Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng Đại học y h nội
H < I
Cao Thị Kim Chúc
Tình hình nhiễm human papilloma virus (HPV)
trên bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đờng tình dục
tại bệnh viện da liễu h nội (1/2008 - 10/2008)
Chuyên ngành : Vi sinh y học
M số : 60.72.68
Luận văn thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
- Xin bày tỏ những tình cảm ấm áp và chân thành nhất tới Gia đình,
bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này. Hà Nội, tháng 1 năm 2009
Cao Thị Kim Chúc
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Lịch sử phát hiện HPV 4
1.2. Đặc điểm sinh vật học của HPV 4
1.2.1. Phân type HPV 4
1.2.2. Hình thái, cấu trúc của HPV 5
1.2.3. Hệ gien của HPV 6
1.3. Vài nét về dịch tễ học của nhiễm HPV 7
1.3.1. Đường lây truyền và xâm nhập của HPV 7
1.3.2. Tình hình nhiễm HPV trên thế giới 8
1.3.3. Tình hình nhiễm HPV ở Việt Nam 9
1.4. Bệnh lý nhiễm HPV 9
1.4.1. Các bệnh cảnh lâm sàng do HPV gây nên 9
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV 10
1.4.3. Nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung 11
1.5. Chẩn đoán nhiễm HPV 13
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng 13
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 14
1.6. Điều trị nhiễm HPV 15
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 36
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 37
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo tuổi bắt đầu có QHTD 39 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử QHTD 40
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mang thai 40
3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 41
3.2. Tình trạng nhiễm HPV phát hiện bằng PCR 42
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV chung trong nghiên cứu 42
3.2.2. Tỷ lệ nhiễm HPV type nguy cơ cao HPV 16 và HPV 18 43
3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm tuổi 45
3.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo trình độ học vấn 45
3.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nghề nghiệp 46
3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm có tiền sử QHTD 47
3.2.7. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm tuổi bắt đầu có QHTD 47
3.2.8. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo tiền sử mang thai 48
3.2.9. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo triệu chứng lâm sàng 48
3.3. Kết quả xét nghiệm tế bào học 49
3.4. Kết quả xét nghiệm vi sinh vật 50
3.5. Nhiễm HPV xác định bằng PCR và tế bào học cổ tử cung 51
3.6. Nhiễm HPV với loạn sản tế bào cổ tử cung 51
3.7. Nhiễm HPV với tình trạng viêm xác định bằng xét nghiệm vi sinh 53
Chương 4: BÀN LUẬN 54
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54
4.1.1. Tuổi 54
4.1.2. Nghề nghiệp, trình độ học vấn 54
4.1.3. Một số đặc điểm liên quan đến QHTD 55
Loạn sản thượng bì cổ tử cung
CTC Cổ tử cung
DNA Deoxyribo Nucleic Acid
HIV Human Immunodeficiency Virus
HSIL High Squamous Intraepithelial Lesion
Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao
HPV Human Papilloma Virus
LASER Light Amplification of Stimulates Emission of Radiation
Sự khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức
LSIL Low Squamous Intraepithelial Lesion
Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp
PCR Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuyếch đại chuỗi
PV Papilloma Virus
QHTD Quan hệ tình dục
SMG Sùi mào gà
STD Sexually Transmitted Disease
Bệnh lây truyền qua đường tình dục
STI Sexually Transmitted Ìnfection
Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục
TBH Tế bào học
URR Upstream Regulatory Region
Vùng điều hòa ngược
UTCTC Ung thư cổ tử cung
YAG Ytrium Aluminium Garnet 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam, phần lớn ung thư cổ tử cung được phát hiện ở giai đoạn
muộn, trong khi quá trình diễn tiến từ nhiễm virus đến ung thư thường lâu dài,
trung bình sự tiến triển từ loạn sản nhẹ, vừa, nặng đến ung thư tại chỗ (giai
đoạn tổn thương có thể phục hồi) đến ung thư xâm nhập kéo dài từ 10-20 năm
[18]. Đây chính là một điều kiện rất thuận lợi cho việc sàng lọc ung thư cổ tử
cung. Sàng lọc sẽ phát hiện những nhóm người có nhiều nguy cơ mắc ung thư
cổ tử cung nhằm giúp cho việc điều trị hiệu quả ung thư giai đoạn sớm và các
tổn thương tiền ung thư [19].
Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (PAP Smear) ngày càng được cải tiến
và ngày nay vẫn là một phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung có hiệu quả.
Tại các nước phát triển, xét nghiệm được coi là phương pháp sàng lọc cơ bản.
Xét nghiệm được thực hiện 1-2 lần/năm hoặc ít nhất cứ 3 năm 1lần đối với
phụ nữ đã có quan hệ tình dục cho tới 65 tuổi.
HPV là loại virus không thể phát triển trong thực nghiệm và không phát
hiện được bằng các xét nghiệm huyết thanh học. Sự nhận diện và định type
HPV căn cứ vào các phân tích Acid Nucleic. Trong những năm gần đây, việc
áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện HPV, đặc biệt là định ra được
các type nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung đã trở nên phổ biến. Kỹ thuật
PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi
trên thế giới [14,30]. Sự phối hợp giữa kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện
nhiễm HPV và xét nghiệm tế bào học trong sàng lọc phát hiện sớm đã góp
phần đáng kể làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung.
Với mong muốn góp phần đánh giá tình hình nhiễm HPV và xác định
được type HPVcó nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung trên bệnh nhân nhiễm
HPV tại Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: 3
Tình hình nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) trên bệnh nhân đến
khám bệnh lây truyền qua đường tình dục tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội
khuyến khích và phân tích. Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu về liên quan
của virus gây u sùi với các ung thư, đặc biệt là ung thư cổ tử cung [39].
1.2. Đặc điểm sinh vật học của HPV
1.2.1. Phân type HPV
Papillomavirus (PV) là thành viên trong họ Papovavidae. PV được tìm
thấy trong rất nhiều loài động vật có vú, trong đó có con người. Tính đặc hiệu
theo loài gây bệnh của PV rất cao, khó có thể tìm thấy type PV của loài này
lại gây bệnh cho loài khác. PV gây bệnh cho người được gọi là Human
papillomavirus (HPV). HPV chỉ thích ứng biểu mô vảy và niêm mạc, gây 5
PV được chia làm 5 siêu nhóm chính (super-groups), siêu nhóm A (còn
gọi là alpha), siêu nhóm B (còn gọi là beta, bao gồm 2 phân nhóm B1 và B2),
siêu nhóm G (còn gọi là siêu nhóm gamma), siêu nhóm E bao gồm 2 phân
nhóm là Mu và Nu. Trong đó siêu nhóm A là nguyên nhân chính gây nên ung
thư cổ tử cung chứa khoảng 60 thành viên. Các type HPV của các nhóm beta,
gamma, Mu và Nu chủ yếu gây nhiễm trên da.
HPV được coi là cùng type, nếu như chuỗi gien L1 trong hệ gien không
khác nhau trên 10%. Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp, phân type HPV
không dựa vào chênh lệch phần trăm nucleotid trong chuỗi gien L1, mà còn
phải xem xét thêm các đặc tính gây bệnh của các type đó [40,41].
1.2.2. Hình thái, cấu trúc của HPV
HPV có kích thước nhỏ, khoảng 55 nm, không có vỏ ngoài (envelope).
Dưới kính hiển vi điện tử, HPV trông giống như quả bóng gôn, nằm cạnh
nhau theo một tập hợp (Hình 1.A). Vỏ capsid được cấu tạo bởi 72 capsomer.
Mỗi đơn vị capsomer chứa 2 loại protein capsid là L1(layer 1), và L2 (layer
2). Pentamer của L1 là thành phần protein chủ yếu của vỏ capsid, được gọi là
lớp vỏ lớn, có cấu trúc khối từ các đơn vị 5 góc cạnh (Hình 1.B). Kề cận L1 là
protein cấu trúc của L2 , còn gọi là lớp vỏ bé, gồm nhiều đơn vị xếp lớp theo
7
- Phân vùng thứ ba: Vùng gien muộn (late region), gồm các gien mã hóa
cho các protein cấu trúc L1 và L2, là những protein cấu trúc vỏ capsid của
virus tạo nên 72 capsomer.
Dựa trên trình tự của các gien E6, E7 và L1 để phân loại HPV thành các type
khác nhau [43].
Hình 1.2: Giản đồ genome của HPV
1.3. Vài nét về dịch tễ học của nhiễm HPV
1.3.1. Đường lây truyền và xâm nhập của HPV
Đường lây truyền của HPV chủ yếu qua da và niêm mạc thông qua các
tổn thương rất nhỏ khó nhận thấy. HPV là một trong những căn nguyên
thường gặp gây nên nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục có thể là đồng
giới hoặc khác giới. Không những HPV gây nhiễm ở hậu môn, cơ quan sinh
dục ngoài mà tại các nơi có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp như âm đạo, cổ
tử cung, hậu môn, niệu đạo đều có thể bị nhiễm HPV. QHTD đường miệng
có thể gây lây nhiễm HPV thông qua niêm mạc miệng và từ đó HPV lan tới
vùng mũi, họng, hạ hầu, vùng hô hấp trên, thanh quản, thực quản. HPV gây 8
Sự lây nhiễm HPV thường xuất hiện ở phụ nữ trẻ hoặc phụ nữ có nhiều
bạn tình, mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, nạo hút thai
nhiều lần, sinh nhiều con, suy giảm miễn dịch. Điều này được giải thích do cơ
thể của thiếu nữ chưa trưởng thành, sự bảo vệ của niêm mạc âm đạo chưa tốt,
các tổn thương niêm mạc do viêm nhiễm là điều kiện thuận lợi để virus xâm
nhập.
Người ta cho rằng, thể tiềm ẩn của HPV nhiều hơn các thể nhìn thấy hàng
trăm lần. Có thể nhiễm HPV ngay từ khi mới sinh ra hay từ khi còn nhỏ.
Trong đa số người nhiễm HPV sinh dục, chỉ có một số ít phát triển thành bệnh
nhóm theo bệnh cảnh lâm sàng như sau:
Bảng 1.1: Các type HPV và các bệnh cảnh lâm sàng có liên quan.
Các bệnh cảnh lâm sàng: Type
a
HPV:
Hạt cơm bàn tay, bàn chân 1, 2, 4, 63.
Hạt cơm thông thường. 2, 1, 7, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65, 77, 3, 4,10, 28.
Hạt cơm phẳng 3, 10, 26, 27, 28, 38, 41, 49, 75, 76.
Loạn sản thượng bì dạng hạt cơm 5,8,9,12,14,15,17,19,20-25,36,47,50.
Sùi mào gà, U nhú thanh quản
6, 11
Giảm sản biểu mô miệng
13, 32
U gai sừng
37
Ung thư tế bào gai ở da 38, 41, 48.
U nhú ở miệng, vòm mũi 57, 72,73.
Sẩn dạng Bowen 16, 18, 33, 39. 10
Hạt cơm sắc tố
65.
U nhú âm hộ
70.
U Buschke Lowenstein
6,11
Tân sản nội biểu mô cổ tử cung Hình 1.3: Sơ đồ nhân lên của HPV. Quá trình nhân lên của HPV theo các giai đoạn biệt
hoá của tế bào chủ từ khi là các tế bào nền cho đến khi chúng sinh sản tiến lên các lớp trên.
Đối với HPV nhóm nguy cơ thấp gây nhiễm tế bào da và niêm mạc
(mụn cóc hay hạt cơm), ADN của virus không gắn vào genome của tế bào mà 11
Đối với HPV nhóm “nguy cơ cao” gây nên các khối u và ung thư, ADN
của HPV có khả năng tích hợp vào bộ gien của tế bào. Ngoài dạng tích hợp,
còn tồn tại ở dạng plasmid nhưng dạng tích hợp nhiều hơn dạng plasmid. Sự
tích hợp này gây ra bất hoạt của các gien E1 và E2, do vậy sự sao mã là giới
hạn trong các gien E6 và E7. Sau khi tích hợp, vùng gien E6, E7 điều khiển
tổng hợp các protein theo chiều hướng bất thường làm kích hoạt những chất
sinh ung thư, bất hoạt những gien ức chế sự tạo khối u p53 (gien E6) và Rb
(gien E7), do đó sẽ gây ra sự phát triển hỗn loạn của nhóm tế bào bị nhiễm.
1.4.3. Nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung Hình 1.4: Quá trình tiến triển từ nhiễm HPV đến UTCTC
Vào năm 1976, Harold zur Hausen, một nhà nghiên cứu virus học
người Đức đã chỉ ra mối liên quan giữa nhiễm HPV và UTCTC. Đây là ung
13
Cùng với tình trạng nhiễm HPV, UTCTC do HPV gây nên đang ngày
càng gia tăng. Mỗi năm trên thế giới có 2.274.000 ca UTCTC, trong đó có
510.000 ca mắc mới [11].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, năm 2002 có 6.224 ca mắc mới và
3.334 ca tử vong. Năm 2005, có 4.471 ca mắc mới. UTCTC gặp ở những phụ
nữ đang và sau tuổi sinh đẻ (35-55) tuổi.
Tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC có xu hướng giảm dần ở các nước phát
triển nhờ các thành tựu đạt được trong phòng bệnh, phát hiện bệnh sớm, cải
thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị, trong khi đó tỷ lệ lại có xu hướng gia
tăng ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Do hầu hết phụ nữ ở
các nước đang phát triển không được tiếp cận với các chương trình y tế khám
sàng lọc và điều trị, tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao, trung bình là 50% trong
vòng 5 năm [19].
1.5. Chẩn đoán nhiễm HPV
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.5.1.1. Có triệu chứng
HPV gây nên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau với các triệu chứng rất
phong phú. Ở da và niêm mạc, HPV có thể gây nên một số các triệu chứng sau:
•
Tổn thương sùi: sẩn nổi cao, trên có các nhú mềm màu hồng tươi giống
như các tinh thể nhô lên, xoè rộng ra giống mào gà, hay giống súp lơ,
thương tổn có khi có cuống, không có hiện tượng thâm nhiễm.
•
Tổn thương dạng mụn cơm: là các sẩn nổi cao hoặc phẳng, màu hồng
hoặc màu xám, bề mặt thô, có các nhú rất nhỏ.
•
Tổn thương có thể là một vùng thô mất bóng chỉ có thể nhìn thấy rõ khi
15
1.5.2.4. Xác định ADN của HPV bằng kỹ thuật PCR.
Phương pháp PCR do Karl Mullis và cộng sự phát minh năm 1985. Nhờ
enzym ADN polymerase xúc tác, từ mạch khuôn ADN các mạch đơn mới
được tổng hợp.
PCR sử dụng bộ mồi chung cho tất cả các type HPV là sử dụng các mồi
để khuếch đại một phổ rộng các type HPV. Những mồi này nằm ở vùng bảo
toàn trong genome của HPV như gien mã hóa protein vỏ capsid L1. Cặp mồi
MY09 và MY11 khuếch đại sản phẩm có đích 450bp bên trong khung đọc mở
L1 (HPV L1 ORF). Các mồi GP5
+
và GP6
+
khuếch đại sản phẩm có đích
150bp nằm bên trong vùng đích của cặp mồi MY09 và MY11 với độ nhạy
phân tích từ 10-200 bản copy mỗi mẫu.
Khi sử dụng cặp mồi chung để khuếch đại một đoạn gien có mặt trong
genome của mọi type HPV, có nhiều phương pháp được sử dụng để xác định
đoạn gien này là của type HPV nào. Ta có thể giải trình tự (sequecing) đoạn
gien này rồi so sánh đối chiếu với trình tự gien của các type HPV, hoặc lai sản
phẩm PCR với các đầu dò ADN đặc hiệu với các type HPV.
1.6. Điều trị nhiễm HPV
1.6.1. Mục đích điều trị
Xóa sạch các tổn thương do HPV gây ra.
Giảm tối đa ổ bệnh để hệ thống miễn dịch hỗ trợ loại bỏ virus.
Giảm lây lan virus tại chỗ, giảm lây lan cho người khác, nhất là bạn tình.
Giảm nguy cơ ác tính.
Phục hồi lại giải phẫu và chức năng cho cơ quan bị bệnh.
17
1.8. Phòng nhiễm HPV
1.8.1. Phòng không đặc hiệu
Quan hệ một vợ một chồng.
Hạn chế quan hệ tình dục sớm.
Sử dụng các biện pháp tránh thai: sử dụng bao cao su.
Phòng tránh các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục.
Tuy nhiên, vấn đề sử dụng bao cao su trong QHTD không an toàn có thể
giúp cho việc phòng chống các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục mà
không tránh được sự lây nhiễm của HPV. Chỉ cần tiếp xúc với HPV nằm bên
ngoài sự che phủ của bao cao su cũng đủ để nhiễm bệnh [27].
1.8.2. Phòng đặc hiệu
Hiện nay, đã có Gardasil được xem là biện pháp đột phá trong phòng
ngừa ung thư CTC và các bệnh lý liên quan đến HPV. Gardasil là vaccine tứ
giá phòng được HPV 6, HPV 11, HPV 16 và HPV 18. HPV 6 và HPV 11 gây
nên 90% các trường hợp SMG sinh dục - hậu môn, U nhú thanh quản, U
Buschke Lowenstein; HPV 16 và HPV 18 được coi là thủ phạm của 70% các
trường hợp UTCTC.
Vaccine đã được nghiên cứu thành công và được phép sử dụng tại nhiều
quốc gia trong đó có Việt Nam. Các vaccine được cấu tạo bởi HPV có thành
phần bao gồm vỏ capsid virus rỗng chứa các kháng nguyên vỏ của HPV,
hoàn toàn không chứa ADN của virus. Được sản xuất trên môi trường nấm
men (Saccharomyces Cerevisiae).
Copyright: Tài liệu đại học ©