.
Bệnh có thể xuất hiện những chấm tổn thương nông bắt màu fluorescein hoặc
loét dạng cành cây. Tuy nhiên, đây là dấu hiệu giả loét hình cành cây do hiện
tượng phù và hoại tử biểu mô giác mạc [61].
Giai đoạn muộn: các ổ thẩm lậu lan rộng, liên kết nhau tạo thành ổ loét tròn
hoặc hình oval, càng ngày thẩm lậu đậm đặc hơn ở chu vi ổ loét, tạo hình ảnh áp
xe vòng đặc trưng.
Thẩm lậu nhu mô cũng có thể là hình đồng xu, dạng đốm hoặc dạng
đĩa [31], thường ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm giác mạc. Tổn thương dạng
trùng, các bệnh tại mắt, các bệnh toàn thân, các bệnh khác gần đây người ta đã
và đang quan tâm nhiều đến hai giả thuyết về men và miễn dịch học có quan hệ
mật thiết với cơ chế bệnh sinh của loét Mooren. Đây là hai giả thuyết có giá trị vì
có cơ sở thực nghiệm và mở đường cho những phương pháp điều trị theo những
cơ chế này đã mang lại kết quả đáng tin cậy.
1.2.5.2. Lâm sàng
Ở giai đoạn đầu, tổn thương trên giác mạc bao giờ cũng ở ngoại vi. Tuy
nhiên chỉ với vị trí tổn thương này chưa cho phép chẩn đoán loét Mooren. Bệnh
toàn phát có những tổn thương lâm sàng với những đặc điểm riêng:
- Bờ loét phía ngoại vi, kết mạc nhãn cầu sát ổ loét phù, thâm nhiễm và
xung huyết mạnh, dày lên thành một gờ cao, mủn và dễ rách khi phẫu tích. Tổn
thương này trên nhãn cầu phía đối diện ổ loét cũng là một đặc trưng của loét
19
Mooren. Mép hơi cuộn lại vì dưới nó đã bị đào khoét – loét đục khoét. Khi giác
mạc chỉ còn lại diện nhỏ, cả “đảo giác mạc” này mờ đục, nhô cao vì giác mạc đã
bị đào cả chu vi.
- Đáy ổ loét: ở giai đoạn mới loét ta thấy đáy loét trơ nhu mô, có khi đáy
bẩn do nhu mô bị hủy hoại nặng và nhanh, sau đó đáy loét phát triển mô liên kết
và mạch nông dày đặc [20].
Khác với những loét thông thường, trong loét Mooren, khi có nhiều mạch
máu không giúp cho việc lành sẹo nhanh hơn mà ngược lại loét càng tiến triển
mạnh hơn ở những nơi có nhiều mạch cương tụ.
Ổ loét tiến triển không tự dừng mà phát triển về 3 hướng chủ yếu: dọc theo
chu vi, vào trung tâm đồng thời đào sâu vào nhu mô có khi gây dọa thủng hoặc
thủng giác mạc. Kèm theo có thể gặp những tổn thương củng mạc và tổn thương
màng bồ đào trước.
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm loét giác mạc
Trong điều trị VLGM, việc chẩn đoán xác định sớm có ý nghĩa vô cùng
quan trọng giúp cho việc điều trị hợp lý ngay từ đầu, làm tăng hiệu quả của
vi đồng tiêu cự có thể nhận biết được ACM trong giác mạc. Đây là một kỹ
thuật giúp chẩn đoán nhanh và dễ dàng hơn dưới ánh sáng đèn khe cắt lớp
giác mạc, có độ nhạy 90%, nang ACM trong nhu mô giác mạc sẽ có hình
tròn hay hình oval, độ phản quang cao ở vỏ ngoài với đường kính 20 -
30µm. Kỹ thuật này còn giúp các nhà lâm sàng theo dõi bệnh, nhất là
Copyright: Tài liệu đại học ©