1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng tăng tiết dịch âm đạo là tình trạng âm đạo tăng tiết dịch do sự
phát triển quá mức của các loại vi sinh vật có trong âm đạo. Hội chứng này do
rất nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng được biết đến với ba nguyên nhân chính
là vi khuẩn, vi rút và kí sinh trùng. Trong số những nguyên nhân kể trên có
một nguyên nhân mà ít được biết đến nhưng gây hậu quả không kém phần
quan trọng, đó là do loài vi khuẩn Enterococcus faecalis (E. faecalis) gây nên.
E. faecalis trước đây được phân loại vào nhóm liên cầu D, là một vi
khuẩn bắt màu Gram dương, thuộc họ vi khuẩn chí bình thường của đường
ruột. E. faecalis là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra nhiễm trùng
bệnh viện [1], chúng gây nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục, nhiễm khuẩn
huyết, viêm nội tâm mạc…Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu tại bệnh viện
quân y 103, trong vòng 3 năm, trên tổng số 49 bệnh nhân nhiễm trùng đường
tiết niệu, tỉ lệ E. faecalis phân lập được là 55,1 % [2].
Ở phụ nữ nhiễm E. faecalis đường sinh dục gây hội chứng tiết dịch âm
đạo, bệnh nhân có biểu hiện tăng tiết dịch âm đạo, gây cảm giác ngứa ngáy
khó chịu, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và nếu điều trị không đúng
cách thì bệnh có thể để lại di chứng nặng nề, chẳng hạn vô sinh, tăng nguy cơ
chửa ngoài tử cung, viêm vùng chậu dai dẳng nếu bệnh nhân không được phát
hiện sớm và điều trị kịp thời [3]. Bệnh nhân có thể dễ dàng được điều trị bệnh
bằng cách sử dụng các loại kháng sinh như penicillin, ampicillin, và
vancomycin Tuy nhiên có một điều đáng lo ngại là gần đây số lượng các
chủng E. faecalis kháng với các loại kháng sinh này ngày càng tăng, đặc
biệt là kháng vancomycin khiến cho việc điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn
[4]. Để góp phần vào chẩn đoán và điều trị bệnh hiệu quả hơn, giúp cho
2
bệnh nhân cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu: “Tình hình nhiễm Enterococcus Faecalis trên bệnh nhân có
hội chứng tiết dịch ở âm đạo đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung
ương từ 10/2014 - 3/2015” Với mục tiêu:

+ Streptococcus pyogenes.
+ Streptococcus viridans.
+ Streptococcus faecalis (hiện nay là Enterococcus faecalis).
4
1.1.2. Tình hình nhiễm E. faecalis và sự kháng kháng sinh của E. faecalis
trên thế giới.
1.1.2.1. Tình hình nhiễm E. faecalis trên thế giới
Trong một cuộc khảo sát được thực hiện tại Hoa Kỳ từ năm 1986 đến
năm 1997, E. faecalis xuất hiện ở vị trí thứ hai trong danh sách năm tác nhân
gây bệnh hàng đầu [5]. E. faecalis gây ra 80-90% trường hợp nhiễm khuẩn
đường ruột [6].
1.1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của E. faecalis trên thế giới
Enterococci là vi khuẩn đề kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh như
các kháng sinh thuộc phân nhóm cephalosporin, các kháng sinh nhóm
aminoglycoside (trừ các aminoglycoside có nồng độ cao), clindamycin và co-
trimoxazol nên hiệu quả lâm sàng của các kháng sinh này trong việc điều trị
nhiễm khuẩn do Enterococci là kém, mặc dù kết quả kháng sinh đồ trên
invitro có thể là nhạy cảm.
Enterococci là vi khuẩn nhạy cảm tự nhiên với penicillin G và ampicilin
nhưng so với các Streptococci khác chúng kém nhạy cảm 10 - 1000 lần. Khả
năng đề kháng của vi khuẩn này ngày càng tăng, kể cả với các kháng sinh
penicillin.
Vancomycin là thuốc được lựa chọn để thay thế khi bệnh nhân bị dị ứng
với penicillin trong điều trị nhiễm trùng E. faecalis, tuy nhiên hiện nay tình
hình E. faecalis kháng vancomysin đang đến mức báo động. Kể từ khi báo
cáo đầu tiên vào năm 1988, tỉ lệ Enterococci kháng vancomycin đã tăng từ
0,3% chủng trong 1989-1993 đến 12% trong 1998-2002 [7], dữ liệu gần đây
cho thấy rằng có đến 3% của E. faecalis kháng vancomycin [8], đặt ra thách
thức trong điều trị .
5

đến 77 ngày. Chúng không chịu được sự thanh trùng, ở môi trường có pH <
6,3, chất kháng sinh, chất sát trùng. E. faecalis không tạo độc tố, lên men
glucose, sinh acid làm giảm pH môi trường.
Hình 1.2. Khuẩn lạc của E. faecalis trên thạch máu
7
Sau khi nuôi cấy trong môi trường thạch máu 24h, E. faecalis tạo thành
những khuẩn lạc có đường kính từ 1-2mm mặc dù cũng xuất hiện nhiều kích
cỡ nhỏ hơn. E. faecalis gây tan máu beta trên thạch máu.
Trên môi trường lỏng, E. faecalis phát triển hình thành các chuỗi đến khi
đủ lớn thì tạo thành những hạt nhỏ hoặc những hạt như bông rồi lắng xuống
đáy ống. Vì vậy, sau 24h nuôi cấy, môi trường phía trên trong suốt, đáy ống
có nhiều hạt lắng cặn.
Các môi trường được sử dụng để nuôi cấy E. faecalis hiện được sử dụng
là: thạch máu, môi trường giàu dinh dưỡng (môi trường Columbia, môi
trường Todd – Hewitt), môi trường chứa kháng sinh chọn lọc vi khuẩn và các
loại môi trường chọn lọc giàu chất dinh dưỡng (môi trường selective LIM,
môi trường selective Todd – Hewitt).
1.1.4.3. Tính chất hóa sinh học
E. faecalis không có men catalase, chúng có khả năng phát triển trong
môi trường có mật, muối mật hoặc ethyl – hydrocuprein.
1.1.4.4. Cấu trúc kháng nguyên
E. faecalis là liên cầu có cấu trúc kháng nguyên phức tạp.Vì vậy ở đây
chỉ đề cập đến những kháng nguyên quan trọng liên quan đến độc lực, cơ chế
gây bệnh của liên cầu.
Kháng nguyên C: đặc hiệu nhóm
Đây là kháng nguyên nằm ở vách tế bào vi khuẩn. Dựa vào carbohydrate
C, Lancefield xếp liên cầu thành các nhóm từ A đến R.
Kháng nguyên M: đặc hiệu typ
Kháng nguyên M cũng nằm ở vách tế bào vi khuẩn. Dựa vào kháng nguyên
này, Lancefield xếp liên cầu nhóm A thành 80 type huyết thanh khác nhau.

9
kháng thể đặc hiệu. Streptodornase có khả năng phân hủy AND, do đó làm
lỏng mủ, nhưng nó chỉ có tác dụng khi có mặt của ion Mg.
Hyaluronidase
Thủy phân acid hyaluronic của tổ chức, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan
tràn sâu rộng vào các mô. Enzym này là một kháng nguyên có khả năng kích
thích cơ thể hình thành kháng thể antistreptohyaluronidase.
DPNase
Được tìm thấy ở liên cầu nhóm A, C, G, là enzym có khả năng diệt bạch
cầu.Enzym này có khả năng kích thích cơ thể hình thành kháng thể.
Proteinase
Có khả năng thủy phân protein và có khả nang kích thích cơ thể hình
thành kháng thể.
Dung huyết tố
Liên cầu tan máu β có khả năng hình thành hai loại dung huyết tố:
Streptolysin O: dễ bị mất hoạt tính bởi oxy, vì thế trên môi trường nuôi
cấy, chúng gây tan máu ở phía sâu trong thạch. Độc tố này mang tất cả các
tính chất của một ngoại độc tố: đặc biệt là có tính kháng nguyên mạnh, vì thế
có khả năng kích thích cơ thể hình thành kháng thể (antistreptolysin O). Trong
chẩn đoán bệnh thấp tim và viêm cầu thận cấp, việc định lượng kháng thể
kháng streptolysin O là rất có giá trị.
Streptolysin S: có vai trò gây tan máu ở bề mặt của môi trường nuôi cấy.
Độc tố này không bị mất hoạt tính bởi oxy, tính kháng nguyên kém, vì vậy
không kích thích cơ thể hình thành kháng thể.
Độc tố hồng cầu
Bản chất là protein gây phát ban trong bệnh tinh hồng nhiệt.
Cơ chế hoạt động của độc tố chưa rõ rang, nhưng khi tiêm vào trong da
của trẻ em dễ mẫn cảm, có thể gây nên phản ứng ban đỏ tại chỗ, phản ứng đạt
10
cao nhất 24h sau khi tiêm. Khi bệnh nhân có kháng độc tố thì phản ứng ở da

glycogen này và chuyển hóa thành acid lactic, làm cho môi trường âm đạo có
PH = 3,8 – 4,7. Ngoài nồng độ PH thấp giúp ngăn cản sự phát triển của các vi
sinh vật gây bệnh, trong âm đạo còn có những loại Lactobacilli tạo ra H
2
O
2
góp phần tiêu diệt các tác nhân gây bệnh khác. Thói quen thụt rửa âm đạo với
dung dịch sát khuẩn hoặc tự ý dung thuốc đặt âm đạo sẽ phá hủy phổ vi trùng
bình thường, tạo điều kiện cho các tác nhân gây bệnh phát triển.
Lượng Lactobacilli trong âm đạo của phụ nữ mang thai nhiều hơn phụ nữ
không mang thai. Tuy nhiên, sự cung cấp máu cho âm đạo tăng khi mang thai
làm tăng sự thẩm thấu của huyết thanh, kết quả là khí hư sinh lý cũng như
tính acid của âm đạo tăng lên. Ngoài ra, thai phụ có những thay đổi sinh lý
khác như tình trạng ức chế miễn dịch và nồng độ progesterone tăng làm tăng
khả năng kết dính của các tác nhân gây bệnh vào tế bào biểu mô âm đạo.
1.1.7. Chẩn đoán Enterococcus faecalis trong phòng thí nghiệm
Chẩn đoán E. faecalis gây hội chứng tiết dịch âm đạo là phát hiện hình
thể của vi khuẩn, nuôi cấy phân lập và phát hiện kháng nguyên, kháng thể.
Các phương pháp chẩn đoán E. faecalis trong phòng thí nghiệm được sử
dụng hiện nay bao gồm: nhộm soi, nuôi cấy phân lập, miễn dịch và sinh học
phân tử, cụ thể là:
+ Nhuộm Gram: Trên tiêu bản nhuộm Gram, vi khuẩn có hình cầu bắt
màu Gram dương, xếp thành chuỗi.
+ Nuôi cấy phân lập: Bệnh phẩm dịch tiết âm đạo được cấy vào môi
trường thạch máu, sau 24h, E. faecalis tạo thành những khuẩn lạc có đường
kính từ 1-2mm. E. faecalis gây tan máu beta trên thạch máu.
12
+ Thử nghiệm Catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu
khuẩn Gram dương).
+Thử nghiệm Bile Esculin: dương tính

- Pipet vô trùng.
- Găng tay.
- Kính hiển vi với vật kính dầu.
- Lam kính.
- Tủ ấm nuôi cấy vi khuẩn.
- Đèn cồn.
- Thước đo vòng ức chế của kháng sinh với vi khuẩn.
2.2.2.2. Hóa chất và sinh phẩm:
- Nước muối sinh lý 0,9 %.
- Nước cất vô trùng.
- Chủng khuẩn kiểm tra kháng sinh đồ: Enterococcus faecalis do WHO
cung cấp.
- Bộ thuốc nhuộm Gram.
- Các khoanh giấy kháng sinh.
Hình 2.1. Trang thiết bị, dụng cụ và sinh phẩm sử dụng cho
chẩn đoán E. faecalis.
Bảng 2.1. Các khoanh giấy kháng sinh
15
STT Kháng sinh Kí hiệu Nồng độ (µg) Hãng sản xuất
1 Penicillin P 10 OXOID
2 Ampicillin AM 10 OXOID
3 Vancomycin VA 30 OXOID
4 Erythrommycin E 15 OXOID
5 Tetracyclin TE 30 OXOID
6 Ciprofloxacin CIP 5 OXOID
7 Chloramphenicol CL 30 OXOID
8 Ceftriaxone CRO 30 OXOID
9 Cefotaxim CTX 30 OXOID
- Bộ xét nghiệm PathoDxtra Strep Grouping Kit
Thành phần bộ Kit gồm:

0
C) cho đến hạn sử dụng ghi trên nhãn.
+ Thuốc thử 2 (DR0709B)
Một chai chứa 4,0ml dug dịch acid nhẹ (dung dịch acid acetic) và chỉ
thị màu tím. Giữ thẳng đứng và vặn chặt nắp; ổn định ở nhiệt độ phòng (15-
30
0
C) cho đến hạn sử dụng ghi trên nhãn.
+ Thuốc thử 3 (DR0709C)
Hai chai chứa 10ml dung dịch trung hòa không màu với 0,098%
sodium azide như là chất bảo quản. Giữ thẳng đứng và vặn chặt nắp; ổn định
ở nhiệt độ phòng (15-30
0
C) cho đến hạn sử dụng ghi trên nhãn.
17
2.2.2. Môi trường phân lập vi khuẩn Enterococus faecalis
E. faecalis là các vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện. Các môi trường để nuôi
cấy E. faecalis ủ ở 37
0
C ở tủ ấm bình thường hoặc tủ ấm có 5 – 10 % CO
2
.
- Môi trường thạch máu
- Môi trường Uriselect 4.
- Canh thang Todd – Hewitt.
2.2.3. Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Môi trường Mueller – Hinton.
2.2.4. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang
Các bước tiến hành:
Tư vấn

cho cồn chảy từ cạnh nọ sang cạnh kia. Khi thấy màu tím trên lam kính vừa
phai thì rửa nước ngay.
Nhỏ dung dịch đỏ fuchsin, để 1 phút.
Rửa nước kỹ, để tiêu bản khô, soi kính hiển vi.
- Kỹ thuật nuôi cấy và phân lập vi khuẩn:
Lấy bệnh phẩm như đối với kỹ thuật lấy bệnh phẩm nhuộm soi trực tiếp.
• Cấy bệnh phẩm trên môi trường thạch máu bằng kỹ thuật cấy phân
vùng hoặc cấy theo đường zíc zắc.
• Để đĩa thạch vào tủ ấm ở nhiệt độ 35-36
0
C, khí trường 3-10% CO2,độ
ẩm > 70%.
• Sau 18-24 giờ, quan sát xem đã mọc khuẩn lạc chưa, nếu chưa mọc, để
thêm 24 giờ nữa.
- Test Catalase:
Nhỏ 1 giọt hydroxyl peroxide 30% lên khuẩn lạc vi khuẩn đặt lên lam kính.
19
Nhận định kết quả: Staphylococci: có men catalase gây hiện tượng sủi
bọt (phản ứng dương tính) còn Streptococci: không có men catalase không
gây sủi bọt (phản ứng âm tính).
- Phản ứng xác định nhóm liên cầu khuẩn
Nguyên lý của kỹ thuật: Trong quy trình PathoDxtra, kháng thể đặc hiệu
trên các hạt latex phản ứng với kháng nguyên nhóm liên cầu khuẩn được chiết
xuất từ thành tế bào vi khuẩn và xảy ra ngưng kết. Trong trường hợp có mặt
kháng nguyên liên cầu khuẩn, các hạt nhạy cảm tạo thành một khối ngưng kết
hạt riêng biệt và có thể đọc được rõ ràng, ngược lại sự xuất hiện một màu
trắng đục đều là phản ứng âm tính.
Các bước tiến hành:
- Quá trình chọn khuẩn lạc có thể được xem là đủ khi lượng khuẩn lạc có
mặt đáp ứng được yêu cầu thử nghiệm (4 khuẩn lạc cho mỗi nhóm thuốc thử

tự và có khả năng tán huyết β-haemolysis cùng xuất hiện trên đĩa cấy. Kiểm
tra lại, sử dụng khuẩn lạc tinh khiết sau khi phân lập lại.
+ Có hơn một nhóm kháng nguyên có mặt trong thử nghiệm.
- Ngưng kết không đặc hiệu: Có ít nhất hai loại ngưng kết không đặc
hiệu có thể quan sát trong thử nghiệm latex.
Một vài chủng vi khuẩn có bao nhầy có thể không ngưng kết đặc hiệu
trên latex, có thể do bẫy vật lý của các hạt trong nguyên liệu được chiết xuất.
Điều này liên quan nhiều hơn khi sử dụng khuẩn lạc trực tiếp.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định vi khuẩn E. faecalis:
- Nhuộm soi: bằng phương pháp nhuộm Gram, trên tiêu bản nhuộm, vi
khuẩn có hình cầu bắt màu Gram dương, xếp thành chuỗi.
21
- Nuôi cấy: Sau 18-24 giờ nuôi cấy, E. faecalis tạo thành những khuẩn lạc màu
tro xám, có đường kính khoảng 1 mm, dạng S, tròn, lồi, nhẵn, bóng. E.
faecalis gây tan máu beta trên thạch máu. Lấy khuẩn lạc nhuộm soi thấy cầu
khuẩn xếp chuỗi, bắt màu Gram dương. Trên môi trường thạch Uriselect 4, E.
faecalis cho khuẩn lạc màu xanh nhạt.
Hình 2.2. Vi khuẩn E. faecalis trên môi trường thạch Uriselect 4.
- Test Catalase:âm tính
- Phản ứng xác định nhóm liên cầu khuẩn: Quy trình PathoDxtra âm
tính
- Thử nghiệm Bile Esculin: dương tính
 Mục đích: xác định khả năng thủy giải glucoside esculin thành esculetin
và glucose khi có sự hiện diện của muối mật.
 Môi trường Bile Esculine Agar
22
Hình 2.3. Khuẩn lạc E. faecalis trên môi trường Bile Esculine Agar.
Đủ những tiêu chuẩn trên kết luận: E. faecalis (+).
Kỹ thuật kháng sinh đồ [12]
Nguyên lý: Kháng sinh được thấm vào những khoanh giấy tròn, thường

Trước hết kiểm tra mật độ khuẩn lạc: nơi không có kháng sinh hoặc nồng
độ kháng sinh thấp không đủ ức chế được vi khuẩn, chúng sẽ mọc thành
những khuẩn lạc dày sát nhau, nhưng không được dày quá, thành các thảm
hoặc thưa quá, còn khe hở giữa các khuẩn lạc. Vì mật độ vi khuẩn quá dày sẽ
thu nhỏ đường kính vùng ức chế và ngược lại quá thưa sẽ mở rộng đường
kính vùng ức chế so với chuẩn, điều này sẽ làm sai lệch kết quả.
Dùng thước đo đường kính vùng ức chế tính ra mm.
Đo và nhận định kết quả các chủng mẫu bằng cách so vào bảng giới hạn
dành cho chủng mẫu để kiểm tra chất lượng xét nghiệm bao gồm nhiều yếu tố
kỹ thuật; ví dụ: hoạt tính của khoanh giấy kháng sinh, nếu đạt yêu cầu mới
đọc kết quả của các chủng phân lập được.
Đo đường kính vùng ức chế ở các chủng phân lập được từ người bệnh so
vào bảng giới hạn đường kính vùng ức chế xếp loại độ nhạy cảm của vi khuẩn
với kháng sinh (CLSI, 2010) để xếp loại “đề kháng – resistan – R” hoặc
“trung gian – intermediate – I” hoặc “nhạy cảm – susceptible – S” cho mỗi
khoanh ở các đĩa kháng sinh đồ đã chuẩn bị sẵn.
24
Bảng 2.2. Các loại kháng sinh và giới hạn đường kính vòng vô khuẩn
xếp loại mức độ nhạy cảm của E. faecalis.
STT Kháng sinh
Đường kính vòng vô khuẩn
S I R
1 Penicillin ≤ 14 - ≥ 15
2 Ampicillin ≤ 16 - ≥ 17
3 Vancomycin ≤ 14 15 - 16 ≥ 17
4 Erythrommycin ≤ 13 14 - 22 ≥ 23
5 Tetracyclin ≤ 14 15 - 18 ≥ 19
6 Ciprofloxacin ≤ 15 16 - 20 ≥ 21
7 Chloramphenicol ≤ 12 13 - 17 ≥ 18
8 Ceftriaxone ≤ 14 15 -20 ≥ 21

khám phân bố theo nhóm tuổi (n= 510)
Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ %
<19 10 1.96
19-29 257 50.39
30-39 110 21.57

Trích đoạn Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn E faecalis

---