UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IB-IIA TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng của ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-
IIA điều trị bằng phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị.
Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu 267 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn
IB-IIA có giải phẫu bệnh là carcinôm điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM.
Kết quả: Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của bướu với xạ trị tiền phẫu 91,8%. Tỉ lệ di căn
hạch chậu 19,1%. Sống còn không bệnh 5 năm 73,3%. Sống còn toàn bộ 5 năm
84,7%. Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa 5 năm là 10% và 18,7%. Sống còn không
bệnh, tái phát và di căn 5 năm ở giai đoạn IB1 là 88%, 2,9% và 7,7%; ở giai đoạn IB2
là 45,4%, 19,1% và 32,2%. Sống còn không bệnh, tái phát, di căn 5 năm khi bướu
≤2cm và ≥4cm là 85,2%, 4,4%, 9,5% và 54,9%, 19,1%, 32,2%. Tái phát tại chỗ khi
pT- và pT+ là 8,2% và 33,4%. Sống còn không bệnh và di căn xa khi pN(-) là 83,4%
và 10,3%; khi pN(+) là 21,7% và 69,2%.
Kết luận: Kích thước bướu, giai đoạn, pT và pN là các yếu tố tiên lượng. Kích thước
bướu và pT là yếu tố tiên lượng độc lập của tái phát, pN là yếu tố tiên lượng độc lập
của sống còn không bệnh và di căn.
Từ khóa: ung thư cổ tử cung, xạ trị tiền phẫu, sống còn không bệnh, yếu tố tiên
lượng.
ABSTRACT
TREATMENT RESULTS AND PROGNOSTIC FACTORS OF STAGE IB-IIA
CERVICAL CARCINOMA
Tran Đang Ngoc Linh, Nguyen Van Tien, Nguyen Quoc Truc, Pham Van Bung,
Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 -
2009: 160 - 167
Purpose: to evaluate treatment results and prognostic factors of stage IB-IIA cervical
carcinoma treated by combined preoperative radiotherapy and surgery.
Materials and methods: Review of 267 stage IB-IIA cervical carcinoma cases
treated by combined preoperative radiotherapy and surgery in Ho Chi Minh city

trị chủ yếu là phẫu trị và xạ trị dùng riêng lẽ hay phối hợp.
Công trình này đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng của ung thư cổ tử
cung giai đoạn IB-IIA bằng phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị tại Bệnh viện Ung
Bướu TPHCM.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
267 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA, giải phẫu bệnh là carcinôm,
điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM bằng phác đồ phối hợp xạ trị tiền phẫu +
phẫu trị trong năm 1999.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu loạt ca
Phác đồ điều trị
Xạ trị tiền phẫu tổng liều 60Gy tại điểm A.
Bướu dưới 4cm: xạ trị trong suất liều thấp tổng liều 60Gy tại điểm A.
Bướu ≥ 4cm: xạ trị ngoài giảm tổng khối bướu 20Gy hay 40Gy. Khi bướu co nhỏ
thuận lợi thì xạ trị trong suất liều thấp 40Gy hay 20Gy cho đến tổng liều 60Gy.
Phẫu thuật Wertheim-Meigs được thực hiện 4-10 tuần sau xạ trị.
Chỉ định xạ trị hậu phẫu gồm: di căn hạch chậu, xâm lấn chu cung, xâm lấn diện cắt
âm đạo và đại thể không an toàn
Đánh giá kết quả
Thời điểm kết thúc nghiên cứu: 12/2004
Kết quả điều trị được đánh giá bằng sống còn không bệnh, tái phát, di căn sau 5 năm
và các yếu tố ảnh hưởng.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình: 50,4 tuổi (26-70 tuổi). Kích thước bướu trung bình: 2,6 cm (1-6cm)
Bảng 1: Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Số ca Tỉ lệ (%)
1-2 cm 144 54,0
24cm 60 22,4
Kích

ết quả
bướu
K
ết quả
hạch
Yếu tố ảnh hưởng

pT(+)

p pN(+)

p
1- 2cm 6,3% 13,9%

24cm 6,7% 20%
Kích
thư
ớc
bướu

≥ 4cm 14,3%

0,136

30,2%

0,023

IB1 4,3% 12,8%


bướu
K
ết quả
hạch
Yếu tố ảnh hưởng

pT(+)

p pN(+)

p
bệnh

Carcinôm
tuyến
15% 17,5%

Kết quả điều trị
Sống còn
Sống còn không bệnh sau 3 năm: 81,8%, 5 năm 73,3% sai số chuẩn: 3,3%
Sống còn toàn bộ sau 3 năm 93%, 5 năm 84,7%, sai số chuẩn 3%
Tháng
Biểu đồ 1: Sống còn không bệnh
Tháng
Biểu đồ 2: Sống còn toàn bộ
Tái phát, di căn
Tính đến ngày kết thúc (tháng 12/04)
Bảng 3: Tái phát và di căn
Số ca T
ỉ lệ thô

ệnh
5 năm
Tái phát tại chỗ Di căn xa Yếu tố ảnh hưởng
Tỉ lệ (%) p T
ỉ lệ
(%)
p T
ỉ lệ
(%)
p
1- 2cm 85,2 4,4 9,5
24cm 66,1 14,0 26,7
Kích thư
ớc
bướu
≥ 4cm
54,9
0,002
19,1
0,033
32,2
0,016
IB1 88 2,9 7,7
IB2
45,4 19,5 43,6
IIA 68,7 13,1 23,3
Giai đoạn
IIA ST to 65,1
0,000
16,3

pN(-) 83,4 7,4 10,3 pN
pN(+)
21,7
0,000
27,9
0,003
69,2
0,000
Bảng 5: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng (p)
Các biến số
Sống c
òn
không
bệnh (p)
Tái phát
tại chỗ
(p)
Di căn
xa (p)
Giai đoạn 0,259 0,077 0,750
Kích thư
ớc
bướu
0,128
0,016
0,784
Gi
ải phẫu
bệnh
0,739

15%. Đa số các công trình ghi nhận carcinôm tế bào gai chiếm 80-85%, carcinôm
tuyến chiếm 15-20%, các dạng khác chỉ chiếm 1-2% ung thư cổ tử cung. Tại Bệnh
viện Ung Bướu TPHCM từ năm 1990-1996, có 2885 ca ung thư cổ tử cung giai
đoạn IB-IIA, carcinôm tế bào gai 83,5%, carcinôm tuyến 13,6%
(Error! Reference source
not found.)
.
Điều trị
Kết quả sau mổ có đến 91,8% không còn bướu trên vi thể, chỉ có 5 ca xâm lấn chu
cung và 1 ca diện cắt âm đạo còn bướu cho thấy xạ trị tiền phẫu kết quả tại chỗ rất tốt
giúp phẫu thuật an toàn hơn.
Carcinôm tế bào gai nhạy xạ hơn carcinôm tuyến với tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn với xạ
trị tiền phẫu tương ứng là 94,5% và 85% (p<0,05).
Resbeut
(Error! Reference source not found.)
xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu ung thư cổ tử
cung giai đoạn IA2, IB1, IIA tổng liều 60Gy kết quả đáp ứng hoàn toàn 71,3%.
Cravello
(Error! Reference source not found.)
với xạ trị trong suất liều thấp liều 60Gy ghi nhận
đáp ứng hoàn toàn 86%. Tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM xạ trị trong suất liều cao
tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA tổng liều 60Gy, đáp ứng hoàn toàn của
bướu lên đến 97,7%
(Error! Reference source not found.)
.
Một số tác giả có xu hướng xạ trị trong tiền phẫu tổng liều 40-45Gy. Beskow
(Error!
Reference source not found.)
xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu tổng liều 40Gy, tỉ lệ bướu đáp
ứng hoàn toàn là 79%. Mundt

ghi nhận tỉ lệ tái phát của ung thư cổ tử cung điều trị bằng phác đồ xạ trị tiền
phẫu và phẫu trị là 8,5%. Các phác đồ phẫu trị đầu tiên hay xạ trị đơn thuần ung thư
cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm từ 8-18%, đa số xảy ra
trong vòng 3 năm đầu
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
.
Tỉ lệ di căn xa sau 5 năm 18,7% cao hơn tỉ lệ tái phát tại chỗ. Đây là điều ngạc nhiên
rất thú vị vì nhiều người nghĩ là trong giai đoạn sớm thì ung thư cổ tử cung rất ít cho
di căn xa.
Di căn xa xuất hiện muộn hơn tái phát tại chỗ với trung vị là 45 tháng. Điều này liên
quan đến sinh học, lý thuyết “The Seed and the Soil”. Nếu sau điều trị còn tế bào ung
thư ở tại chỗ thì “hạt giống” này sẽ dần dần hồi phục và phát triển lại trong thời gian
ngắn ở điều kiện “thổ nhưỡng” quen thuộc. Ngược lại, tế bào ung thư có thể đi đến 1
cơ quan xa nhưng không thể phát triển ngay thành 1 ổ di căn vì điều kiện tại chỗ
không thích hợp. Chỉ khi gặp điều kiện thuận lợi thì các tế bào này lại phát triển thành
1 di căn xa. Như vậy, di căn xa âm thầm có thể đã xảy ra sớm trong ung thư cổ tử
cung.
Điều này càng hợp lý khi chúng tôi thấy đại đa số các trường hợp di căn xa chỉ là di
căn xa đơn thuần, tức là tại chỗ vẫn được kiểm soát tốt, chứ không phải tế bào ung
thư xuất phát từ tái phát tại chỗ rồi cho di căn đến cơ quan khác. Trong 34 trường hợp
di căn xa, chỉ có 1 trường hợp tái phát tại chỗ kèm di căn xa, 1 trường hợp tái phát tại
hạch kèm di căn xa.
Kiểm soát tại chỗ tốt, bệnh nhân sống thêm càng lâu. Thời gian theo dõi càng lâu, các
di căn xa âm thầm càng có cơ hội biểu lộ, tỉ lệ di căn xa càng cao. Các phác đồ có tỉ
lệ kiểm soát vùng chậu tốt sẽ giúp đánh giá chính xác hơn tình trạng di căn xa. Hệ
quả đưa đến vấn đề tưởng rất nghịch lý nhưng lại hợp lý là: kiểm soát tại chỗ càng tốt,
tỉ lệ di căn xa đơn thuần càng cao.
Yeh
(Error! Reference source not found.)

(Error! Reference source not found.)
đánh giá sống còn không bệnh 10 năm trong ung
thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA xạ trị đơn thuần thấy bướu càng lớn tỉ lệ sống còn
càng giảm, tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa càng tăng. Ở giai đoạn IB, di căn xa
sau 10 năm khi bướu <2 cm là 8%, từ 2-4cm là 22% và > 4 cm là 32%. Ở giai
đoạn IIA, di căn xa sau 10 năm khi bướu <2cm là 7%, từ 2-4cm là 32% và >4cm
là 40-50%
(Error! Reference source not found.)
.
Hiện nay người ta cũng chú ý đến các di căn xa âm thầm đã vượt ra khỏi vùng chậu
lúc chẩn đoán ở những bệnh nhân có kích thước bướu lớn. Đó là cơ sở cho phác đồ
phối hợp hoá trị tân hỗ trợ hay hoá xạ đồng thời trong các trường hợp ung thư cổ tử
cung sang thương to
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Giai đoạn
Là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sống còn không bệnh, tái phát, di căn. Giai đoạn
IB1 có tiên lượng rất tốt với sống còn không bệnh 5 năm là 88%, tái phát tại chỗ
2,9%, di căn xa 7,7%. Ngược lại, giai đoạn IB2 tiên lượng xấu với sống còn không
bệnh là 45,4%, tái phát tại chỗ 19,5%, di căn xa 43,6%.
Theo y văn, sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IB1 là 80-90%, giai đoạn IIA
bướu dưới 4cm là 65-80%
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Tuy nhiên, sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IB2, IIA
sang thương to trung bình chỉ là 40-60% với các phác đồ xạ trị và phẫu trị
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.

Kết quả sau mổ
Kết quả bướu sau mổ
Là yếu tố tiên lượng rất quan trọng của tái phát tại chỗ và sống còn không bệnh. Công
trình này ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm trong các trường hợp pT- là 76,3% so
với pT+ là 31,7% (p=0,0001), tái phát tại chỗ sau 5 năm với pT(-) và pT(+) là 5,5%
và 33,4% (p=0,0001). Tất cả các tái phát tại chỗ trong trường hợp pT+ đều xảy ra
trong 3 năm đầu.
Với phác đồ xạ trị trong tiền phẫu và phẫu trị, các tác giả đều thấy kết quả bướu
sau mổ là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng lên tái phát tại chỗ. Beskow
(Error!
Reference source not found.)
ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ của các trường hợp (pT+) là
54% so với pT- là 2%. Atlan
(Error! Reference source not found.)
ghi nhận tỉ lệ tái phát tại
chỗ các trường hợp pT+ sau xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật có tỉ lệ tái phát tại chỗ
sau 5 năm là 26% so với pT- là 6%.
Kết quả hạch sau mổ
Di căn hạch chậu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sống còn và di căn xa.
Sống còn không bệnh 5 năm đối với các trường hợp không di căn hạch (pN-) là
83,4% so với có di căn hạch (pN+) là 21,7% (p=0,0000). Các ca pN- có tỉ lệ di căn xa
sau 5 năm là 10,3% trong khi pN+ là 69,2% (p=0,0000).
Với phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị, Atlan
(Error! Reference source not found.)
ghi nhận sống
còn không bệnh 5 năm ở các trường hợp pN(-) là 91% giảm còn 55% nếu pN(+).
Nguy cơ di căn xa tăng gấp 3-10 lần khi pN+. Beskow (Error! Reference source not
found.) ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm khi pN(-) là 92% so với pN(+) là 38%.
Với phẫu trị đầu tiên, các tác giả đều ghi nhận pN là yếu tố quan trọng nhất ảnh
hưởng sống còn. Theo Fowler (Error! Reference source not found.) sống còn 5

Kích thước bướu và kết quả bướu sau mổ là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tái
phát tại chỗ. Bướu ≥ 4cm có tỉ lệ tái phát tại chỗ cao gấp 4 lần bướu kích thước 1-2cm
(p=0,01). Bướu còn sau mổ (pT+) có tỉ lệ tái phát cao gấp 4 lần không còn bướu sau
mổ (pT-) (p=0,05).
Di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của sống còn và di căn xa. Sống
còn không bệnh 5 năm ở các trường hợp có di căn hạch chỉ bằng ¼ các trường hợp
không có di căn hạch (p=0,00). Di căn hạch sau mổ làm tăng nguy cơ di căn xa 5
năm lên gấp 6,5 lần không di căn hạch (p=0,00).
KẾT LUẬN
Xạ trị tiền phẫu có tác dụng tại chỗ rất tốt giúp phẫu trị an toàn hơn. Tỉ lệ đáp ứng
hoàn toàn của bướu là 91,8%, phụ thuộc vào kích thước, giai đoạn, carcinôm tế bào
gai nhạy xạ hơn carcinôm tuyến. Tỉ lệ di căn hạch chậu là 19,1%, phụ thuộc kích
thước bướu, giai đoạn.
Kết quả sống còn không bệnh 5 năm là 73,3%. Sống còn toàn bộ 5 năm là 84,7%. Tỉ
lệ tái phát và di căn xa 5 năm lần lượt là 10% và 18,7%.
Kích thước bướu, giai đoạn, kết quả bướu (pT) và hạch sau mổ (pN) là các yếu tố tiên
lượng ảnh hưởng lên sống còn không bệnh, tái phát tại chỗ, di căn xa.
Phân tích đa biến cho thấy kích thước bướu và pT là yếu tố tiên lượng độc lập của tái
phát tại chỗ. pN là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhất của sống còn không bệnh
và di căn xa.