1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi. Theo điều tra của
nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước cho thấy người mắc bệnh răng
miệng chiếm tỷ lệ rất cao, như sâu răng,viêm lợi, viêm quanh răng, mất
răng…, nhất là sâu răng và viêm quanh răng, đặc biệt tỷ lệ này tăng dần theo
tuổi. Theo điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc năm 2001, tỷ lệ sâu răng ở
lứa tuổi 12 là 55,9%, lứa tuổi 15 là 60,3%, từ 35 đến 44 tuổi là 79%, trên 45
tuổi là 89,7% [1]. Theo điều tra của Nguyễn Văn Bài ở miền Bắc Việt Nam
năm 1994 thì tỷ lệ mất răng ở nhóm người trên 40 tuổi chiếm 42,1% [2]. Nếu
sâu răng là nguyên nhân gây mất răng ở người trẻ thì viêm quanh răng là
nguyên nhân chủ yếu gây mất răng ở người lớn tuổi đặc biệt là những người
có bệnh toàn thân kèm theo như đái tháo đường, cao huyết áp, tim mạch….
Như chúng ta đã biết bệnh ĐTĐ là một hội chứng rối loạn chuyển hoá, từ đầu
thế kỷ XXI bệnh đã được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển trong đó
có Việt Nam [3], [4]. Theo tổ chức y tế thế giới đến năm 2025 sẽ có khoảng
380 triệu người mắc ĐTĐ trong đó ĐTĐ typ II chiếm 85-95%, bệnh lại
thường xuất hiện ở những người trên 40 tuổi. Do đó việc CSSK cho người
bệnh ĐTĐ typ II đối với ngành y tế nói chung, và CSSKRM của ngành RHM
nói riêng là một nhiệm vụ rất quan trọng.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh răng miệng
và bệnh ĐTĐ typ II với nỗ lực trong phòng chống và nâng cao sức khỏe răng
miệng cho người bệnh. Nhưng sâu răng và mất răng vẫn là yếu tố làm ảnh
hưởng đến sức khoẻ và chất lượng cuộc sống, các tổn thương sâu răng, mất
răng khi không được điều trị kịp thời, nó không những ảnh hưởng đến chức
năng ăn nhai, thẩm mỹ, mà còn có thể gây nhiều biến chứng nặng nề tại chỗ
cũng như toàn thân.
2
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần làm rõ thêm về mối
quan hệ giữa bệnh răng miệng và bệnh ĐTĐ typ II, mà cụ thể là tình trạng sâu
răng, mất răng của người bệnh với mong muốn có sự hợp tác điều trị giữa bác
* Chất bột và đường dính vào răng sau ăn sẽ lên men và biến thành
acide do tác động của vi khuẩn.
* Răng có khả năng bị sâu nằm trong môi trườngmiệng. Ở đây người
ta thấy men răng giữ một vai trò trọng yếu.
Nhóm yếu tố phụ: vai trò của nước bọt, di truyền, đặc tính sinh hoá cuả
răng…Nhóm này tác động làm tăng hay giảm nguy cơ sâu răng.
Cũng từ sau năm 1975, White đã thay thế vòng tròn chất đường của sơ
đồ Keyes bằng vòng tròn chất nền, nhấn mạnh vai trò của nước bọt, pH của
dòng chảy môi trường quanh răng, vai trò của Fluor
Chất nền
ChÊt nÒn
Vi khuẩn
Răng
SR
5
Hình 1.2. Sơ đồ WHITE (1975)
Với mô hình này, người ta quan tâm đến một số yếu tố sau:
- Răng: ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi, fluoride, dinh dưỡng…
- Vi khuẩn: đặc biệt là Streptococcus Mutans.
- Chất nền: ảnh hưởng bởi yếu tố VSRM, việc sử dụng Fluor, pH, khả
năng trung hòa của nước bọt.
Sơ đồ WHITE cho thấy có nhiều yếu tố tác động đến việc sâu răng như:
hạn chế quá trình hủy khoáng, tăng cường quá trình tái khoáng và có tác dụng
bảo vệ răng không bị sâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F
-
,
Ca
++
, pH trên 5 và sự trám bít hố rãnh… Với những hiểu biết sâu hơn về cơ
chế bệnh sinh của quá trình sâu răng nên trong hai thập kỷ qua con người đã
có làm tốt đến mấy thì cùng với thời gian sự mất răng cũng khó có thể tránh
được. Mất răng do các nguyên nhân như:
- Do bệnh sâu răng.
- Do bệnh của tổ chức nâng đỡ (bệnh nha chu).
- Do các nguyên nhân khác như: chấn thương hàm mặt, các khối u vùng
xương hàm, nhổ răng chủ động để nắn chỉnh, xạ trị…do thiếu răng bẩm sinh.
1.1.2.2. Một số biến đổi liên quan đến mất răng.
• Tại chỗ:
7
Tùy theo số lượng và vị trí các răng mất mà gây ảnh hưởng nhiều hay ít
với các mức độ khác nhau như:
- Tiêu xương ổ răng nơi răng mất. Các răng còn lại hai bên bị xô lệch,
răng đối diện thòng xuống hoặc chồi lên, di chuyển vào khoảng mất răng
(hiện tượng Popop)
- Đường cong sinh lý Spee, Wilson của khớp cắn bị biến dạng gây sang
chấn khớp cắn. Kích thước, chiều cao và chiều rộng của sống hàm giảm
(trường hợp nặng sống hàm gần như phẳng với vòm miệng hay ngang bằng
với sàn miệng).
- Làm cho bệnh sâu răng và nha chu nặng thêm.
- Do mất răng, các cơ nhai, cơ bám da mặt thoái hóa, mất trương lực dẫn
đến những thay đổi ở vùng mặt, miệng làm cho má xệ xuống, hóp lại, rãnh mũi –
má rõ nét hơn, mặt mất cân xứng 2 bên, môi sập xuống dẫn đến những ảnh hưởng
thẩm mỹ của khuôn mặt.
• Toàn thân
- Chức năng ăn nhai giảm, ảnh hưởng đến tiêu hóa.
- Ảnh hưởng đến phát âm, hô hấp.
- Ảnh hưởng tới tâm lý: mất răng làm bệnh nhân mặc cảm, mất tự tin,
ngại giao tiếp.
- Tầng mặt dưới bị hạ thấp, tương quan giữa 2 hàm thay đổi (đôi khi
ngược nhau) làm rối loạn về tương quan các hoạt động chức năng của khớp
Mỗi loại (trừ loại IV) có 4 tiểu loại tuỳ theo nó kèm theo một, hai, ba hay
bốn khoảng mất răng phối hợp.
1.1.3. Tình hình bệnh sâu răng, mất răng trên thế giới và ở Việt Nam
Sâu răng và nhu cầu điều trị
Đến giữa những năm 80 của thế kỷ trước, ở các nước như Bắc Âu, Mỹ
và một số nước khác, nhờ có các biện pháp phòng bệnh sâu răng tích cực mà
sâu răng ở trẻ em đã giảm rõ rệt. Các công trình nghiên cứu về bệnh sâu răng
ở Việt Nam cho thấy chỉ số SMTR gia tăng theo tuổi, ghi nhận này hoàn toàn
phù hợp với sự tích lũy mức độ trầm trọng và không hoàn nguyên của bệnh
sâu răng trong suốt đời người. Tỷ lệ bệnh sâu răng ở Việt Nam cao trong
khoảng thời gian trước năm 1975 và có chiều hướng giảm dần trong những
năm gần đây. Trong chỉ số SMTR, thành phần Mất (M) thấp trong khi đó
thành phần Sâu (S) có giá trị cao ở nhóm người trẻ, ở nhóm tuổi từ 35-44 trở
lên, thành phần M cao, chiếm 50% trong giá trị của chỉ số SMTR [7].
Theo điều tra cơ bản SKRM ở Việt Nam năm 1991, nhóm tuổi 35-44 có
tỷ lệ sâu răng 72,33% và chỉ số SMTR là 5,37. Công trình nghiên cứu của
Nguyễn Võ Duyên Thơ và Cs ở thành phố Hồ Chí Minh năm 1992 đã thống
kê, nhóm người ≥ 60 tuổi có tỷ lệ sâu răng đến 96,8% trung bình mỗi người
cần được điều trị 2,74 răng sâu [8]. Theo số liệu điều tra về sâu răng cũng ở
Việt Nam năm 2001 của Trần Văn Trường và Cs [1] nhóm tuổi 18-34 có tỷ lệ
sâu răng là 75,2%, và SMTR là 3,29; nhóm tuổi 35-44 có tỷ lệ sâu răng là
83,2% và SMTR là 4,7. Với đối tượng ≥ 45 tuổi thì tỷ lệ người có sâu răng là
89,7% và số răng sâu trung bình ở mỗi người là 2,1 (mỗi người cần được điều
trị 2,1 răng sâu), sâu răng gia tăng theo lứa tuổi, từ trung bình có 2,84 răng
sâu ở tuổi 18 lên đến 8,93 răng sâu ở tuổi từ 45 trở lên, sâu răng không điều
trị chiếm 80% số răng sâu ở tuổi 18 và giảm xuống 24% ở lứa tuổi từ 45 trở
lên. Theo Phạm Văn Việt nghiên cứu năm 2004 trên 850 đối tượng ≥ 60
tuổi tỉ lệ sâu răng là 55,1%, số răng sâu trung bình 1,75 [9]. Năm 2005, tác
10
giả Trịnh Đình Hải đã tiến hành nghiên cứu trên 3181 đối tượng để đánh
595
18-34 63,3 1,28 0,55 0,11 1,94
35-44 73,8 1,10 1,04 0,07 2,21
Trương M.
Dũng, 2009
[14]
427 ≥ 60 54,33 1,58 10,13 0,18 11,89
Một số công trình nghiên cứu ở các châu lục cũng cho thấy, tỉ lệ sâu
răng vẫn ở mức cao.
Bảng 1.2. Tình hình sâu răng qua một số nghiên cứu nước ngoài
11
Quốc gia Tác giả Năm
Số
người
Tuổi
Tỉ lệ
mắc
Trung bình
răng
sâu/người
Canada [15] Galan D. và Cs 1993 54 ≥ 60 66,0 2,8
Japan
Kitiakyushu [16]
Miyazaky H. và Cs 1992 1098 65 – 74 1,5
New Zealand [17] Cautley A.J và Cs 1992 815 ≥ 70 73,7 2,1
Tình trạng mất răng và nhu cầu điều trị
Tình hình mất răng nói chung cũng như mất răng toàn bộ nói riêng có
nhiều khác nhau giữa các quốc gia, châu lục, vùng lãnh thổ. Nhìn chung qua
một số nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ mất răng toàn bộ cũng như mất răng lẻ
tẻ ở các nước châu Á là thấp hơn ở các châu lục khác. Mặc dù những năm gần
khá cao ở một số nước. Theo kết quả điều tra của WHO được tiến hành ở 48%
các nước châu Âu năm 1998, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65-74 dao động từ
12,8%-69,6%, số răng mất trung bình từ 3,8-15,1 răng. Trong một nghiên cứu
sức khỏe răng miệng của người già 70 tuổi ở Thụy Điển của Osterberg T, tỷ lệ
mất răng là 70% [21].
Bảng 1.3. Tình trạng mất răng ở một số nước
Quốc gia Tác giả Năm
Số
ngườ
i
Tuổi
Tỷ lệ
mất
răng
Trung
bình răng
sâu/người
Canada [15] Galan D. và Cs 1993 54 ≥ 60 33,0 2,8
Japan
Kitiakyushu [16]
Miyazaky H. và Cs 1992 1098 65 -74 27,0 1,5
New Zealand [17] Cautley A.J và Cs 1992 815 ≥ 70 37,6 2,1
13
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường
Các chuyên gia thuộc "Uỷ ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Hoa
Kỳ” tháng 1 năm 2003 đã định nghĩa bệnh ĐTĐ là một nhóm các bệnh
chuyển hoá có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết
insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose
máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng, và sự
coi là một ‘tiêu chuẩn vàng’ trong theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ.
Bảng 1.4. Một số chỉ tiêu xét nghiệm cho người ĐTĐ ở Việt Nam theo
WHO-2002
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém
Glucose lúc đói mmol/l 4,4 - 6,1 6,2 - 7,0 >7,0
Glucose sau ăn mmol/l 4,4 – 8,0 ≤ 10 >10
HbA1c % < 6,5 6,5 – 7,5 >7,5
Huyết áp mmHg < 130/80 130/80-140/90 >140/90
BMI Kg/m
2
18,5-22,9 18,5-22,9 ≥ 23
Cholesteron TP mmol/l < 4,5 4,5 – 5,2 ≥ 5,3
1.2.3. Phân loại đái tháo đường
Hiện nay đã có nhiều cách phân loại ĐTĐ tuỳ quan điểm, tuỳ hoàn cảnh
thực tiễn từng nơi, trong nghiên cứu này chúng tôi trình bày cách phân loại
sau [3], [23], [24].
• Đái tháo đường typ I: ĐTĐ phụ thuộc insulin
Do tế bào beta của tuyến tuỵ bị phá huỷ dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn.
Bệnh có biểu hiện khởi phát lâm sàng đột ngột, xuất hiện ở tuổi < 40 và trẻ
15
em nhưng cũng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, thường có biểu hiện hội
chứng "bốn nhiều" rõ.
• Đái tháo đường typ II: ĐTĐ không phụ thuộc insulin
+ Kháng insulin phối hợp với giảm bài tiết insulin tương đối.
+ Tăng sản xuất đường nội sinh do hiện tượng kháng insulin ở tế bào
gan, giảm sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi.
+ Bệnh thường xuất hiện ở người > 40 tuổi, tiến triển âm thầm và có ít
triệu chứng, thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng,
hoặc chỉ được phát hiện khi tình cờ đi xét nghiệm máu, khi bị nhiễm trùng
kéo dài như loét bàn chân, bệnh vùng QR,…
biệt là ĐTĐ typ II. Đây là điểm mấu chốt trong việc giải thích các biến chứng
của ĐTĐ typ II, trong đó có biến chứng bệnh răng miệng (theo sơ đồ)
Đái tháo đường
↓
AGE - Protein
↓
Đại thực bào AGE-Receptor
↓
Tổng hợp + bài tiết TNF-α, IL-1β
↓
Một loạt các yếu tố suy thoái
↓
17
Bài tiết
Hydrolase, MMP, Collagenase
↓
Suy thoái tổ chức liên kết
Hình 1.3. Sơ đồ cơ chế sự phá huỷ tổ chức liên kết ở người ĐTĐ
Sự hình thành AGE (advanced glycosylation end-products) bắt đầu khi
glucose gắn vào nhóm amino của protein không cần enzym tạo ra dạng
Schiff-base không bền. Sau đó dạng Schiff-base sẽ trở nên bền vững hơn và
được gọi là Amadori-product. Quá trình này là thuận nghịch, glucose vẫn có
khả năng tách ra khỏi protein. Tuy nhiên, nếu glucose máu vẫn được duy trì ở
mức cao thì từ dạng Amadori sẽ chuyển thành dạng AGE và quá trình này là
không thuận nghịch, AGE hình thành sẽ được tích tụ lại. Các AGE đóng vai
trò trung tâm trong các biến chứng của ĐTĐ typ II [29].
Sự tích tụ của AGE ở mô QR kích thích sự tràn vào của các bạch cầu
đơn nhân. Khi ở trong tổ chức, AGE gắn với các receptor ở bề mặt các bạch
cầu đơn nhân. Chính điều này đã làm dừng sự luân chuyển của các bạch cầu
thường có hiện tượng quá cảm (được gọi là thể sâu răng lan) [32]. Bệnh nhân
thường có nhiều chân răng trong miệng do sâu vỡ hết thân răng hay hình ảnh
tổn thương sâu cộng với rạn nứt, gãy vỡ.
Mất răng là tình trạng phổ biến ở người ĐTĐ typ II, tùy vị trí và số
lượng các răng mất mà ảnh hưởng ít hoặc nhiều đến cung răng và sống hàm,
dẫn đến những thay đổi nhẹ hay nặng do cấu trúc thẩm mỹ của khuôn mặt, rối
loạn về tương quan và các hoạt động chức năng của khớp cắn, khớp thái
dương hàm, cũng như những biến đổi ở giọng nói và đôi khi là những khó
khăn về hô hấp. Răng có thể bị mất do nhiều nguyên nhân, các nguyên nhân
tại chỗ như tổn thương bệnh lý tổ chức cứng của răng như sâu răng, tiêu mòn
19
cổ răng, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị bảo tồn răng, làm cho số răng
còn lại trong khoang miệng ở người bệnh tăng dần, song nhiều nghiên cứu
của các tác giả vẫn khẳng định là sâu răng và các biến chứng của nó vẫn là
nguyên nhân chính gây mất răng. Bên cạnh đó là bệnh của vùng quanh răng
như viêm lợi, viêm quanh răng cũng được coi là nguyên nhân chính dẫn đến
tình trạng mất răng ở người bệnh. Các nguyên nhân khác như sang chấn hay
nhổ răng theo chỉ định (nắn chỉnh, nhổ răng ở những người điều trị tia xạ
vùng răng miệng…).
Nhu cầu của người bệnh về điều trị sâu răng, phục hình răng rất cao. Răng
giả, hàm giả có một ý nghĩa rất thiết thực nhằm giải quyết những hậu quả của sự
mất răng, khôi phục lại các chức năng vốn có và là biện pháp có ý nghĩa phòng
bệnh, duy trì sự bền vững tương đối của các răng còn lại vốn đã không hoàn toàn
khỏe mạnh, hạn chế tối đa sự mất thêm răng. Phục hồi răng giả, hàm giả sẽ giúp
bệnh nhân ĐTĐ typ II nói riêng và người cao tuổi nói chung hòa nhập vào cộng
đồng tốt hơn, tránh tâm lý mặc cảm già nua, bệnh tật hay tàn phế [33].
1.3.2. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường và các nghiên cứu về bệnh răng
miệng trên bệnh nhân ĐTĐ
Trong khoảng 15 năm trở lại đây tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng lên gấp 2 lần,
được xếp là 1 trong 3 bệnh gây tử vong cao nhất cùng với tim mạch và ung
nhiều hơn đáng kể so với những người không mắc ĐTĐ ở cùng độ tuổi [37].
Trong một nghiên cứu được thực hiện ở bang Arizona với tộc người Pima
Indian, nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất thế giới, người ta thấy rằng có sự phổ
biến của mất bám dính và tiêu xương ổ răng ở người ĐTĐ là lớn hơn ở
21
nhóm chứng không mắc ĐTĐ với cùng độ tuổi. Trong một phân tích đa
biến thể nguy cơ đã kết luận rằng người ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh QR lớn
hơn 2,8 – 3,4 lần so với người không mắc ĐTĐ sau khi đã điều chỉnh về
tuổi, giới, tình trạng VSRM [38]. Tuy nhiên mối quan hệ này cũng không
thật sự rõ ràng, một số bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém, phát
triển phá huỷ quanh răng nặng, trong khi những người khác lại không.
Ngược lại, nhiều bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát tốt có sức khoẻ tương đối
tốt nhưng vẫn phát triển bệnh QR.
Ban đầu các nghiên cứu cho rằng sự khác nhau giữa cơ chế bệnh sinh
bệnh QR ở người ĐTĐ và người không mắc ĐTĐ là do có sự mất cân bằng
của hệ vi khuẩn quanh răng. Tuy nhiên sau đó các nhà khoa học đã kết luận
không có sự khác biệt đáng kể nào về hệ vi khuẩn QR ở hai nhóm đối tượng
đó. Thực tế tăng đường máu ở người ĐTĐ cũng đồng nghĩa với việc tăng
nồng độ đường ở dịch kẽ lợi, điều này có tác động bất lợi đến sự lành thương
QR và tác động bất lợi đến phản ứng của cơ thể đối với sự tấn công của các
mầm bệnh QR [39]. Ở bệnh nhân ĐTĐ còn có sự thay đổi trong trong chuyển
hoá collagen cụ thể là tăng giáng hoá collagen mà collagen là thành phần cấu
tạo chính của mô QR, là khung hữu cơ cho xương ổ răng, góp phần làm biến
đổi sự lành thương cũng như khởi phát và tiến triển của bệnh QR.
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+Bệnh nhân ĐTĐ typ II được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO năm
α
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
- α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy bằng 0,05 ta có Z
2
1-α/2
= 1,96
2
.
- p: Tỷ lệ mắc bệnh ước lượng là 89,7% [1]
- d: Độ chính xác mong muốn, chấp nhận d = 5%
- k: hệ số thiết kế, chọn k = 1,5.
Theo công thức tính được n = 213.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 230 bệnh nhân được chẩn đoán
ĐTĐ typ II và được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Xây Dựng.
* Chuẩn bị:
- Liên hệ với khoa khám bệnh, phòng khám răng hàm mặt khoa liên
chuyên khoa Bệnh viện Xây Dựng.
- Tập huấn nhóm nghiên cứu, chúng tôi trực tiếp phỏng vấn và khám
bệnh nhân, đọc cho y tá ghi chép số liệu vào bệnh án nghiên cứu. Chúng tôi
lập kế hoạch và các bác sỹ phòng khám nội sẽ chuyển bệnh nhân được chẩn
đoán ĐTĐ typ II theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2005,
đồng ý tham gia nghiên cứu, đến phòng khám răng hàm mặt, tại đây nhóm
nghiên cứu tiến hành phỏng vấn, khám và ghi nhận các thông tin phục vụ
nghiên cứu cho đến khi đạt được cỡ mẫu nghiên cứu theo yêu cầu.
24
2.2.2. Kỹ thuật thu tập thông tin
2.2.2.1. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu được thiết kế trên cơ sở mục tiêu, biến số và chỉ số
nghiên cứu.
- Dụng cụ khám :
+ Thiểu sản men răng:
Đặc điểm tổn thương: Men răng mỏng, bề mặt gồ ghề hoặc nhẵn. Bề
mặt gồ ghề có các hố men, các rãnh hoặc các nếp dọc. Trường hợp thiểu sản
mặt nhẵn, toàn bộ thân răng mỏng, men mỏng có tính chất như thủy tinh, rìa
cắn và núm răng sắc.
+ Lõm hình chêm ở cổ răng:
Copyright: Tài liệu đại học ©