PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN QUA
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hiện nay phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội
soi đã trở thành phương pháp điều trị lựa chọn trong nhiều trường hợp. Phẫu
thuật có thể tiến hành theo ngả qua phúc mạc hay ngả sau phúc mạc. Chúng
tôi đã thực hiện phẫu thuật qua ngả sau phúc mạc từ tháng 6/2005. Chúng tôi
nghiên cứu những kết quả phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi
sau phúc mạc qua báo cáo này nhằm rút kinh nghiệm cho thời gian sắp tới
phẫu thuật sẽ được thực hiện hiệu quả hơn.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: 53 bệnh nhân có bệnh lý tuyến
thượng thận được thực hiện cắt tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc
từ tháng 6/2005 đến 14/12/2006 tại bệnh viện Chợ Rẫy, gồm có 22 bệnh
nhân nam và 31 bệnh nhân nữ. Tuổi từ 15 đến 75. 33 TH ở bên phải và 20
TH ở bên trái. Chẩn đoán sau mổ gồm có 15 trường hợp bướu tủy tuyến
thượng thận lành tính, 36 trường hợp bướu vỏ tuyến thượng thận (22 trường
hợp bệnh Conn, và 14 trường hợp hội chứng Cushing), 2 TH nang tuyến
thượng thận. Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi của công ty
Storz với ống kính 30
0
. Đa số các trường hợp đều dùng 3 trocar đặt vào
khoang sau phúc mạc, có 4 TH chỉ đặt 2 trocar.
Kết quả: Thời gian mổ từ 50 đến 235 phút, trung bình là 90,8 phút ±
42,3. Thời gian nằm viện từ 1 đến 14 ngày, trung bình 2,7 ± 3,5. Máu mất
trong khi mổ từ 0 đến 200 ml, trung bình 40,8 ml ± 42,5. Kích thước bướu từ
1,2 – 6,5 cm. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Chỉ có 1TH có
biến chứng là choáng nhiểm trùng do viêm phổi hậu phẫu ở bệnh nhân lớn
tuổi nhất của loạt nghiên cứu (75) và có yếu tố nguy cơ trước mổ là bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính.
Kết luận: Loạt nghiên cứu của chúng tôi có kết quả ban đầu là đáng

cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận
qua nội soi (qua ngả ổ bụng hay ngả sau phúc mạc) ngày càng được sử dụng
nhiều hơn ở các nước tiên tiến. Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về việc
mổ cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng, tác giả đầu tiên là Trần
Bình Giang đã tiến hành phẫu thuật này năm 1998
(3,4)
. Tại bệnh viện Bình
Dân tác giả Vũ Lê Chuyên
(1)
đã thực hiện cắt bướu tuyến thượng thận từ
năm 2000. Tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo trường hợp đầu tiên
cắt bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi sau phúc mạc năm 2004
(2)
.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua
nội soi ổ bụng được thực hiện từ tháng 4/2004. Từ tháng 6/2005 chúng tôi
đã thực hiện trường hợp đầu tiên cắt bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi
sau phúc mạc.
Phương pháp nghiên cứu
53 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận đã được phẫu thuật cắt
tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc trong thời gian từ tháng 6/2005
đến tháng 14/12/2006 bởi các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm mổ mở
bướu tuyến thượng thận.
Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được mổ tại khoa Tiết Niệu.
Chúng tôi ghi nhận các yếu tố vể tuổi, giới, chẩn đoán sau mổ, kích thước
bướu, thời gian mổ, lượng máu mất trong khi mổ, lượng máu phải truyền
trong khi mổ, thời gian hậu phẫu và các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ:Trong tất cả 53TH chúng tôi đều đã dùng phương pháp
nội soi qua ngả sau phúc mạc để cắt tuyến thượng thận bệnh lý. Bệnh nhân
được đặt nằm ở tư thế nằm nghiêng 90

15 đến 75 (trung bình là 42,2). 33TH ở bên phải và 20TH ở bên trái. Kích
thước bướu từ 1,2 – 6,5 cm.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ gồm có 5 trường hợp bướu tủy
tuyến thượng thận (pheochromocytoma), 10 trường hợp bướu tuyến của vỏ
tuyến thượng thận (adenoma), 2TH nang tuyến thượng thận. (bảng 2).
Bảng 1: Đặc điểm của 11 trường hợp nghiên cứu
Giới tính Tuổi

Bên có bướu

Kích
thước bướu

Nam

Nữ

Phải

Trái

22 31

(15-
75)
33 20
4,3cm

(1,2 –


Bàn luận
Hai tuyến thượng thận nằm trong vùng sau phúc mạc, khá cao và sâu
ngay dưới vòm cơ hoành. Do vị trí giải phẫu và kích thước thường nhỏ (đối
với các bướu lành tính) và có liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn của ổ
bụng nên việc tiếp cận và xử lý bệnh lý tuyến thượng thận khá khó khăn khi
mổ mở. Ngày nay phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận đã trở
thành điều trị lựa chọn cho nhiều trường hợp nhất là các bướu nhỏ hơn 6cm
và lành tính. Tuy vậy cũng đã có tác giả mổ cắt nội soi các bướu to đến 15
cm
(8,9,10,14)
.
Garner là tác giả đầu tiên tiến hành phẫu thuật này qua ngả ổ bụng, đã
báo cáo một loạt nghiên cứu 112 trường hợp với thời gian mổ trung bình là
123 phút, với lượng máu mất là 70ml, thời gian nằm viện sau mổ trung bình
3 ngày. Nhiều tác giả khác cũng đã báo cáo về phẫu thuật này đã cho thấy
ưu điểm rõ rệt của phẫu thuật là thời gian nằm viện ngắn, ít đau và thẩm mỹ
hơn so với mổ mở
(9,14)
.
Tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng
(2)
báo cáo trường hợp đầu tiên cắt
bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi sau phúc mạc năm 2004 tại bệnh
viện Bình Dân, sau đó là 1 trường hợp thứ hai nhưng có kết quả giải phẫu
bệnh là lách phụ.
Hiện nay ngày càng có nhiều báo cáo về phẫu thuật cắt bướu tuyến
thượng thận qua nội soi sau phúc mạc. Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng
đường vào ngả sau phúc mạc là an toàn và ít xâm hại, không gây tổn thương
các cơ quan trong ổ bụng, không gây các rối loạn về huyết động do bơm khí
CO

thượng thận qua nội soi sau phúc mạc nhận thấy việc bóc tách tạo khoang
bằng ngón tay giúp rút ngắn thời gian mổ khoảng 25 phút. Trước tiên chúng
tôi bộc lộ mặt sau của cực trên thận mà không cần thiết bộc lộ hết toàn bộ
mặt sau để giảm thời gian mổ và giảm bóc tách không cần thiết.
Trong nghiên cứu đầu tiên này của chúng tôi do thời gian nghiên cứu
ngắn (19 tháng) nên số liệu nghiên cứu còn ít; tuy vậy kết quả bước đầu là
đáng khích lệ, chúng tôi ghi nhận chỉ có 1 trường hợp có biến chứng và
không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, thời gian mổ cũng ngắn hơn
so với các trường hợp mổ nội soi ngả ổ bụng đầu tiên tại cùng đơn vị của
chúng tôi.
Kết luận
Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ngày nay đã thể hiện
nhiều ưu điểm rõ rệt so với mổ mở, trở thành phương pháp điều trị tiêu
chuẩn trong một số trường hợp. 53trường hợp này là loạt nghiên cứu đầu
tiên của chúng tôi về phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau
phúc mạc, kết quả bước đầu là đáng khích lệ. Chúng tôi nhận thấy đường
vào tuyến thượng thận sau phúc mạc là đường vào quen thuộc đối với các
phẫu thuật viên tiết niệu, ít xâm hại, thời gian hồi phục sau mổ và thời gian
nằm viện ngắn.