CÁC PHẪU THUẬT NỐI MẬT-RUỘT TRONG
ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT

Sỏi gan là một bệnh gặp phổ biến ở nhiều nước Đông Á và Đông Nam Á.
Tại Hoa Kỳ và châu Âu, bệnh này ngày một tăng do số người nhập cư đến từ
Đông Nam Á. Sỏi gan có đặc điểm là tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi cao. Tỷ lệ sót
sỏi trong một điều tra trên 4.197 trường hợp mổ sỏi gan ở Trung Quốc là 30%,
tuy đã có sử dụng các đường trực tiếp vào ống mật để lấy sỏi
(5)
. Sỏi gan có thể
dẫn đến các biến chứng như trít hẹp ống mật, teo nhu mô gan, xơ gan do mật,
viêm mủ đường mật tái diễn, tăng áp lực cửa, và cả suy gan thực sự. Để đề
phòng các biến chứng này, cần phải lấy hết sỏi (trong và sau phẫu thuật) đồng
thời giải quyết căn bản tình trạng hẹp ống mật và teo nhu mô gan đi kèm (bằng
cách cắt một phần gan, tạo hình các chỗ hẹp đường mật, cắt bỏ đoạn ống mật bị
teo hay bị dãn dạng nang bẩm sinh, và mở lối tắt thông xuống ruột) để loại trừ
tình trạng ứ đọng mật tại các vị trí hẹp.
Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ sạch sỏi của phẫu thuật là 84-100% và
của tán sỏi xuyên gan qua da là 72,9-92%. Tuy vậy tỷ lệ sỏi tái phát vẫn còn
cao, từ 32,6% đến 40%, ngay cả với triển khai tán sỏi qua soi đường mật sau
phẫu thuật
(4)
. Do đó trong khi mổ lấy sỏi, từ lâu người ta đã tiến hành thêm
phẫu thuật nối tắt mật-ruột với hi vọng là sỏi sót nằm tại các ống mật ngoại
vi có thể tụt xuống ruột qua một miệng nối rộng tạo ra giữa đường mật và
ruột. Các phẫu thuật nối mật-ruột đầu tiên là nối túi mật-đại tràng (năm
1882), nối ống mật chủ-tá tràng (năm 1889). Phẫu thuật nối mật-hỗng tràng
đã trở thành khá phổ biến trong hơn 30 năm qua.
Bài viết này sẽ đề cập một số vấn đề liên quan đến phẫu thuật nối mật-
ruột trong bệnh sỏi mật như chỉ định, các phương pháp, ưu nhược điểm và
kết quả lâu dài của từng kỹ thuật, từ đó đưa ra một số gợi ý có tính khuyến

Nối OG-H T có thể tiến hành theo kiểu nối bên-bên, trên một quai
Omega hay trên một quai Roux-en-Y, nhưng hay bị các biến chứng là hội
chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối và viêm đường mật trào ngược.
Do vậy, hay được sử dụng nhất là nối OG-HT kiểu tận-bên trên một
quai hỗng tràng Roux-en-Y (Hình 3), dài khoảng 40-60 cm. Nếu có khả
năng sót sỏi, người ta đặt ngược dòng qua quai này một ống cao su đường
kính 3,5-5 mm và đưa lên trên qua miệng nối mật-ruột, dùng để chụp đường
mật hoặc để tạo một đường hầm dùng cho các can thiệp qua soi đường mật
sau đó.

Hình 3: Nối
ống gan-hỗng
tràng tận-bên trên
một quai Roux-en-
Y.
Hình.4- Nối
ống gan-hỗng
tràng tận-bên trên
một quai Omega
Nối OG-HT kiểu tận-bên cũng có thể tiến hành trên một quai Omega
(Hình 4) với miệng nối Braun ở chân quai ruột này, phương pháp này ít
được sử dụng hơn.
Các nhược điểm của nối OG-HT kiểu Roux-en-Y
(1) nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy sỏi sót trong gan không thể
tụt hết dễ dàng xuống ruột như trông đợi, nhất là trong các trường hợp sỏi tại
phân thùy phải sau và phân thùy bên trái, và đặc biệt trong các trường hợp
sỏi đóng khuôn ở ống mật; các vụn sỏi to nhiễm trùng dính chặt vào thành
các ống mật bị viêm rất khó xuống
(9)
, sỏi thường tích dần trong các ống mật

Kết quả lâu dài
Rothlin và cs (1998) cho rằng phẫu thuật này thường là tốt và đáng tin
cậy, kết quả tốt (không hẹp lại và không bị tái diễn viêm đường mật) sau 7
năm có thể đạt 75-93%
(10)
.
Tuy vậy, nhiều tác giả khác lại cho rằng nối OG-HT không thể loại
hết sỏi sót và viêm đường mật do trào ngược được coi là nhược điểm lớn
nhất của nối OG-HT. Người ta đã khắc phục bằng các biện pháp như lấy một
quai Roux-en-X dài, tạo các van lồng nhưng tất cả đều không đạt hiệu quả
như mong muốn. Có tác giả đưa ra một tỷ lệ viêm đường mật hay áp xe gan
cao hơn nhiều so với các trường hợp không có nối OG-HT
(6)
. Có trường hợp
bị trít hẹp miệng nối. Tỷ lệ loét dạ dày-tá tràng là 7-13%.
Ngoài ra, còn một vấn đề đang được tranh luận là trong các trường
hợp có khả năng sót sỏi mà ống mật không bị trít hẹp (hay bị dãn dạng nang
bẩm sinh) thì liệu có nên nối OG-HT hay không.
Chỉ định
Hiện tại, người ta có xu hướng muốn điều chỉnh lại và cho rằng nối
OG-HT chỉ thực sự cần thiết trong các trường hợp sau đây:
(1) sỏi gan với các thương tổn ống mật (trít hẹp, dãn dạng nang bẩm
sinh) cần phải cắt đọan hoặc mổ tạo hình chỗ hẹp;
(2) rối loạn chức năng của nhú Vater, nhất là trong trường hợp xơ hẹp
nhú Vater.
(3) sỏi sót và sỏi tái phát trên những bệnh nhân đã mổ nhiều lần và
nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi;
(4) chỉ định đặc biệt khi các phương pháp điều trị khác đã thất bại như
hẹp miệng nối OMC-TT, mở tạo hình cơ thắt Oddi, dẫn lưu kiểu Voelcker
Một số kỹ thuật nối khác sử dụng quai hỗng tràng Roux-en-Y

Hình 7: Nối hỗng tràng vào ống gan trái ngay tại rốn gan

Hình 8- Nối hỗng tràng vào ống hạ phân thùy III tại rãnh dây chằng
tròn của gan
- Vào ống hạ phân thùy II sau khi cắt bỏ một phần nhu mô gan (phẫu
thuật Longmire-Sandford, 1948) (Hình 9).

Hình 9: Nối
hỗng tràng vào các
ống hạ phân thùy
Hình 10:
Mở thông ống mật
chủ qua một đoạn
II, III hỗng tràng biệt lập
Tạo hình gan-ống mật với mở thông ống mật chủ qua một đoạn hỗng
tràng biệt lập
Phương pháp này được sử dụng trong sỏi gan có kèm các tổn thương
ống mật (trít hẹp, dãn dạng nang bẩm sinh).
Kỹ thuật
Sau khi mở các ống mật lấy sỏi và xử trí các tổn thương của ống mật
(rạch mở rộng chỗ hẹp, cắt đoạn, tái tạo), một đoạn hỗng tràng biệt lập dài 8-
10 cm ở dưới dây chằng Treitz chừng 20 cm được cắt rời cùng với mạc treo
và đưa qua mạc treo đại tràng ngang, xoay đoạn ruột này 180
0
theo chiều
kim đồng hồ để đầu xa tới gần và nối vào ống gan và đầu ruột gần sẽ được
cố định dưới một nếp da bụng vào cuối phẫu thuật, lập lại lưu thông hỗng
tràng bằng nối tận-tận (Hình 10). Về sau, khi lấy sỏi sót hay sỏi tái phát qua
đoạn hỗng tràng biệt lập này, chỉ cần rạch đầu tận của đoạn hỗng tràng đặt
dưới da, đưa ống soi đường mật vào và lấy sỏi bằng dụng cụ hay ngón tay

(4) đoạn hỗng tràng biệt lập là lối vào thuận lợi để lấy sỏi sót hay sỏi tái
phát sau mổ. Tỷ lệ sạch sỏi có thể rất cao, đến 97%, tuy vậy cũng gặp các biến
chứng nhẹ như đau bụng, phù da bụng và đau nơi đầu đoạn ruột, tiêu chảy, thoát
vị qua vết mổ, tiêu ra máu tươi
(13)
.
Nối rốn gan-hỗng tràng (nối RG-HT) hay còn được gọi là Nối hai
bên ống gan-hỗng tràng
Kỹ thuật

Hình 11: Nối rốn gan-hỗng tràng với một quai ruột Roux-en-Y
Đi vào ngã ba đường mật tại rốn gan, khi cần thiết phải xẻ nhu mô gan
hoặc cắt gan hạ phân thùy IV. Mở hoặc cắt ngang đoạn cuối hai ống gan tùy
theo tình trạng thương tổn, lấy và tán sỏi. Có thể nối RG-HT theo hai cách:
nối với một quai Omega hay với một quai Roux-en-Y (Hình 11).
Chỉ định
Hẹp toàn bộ ống mật ngoài gan, ống mật trong gan từ rốn gan trở lên
dãn to chứa sỏi. Trước đây, khi chưa có các phương pháp phẫu thuật mới và
các can thiệp qua nội soi, những trường hợp này được coi là có chỉ định
tuyệt đối nối rốn gan-hỗng tràng
(3)
.
Đây là một phẫu thuật rất nặng, chỉ định rất hạn chế cho sỏi gan. Nên lựa
chọn một phương pháp lấy sỏi khác thích hợp hơn là phẫu thuật (chẳng hạn lấy
sỏi xuyên gan qua da), tận dụng các can thiệp không phẫu thuật để giải quyết trít
hẹp ống mật (chẳng hạn nong bằng bóng hay đặt stent), tạo hình gan-ống mật và
lựa chọn một phẫu thuật khác nhẹ nhàng hơn (chẳng hạn mở thông OMC qua
một đọan hỗng tràng biệt lập) khi có thể được.
Nối túi mật-ống mật chủ với tạo đường hầm túi mật mở ra da
Kỹ thuật

(12)
;
(4) các thành phần của dịch mật trong túi mật giống như ở người bình
thường, nồng độ cao của các acid mật tại túi mật và đường mật trong gan sau
phẫu thuật giúp làm tan sỏi sót và hạ thấp tỷ lệ tái phát sỏi;
(5) đường hầm túi mật dưới da là lối vào đơn giản và tin cậy để lấy và
tán sỏi sót hay sỏi tái phát với sử dụng ống soi đường mật
(8)
.
Hiện chưa có nhiều kinh nghiệm về loại phẫu thuật này.
Tóm tẮt
Trên đây bài viết đã điểm qua, có thể chưa thật đầy đủ, 12 phương
pháp của phẫu thuật nối mật-ruột. Để được hệ thống, chúng tôi đề nghị xếp
12 phương pháp này thành 4 lọai:
Lọai A: Nối ống mật chủ-tá tràng. Bao gồm 3 phẫu thuật: nối trực tiếp
kiểu bên-bên (Hình 1), nối trực tiếp kiểu tận-bên (Hình 2), nối qua một đọan
hỗng tràng biệt lập (Hình 6).
Lọai B: Nối ống gan-hỗng tràng. Bao gồm 3 phẫu thuật: nối tận-bên
kiểu Omega (Hình 4), nối tận-bên kiểu Roux-en-Y (Hình 3), nối rốn gan-
hỗng tràng (Hình 11).
Lọai C: Nối các ống mật trong gan-hỗng tràng. Bao gồm 3 phẫu thuật:
nối ống gan trái-hỗng tràng ngay tại rốn gan (Hình 7), nối ống hạ phân thùy
III-hỗng tràng tại rãnh dây chằng tròn (Hình 8), nối ống hạ phân thùy II
(hoặc II &III)-hỗng tràng (Hình 9).
Lọai D: Mở thông ống mật chủ qua trung gian. Bao gồm 3 phẫu thuật:
qua trung gian quai hỗng tràng (Hình 5), qua trung gian quai hỗng tràng biệt
lập (Hình 10), qua trung gian túi mật (Hình 12).
Phẫu thuật nối mật-ruột được đặt ra với kỳ vọng là sỏi sót tại các ống
mật ngọai vi có thể tụt xuống ruột qua một miệng nối rộng tạo ra giữa đường
mật với ruột. Thực tế cho thấy khả năng này thấp, nhất là đối với các sỏi to

gan-hỗng tràng hoặc mở thông OMC ra da qua một đoạn hỗng tràng biệt
lập (khi đường mật phía dưới và cơ thắt Oddi bình thường). Giữa hai lọai
phẫu thuât này, một bên có nguy cơ của trào ngược dịch ruột và một bên duy
trì được sự toàn vẹn của đường mật và đường tiêu hóa, hiện đang có nhiều
tranh luận và cần có thêm những nghiên cứu khác để có thể đi đến kết luận
cuối cùng. Việc phối hợp với các kỹ thuật can thiệp nội soi chắc sẽ làm giảm
mức độ xâm hại và kết quả lâu dài hi vọng sẽ tốt đẹp hơn.