BÁO CÁO THỰC TẬP
Đề tài
Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não
chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương
1
MỤC LỤC
BÁO CÁO TH C T PỰ Ậ 1
ê taì ̀Đ 1
Nh n xét 150 b nh nhân t n th ng s não ch n th ng trên nh ch p c t ậ ệ ổ ươ ọ ấ ươ ả ụ ắ
l p vi tính t i b nh vi n a khoa t nh H i D ngớ ạ ệ ệ đ ỉ ả ươ 1
M C L CỤ Ụ 2
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não ( CTSN) là một cấp cứu thường gặp. Ngày nay, khi
dân số tăng nhiều, hiện tượng đô thị hoá ngày càng phát triển, các phương tiện
giao thông ngày càng gia tăng dẫn đến các vụ tai nạn giao thông cũng tăng theo.
Trong các vụ tai nạn giao thông thì CTSN thuộc loại chấn thương nguy hiểm. Nó
là mối quan tâm của các nhà chuyên môn cũng như các nhà làm công tác xã hội
vì nó có tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh,
trở thành gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội.
Lâm sàng, vết thương sọ não hở chẩn đoán thường dễ, nhất là khi có tổ
chức não lòi ra ngoài hoặc có nước não tủy chảy qua vết thương. Trong khi đó
các CTSN đa số là CTSN kín và ít nhiều có tổn thương của não ( chấn động não,
phù não, dập não) và phần lớn không có chỉ định mổ. Trước đây, việc chẩn đoán
tổn thương trong CTSN kín rất khó khăn, chủ yếu dựa vào lâm sàng để có quyết
định mổ hay không.
Kể từ khi máy chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) ra đời là bước tiến quan trọng
của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). CLVT giúp tìm ra các tổn thương rất
nhỏ từ vài milimét bên trong sâu hộp sọ mà trước đây là điều không tưởng và tìm
ra những yếu tố nhằm giúp tiên lượng bệnh nhân đẻ tìm ra hướng điều trị thích

- Đại não gồm 2 bán cầu . Mỗi bán cầu đại não được các khe, rãnh chia thành
các thùy: Thùy trán ở phía trước; thùy thái dương ở phía bên ; thùy đỉnh ở phía
trên; thùy chẩm ở phía sau, và thuỳ đảo rất nhỏ nằm ở sâu ngay đoạn đầu rãnh bên.
- Tiểu não: Gồm 2 bán cầu nằm dưới lều tiểu não.
- Thân não: Gồm hành não; cầu não; trung não và cuống đại não Thân não nằm ở
phía trước tiểu não.
- Các não thất: Hệ thống não thất chứa dịch. Các não thất này thông với nhau- từ
trên xuống dưới gồm : Não thất bên ( thân, sừng trán, sừng thái dương, sừng
chẩm)- não thất III- cống não ( cống Sylvius)- Não thất IV ( ở phía sau thân não).

Hình 2: Các thuỳ não nhìn từ mặt ngoài và trong.
5
1.3. Hệ thống mạch máu não:
1.3.1. Hệ động mạch:
Máu cung cấp cho vùng đầu mặt được cấp từ 2 nguồn: Hệ thống mạch cảnh và
động mạch sống.
* Động mạch sống: Có 2 động mạch (ĐM) sống. Các ĐM sống nằm trong lỗ
của ngành ngang các đốt sống cổ đi lên vào não. Hai ĐM này hợp với nhau tạo
thành động mạch nền . Trong não, tương ứng phía sau hố yên, ĐM nền tách làm
2 nhánh tận là ĐM não sau để tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnh trong.
* Hệ thống mạch cảnh: ĐM cảnh chung được tách ra từ quai ĐM chủ ( bên trái)
và ĐM cánh tay đầu ( bên phải) đi lên dọc theo cơ ức đòn chũm đến ngang mức
đốt sống cổ 4 thì chia thành 2 ngành tận là ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong.
- Động mạch cảnh ngoài: Phân chia thành 6 nhánh bên ( ĐM giáp trên, ĐM
hầu lên; ĐM lưỡi; ĐM mặt; ĐM chẩm và ĐM tai sau) và 2 ngành tận( ĐM thái
dương nông và ĐM hàm trên). Nhìn chung ĐM cảnh ngoài cấp máu cho phần
ngoài vùng sọ mặt. Nhánh tận ĐM hàm trên chia 14 nhánh bên; trong đó có các
nhánh ĐM màng não giữa ép sát xương hộp sọ và màng cứng, hay bị tổn thương
khi có vỡ xương.
- Động mạch cảnh trong: Chạy lên trên chui vào xương đá, trong xoang tĩnh

sọ và phía trên thể trai- 2 lá màng cứng tách nhau tạo nên các xoang tĩnh mạch
( dọc trên, dọc dưới). Giữa 2 bán cầu 2 lá màng cứng chập làm một tạo nên liềm
đại não.
- Màng cứng căng từ bờ trên xương đá tới ụ chẩm trong, ngăn cách tiểu não
và bán cầu đại não gọi là lều tiểu não.
- Màng nhện: nằm giữa màng cứng và màng mềm.
- Màng mềm: Sát với nhu mô não, màng này lấn vào sâu theo các rãnh cuộn não.
Giữa các màng não tạo thành các khoang:
- Khoang dưới màng cứng: Giữa màng cứng và màng nhện,
- Khoang dưới nhện: Giữa màng nhện và màng mềm.
2- Các phương pháp thăm khám CĐHA trước khi có chụp CLVT:
2.1- Phương pháp chụp X quang thường quy.
+ Sọ thẳng, nghiêng.
+ Các tư thế chụp bổ sung đặc biệt :: Worm-Bretton; Hirtz ; Stenver
Các kỹ thuật chụp X quang thường quy như trên chỉ xác định được tổn
thương xương hay không mà không đánh giá được có tổn thương các cấu trúc
bên trong hộp sọ hay không?
2.2- Chụp X quang thường quy có can thiệp: Chụp mạch não ( AG) hoặc chụp
bơm hơi não thất:
8
Chỉ xác định có choán chỗ nội sọ bằng dấu hiệu gián tiếp là sự đè đẩy( mạch
não, não thất), chứ không xác định được vị trí, kích thước, bản chất của tổn
thương.
3- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính:
3.1. Lịch sử:
Chụp cắt lớp ( Tomography) được áp dụng từ những năm của thập kỷ 30 thế
kỷ XX trong chụp X quang thường ( Conventional radiological technique). Với
kỹ thuật này, chụp cắt lớp được cắt theo lớp dọc của cơ thể, bệnh nhân nằm yên
và bóng X quang di chuyển về 2 phía đầu và chân bệnh nhân trong khi chụp. Kỹ
thuật này hay được áp dung trong chụp phổi nhằm đánh giá vị trí và cáu trúc sơ

tia đi qua một cửa sổ rất hẹp khoảng vài milimét, qua cơ thể bị hấp thu một phần,
phần còn lại sẽ được các đầu thu Detector ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị
trí khác nhau của bóng X quang.
Các tín hiệu thu được chuyển về hệ thống phân tích chuyển thành hình ảnh mà ta
xem được trên máy.
Kỹ thuật máy:
Cho đến nay đã hình thành 4 thế hệ máy dựa trên 4 nguyên tắc kỹ thuật khác
nhau:
- Thế hệ 1: Sử dụng ma trận số 252 x 252. Máy chụp có một bộ phận cảm
10
nhận, ứng dụng nguyên tắc quay và tịnh tiến. Chùm tia X chiếu qua cơ thể tới bộ
phận cảm nhận để thu lại kết quả. Bóng phát tia phải quay quanh trục cơ thể 180
độ. Khi quay được 1 độ thì lại quét ngang cơ thể và phát tia để đo. Một quang
ảnh mất vài phút.
- Thế hệ 2: Sử dụng ma trận 340 x 340. Máy chụp có nhiều Detector , ứng dụng
nguyên lý quay và tịnh tiến. Chùm tia X có góc mở 10 độ đối diện với một nhóm
5-50 detector. Do chùm tia mở rộng hơn nên giảm được số lần quét ngang. Thời
gian chụp một quang ảnh mất 6-20 s.
- Thế hệ 3: Sử dụng ma trận 512 x 512. Máy chụp có nhiều Detector, ứng dụng
nguyên tắc quay đơn thuần. Chùm tia X có góc mở rộng hơn, chùm hết phần cơ
thể cần chụp. Có 200-600 detector ghép thành một cung đối diện bóng x quang.
Bóng X quang vừa quay vừa phát tia, các Detector quay cùng chiều với bóng và
ghi kết quả. Thời gian cho một quang ảnh 1- 4 s.
- Thế hệ 4: Sử dụng ma trân 1024 x 1024. Máy chụp có hệ thống cảm nhận
tĩnh, gắn cố định vào 360 độ của đường tròn, số lượng detector lên đén 1000.
Bóng X quang quay quanh trục cơ thể để phát tia. Thời gian cho một quang ảnh
rất ngắn. Máy loại này có ma trận 1024 x 1024 nghĩa là một lớp cắt được chia ra
1.048.576 đơn vị thể tích.
3.3. Cửa sổ và bậc thang xám:
Để phân tích được số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt cần biến

- Máu cục : 80 ± 10 HU.

4- Hình ảnh sọ não bình thường trên ảnh chụp CLVT:
Ảnh chụp cắt lớp vi tính là các lớp cắt ngang ( giống như thiết đồ giải phẫu cắt
ngang):
12
- Nhu mô não: Gồm chất trắng và chất xám. Chất trắng tỷ trọng thấp hơn chất
xám ( chất trắng:25-30 HU; chất xám 35-40 HU).
- Các não thất ( NTB; NT III; IV) chứa dịch đồng nhất. Trong não thất bên có
tấm màng mạch ( cao tỷ trọng). Tương ứng phía sau não thất III có nốt vôi hoá
của tuyến tùng.
- Xương hộp sọ: Vòm sọ xương gồm 2 lớp : xương bàn trong và bàn ngoài

Hình 6 : Giải phẫu cắt ngang qua bán cầu đại não và ảnh chụp cắt lớp tương ứng.
5- Hình ảnh các tổn thương trên chụp CLVT:
5-1- Các hình ảnh chính trực tiếp:
5.1.1. Dập não:
- Do nhu mô não bị va đập hoặc chất trắng, chất xám “ trượt” lên nhau.
- Hình ảnh: Vùng tăng đậm độ không đều, ranh giới phía ngoài không đều, tỷ
trọng máu lẫn dịch.
5.1.2. Tụ máu trong nhu mô não ( intraparenchymal hematoma):
Khối choán chỗ, tỷ trọng máu nằm trong nhu mô não, có thể sát xương hộp sọ.
Thường có viền phù nề xung quanh. Tỷ trọng khối máu này tùy theo thời gian.
13

Hình 7: Sơ đồ và hình ảnh CLVT máu tụ trong nhu mô não.
5.1.3. Tụ máu ngoài màng cứng ( Epidural hematoma):
- Nguyên nhân: Do tổn thương các nhánh của động mạch màng não giữa hoặc
máu chảy từ xương xốp hộp sọ. Máu chảy làm bóc tách màng cứng khỏi hộp sọ.
- Hình ảnh: Khối máu tụ hình thấu kính ( 2 mặt lồi), bờ khối máu tụ về phía nhu

02- 2009.
1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Được chẩn đoán lâm sàng chấn thương sọ não.
- Có hình ảnh tổn thương nội sọ hoặc tổn thương xương hộp sọ trên ảnh CLVT.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trường hợp không có tiền sử chấn thương rõ ràng, kể cả có hình ảnh tổn
thương.
- Các bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy máu tụ.
- Các bệnh nhân đã được chụp CLVT chẩn đoán, chụp lại để theo dõi.
2- Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang.
2.1. Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy chụp CLVT SOMATOM
BALANCE của hãng SIEMENS- CHLB Đức với 01 dãy đầu thu, tốc độ 1 vòng
quay/ giây. Độ dày lớp cắt tối thiểu 1mm.
2.2. Kỹ thuật khám:
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn chụp, hướng đầu về phía trước
- Điểm trung tâm: ngang mức gờ bình tai.
- Kỹ thuật chụp ảnh định hướng ( Topogram) :
+ Hướng : Theo hướng nghiêng ( Lateral)
+ Độ dài trường cắt :256 mm-
17
+ KV chụp : 130 .
+ mA chụp: 30 .
- Kỹ thuật chụp các lớp:
+ Số trường cắt: 02 : trường cắt tầng dưới lều tiểu não ( qua nền sọ)
và tầng trên lều ( qua bán cầu đại não)
+ Hằng số chụp: 130 KV x 200 mAs đối với người lớn.
130 KV x 180 mAs đối với trẻ em.
+ Độ dày lớp cắt : 3mm đối với tầng dưới lều; 8 mm đối với tầng
trên lều.
+ Số lượng lớp cắt: 15 ( Dưới lều: 5 lớp; trên lều: 9 lớp).

- Máu tụ đơn thuần hay phối hợp.
- Máu tụ một bên hay hai bên đối xứng.
4.2.3- Đánh giá mức độ phù quanh ổ máu tụ: Đo khoảng cách từ bờ ngoài khối
máu tụ đến điểm xa nhất của vùng giảm tỷ trọng xung quanh khối máu tụ, tính
bằng mm.
Chia mức độ phù não quanh tổn thương thành các mức độ:
- Độ I ( mức độ nhẹ) : Đường kính vùng phù ≤ 5 mm.
- Độ II ( mức độ vừa) : Đường kính vùng phù 5 – 10 mm.
- Độ III ( mức độ nặng) : Đường kính vùng phù > 10 mm.
4.2.4. Đánh giá mức độ choán chỗ: bằng di lệch đường giữa:
Phân chia thành các mức độ: - Không di lệch.
- Độ I : Di lệch < 5 mm.
- Độ II: Di lệch 5- 10 mm.
- Độ III: Di lệch > 10 mm.
4.2.5. Các tổn thương khác:
- Chảy máu dưới nhện.
19
- Khí nội sọ.
- Tràn máu não thất.
4.3- Các tổn thương cơ bản liên quan đến nguyên nhân CTSN.
Chương 4
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
4-1. Đặc điểm bệnh nhân:
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới:
Tuổi trung bình: ±
Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Giới Nam

Nữ


4.2. Các tổn thương trên ảnh CLVT:
4.2.1. Tổn thương xương:
4.2.1.1. Tổn thương xương theo số lượng:
Bảng 4.3. Các tổn thương vỡ xương hộp sọ:
BN
TT
n %
1 xương 94 80,3
Nhiều xương 23 19,7
Cộng 117 100
4.2.1.2 Tổn thương xương theo vị trí giải phẫu:
Bảng 4.4. Tổn thương xương theo vị trí giải phẫu:
Tổn thương
Xương
Dạng đường nứt Nhiều đường vỡ Có lún xương Tổng
n % n % n % n %
TRÁN
7 12 4 23
15,3
THÁI DƯƠNG
19 11 6 36
24,0
ĐỈNH
6 3 3 12
8,0
CHẨM
14 3 3 20
13,3
NỀN SỌ
12 10 22

Bảng 4.6. Phân loại theo số lượng ổ máu tụ.
BN
T/thương
n % Ghi chú
1 ổ 51 46,8
2 ổ 40 36,7
3 ổ 15 13,7
> 3 ổ 3 2,8
Cộng 109 100
22
4.2.2.3. Các thể máu tụ nội sọ phối hợp:
Bảng 4.7. Các thể máu tụ phối hợp :
BN
TTPH n %
NMC + DMC 5 11,1
NMC + DN 6 13,3
NMC + MTTN 8 17,8
DMC + MTTN 8 17,8
DMC + DN 3 6,7
CMMM + tụ máu khác. 14 31,1
Phối hợp khác 1 2,2
Cộng 45 100
4.2.2.4. Thể tích máu tụ/ BN:
Bảng 4.8. Thể tích máu tụ / BN:
( số BN có máu tụ nội sọ= 108).
BN
Thể tích máu
tụ ( ml)
n %
< 10 38 35,2

37 24,7
Tràn máu não thất 01 0,7
4.2.2.7. Mức độ choán chỗ của máu tụ nội sọ:
Bảng 4.11. Độ di lệch đường giữa ở BN có máu tụ nội sọ.
n= 150
BN
Độ di lệch
n %
Không di lệch 105 70,0
Độ I 10 6,7
24
Độ II 20 13,3
Độ III 15 10,0
Cộng 150 100
Độ di lệch đường giữa trung bình : 8,8 mm với n= 45 ( độ I + độ II + độ III).
4.2.3 . Các tổn thương liên quan đến nguyên nhân CTSN:
Bảng 4.1. So sánh các tổn thương liên quan đến nguyên nhân CTSN
TT
NMC

DMC MTTN DN TT khác TT xương
TNGT
TNLĐ
TNSH
N.N khác
Tổng
Chương 4
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua các bảng tổng kết kết quả đã nêu ở trên, chúng tôi có một số đánh giá bàn
luận: