ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH
TRONG GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY TRẺ EM

Phan Đức Minh Mẫn, Phạm Kim Thiên Long, Võ Chiêu Tài
(1)TÓM TẮT
Khảo sát các biến chứng tổn thương thần kinh kèm theo trong gãy kín trên hai lồi cầu
ở trẻ em trong thời gian từ 2001 – 2003, chúng tôi ghi nhận có 116 trường hợp (tỷ lệ 9,54%)
với độ tuổi từ 2 – 15 tuổi. Trong đó thần kinh quay chiếm nhiều nhất 37,06%; thần kinh giữa
(chủ yếu là thần kinh gian cốt trước) 34,48% và thần kinh trụ 28,45%. Hầu hết các biến chứng
liệt trụ là do tai biến điều trò xuyên kim cột trụ (30/33), xảy ra chủ yếu ở những phẫu thuật
viên chưa kinh nghiệm. Chỉ có 37/79 trường hợp là có mổ thám sát, chủ yếu là thần kinh quay
(19/37). Kết quả dù có hay không mổ thám sát thần kinh, tất cả các biến chứng thần kinh đều
tự phục hồi hoàn toàn. Trong đó, chỉ có thần kinh trụ phục hồi chậm nhất.

SUMMARY

Phan Duc Minh Man, Pham Kim Thien Long, Vo Chieu Tai

Studying the incidence of neurologic deficit with supracondylar fractures aged from 2
years to 15 years in our hospital between Dec. 2000 and Dec. 2003. We identified 116 cases
injured nerves in 115 patients in which the radial nerve appeared to be the most commonly
injured (37,06%), the median nerve ( including the AIN mostly) (34,48%) and the ulnar nerve
(28,45%) that was injuried by direct trauma from the medial pin (30/33). Nerve recovery
occured to all of them whether they were treated by exploring or not. However, the
spontaneous recovery of ulnar nerve function generally appeared at long last.

MỤC TIÊU
Trong gãy trên hai lồi cầu cánh tay ở trẻ em, biến chứng tổn thương thần kinh đôi lúc

với kinh nghiệm thực tế, khuynh hướng mổ thám sát thần kinh ít được sử dụng cho những
trường hợp gãy kín, nếu như tình trạng gãy có khả năng nắn kín được và khi đó người ta chỉ
theo dõi khả năng phục hồi vận động và cảm giác của các thần kinh này
1
. Đa số sẽ phục hồi
sau 3 tháng, chỉ khi nào thần kinh không còn phục hồi sau 5 tháng khi đó sẽ có chỉ đònh mổ
thám sát
1, 2, 3
.

TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn phương pháp nghiên cứu là khảo sát cho các bệnh án gãy trên hai lồi
cầu mà có ghi nhận tổn thương thần kinh kèm theo. Thời điểm nghiên cứu là từ 2001 đến hết
năm 2003, khi mà đội ngũ chúng tôi đã thật sự có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán và theo
dõi các tổn thương thần kinh cũng như đã thực hiện các khuynh hướng mới trong điều trò đối
với tổn thương này kết hợp với nắn thầm xuyên kim kín dưới màn tăng sáng, trong đó một số
ca tổn thương thần kinh được xử trí bảo tồn và theo dõi song hành một số ca được xử trí theo
quan điểm cũ là mổ thám sát và kết hợp xương mở ổ gãy.
Thời điểm đánh giá thần kinh được ghi nhận chủ yếu trước và sau khi xử trí cũng như
theo dõi phục hồi bởi các bác só chỉnh hình nhi. Có những trường hợp không được ghi nhận từ
trước khi xử trí mà chỉ phát hiện tại khoa sau khi đã mổ hoặc nắn xuyên kim, nhưng dựa vào
chẩn đoán, X-quang và kỹ thuật điều trò chúng tôi suy luận được mức độ tổn thương thần kinh
thuộc nhóm do bản thân tổn thương gãy xương gây ra hay do phẫu thuật viên gây nên. Đối với
thần kinh giữa, thường được mổ thám sát thần kinh khi có chèn ép động mạch, đối với những
trường hợp tổn thương đơn thuần thần kinh gian cốt trước, chúng tôi thường theo dõi mà không
cần mổ thám sát. Đối với thần kinh quay, chúng tôi có hai chủ trương, tuỳ quan điểm phẫu
thuật viên, nếu mở ổ gãy và tiến hành kết hợp xương chúng tôi sẽ thực hiện mổ thám sát thần
kinh để gỡ dính, ghi nhận xét tổn thương và có thể làm phẫu thuật bóc tách màng ngoài thần
kinh, chờ phục hồi; nếu nắn kín và xuyên kim qua màn tăng sáng, chúng tôi tiến hành kéo nắn
dọc trục trước và kiểm tra dưới màn tăng sáng trước khi nắn di lệch trước sau, sau đó theo dõi

TK Quay TK. GCT/ TK giữa TK Trụ
TS tổn thương
TK
2001 (364) 11 7/9 13 33 (9,34%)
2002 (253) 10 11/11 3 24 (9,48%)
2003 (599) 22 15/20 17 59 (9,68%)
TS (1216) 43 33/40 33 116 (9,54%)
Tỉ lệ ca TK 37,06% 28,45/34,48% 28,45% 100%
(TK: thần kinh, GCT: gian cốt trước, TKG: thần kinh giữa).

Đánh giá về tỉ lệ biến chứng thần kinh, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ chung là 9,54%, tỉ lệ
này có khuynh hướng ngày càng tăng, trong đó tỉ lệ liệt trụ do tai biến trong xuyên kim cũng
gia tăng trở lại khá nhiều, số liệu được tính từ bảng 1 như sau: năm 2001 = 13/33 (39,39%),
năm 2002 = 3/24 (12,5%) và năm 2003 = 17/59 (28,81%). Trong những trường hợp liệt trụ
này, tai biến chủ yếu do điều trò là chính vì khi xuyên kim chéo và đinh xuyên bên trong sẽ
dễ va chạm thần kinh trụ, tỉ lệ tổn thương do tai biến điều trò này của chúng tôi là (31/33=
93,93%) trong các trường hợp ghi nhận liệt trụ. Tuy nhiên, tỉ lệ bò tổn thương giữa các thần
kinh thì nhiều nhất lại chính là thần kinh quay (37,06%) và thần kinh giữa mà chủ yếu là tổn
thương thần kinh gian cốt trước (28,45/34,48%), và sau cùng là thần kinh trụ (28,45%).
Có 37 thần kinh được mổ thám sát (chủ yếu thần kinh giữa và quay) thường được kết
hợp thực hiện khi kết hợp xương mở ổ gãy, riêng đối với liệt trụ, trong đó có 5 thần kinh trụ
được ghi nhận liệt do mổ vì khi bóc tách thần kinh trụ trong đường mổ đi vào lối sau đã gây
liệt tạm thời thần kinh này và chỉ có 1 ca tổn thương thần kinh trụ được mổ thám sát thực sự
vì có nghi ngờ kim xuyên qua thần kinh (bảng 2).
Có 79 thần kinh còn lại được theo dõi chờ đợi phục hồi tự nhiên vì ổ gãy được nắn dưới
màn tăng sáng và xuyên kim qua da (chủ yếu cho các tổn thương thần kinh gian cốt trước, một
số thần kinh quay do chính tác giả thực hiện và các thần kinh trụ do tai biến xuyên kim vào
cột trong xương cánh tay và thường được rút sớm tại khoa khi được phát hiện) (bảng 3).
Bảng 2
: Các hình thức xử trí và mức độ tổn thương liên quan với các TK tổn

không phục hồi sau 5 tháng hoặc cần chuyển gân thay thế và những trường hợp do các bác só
khác ghi nhận không thấy yêu cầu phải mổ thám sát trừ 1 trường hợp liệt trụ do sợ kim xuyên
qua thần kinh nên phải thực hiện kỹ thuật này nhưng ghi nhận không có bò đứt thần kinh.

BÀN LUẬN
Tỉ lệ biến chứng thần kinh trong gãy trên hai lồi cầu (9,54%), tỉ lệ này tương đương với
các nghiên cứu gần đây của các tác giả như KE Cramer, JP Dormans, JJ Mc Graw và tỉ lệ
chung cho các nghiên cứu khác cũng từ 10 – 20%
1
. Tuy nhiên, các báo cáo này lại có tỉ lệ tổn
thương thần kinh gian cốt trước gặp nhiều hơn so với chúng tôi có tỉ lệ thần kinh quay hơi cao
hơn đối với các thần kinh khác và tỉ lệ tổn thương thần kinh trụ do tai biến điều trò thấp hơn
chúng tôi rất nhiều (theo y văn khoảng 1% - 5%) trong khi đó tỉ lệ này của chúng tôi là: năm
2001 = 13/33 (39,39%), năm 2002 = 3/24 (12,5%) và năm 2003 = 17/59 (28,81%), trong luận
văn nghiên cứu của BS Phan Quang Trí tỉ lệ này là 12%
4
. Tỉ lệ này nói lên yếu tố kỹ thuật
điều trò tại bệnh viện chưa ổn đònh, và điều đáng quan tâm là tỉ lệ này có khuynh hướng tăng
lên trở lại gần đây. Ngoài thần kinh trụ, tổn thương thần kinh do tai biến điều trò còn có thể
xảy ra cho thần kinh quay
1
, tuy vậy tỉ lệ này rất ít < 1%, còn trong nhóm nghiên cứu chúng
tôi lại không thấy có tình huống này. Một vấn đề đặt ra tại sao các gãy trên hai lồi cầu được
thực hiện tại BV. CTCH lại có tỉ lệ liệt trụ cao hơn so với y văn, điều này được giải thích do
kỹ thuật xuyên kim chéo được thực hiện bởi nhiều phẫu thuật viên của nhiều khoa khác nhau
với nhiều trình độ và kinh nghiệm khác nhau, và tai biến này thường gặp ở các phẫu thuật
viên không chuyên về chỉnh hình nhi. Đây cũng là điều mà chúng tôi muốn lưu ý cùng đồng
nghiệp nếu muốn xuyên kim thầm theo kỹ thuật chéo, cần phải thay đổi tư thế không để gập
khuỷu quá mức khi xuyên kim trụ trong.
Sau khi tổng kết qua các trường hợp liệt trụ và phân tích nguyên nhân kết hợp với các

nếu như nắn gãy xương thuận lợi và có kết quả hoàn toàn khả quan
1, 2, 3
, cũng như quan sát
thực tế chúng tôi ghi nhận rằng các thần kinh mổ thám sát hoàn toàn không bò đứt rời mà
thường chỉ dập do đầu gãy trên chèn vào thần kinh. Tình trạng này có thể nặng hơn nếu như
đã có điều trò đông y hoặc bẻ nắn không đúng cơ chế. Từ thực tế này và từ các y văn có được
chúng tôi mạnh dạn áp dụng có chọn lọc cho những trường hợp nếu nắn dễ dàng và có kiểm
tra dưới màn tăng sáng cho các trường hợp gãy có kèm tổn thương thần kinh quay, với kết quả
24/43 ca liệt thần kinh quay mà không cần mổ thám sát và 28/40 ca tổn thương thần kinh gian
cốt trước hoặc tổn thương thần kinh giữa kèm với chèn ép động mạch mà có thể nắn và có
mạch trở lại sau đó nên không cần mổ thám sát thần kinh. Kết quả theo dõi lâu dài của các
trường hợp này hoàn toàn phục hồi mà không phải thám sát thần kinh sau đó hoặc phải
chuyển cơ thay thế. Từ những số liệu thực tế này và từ những y văn gần đây, chúng tôi đề
nghò nên mạnh dạn nắn thử các trường hợp liệt quay, hoặc có chén ép mạch máu, nếu như nắn
thử thuận lợi hoặc có mạch cổ tay trở lại tốt, chúng ta mạnh dạn không cần thám sát thần kinh
thêm và chỉ cần bảo tồn vớiø xuyên thầm kim qua da là phù hợp nhất.
Riêng đối với liệt thần kinh quay, sau một thời gian thực hiện nắn thầm dưới màn tăng
sáng và không thám sát thần kinh, tất cả đều phục hồi hoàn toàn và chúng tôi chưa có trường
hợp nào phải mổ thám sát về sau. Điều này giúp chúng tôi mạnh dạn lọai bỏ quan điểm cần
phải mổ thám sát cho các trường hợp gãy trên hai lồi cầu có biến chứng thần kinh quay để
tránh nguy cơ làm tổn thương thêm thần kinh. Tuy nhiên vấn đề đặt ra ở đây là nên chọn
trường hợp nào để thực hiện an tòan. Theo y văn, nếu là gãy hở cần phải mổ thám sát thần
kinh, nếu gãy kín mà có thể nắn thuận lợi nên thử nắn trước, nếu nắn thuận lợi, chúng ta
không cần thám sát thần kinh
3
. Một vấn đề cần cân nhắc thêm là có lo sợ làm nặng tổn
thương thần kinh quay khi nắn thầm mà chúng ta không rõ vò trí và mức độ dính của thần kinh
với ổ gãy có thể sẽ gây nên cứa đứt thần kinh trong lúc nắn. Đối với bản thân tác giả đã tham
gia mổ thám sát nhiều trường hợp, chúng tôi ghi nhận hầu hết nếu mổ bằng lối trước ngoài
chúng ta luôn luôn sẽ dễ dàng gở dính thần kinh khỏi ổ gãy khi kéo dọc trục, chúng tôi chưa

3
. Riêng chúng tôi nhận thấy hầu
như thời gian phục hồi thần kinh có vẻ liên quan đến mức độ lực chấn thương và mức độ di
lệch xa của ổ gãy trên X-quang mà thôi. Bởi vì trong thực tế có những trường hợp phục hồi rất
sớm thần kinh gian cốt trước và thần kinh quay chỉ trong vòng dưới một tháng sau khi gãy dù
chỉ xử trí nắn kín và xuyên kim thầm mà không cần mổ thám sát để tách bao ngòai thần kinh.

KẾT LUẬN
Biến chứng thần kinh là một tổn thương có thể gặp trong gãy kín trên hai lồi cầu ở trẻ
em. Nhưng hầu hết là tự phục hồi và không cần mổ thám sát nếu không phải là gãy hở hoặc
gãy mà nắn khó khăn. Để hạn chế tai biến tổn thương thần kinh trụ trong kỹ thuật xuyên kim
chéo, cần phải tôn trọng các yếu tố kỹ thuật nắn kín dưới màn tăng sáng, nhất là không để gập
khuỷu quá mức khi xuyên trụ trong và lưu ý các yêu cầu an toàn khi xuyên kim chéo để tránh
biến chứng thần kinh xảy ra hoặc làm nặng thêm do điều trò, nhất là thần kinh trụ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kasser J.R., Beaty J.H.: Supracondylar Fractures of the distal Humerus. In Rockwood
and Wilkins’ s Fractrues in children, edited by Beaty J.H, Kasser J.R. 5
th
edition,
pp 577 – 616. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
2. Wilkins, K.E.: Fractures and Dislocations of the Elbow Region. In Fractrues in children,
edited by C.A. Rockwood, Jr., K.E. Wilkins, and R.E. King. Vol. 3, pp 669 – 749.
Philadelphia.Lippincott – Raven, 1996.
3. Culp R.W., Osterman A.L., Davidson R.S., et al: Neurological complications associated
with supracondylar fractures of the humerus in children. J. Bone Joint Surg [Am] 1990;
72: pp 1211 – 1214.