ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản được xếp vào những bệnh phổi mạn tính hay gặp nhất và
cũng là một trong những cấp cứu thông thường nhất, ảnh hưởng lớn đến sức
khỏe và khả năng lao động của người bệnh. Theo số liệu của tổ chức phòng
chống hen toàn cầu (Global Initiative For Asthma-GINA), tỷ lệ hen phế quản
trung bình chiếm 6-8% ở người lớn, 10-12% ở trẻ dưới 15 tuổi.Ước tính trên
thế giới có hơn 300 triệu người bị hen và dự đoán tới 2025 con số này sẽ là
400 triệu người[15].Những hiểu biết hiện nay về hen phế quản đã vượt rất xa
so với những mô tả ban đầu của Hypocrate từ hơn 2000 năm trước. Tiến bộ
của khoa học kỹ thuật trong y học đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh
nguyên, bệnh sinh của HPQ. Nhiều phương pháp chuẩn đoán và điều trị hiệu
quả đang được áp dụng. Đặc biệt sự ra đời của glucocorticoid đã góp phần
tích cực trong phòng và điều trị bệnh HPQ, mặt khác glucocorticoid là một
trong những nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ.
Ở Việt Nam những năm qua, việc sử dụng thuốc điều trị HPQ (đặc biệt
là GC) trong điều trị ngày càng nhiều với những chế phẩm và liều lượng khác
nhau. Nhưng việc sử dụng thuốc chưa được quản lý chặt chẽ cùng với
những hiểu biết của người dân về thuốc điều trị HPQ (đặc biệt GC) chưa đầy
đủ dẫn tới những tai biến do dùng thuốc glucocorticoid ngày càng tăng, ảnh
hưởng lâu dài tới sự phát triển thể chất và tinh thần người bệnh.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu một số tai biến của
thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại Trung tâm Dị
ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai” từ năm 2011-2012 nhằm 2 mục đích sau:
1. Tìm hiểu việc sử dụng thuốc điều trị HPQ trên bệnh nhân hen phế quản
2. Mô tả một số tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị HPQ (đặc
biệt là GC)trên bệnh nhân HPQ
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ HEN PHẾ QUẢN
1.1.1 Định nghĩa hen phế quản [18]

Triệu
chứng
ban ngày
Triệu
chứng ban
đêm
Mức độ cơn hen
ảnh hưởng tới
hoạt động
Lưu lượng
đỉnh (PEF)
Giao động
PEF
I
Nhẹ,ngắt
quãng
< 1lần/tuần
≤ 2
lần/tháng
Không giới hạn
hoạt động thể
lực
>80% ≤ 20%
II
Nhẹ,dai
dẳng
> 1lần/tuần
>2 lần/tháng
Có thể ảnh
hưởng hoạt động

− Dùng thuốc ít nhất mà vẫn kiểm soát được HPQ với tác dụng phụ ít
nhất hoặc không có.
∗ Các loại thuốc được sử dụng phối hợp với nhau để điều trị theo từng
mức độ nặng nhẹ của HPQ.
1.1.6 Các thuốc điều trị hen [1,2,13,14,16,17,18]
1.1.6.1 Thuốc giãn phế quản
∗ Nhóm cường B2
 Thuốc có tác dụng giãn phế quản nhanh và mạnh thông qua cơ chế
kích thích receptor ở cơ trơn đường hô hấp gây hoạt hóa
enzym adenylcyclase làm tăng tổng hợp AMPv, làm ổn định màng tế
bào mastocyte, giảm tổng hợp và giải phóng các chất trung gian hóa
học gây co phế quản, Phân loại:2 loại
 Phân loại
4
− Loại có tác dụng ngắn (short acting β2 agoinst:SABA )
salbutamol,terbutalin… chủ yếu dùng cắt cơn hen;Dùng dưới dạng
hít,tác dụng sau 2-3 phút,kéo dài 3-5 giờ
− Loại có tác dụng dài (long acting β2 agoinst:LABA ):
salmeterol,formoterol… gắn vào receptor β2 mạnh hơn salbutamol,tác
dụng kéo dài khoảng 12 giờ,dùng phối hợp với corticoid để dự phòng
dài hạn và kiểm soát cơn hen
 Tác dụng không mong muốn:
− Thường gặp:đánh trống ngực,nhịp tim nhanh,run nhẹ(đặc biệt ở đầu
ngón tay)
− Hiếm gặp:nhức đầu,mất ngủ,giãn mạch ngoại biên,loạn nhịp tim,hạ kali
máu,tăng glucose và acid béo tự do trong máu,phản ứng quá mẫn.Dùng
đường khí dung có thể gây co thắt phế quản
− Dùng nhiều có hiện tượng quen thuốc nhanh do số lượng receptor β2
của phế quản giảm dần,bệnh nhân có xu hướng phải tăng liều.
 Thận trọng :cường tuyến giáp,bệnh tim mạch,tăng huyết áp,loạn nhịp

1.1.6.5 Các biện pháp phối hợp
O
2
, nước điện giải, thuốc long đờm, hỗ trợ hô hấp…
Các nhóm thuốc trên sẽ được áp dụng và phối hợp khác nhau tùy phân
độ hen, tình trạng bệnh nhân cụ thể.
6
1.2 THUỐC GC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ HPQ
[2,19,20,21,22,23,24,25,26]
GC là hormone vỏ thượng thận có vai trò quan trọng duy trì năng lượng
và duy trì huyết áp. Sự thiếu GC sẽ dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng như
suy nhược, hạ đường huyết, sốc và có thể tử vong nếu không điều trị tích cực.
Người ta dựa vào công thức của hydrocortisol – một chất GC thiên nhiên
do vỏ thượng thận bài tiết để sản xuất rất nhiều GC tổng hợp dùng cho mục
đích kháng viêm và các bệnh và các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch, đưa
GC lên hàng thuốc được sử dụng nhiều nhất thế giới.
1.2.1 Dược động học
1.2.1.1 Hấp thu
GC được hấp thu qua các đường: Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc
thấm qua da
1.2.1.2 Phân bố
Thuốc được phân phối toàn thể. Tuy nhiên mức độ thay đổi tùy thuộc
theo đường dùng và độ hòa tan của sản phẩm.
Thuốc gắn có hồi phục vào protein huyết tương. Có 2 loại protein là
CBG hoặc transcortin, một phần gắn lỏng lẻo vào albumin, chỉ 6% ở dạng tự
do được mô đích thu nhận và có tác dụng sinh học, phần cortisol kết hợp là
nguồn cung cấp cortisol tự do cho nhu cầu sử dụng.
Các GC có thể cạnh tranh lẫn nhau để liên kết với transcortin hoặc CBG,
những dẫn xuất GC tổng hợp liên kết yếu hơn cortisol và thường gắn vào
albumin.

dexamethason
1.2.2.4 Phân loại theo đường dùng thuốc
− Đường uống: dạng viên
− Đường tiêm: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp
− Đường dùng tại chỗ: khí dung, bôi ngoài da, thụt hậu môn
8
1.2.2.5 Phân loại theo thời gian bán thải
− Loại tác dụng ngắn (12 giờ): cortison, hydrocortisone
− Loại tác dụng trung bình(18-36 giờ): prednisone, prednisolone,
methylprednisolone
− Loại tác dụng dài (36-48 giờ): dexamethasone, betametahson
− Loại tác dụng chậm : triamcinolon
9
So sánh một số loại GC thường dùng trong lâm sàng
Corticosterold
Liều lượng
tương đương
Tác dụng GC
Tác dụng GC
ức chế tuyến yên
Tăng cân
Teo cơ
Tăng huyết áp
Xuất huyết dưới da
Mụn trứng cá
Tác dụng phụ lên
dạ dày ruột
Mặt tròn
(triệu chứng cushing)
Tác dụng phụ

10
Dựa vào bảng so sánh trên ta thấy methylprednisolon là thuốc an toàn
nhất hiện nay trên lâm sàng chủ yếu sử dụng thuốc này.
Methylprednisolon được chuyển hóa chủ yếu ở gan, dạng không hoạt động
được bài xuất qua thận. Một lượng không đáng kể được bài xuất qua mật.
Thời gian bán thải >3,5h ở huyết tương và từ 18-36h ở mô, ức chế tuyến
thượng thận từ 1,25 – 1,5 ngày
1.2.3 Tác dụng của GC đối với cơ thể
1.2.3.1 Tác dụng sinh lý
∗ Chuyển hóa protid
Giảm chuyển acid amin vào tế bào và tăng dị hóa protid. Hậu quả là
teo cơ, giảm khung protein của xương gây mềm xương.
∗ Chuyển hóa lipid
Thuốc gây rối loạn phân bố lipid trong cơ thể, tập trung nhiều ở nửa
thân trên như mặt, cổ, vai, bụng, gốc chi
∗ Chuyển hóa glucid
GC thúc đẩy tạo glucose từ protid, tăng tạo glycogen ở gan làm tăng
glucose máu, ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon. Vì thế
có xu hướng gây ra và làm tăng thêm bệnh đái tháo đường.
∗ Chuyển hóa phosphor – calci
Thuốc nhóm này làm giảm hấp thu calci ở ruột do đối kháng với
vitamin D và tăng thải calci qua thận. Do đó calci máu giảm gây tăng tiết
PTH, calci sẽ được kéo từ xương ra gây tiêu xương.
Thuốc còn làm giảm hấp thu phospho ở ống thận
∗ Chuyển hóa nước và điện giải
11
Thuốc có một số tác dụng giống aldosterone nhưng kém về mức độ:
− Tăng tái hấp thu Na
+
ở ống lượn xa, kèm theo nước nên có thể gây phù và

12
Có 3 loại tác dụng của GC được dùng trong điều trị là chống viêm,
chống dị ứng, và ức chế miễn dịch. Các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng
độ thuốc trong máu cao hơn nồng độ sinh lý. Đó là nguyên nhân dẫn đến các
tai biến trong điều trị.
∗ Tác dụng chống viêm
GC làm ổn định màng lysosome do đó làm hạn chế các men phân giải
protein và các chất hóa học gây ra hiện tượng viêm như histamine, bradykinin….
GC ức chế phospholipase A
2
, tác dụng này là gián tiếp vì GC làm tăng
sự tổng hợp của lipocortin, do đó dẫn tới ức chế sự hình thành acid
arachidonic làm tăng tổng hợp cả protagladin và leucotrien.
Ngoài ra tác dụng chống viêm của GC còn là kết quả của một loạt các
tác dụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng di chuyển và tập trung
của bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng
của enzyme tiêu thể (collagenase, alastase), các tác dụng đó xuất hiện nhanh,
không bền vững. Do đó thuốc có tác dụng nhanh nhưng dễ tái phát khi ngừng
sử dụng thuốc.
∗ Tác dụng ức chế miễn dịch
GC ảnh hưởng chủ yếu lên miễn dịch tế bào ít ảnh hưởng đén miễn dịch
thể dịch thông qua cơ chế: ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm
sản xuất interleukin 1 và 2, giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T
(T8) và NK, ngoài ra còn ức chế sản xuất TNF và cả interferon.
Tác dụng ức chế miễn dịch thể hiện khi dùng liều cao (1-2mg/kg
prednisolone hay tương đương). Mặt trái của tác dụng này là làm giảm sức đề
kháng của cơ thể, là tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm nấm
∗ Tác dụng chống dị ứng
13
Bằng cách ức chế phospholipase C, GC phong tỏa sự giải phóng các chất

− Ghép tạng
1.2.5 Tác dụng không mong muốn của GC
1.2.5.1 Tác dụng trên sự tăng trưởng của trẻ em
Ở mức sinh lý, hydrocortisone kích thích tiết hormon tăng trưởng
nhưng lại ức chế khi dùng liều cao. Tác dụng gây chậm lớn ở trẻ em là hậu
quả của sự giảm mức hormon tăng trưởng kết hợp sự ức chế tạo xương và
giảm hoạt động của hormon tuyến giáp, ở tuổi dậy thì, sự ức chế hoạt động
của hormon sinh dục cũng là nguyên nhân gây chậm lớn và rối loạn sinh dục.
1.2.5.2 Gãy xương
Có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương không do chấn thương
do dùng GC liều cao kéo dài. Cơ chế gây xốp xương là do GC tăng cường sự
hủy xương nhưng lại ức chế quá trình tiêu xương, do đó ngăn cản sự đổi mới
của mô xương và làm tăng quá trình tiêu xương. Tác dụng này đối lập với
hormone sinh dục, calcitonin và fluor. Tác dụng này cộng thêm với việc ngăn
cản hấp thu calci từ ruột và tăng thải calci qua nước tiểu làm xương xốp
nhanh hơn đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh và người cao tuổi.
1.2.5.3 Loét dạ dày tá tràng
15
Tỷ lệ gây tai biến đường tiêu hóa tuy không nhiều (khoảng 1,5-2%)
nhưng nếu gặp thường rất nặng thậm chí có thể gây thủng dạ dày hoặc tử
vong. Các tai biến loại này thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi và tai biến ở dạ
dày nhiều hơn ở ruột.
Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa (tiêm,
viên đặt)
Trong các loại GC thì methylprednisolone là thuốc ít ảnh hưởng lên
đường tiêu hóa nhất.
1.2.5.4 Sự thừa GC và hội chứng giả cushing
Do tác dụng giống corticoid, bệnh nhân có biểu hình của hội chứng
cushing: tăng cân, rối loạn phân bố mỡ (tập trung ở nửa thân trên gây hình
ảnh 4 que tăm cắm vào củ khoai), thay đổi ở da (da mỏng do teo lớp mỡ dưới

đột ngột.
Sự gia tăng các chất có tác dụng giống GC sẽ ức chế ACTH của tuyến
yên và đưa đến suy thượng thận nội sinh.
Vấn đề đặt ra là sau khi dừng thuốc bao lâu thì thượng thận hồi phục:
tuyến thượng thận chỉ trở về bình thường sau vài ba tháng, thậm chí một năm
kể từ khi ngừng thuốc, do đó những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài phải được
giám sát chặt chẽ không chỉ trong thời gian điều trị mà cả trong một năm kể
từ khi dùng thuốc. Trong suốt thời gian đó không thể tiên đoán được đáp ứng
của thượng thận khi có stress nên cần phải đánh giá dự trữ thượng thận và nếu
xảy ra bất thường (ví dụ: chấn thương nặng, phẫu thuật…) thì việc dùng GC
lại là bắt buộc để tránh suy thượng thận cấp.
17
Để dánh giá dự trữ thượng thận ta có thể sử dụng test ACTH, test hạ
đường huyết bằng insulin, test metyrapone.
Sau khi điều trị dài ngày bắt buộc phải dừng thuốc từ từ. Thời gian
giảm liều tùy thuộc vào liều dùng và dộ dài của đợt điều trị. Khi sử dụng các
GC có t
1/2
dài (thí dụ desamethason) hoặc phế phẩm tác dụng kéo dài
(triamcinolone acetonid = K –cort), phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ. Quy tắc
giảm dần liều cũng được áp dụng cả với các chế phẩm bôi ngoài da vì nếu sau
một thời gian bôi thuốc kéo dài, đặc biệt với các chế phẩm giải phóng chậm
như fluorcinolon acetonid (flucinar), lượng thuốc ngấm vào vòng tuần hoàn
cũng gây ức chế HPA như khi dùng toàn thân vì khả năng ngấm của GC qua
da và niêm mạc rất lớn.
Cũng vì lý do này khi sử dụng cho trẻ em nên chọn loại có t
1/2
ngắn
hoặc trung bình và tránh bang ép để giảm khả năng thấm qua da.
1.2.5.6 Tác dụng phụ do dùng GC tại chỗ

− Hồi cứu 306 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân HPQ từ 2011 – T8/2012
− Tiến cứu trên 62 bệnh nhân HPQ từ T9/2012-T12/2012
− Thông tin thu thập:
+ Tiền sử
+ Bệnh sử
+ Biểu hiện lâm sàng
+ Biểu hiện cận lâm sàng
+ Các thuốc điều trị HPQ
2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ : phương pháp thống kê y học
20
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. TÌM HIỂU VIỆC SỬ DỤNG GC Ở BỆNH NHÂN HPQ ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI TT DƯ – MDLS BVBM
3.1.1 Đặc điểm người bệnh
Hen phế quản là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi xong khả năng phát
sinh cơn hen lại tùy thuộc vào cơ địa từng người dưới ảnh hưởng của nhiều
yếu tố. Tổng kết 368 bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại TT DƯ – MDLS
BVBM chúng tôi có kết quả thể hiện trong bảng 1.
Bảng 1: phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới
STT Lứa tuổi
Nam Nữ Tổng số
Số lượng % Số lượng % Số lượng %
1 <20 14 3,8 13 3,6 27 7,4
2 21 – 30 19 5,0 39 10,7 58 15,7
3 31 – 40 33 9,0 31 8,5 64 17,5
4 41 – 50 37 10,0 42 11,2 79 21,2
5 51 – 60 44 12,1 36 9,8 80 21,9
6 >61 41 11,2 19 5,1 60 13,3
7 Tổng 188 51,1 180 48,9 368 100

Thuốc giảm tác dụng phụ 250 67,9
Ta thấy GC được sử dụng với tỷ lệ rất cao 98,9%. Thuốc giãn phế quản
nhóm kích thích β
2
chiếm 95,1% và nhóm xanthin 49,7%. Kháng sinh cũng
được dùng nhiều (60,5%)
3.1.2.2 Sử dụng GC trong điều trị HPQ
23
GC được sử dụng trong đa số các bệnh án chiếm 98.9%.Nguyên nhân
chủ yếu của HPQ là do viêm các đường hô hấp,vì vậy cơ sở của điều trị là
liệu pháp chống viêm,mặc dù phải đến 4-6h sau GC mới có tác dụng nhưng
vai trò của chúng trong điều trị cơn HPQ cấp rất quan trọng.Bằng các nghiên
cứu trong thực nghiệm người ta đã thấy GC có tác dụng kép trong cơn hen
cấp.GC có tác dụng sớm làm tăng nhạy cảm của các β-adrenergic trên thụ thể
β2 và có tác dụng muộn chống viêm đường hô hấp
Kết quả được trình bày ở bảng dưới đây là số lượng và tỷ lệ % giữa số
bệnh nhân dùng GC và tổng số bệnh án
Bảng 3: Các GC dùng trong điều trị HPQ
Đường dùng Tên thuốc Biệt dược Số bệnh án
Tỷ lệ
(%)
Tiêm ethylprednisolon Solumedrol 344 93.5
Uống Metylprednisolon Medrol 55 14.9
Khí dung Beclomethasone Pulmicort 262 71.2
Các loại GC được sử dụng trong trung tâm không nhiều. Ba loại GC
được sử dụng là methylprednisolon tiêm (93,5%), methylprednisolon uống
(Medrol) (14.9%), Pulmicort (84.2%)
∗ Thời gian và liều lượng GC dùng tại bệnh viện
24
Kết quả trình bày ở bảng 4 là số lượng và tỷ lệ % giữa số bệnh nhân có liều