ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang giả tụy là biến chứng muộn của viêm tụy cấp thể hiện bằng sự tụ dịch bất
thường ở vùng quanh tụy, với một vách xơ do viêm mạn. Các nang giả tụy có kích
thước < 6cm có khả năng tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn với tỷ lệ tự khỏi vào khoảng 20-
70% [1

], [2

]. Đối với nang giả tụy kích thước nang >6cm, có triệu chứng hoặc nhiễm
trùng thì có chỉ định can thiệp điều trị.
Trước đây, phẫu thuật bóc tách nang tụy hay mở thông nang ruột là phương pháp
chủ yếu điều trị nang giả tụy có triệu chứng hoặc nhiễm trùng. Trong những năm gần đây
việc ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (SA), nội soi mềm, chụp đường
mật ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ hạt nhân…là một cuộc
cách mạng khoa học, đã làm thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị nang giả tụy. Một số
phương pháp điều trị mới như dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn SA hoặc chụp CLVT [3],
[4] nội soi dẫn lưu nang giả tụy bằng giá đỡ xuyên thành dạ dày. Can thiệp tối thiểu qua da
dưới hướng dẫn SA, CLVT với những ưu điểm như: Đơn giản không cần gây mê, dễ thực
hiện, thay đổi catheter dễ dàng, người bệnh lớn tuổi chịu đựng tốt hơn so với phẫu thuật.
Ngoài ra dẫn lưu qua da có thể tạo điều kiện cho với phẫu thuật trong các trường hợp phức
tạp.
Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được mô tả đầu
tiên vào năm 1971 và chụp cắt lớp vi tính vào năm 1980 đã mang lại hiệu quả 70-96% bởi
những tác giả khác nhau. Ở trong nước cũng đang được áp dụng ở một vài bệnh viện.
Riêng trong khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai cũng đã áp dụng phương pháp này
để điều trị các nang giả tụy sau viêm tụy cấp, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào
công bố kết quả hay quy trình thực hiện phương pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Mổ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang giả tụy sau viêm tụy cấp.
2. Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu
qua da.

Thân tụy
3
- Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt
(trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và
được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan tới đại tràng
ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo
đại tràng.
- Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài. Nó là phần di động nhiều nhất của
tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh
mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận. Như vậy xét trên
phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên
phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn.
4
1.1.2. Sinh lý học tuyến tụy
 Chức năng ngoại tiết
Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng
lớn bicacbonate. Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu hoá, bao gồm:
Nhóm enzym tiêu hoá protein: Tụy tiết ra các tiền enzym như trypsinogen,
chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi xuống tá tràng chúng được hoạt hoá thành:
Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase. Chúng thuỷ phân protein thành các peptid và
acid amin. Bình thường các tiền enzym này không được hoạt hoá là nhờ chất ức chế
(trypsin inhibitor) trong bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym.
Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất. Nó thuỷ phân tinh
bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của glucose như maltotriose,
dextrin. Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1. Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh
bột lớn gấp 20.000 lần nó.
Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính quan trọng
nhất. Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid và một lượng nhỏ
diglycerid. Môi trường hoạt động thuận pH=8. Do vậy mỡ được nhũ tương hoá thuận lợi
cho phân huỷ và thấp thu.

* Thuyết ống dẫn
- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do sự tắc
nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải thích cho các bệnh
nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá tràng, sỏi tụy, tụy đôi [8]. Trong
đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch mật vào đường tụy mà bình thường không xảy
ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự
tắc nghẽn và sự ứ trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên
đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: Khi đến tá tràng các enzym tụy đã được hoạt hóa,
đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn, kết quả là dịch tá tràng có chứa
enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy gây VTC.
- Sự trào ngược của dịch mật: Thuyết này giải thích cho VTC do giun và sỏi kẹt vào
bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện tượng hoạt hóa enzym
như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen, chymotrypsinogen,
proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố
tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu
máu, thiếu khí và chấn thương trực tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa
enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
6
- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có trọng lượng phân
tử dưới 300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được sinh ra khi sử dụng các
chất như: Rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó
hàng rào niêm mạc ống tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 –
25.000 Da. Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây VTC.
* Thuyết oxy hóa quá mức

bệnh nhân VTC có biến chứng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có biến chứng.
Trong lâm sàng, nồng độ các cytokine này được phát hiện sớm ngay trong ngày
đầu của bệnh và tăng cao có ý nghĩa trong các trường hợp VTC nặng (có biến chứng
suy đa tạng hoặc biến chứng tại chỗ như hoại tử) và tử vong. Do đó trong điều trị, lọc
máu liên tục là một biện pháp có khả năng loại bỏ các cytokine viêm ra khỏi máu, cần
được áp dụng sớm đối với các trường hợp VTC nặng.
1.2.2. Biến chứng của viêm tụy cấp
1.2.2.1. Biến chứng toàn thân [9], [10], [11]
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô hấp nhẹ cho
đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao.
Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề, nhưng phát triển ở khoảng 50% các
bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báo độc lập tử vong. Tử vong sớm do VTC thường
do suy đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn.
Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), [12],
[11]:
Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử u và IL-6 lưu
hành và sự hoạt hóa hệ thống của đại thực bào và hệ thống bổ thể. Marshall và cộng sự đã đưa
ra hệ thống tính điểm cho hội chứng suy đa tạng (MODS), phân chia mức độ suy chức năng
tạng thành 6 hệ thống sinh lí.Chức năng của mỗi hệ thống tạng được cho điểm từ 0-4 với điểm
số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó. Bảng điểm Marshall, được phê
chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, có thể dao động từ 0-24 điểm. Điểm số>
20 thường liên hệ với các đơn vị ICU, tỷ lệ tử vong là 100%.
Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử vong ở bệnh nhân
VTC. Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui trong tuần đầu thường tiên lượng
tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức năng cơ quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử
vong trên 50% [12], [10]. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SIRS trong các bệnh nhân VTC là
21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời điểm 48h. Sự tồn tại SIRS thường liên
8
quan với sự phát triển của MOFS và tử vong trong VTC [13], [14].
- Tim mạch: Giảm huyết áp hoặc trụy mạch là do giảm khối lượng tuần hoàn hoặc

bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau
phúc mạc và lan đi xa theo rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.
+ Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt,
được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh. Những nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy.
Khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe tụy.
+ Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, thường xuất hiện muộn vào tuần
thứ 4, thường sốt cao, dao động.
1.3. NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP
1.3.1. Định nghĩa nang giả tụy sau viêm tụy cấp
Theo định nghĩa của Atlanta 1992 [15] : Nang giả tụy là một ổ tụ dịch có nồng độ
cao amylase và các men tụy khác trong một cấu trúc dạng nang. Xảy ra như một hậu quả
của VTC. Các NGT được bao bọc xung quanh bởi một lớp vỏ xơ hoặc mô hạt mà thành
của nó không có biểu mô, thường hình thành sau 4 tuần viêm tụy cấp [16].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành và dịch tễ nang giả tụy sau viêm tụy cấp
10
NGT hình thành khi khi ống tụy vỡ, dịch tụy tràn ra được khu trú lại, tổ chức hóa
bằng các vách xơ ra tạo nên NGT. Nguyên nhân thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp 8-
16,5% [17] hay viêm tụy mạn 20-40% [16], chấn thương tụy 20%. Bên cạnh đó có những
nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là NGT sau mổ, ung thư tụy, bệnh nhân tăng lipid máu,
bệnh viêm tụy gia đình, viêm tụy sau dùng thuốc. Nhóm nguyên nhân hiếm gặp hơn nữa là
NGT sau ghép thận, sốc tim, cường tuyến cận giáp. Đôi khi không thể xác định được
nguyên nhân, nó được gọi là NGT tự phát hoặc NGT bẩm sinh hình thành từ thời kỳ bào
thai, trong y văn đã có thông báo về hình thái này [18].
Trong viêm tụy cấp [19], [20]: Dịch rỉ viêm và các sản phẩm của quá trình viêm tụy
được tích tụ lại ở vùng lân cận tuyến tụy. Người ta biết rằng tiến trình viêm tụy cấp có thể
làm vỡ những ống tụy nhỏ gây nên rò rỉ tràn dịch tụy, góp phần cùng với dịch rỉ viêm thoát
ra từ tổ chức tụy, tiếp theo sau là sự vách hóa tổ chức xơ tạo thành NGT. Đôi khi dịch rỉ
viêm này lan theo rãnh tự nhiên trong ổ bụng tới những vị trí xa hơn, qua lỗ cơ hoành lên
trung thất, lan dọc rãnh đại tràng xuống hố chậu tiểu khung và có thể hình thành NGT sau
phúc mạc thậm chí dưới bao thận [21]. Trong thời gian 4 tuần hoặc hơn xung quanh vùng


]. Nếu có nhiều
khoang các khoang thường thông thương với nhau qua các vách ngăn không hoàn
toàn.Thành nang dính chặt với dạ dày, mạc nối vị tràng, tá tràng, mạc treo đại tràng
ngang. Một số trường hợp hiếm gặp hơn dịch tụy có thể phát triển lên lồng ngực và
nang giả tụy có thể hình thành ở trung thất sau.
- Kích thước NGT có thể từ 2 đến 30 cm.
- Vỏ nang là là vách xơ dày mỏng tùy theo thời gian hình thành và vách hóa
nang.
- Dịch trong nang: Có thể có màu vàng, nâu đen do chứa máu và mảnh viêm. Trong
một số trường hợp, NGT có thể hình thành trong nhu mô tụy, do sự hoá lỏng của mô tuỵ
hoại tử (vô trùng) trong viêm tuỵ cấp. Trong 95% các trường hợp dịch nang có nồng độ
Amylase cao, đây cũng là một trong những đặc điểm dể chẩn đoán phân biệt NGT và nang
tụy thật.
- NGT có thể có thông hoặc không thông với hệ thống ống tụy. Điều này rất quan
trọng trong sự lựa chọn phương pháp điều trị. Phân loại tổn thương ống tụy theo Nealon
[26]:
+ Type I: Ống tụy bình thường.
+ Type II: Có hẹp ống tụy.
12
+ Type III: Tắc ống tụy.
+ Type IV: Viêm tụy mạn.
Trong mổi type chia thành 2 nhóm: Nhóm “a”: không có kết nối ống tụy và NGT,
nhóm “b” có sự kết nối.
2.Vi thể
Thành nang thiếu lớp biểu mô (Epithelium)[16] dày đặc tổ chức xơ xen lẫn tế bào
viêm.
1.3.5. Tiến triển tự nhiên của nang giả tụy sau viêm tụy cấp
- Xấp xỉ 50% (7-85%) NGT tự hết không cần can thiệp [1], [27], [28].
Kết quả nghiên cứu của Bradley (1979) [29], tỷ lệ tự tiêu là 40%. Marighini (1999)

phình mạch hoặc NGT có thể ăn mòn vào động mạch lân cận tạo giả phình mạch, hay NGT
có thể ăn mòn thủng vào thành ruột và nguồn chảy máu là từ niêm mạc ruột. Xử lý biến
chứng này là rất khó khăn, phải can thiệp cấp cứu khâu thắt nguồn chảy máu đôi khi bơm
bóng vào lòng nang để cầm máu hay cắt nang [36], [37].
- Với các tạng lân cận:
+ Đường tiêu hóa: NGT có thể chèn ép vào dạ dày, tá tràng, ruột gây tắc ruột hay
ăn thủng đường tiêu hóa gây rò NGT- đường tiêu hóa.
+ Đường mật: Với kích thước đủ lớn ở vùng đầu tụy NGT có thể gây tắc mật do
chèn vào đường mật ngoài gan.
+ Đường tiết niệu: NGT vùng đầu hay đuôi tụy có thể ăn vào đuôi thận hay nhu mô
thận thậm chí lan theo khoang sau phúc mạc chèn ép vào bàng quang gây tắc hoặc rò nước
tiểu.
+ Lồng ngực và cơ hoành: Khi dịch tụy qua lỗ cơ hoành lên lồng ngực NGT hình
thành ở trung thất là nguyên nhân cử những dấu hiệu lồng ngực.
+ Lách: Có những NGT hình thành ở đuôi tụy phát triển vào nhu mô lách.
+ Hệ mạch máu: Vị trí giải phẫu của tụy có quan hệ mật thiết với những mạch
máu lớn: Động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch
thân tạng, hệ tĩnh mạch cửa. Sự chèn ép và ăn mòn của NGT có thể gây nên huyết khối,
giả phình mạch, đôi khi gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
1.3.7. Chẩn đoán NGT
14
1.3.7.1. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào:
Thường biểu hiện là khối u thượng vị với cảm giác đau tức âm ỉ, có thể kèm theo
các dấu hiệu chèn ép ở đường tiêu hoa trên do tắc tá tràng hay vàng da do tắc mật. NGT có
thể vỡ vào hay tạo đường dò vào các cơ quan lân cận, đặc biệt là các khoang thanh mạc.
Khi bị nhiễm trùng, nang thể hiện như một áp xe sâu. Ngoài ra, biến cố nặng nhất là gây
tổn thương một mạch máu ở vỏ nang, tạo giả phình mạch và dẫn đến vỡ. Khi đó, nang to
lên nhanh chóng và đau nhiều do tình trạng xuất huyết NGT.
1.3.7.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
 Chẩn đoán hình ảnh: Là yếu tố chẩn đoán chủ yếu và có giá trị.

 Xét nghiệm:
Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có
nồng độ Amylase huyết tương tăng. Tuy nhiên, amylase trong các dịch thanh mạc và
trong chính dịch nang rất cao là đặc hiệu (thường >1000UI/l).
Tiêu chuẩn chẩn đoán NGT sau viêm tụy cấp theo Atlanta 1992:
- Tiền sử có viêm tụy cấp.
- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ.
- Chẩn đoán hình ảnh: khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng quang khi
bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.
Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn thương dạng nang
khác không phải NGT, trong đó quan trọng nhất là bướu tân sinh dạng nang của tụy. Cần
chọc hút dịch nang hoặc sinh thiết nang để cho chẩn đoán xác định.
1.3.8. Chẩn đoán phân biệt
Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra:
- Tụ dịch quanh tụy sau viêm tụy cấp.
- Viêm tụy mãn.
- Nang thận trái.
- Nang lách.
1.3.9. Các phương pháp điều trị nang giả tụy
Ngày nay với những hiểu biết sâu sắc về sinh bệnh học cũng như cơ chế hình thành
nang giả tụy đã mang lại những chiến lược điều trị đúng đắn về NGT. Tuy nhiên hiệu quả điều
trị của mổi phương pháp còn nhiều tranh cãi.
Chỉ định điều trị NGT sau viêm tụy cấp [2], [38]:
16
- NGT gây đau kéo dài sau khi viêm tụy cấp đã ổn định.
- NGT có gia tăng kích thước trong quá trình theo dõi.
- NGT nhiễm trùng.
- NGT chảy máu.
- NGT chèn ép đường mật (gây tắc mật) hoặc đường ruột (gây tắc ruột).
- NGT kích thước > 6cm.

- Phẫu thuật nội soi: Ngày càng có vị trí trong phẫu thuật cắt NGT cũng như thực
hiện nối NGT với đường tiêu hóa.
Điều trị phẫu thuật có thể giải quyết triệt để các tổn thương tuy nhiên bệnh nhân
phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn. Tỷ lệ tử vong và biến chứng còn tương đối cao.
Ngiên cứu của tác giả Trần Văn Phơi (1996) [40

] tỷ lệ tử vong là 2,2%. Phạm Văn Bình
(1996) [41

] tại Bệnh viện Việt Đức kết quả mổ tốt chỉ 23/44 (52,2%) bênh nhân, tỷ lệ
tử vong là 1,6%, biến chứng sau mổ là 20% là các biến chứng nặng. Theo nghiên cứu
tác giả Văn Tần (2004) [42

], tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 8%, biến chứng muộn là
5%, tái phát là 5% khi theo dõi lâu dài. Báo cáo của Nguyễn Cường Thịnh (2004) [ 43

],
biến chứng là 3%, tái phát là 7%.
1.3.9.3. Nội soi tiêu hóa can thiệp
Có những đóng góp rất lớn trong điều trị NGT. Phương pháp thường được áp dụng:
+ Nội soi nối nang với đường tiêu hóa (endosopic drainage): Áp dụng cho NGT
dính liền ở mặt sau dạ dày hay tá tràng, tiến hành nội soi mềm dạ dày tá tràng kèm theo
siêu âm, dùng dao điện mở một đường tạo sự thông thương giữa nang với thành dạ dày hay
tá tràng, kỹ thuật này đòi hỏi phải cầm tốt đường mở thông [44], [45], [46].
+ Nội soi đặt Stent qua palilla: Cơ sở lý thuyết của phương pháp này là khi NGT
(type III) hình thành trên viêm tụy mạn có sự thông thương với nang giả tụy với ống tụy
chít hẹp và khi ống tụy được thông thương dịch NGT sẽ được dẫn lưu ngược trở lại và
NGT sẽ biến mất. Kỹ thuật dược tiến hành nhờ nội soi mềm dạ dày tá tràng, qua papilla
mở cơ thắt, đặt prothese trong lòng ống tụy qua chỗ hẹp tắc đã được xác định bằng ERCP.
Thời gian lưu prothese từ 15 đến 36 tháng, cần thận trọng với biến chứng VTC và nhiễm

da là ít hơn so với nguy cơ biến chứng phẫu thuật [4], [53], [54]. Sonnenberg và cs (1989)
[55] báo cáo về 101 trường hợp NGT nhiễm trùng và không bị nhiễm trùng được điều trị
bằng dẫn lưu qua da cho thấy tỷ lệ biến chứng là 13%. Naleon (2009) [26] trong nghiên
cứu của mình cho thấy rằng hiệu quả của dẫn lưu qua da phụ thuộc đáng kể và sự toàn vẹn
của ống tụy và sự kết nối giữa ống tụy và NGT. Nghiên cứu cũng cho rằng dẫn lưu qua da
nên được lựa chọn ban đầu cho NGT có hệ thống ống tụy bình thường và không có sự kết
nối NGT với ống tụy. Người ta thường tiến hành chụp NGT qua catheter trước khi rút để
xác định có sự thông thương giữa NGT với ống tụy hay không. Sự tái phát NGT và rò dịch
qua catheter là do bệnh lý về viêm chít hẹp hệ thống ống tụy và NGT thông thương với ống
tụy.
19
Chỉ định dẫn lưu NGT qua da:
+ Nang giả tụy nhiễm trùng.
+ Nang giả tụy kích thước > 6cm còn biểu hiện triệu chứng đau mặc dù đã điều trị
nội khoa [3].
Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động
mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp, tụt
huyết áp.
+ Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu < 50 G/l.
Sau khi đặt sonde dẫn lưu cần điều trị bổ túc với octreotide (Somatostatin 200 μg TDD x 3
lần/ngày x 1 tháng)
1.3.10. Biến chứng của phương pháp dẫn lưu qua da và cách xử lý [56]
1.3.10.1. Nhiễm trùng
Nguyên nhân nhiễm trùng thường do lây nhiễm vi khuẩn từ ổ áp xe vào máu hoặc
ra các tạng xung quanh có thê gây nhiễm trùng huyết hoặc viêm phúc mạc. Cũng có thể
nguyên nhân do bội nhiễm catheter do lưu catheter quá dài ngày.
Biểu hiện lâm sàng như sốt cao, rét run, ớn lạnh, đau.
Xử trí:
+ Phải vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.

+ Ngoài ra đặt nhầm dẫn lưu vào ruột có thể gây tắc ruột.
+ Nếu chọc nhầm vào đại tràng có thê gây viêm phúc mạc. Trên lâm sàng biểu hiện sốt, đau
bụng, có dấu hiệu phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.
Xử lý:
+ Trước khi thực hiện thủ thuật dẫn lưu cần phải xác định rõ vị trí nang, liên quan
của nang với các tạng xung quanh, định rõ vi trí đường vào nang.
+ Nên hút dịch dạ dày và thụ tháo đại tràng để tránh nhầm với nang
21
+ Nếu đặt vào đại tràng gây viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết cần phẫu thuật cấp
cứu.
+ Nếu các trường hợp đặt nhầm vào dạ dày tá tràng nhưng không có dấu hiệu viêm
phúc mạc có thể nhịn ăn, chăm sóc hỗ trợ và dùng kháng sinh phổ rộng. Rút dẫn lưu sau
sau vài ngày hoặc vài tuần để cho đường hầm dẫn lưu đóng lại. Nếu có tiến triển đến viêm
phúc mạc cần chuyển mổ.
+ Một số trường hợp đặt nhầm dẫn lưu và các tạng đặc như gan thận cũng được báo cáo. Hầu
hết các trường hợp này có thể được phát hiện bởi chụp CLVT và được điều trị bằng cách
loại bỏ dẫn lưu sau khi đường hầm được hình thành và làm tắc đường hầm bằng gạc. Nếu
có biến chứng xuất huyết cần phẫu thuật.
22
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân VTC có biến chứng NGT được điều trị bằng phương pháp dẫn
lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh
viện Bạch Mai từ năm 2008 đến năm 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.1.1. Chẩn đoán nang giả tụy sau viêm tụy cấp với 3 tiêu chuẩn
- Tiền sử có viêm tuỵ cấp.
- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ, có khối vùng bụng.
- Chẩn đoán hình ảnh: Khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng quang khi

2.3.1.2. Bệnh nhân
- Bệnh nhân phải nhịn ăn sáng.
- Giải thích cho bệnh nhân (nếu tỉnh) hoặc người nhà bệnh nhân lợi ích và nguy cơ
của thủ thuật, cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kí cam kết thủ thuật.
- Bệnh nhân nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân.
- Mắc monitoring theo dõi: Mạch, huyết áp, SpO
2,
theo dõi các thông số thở máy.
- Điều dưỡng phụ: Lau sạch da bụng, sau đó sát khuẩn lại bằng cồn và betadin.
2.3.1.3. Dụng cụ
- Máy siêu âm đầu dò phẳng hoặc quét hình quạt.
- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO
2.
- Bộ catheter dẫn lưu pigtail kích thước 8 – 12F hoặc catheter 2 nòng 12-16F : 1 cái
/ 01 vị trí dẫn lưu.
- Kim Seldinger 18G.
- Dây dẫn (Guide-wire).
- Găng, bông, gạc vô khuẩn.
- Các dụng cụ vô khuẩn khác: bơm và kim tiêm, chỉ khâu chân dẫn lưu, khay men,
khay quả đậu, khăn trải có lỗ, các lọ đựng bệnh phẩm làm xét nghiệm, lam kính.
24
2.3.1.4. Thuốc
- Thuốc gây tê : Lidocain 2%.
- Thuốc sát khuẩn Betadin 10%.
2.3.1.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào phiếu thủ thuật để dán
kết quả vào bệnh án.
2.3.2. Tiến hành thủ thuật
- Siêu âm xác định vị trí thuận lợi nhất: Vị trí tiếp xúc và diện tích tiếp xúc với
thành bụng. Đường đi của kim không đi qua các mạch máu, tránh vị trí có ống tiêu hóa, túi