BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN ĐA U TUỶ XƯƠNG BẰNG
PHÁC ĐỒ MPT TẠI KHOA HUYẾT HỌC
TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chủ nhiệm đề tài : Vũ Minh Phương
Đơn vị thực hiện : Khoa Huyết học- truyền máu
HÀ NỘI – 2011
1
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN ĐA U TUỶ XƯƠNG BẰNG
PHÁC ĐỒ MPT TẠI KHOA HUYẾT HỌC
TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những người thực hiện :Vũ Minh Phương
Hàn Viết Trung
Phạm Quang Vinh
Nguyễn Thị Lan
Đơn vị thực hiện :Khoa Huyết học- truyền máu
HÀ NỘI – 2011
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tuỷ xương là một bệnh lý tạo máu ác tính, đặc trưng bởi sự tăng
sinh các tương bào ác tính dẫn tới tăng sản xuất các paraprotein trong máu và
nước tiểu gây tổn thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở người có tuổi

hai chuỗi nặng và hai chuỗi nhẹ. Kháng thể là globulin miễn dịch, ký hiệu Ig.
Người ta thấy có 5 loại globulin miễn dịch là IgM, IgA, IgE, IgG, IgD. Mỗi
loại có chuỗi nặng khác nhau, có hai loại chuỗi nhẹ chung cho các loại
globulin là chuỗi nhẹ λ (lambda) và chuỗi nhẹ κ (kappa).
Đa u tuỷ xương là bệnh lý do tế bào lympho B bất thường tạo ra một
khối lượng lớn tế bào tương bào. Thông thường các tương bào ác tính này tập
trung và tăng sinh ở tuỷ xương, đồng thời tiết ra một loại globulin miễn dịch
đơn dòng (Monoclonal immunoglobulin).
Trong bệnh đa u tuỷ xương các tương bào ác tính có thể tiết ra globulin
miễn dịch đầy đủ, cũng có thể chỉ tăng tiết một loại chuỗi nhẹ gọi là bệnh
chuỗi nhẹ, hay vừa tiết thừa một loại Ig và một chuỗi nhẹ. Do đó người ta có
thể chia ra là đa u tuỷ xương IgG, IgA, IgM hay đa u tuỷ xương chuỗi nhẹ.
1.1.3. Triệu chứng đa u tuỷ xương:
Biểu hiện lâm sàng của đa u tủy xương có thể từ không có triệu chứng
cho đến những trường hợp nặng có nguy cơ tử vong. Sự xâm lấn tương bào
làm phá huỷ cấu trúc xương dẫn đến đau xương là một triệu chứng thấy rõ
4
nhất. Có thể có gẫy xương. Tổn thương xương thường ở dạng tiêu xương
(biểu hiện xơ xương chỉ chiếm khoảng 2%).
Bệnh thường có thiếu máu thường do bất thường trong sử dụng sắt, do
nồng độ erythropoetin huyết thanh thấp, do giảm đáp ứng với erythropoetin,
do tan máu hoặc do xâm lấn tuỷ xương.
Bệnh nhân có thể dễ nhiễm trùng do bị ức chế miễn dịch. Sự suy giảm
miễn dịch do sự sản xuất Ig bất thường và huỷ hoại đáp ứng miễn dịch ban
đầu. Bệnh nhân thường viêm phổi hoặc đường tiết niệu.
Suy thận cũng thường gặp ở đa u tuỷ xương thường thứ phát do tình
trạng mất nước, tăng calci máu, tăng ure, do sự thâm nhiễm tương bào ở thận,
do sự lắng đọng chuỗi nhẹ và chuỗi nặng ở cầu thận.
Một số các triệu chứng khác như tổn thương thần kinh, tắc mạch, xuất
huyết, do tăng độ nhớt máu cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đa u

<2 g/dl IgA
<1g/ngày protein B-J
C.Có khuyết xương
D.Các Ig bình thường giảm: IgM<50mg/dl, IgA<100 mg/dl, IgG<600mg/dl
Chẩn đoán xác định là đa u tủy xương khi có: +1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu
chuẩn phụ
+ Hoặc có 3 tiêu chuẩn phụ
1.2.2.2. Tiêu chuẩn theo IMWG (International Myeloma Working Group) và
Mayo Clinic 2003: được sử dụng gần đây [14]
- Có tỷ lệ tương bào tuỷ xương trên 10%
- Có xuất hiện protein đơn dòng (paraprotein) trong huyết thanh và/ hoặc
trong nước tiểu (trừ trường hợp không tiết)
- Có bằng chứng huỷ hoại cơ quan khác nguyên nhân do sự rối loạn tăng
sinh tương bào: + Tăng can xi máu trên 11,5 mg/ml
+ Suy thận với creatinin trên 1,73 mmol/L
+ Thiếu máu : thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường với Hb dưới 100g/l
+ Có tổn thương xương: tổn thương ổ, hoặc gẫy xương, loãng xương
trầm trọng
6
1.2.3. Các giai đoạn bệnh: Có 2 cách chẩn đoán giai đoạn bệnh: một theo
tiêu chuẩn của Durie- Salmon, 1 theo tiêu chuẩn của ISS
Giai
đoạn
Tiêu chuẩn Durie- Salmon Tiêu chuẩn ISS
I Có tất cả các biểu hiện sau:
- Hb > 10g/dL
- Calci <12 mg/dL
- Cấu trúc xương bình thường
hoặc chỉ có u tương bào ở xương
- Các Ig ở mức:

gạn các tế bào nguồn để phục vụ cho ghép tự thân. Các phác đồ được sử dụng
thường là CDT (cyclophosphamid, dexamethasone, thalidomid) hoặc IDEX
(idarubicin, dexamethasone), hoặc DVD (liposomal doxorubicin, vincristin,
dexamethasone). Sau đó bệnh nhân được huy động các tế bào gốc bằng hoá
chất và G-CSF. Những bệnh nhân này thường được điều trị điều kiện trước
khi ghép tế bào gốc bằng melphalan liều cao có phối hợp (hoặc không phối
hợp) với tia xạ.
- Với những bệnh nhân không có chỉ định ghép tế bào gốc có thể dùng
một số phác đồ hoá trị liệu có melphalan, ví dụ phác đồ MP ( gồm melphalan
và prednisolon). Một số trung tâm áp dụng thalidomid như phác đồ MPT
(melphalan, prednisolon, thalidomid).
- Bortezomib (velcade) là một hoạt chất ức chế proteasome màng tế bào
và hoạt hoá NF- κβ được sử dụng trong các trường hợp bệnh dai dẳng, tái
phát và gần đây được sử dụng ngay trong các giai đoạn đầu của bệnh.
8
- Một số phác đồ điều trị hóa chất:
Phác đồ Tỷ lệ
đáp ứng
Thời gian sống
hy vọng
MP 48% 30 tháng
MPT 76% 24 tháng: 90%
V-MP 89% 16 tháng: 90%
M2/VBMCP 70% 30 tháng
VAD 55% 30 tháng
Z-DEX
Ghép
tế bào gốc
85% 60 tháng
- Điều trị hỗ trợ: là một phần quan trọng trong điều trị đa u tuỷ xương:

► Giảm ≥ 25-49% kích thước khối u tương bào
► Không có tiến triển các ổ tiêu xương, khuyết xương
Không lui bệnh
► Khi không có các tiêu chuẩn trên
Tình trạng ổn định
► Nếu các giá trị trong các tiêu chuẩn trên xê dịch trong khoảng 25%
trong ít nhất 3 tháng
Tiêu chuẩn tái phát
Đối với bệnh nhân đã lui bệnh hoàn toàn: chỉ cần 1 trong các tiêu chuẩn
sau
► Kết quả điện di miễn dịch cố định: có bất thường
► Tuỷ xương: ≥ 5% tương bào
► Có thêm các ổ khuyết xương mới, hoặc tăng kích thước u tương bào
► Có tăng canxi máu
Tiêu chuẩn bệnh không tiến triển
Đối với những bệnh nhân không đạt được lui bệnh hoàn toàn:
► Tăng > 25% paraprotein huyết thanh
► Tăng >25% chuỗi nhẹ nước tiểu
► Tăng >25% tương bào tuỷ xương
10
► Có ổ khuyết xương mới
► Tăng canxi máu >11,5mg/dL (hoặc 2,8mmol/L)
1.4. Điều trị đa u tủy xương bằng phác đồ MPT
Tuy hiện nay ghép tế bào gốc vẫn được coi là biện pháp điều trị tích
cực đối với những bệnh nhân đa u tuỷ xương, nhưng bệnh nhân tuổi cao
thường không có chỉ định ghép tuỷ và được sử dụng một số phác đồ thuận
tiện. Từ năm 1969 phác đồ MP (melphalan và prednisolon) được coi như một
phác đồ tương đối có hiệu quả trên những bệnh nhân đa u tuỷ xương cao tuổi,
hoặc không có chỉ định ghép tế bào gốc do những lý do khác [15]. Đến năm
1999 Barlogie và cộng sự đã phối hợp Thalidomid với liều lượng 100 mg/

cứu hiệu quả điều trị bằng phác đồ VAD [2] [4]. Vũ Minh Phương và cộng sự
đã có nghiên cứu điều trị đa u tuỷ xương bằng phác đồ MP phối hợp giữa
melphalan và prednisolon [5]. Gần đây nhất là nghiên cứu của Nguyễn Thị
Mai sử dụng phác đồ có bortezomib [4]. Tuy nhiên hiện chưa có công trình
nào đánh giá phác đồ có sử dụng thalidomid trên một số lượng tương đối lớn
bệnh nhân đa u tuỷ xương.
12
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu là 31 bệnh nhân được điều trị tại khoa Khoa
Huyết học truyền máu - Bệnh viện Bạch mai từ 2009 đến 2011, đáp ứng tiêu
chuẩn chẩn đoán Đa u tuỷ xương theo tiêu chuẩn của Bart Balogie
2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU:
- Máu ngoại vi của bệnh nhân
- Dịch tuỷ xương của bệnh nhân
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước sau
2.3.2. Nội dung và biến số nghiên cứu:
- Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, huyết học của bệnh nhân đa u tuỷ
xương trước và sau mỗi đợt điều trị
+ Đặc điểm lâm sàng: thiếu máu, đau xương
+ Các chỉ số tế bào máu ngoại vi, các chỉ số sinh hoá: ure, creatinin, acid
uric, protein máu toàn phần, globulin, paraprotein (Ig bệnh lý), can xi máu,
beta 2 microglobulin
+ Các tổn thương xương trên phim XQ, xạ hình xương
+ Tuỷ đồ: tỷ lệ tương bào ác tính, số lượng tế bào tuỷ
2.3.3. Quy trình nghiên cứu:
- Các bệnh nhân được làm các xét nghiệm huyết tuỷ đồ, định lượng Ig,

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới:
- Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 61,65
- Tỷ lệ nam/ nữ là 14/17 = 0,82, nam chiếm 45%, nữ chiếm 55%
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam
3.1.2. Đặc điểm phân loại nhóm bệnh nhân nghiên cứu :
Bảng 3.1 : Phân loại theo týp Ig
Týp Ig Số bệnh nhân Tỷ lệ %
IgG 17 55%
IgA 5 16%
Chuỗi nhẹ 9 29
Tổng 31 100%
Nhận xét : Số bệnh nhân týp IgG chiếm đa số, các týp còn lại là IgA
chuỗi nhẹ
Bảng 3.2 : Phân loại giai đoạn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (theo ISS)
15
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ
I 1 3%
II 7 23%
III 23 74%
Tổng 31 100%
Nhận xét : Đa số bệnh nhân nặng, ở giai đoạn III
3.2. Kết quả điều trị:
3.2.1. Những diễn biến về triệu chứng lâm sàng sau các đợt điều trị
Bảng 3.3. Diễn biến về triệu chứng thiếu máu
Đợt điều trị Có thiếu máu Không thiếu máu
Số bệnh
nhân

Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Trước điều 30/31 80% p>0,05 6/31 20% p>0,05
16
trị
Sau đợt 1 16/31 52% P<0,05 15/31 48% P<0,05
Sau đợt 2 18/28 65%
p>0,05
10/28 35%
P>0,05
Sau đợt 3 17/25 68% 8/25 32%
Sau đợt 4 15/25 63% 10/25 27%
Nhận xét: -Tỷ lệ bệnh nhân có đau xương giảm dần, đặc biệt sau lần điều trị
lần thứ 2 mức độ giảm có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu và đau xương sau các đợt điều trị
Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu, đau xương giảm sau các đợt điều trị
3.2.2. Diễn biến một số xét nghiệm cận lâm sàng sau các đợt điều trị:
Bảng 3.5. Diễn biến vê tế bào máu ngoại vi sau các đợt điều trị
Đợt
điều
trị
Lượng Hb (g/l) Số lượng bạch cầu
(G/l)
Số lượng tiểu cầu
(G/l)
X ± sd P so
với

- Sự thay đổi số lượng bạch cầu và tiểu cầu so với trước điều trị không
có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.3: Diễn biến tế bào máu ngoại vi sau các đợt điều trị
Nhận xét: - lượng Hb có tăng dần sau các đợt điều trị
Bảng 3.6. Diễn biến các chỉ số về protein sau các đợt điều trị
Đợt
điều
trị
Protein máu toàn
phần (g/l)
Globulin máu (g/l) Albumin máu (g/l)
X ± sd P so
với
X ± sd P so
với
X ± sd P so
với
18
trước
điều trị
trước
điều trị
trước
điều trị
Trước
điều
trị
95,4±45,47
P<0,05
62,88±55,6

nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Trước
điều trị
17/31 55% 17/31 54%
Sau đợt
1
13/31 42% 16/31 52%
Sau đợt
2
8/28 29% 10/28 36%
Sau đợt
3
7/25 28% 6/25 24%
Sau đợt
4
5/25 20% P<0,05 2/25 20% P<0,05
Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân có protein TP>87g/l và albumin <35 g/l giảm dần
sau các đợt điều trị, giảm có ý nghĩa thống kê sau đợt 4
Bảng 3.8 Diễn biến các chỉ số Ig bệnh lý và beta 2 microglobulin sau các
đợt điều trị
Đợt
điều trị

Sau
đợt 4
2147±432 334±26,87 3,47±0,37
20
Nhận xét:
- Các Ig bệnh lý và beta 2 microglobulin giảm dần sau các đợt điều trị
- mức độ giảmcó ý nghĩa thống kê sau đợt 2 đối với IgG, sau đợt 1 đối
với IgA và Beta 2 microglobulin
Biểu đồ 3.5. Diễn biến lượng paraprotein sau các đợt điều trị
Nhận xét: - lượng IgA, IgG giảm nhanh sau các đợt điều trị
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số IgG <1600 mg/l, beta 2 microlobulin
<3,5 mg/l sau các đợt điều trị
Đợt điều
trị
Có IgG <1600 mg/l Có beta2microlobulin <3,5 mg/l
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước điều
trị
Trước
điều trị
1/17 5,9%
P<0,05
1/31 3%

Sau đợt 3 72,12±4,09 5,6±0,34
Sau đợt 4 78,92±5,07 5,84±0,39
Nhận xét: lượng creatinin và ure giảm dần sau các đợt điều trị có ý nghĩa
thống kê ngay sau đợt điều trị thứ 1
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có can xi tăng sau các đợt điều trị
22
Đợt điều
trị
Can xi ≥2,6 mmo/l
Can xi < 2,6mmol/l
P so với
trước điều
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Trước điều
trị
9/31 29% 22/31 71%
P<0,05
Sau đợt 1 0/31 0% 31/31 100%
Sau đợt 2 0/28 0% 28/28 100%
Sau đợt 3 0/25 0% 25/25 100%
Sau đợt 4 0/24 0% 24/24 100%
Nhận xét: sau đợt điều trị thứ 1, không còn bệnh nhân nào có tăng canxi trên
2,6 mmo/l.
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương xương trên xạ hình xương sau
4 đợt điều trị
Số tổn

Biểu đồ 3.8. Diễn biến về tỷ lệ tương bào tủy sau điều trị
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có tỷ lệ tương bào tủy cao giảm dần
sau điều trị
24
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1 Về đặc điểm nhóm nghiên cứu
4.1.1 Về tuổi và giới:
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nữ nhiều hơn nam
Theo các nghiên cứu trên thế giới về đa u tuỷ xương thì tỷ lệ nam/ nữ là
6,9/4,9 [8]. Theo nghiên cứu của Võ Thị Thanh Bình và Nguyễn Thị Hà thì tỷ
lệ này xấp xỉ là 1/1 [1] [4]. Như vậy nhóm nghiên cứu của chúng tôi có khác
biệt. Tuy nhiên đây chỉ là nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân được điều trị bằng
phác đồ MPT nên có lẽ tỷ lệ này không đại diện chung cho bệnh nhân đa u
tuỷ xương.
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 61,65. Theo nghiên
cứu của Ferlay J và Ries LAG (2004) thì bệnh nhân đa u tuỷ xương chủ yếu là
lớn tuổi: 35% dưới 65 tuổi, 28% từ 65 đến 74 tuổi và 37% trên 75 tuổi [7]
[13]. Bệnh đa u tuỷ xương chủ yếu gặp ở người lớn tuổi. Do vậy việc nghiên
cứu các phác đồ điều trị ít độc tính càng trở nên thiết yếu.
4.1.2. Về phân loại và giai đoạn của nhóm nghiên cứu:
Về phân loại theo týp Ig, đa số bệnh nhân của chúng tôi là týp IgG (55%),
một số thuộc týp IgA (16%) và tỷ lệ chuỗi nhẹ khá cao (28%). Tỷ lệ này
hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới: đa u tuỷ xương gặp chủ
yếu týp IgG. Theo nghiên cứu của P Kettle trên 69 bệnh nhân thấy tỷ lệ IgG là
58%, IgA là 22%, chuỗi nhẹ là 19% và không tiết là 1% [8].
Về phân chia giai đoạn theo ISS, 74% bệnh nhân của chúng tôi ở giai
đoạn III với tình trạng giảm albumin nặng, beta 2 microglobulin và Ig tăng
cao. Theo nghiên cứu của P Kettle và cộng sự trên 69 bệnh nhân đa u tuỷ
xương (năm 1993) thì có 26 bệnh nhân ở giai đoạn I (chiếm 38%), 16 bệnh